Pharynx

Anatomie

1. fosse nasale 2. rhinopharynx (cavum) 3. cavit buccale 4. oropharynx 5. hypopharynx 6. larynx 7. oesophage 8. trache

Le pharynxConduit musculo-membraneuxVertical en avant du rachistendu de la base du crne la partie suprieure du couDans le pharynx se croisent :-la voie respiratoire (des fosses nasales au larynx)-la voie digestive (de la cavit buccale loesophage)

Les limites de l'oropharynx sonten avant : "l'isthme du gosier" (V lingual, piliers antrieurs et voile)

en haut : une horizontale passant par le bord libre du voile

- en bas : une horizontale passant par le fond des vallcules ou le corps de l'os hyode

Le pharynxVritable carrefour anatomique entre les voies ariennes et les voies digestives suprieures

plusieurs fonctions vitales (la respiration, la dglutition) sociales (la phonation, la gustation, lolfaction)

De haut en bas est constitu de trois segments:

Le rhinopharynx stend de la base du crne au bord libre du voile du palais

Loropharynx stend du bord libre du voile du palais au repli glossopiglottique

Lhypopharynx prenant ensuite le relais jusqu loesophage, rpondant aux quatre dernires vertbres

La vascularisation artrielle du pharynx provient en majeure partie de lartre pharyngienne ascendante.

Les veines provenant de la muqueuse forment un premier plexus sous-muqueux=>veines pharyngiennes se jettent dans la veine jugulaire interne.

Ia,Ib lvres, langue, bouche, voile

IIaIIb rhinoIII oroIV hypoVa

Vb rhino + oro

valuationHistoire Plainte en chef - mal de gorge Les symptmes locaux Dmangeaison de la gorge, rhinite, toux, irritation VIH / sida, autres immunodficiences, histoire de RT

Sexuelle Sociale - tabac, EtOH, UDI, le milieu familial les symptmes concomitants dans d'autres membres de la famille et de la communaut

Examen clinique Gnral - une dtresse respiratoire, toxiques Visage - respiration par la bouche Nez - rhinorrhe Cou - les ganglions lymphatiques, la thyrode

OP - dme de la muqueuse, tumfaction des amygdales, exsudats, des lsions discrtes, dviation de la luette ou des piliers amygdaliens, des renflements de la paroi postrieure du pharynx Panendoscopie

Loropharynx C'est un conduit musculo-aponvrotique grossirement semi-cylindrique, ouvert vers l'avant et constitu de cinq parois : deux latrales (loges amygdaliennes), une postrieure, une suprieure (voile du palais) et une antrieure (base de langue)

Bucopharyngoscopie

DfinitionL'ANGINE est une inflammation aigu de la gorge et/ou des amygdales. Lorsque l'inflammation concerne uniquement les amygdales on parle d'amygdalite = TONSILLITE lorsqu'elle concerne aussi la gorge on parle de pharyngite

Bactrienne/ViraleMNI formule inverse

SIGNES CLINIQUES douleur pharynge = odynophagieotalgie reflexe augmente par la dglutition dysphagie signes gnraux: malaise gnral et la fivrerecherche d'adnopathies L'examen de la cavit buccale permettra de prciser le type d'angine

Angines rythmateuses L'incubation - courte dbut brutald'origine virale Influenza virusParainfluenza virusRhinovirusAdenovirusesVRSCoronaviruses

NFS - leucocytose est nettement ou modrment diminue

Angines rythmateusesune rougeur diffuse de tout l'oropharynx, les amygdales ne sont que modrment augmentes de volume il peut exister un discret exsudat fibrineux au niveau des orifices cryptiques des adnopathies cervicales diffuses sensibles la palpation

Angines rythmateusesLes formes cliniques:l'angine de la grippe o prdominent les signes gnraux, tandis que les signes pharyngs sont au second plan.la fivre pharyngo-conjonctivale Adnovirus (virus APC), caractrise par une triade associant pharyngite, conjonctivite et adnopathies cervicales sous-angulo-maxillaires; l'volution est simple.

Angines rythmateusesLe traitement est uniquement symptomatique pour une infection virale d'un sujet immunocomptentAntalgiqueAntipiretiqueLe traitement du rhinite associe

Angines rythmatopultaces angines blanches communes

Streptocoque bta-hmolytique (gr. A)Streptococcus pneumoniaeStreptococcus C

Angines rythmatopultaces La Fivre 40C L'odynophagie svre OtalgieDysphagie

chez l'enfant des cphales avec nauses et vomissements, des douleurs abdominales

la muqueuse est rouge vif, recouverte d'un exsudat gris jauntre plus ou moins srosanguinolent, bien visible sur les amygdales, non adhrent (le porte-coton l'enlve facilement, dnudant une muqueuse rouge mais non ulcre Diphtrie ) des lsions ptchiales du voile et du palais

trs souvent des adnopathies localises aux territoires sous-angulo-maxillaires

Les complications peuvent tre:

locales, communes toutes les angines bactriennes (phlegmon pri-amygdalien, adnites cervicales).gnrales, apanage des angines streptocoque A dont le traitement a t insuffisant ou incorrect: glomrulonphrite aigu, rythme noueux, rhumatisme articulaire aigu, chore. Elles apparaissent secondairement aprs un intervalle libre.

Traitement- Antibiothrapie10 jours Pnicilline G: 100000UI/kg/j, en deux injections IM Clarithromycine: 500mg/j en deux prises chez l'adulteAzithromycine: une dose de charge de 500mg le premier jour puis 250mg/j les 4 jours suivants chez l'adultecphalosporine 1er g: Cexyl 500mg x 2 prises/j

Traitement symptomatique Antalgiques et antipyrtiques (paractamol, aspirine).Anti-inflammatoires AINSLes antiseptiques locaux

Amygdalectomie: pisodes aigus rpts et svres (4/anne ) et aprs un pisode de phlegmon.

ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES La mononuclose infectieuse (MNI) est la cause la plus frquente des angines fausses membranes.

Il reste cependant essentiel de garder en mmoire la diphtrie chez certains sujets susceptibles d'avoir chapp la vaccination (travailleurs immigrs).

Mononuclose infectieuseEpstein-Barr Virus (EBV)Dfini par la triade cliniquela fivre 39-40C, lymphadnopathie au plusieurs territoires la pharyngite combin avec des anticorps htrophiles et des lymphocytes atypiques

Mononuclose infectieuse L'paisseur et la confluence de l'enduit pultac confrent un aspect de fausses membranes, qui restent localises aux amygdales ou peuvent s'tendre aux piliers Ptchies impliquant la muqueuse buccale et palatine

Mononuclose infectieuseD'autres rsultats cliniques Splnomgalie - 50% Hpatomgalie - 10% Rash - 5% syndrome mononuclosique (hyperlymphocytose monocytes)

Mononuclose infectieuseLe diagnostic sera confirm par la mise en vidence d'IgM sriques:par le "MNI test".voire par la raction de Paul-Bunnell (de plus grande sensibilit).enfin par le dosage d'anticorps de classe IgM si la raction de Paul-Bunnell est ngative.

Mononuclose infectieusePrise en charge symptomatiqueReposEviter les sports de contact (-> splnique rupture?)Les glucocorticodes (cas graves) L'amoxicilline - un risque important de rash cutan.

ANGINES ULCERONECROTIQUES Angine de Vincent Syphilis primaire Hmopathies et pithliomas

Angine de Vincent dbut insidieux Odynophagie unilatrale modre un tat subfbrile (37,5C 38C)

une adnopathie sous-angulo-maxillaire homolatrale Une ftidit de l'haleine

Angine de Vincentl'amygdale atteinte est modrment tumfie, non indure une ulcration,ne dbordant ni sur les piliers ni sur le voile.ses contours sont irrguliers, ses bords surlevs.elle est recouverte d'un enduit jauntre, facile enlever, le fond apparat alors atone, gristre.

Angine de VincentLa mise en vidence de l'association fusospirillaire (le bacille fusiforme de Plaut-Vincent + les spirilles Borrelia buccalis, Borrelia vincenti) repose sur le prlvement de gorge. On recherchera un point de dpart bucco-dentaire.L'volution est simple, l'ulcration persiste une dizaine de jours puis rgresse.pnicillinothrapie par voie parentrale et traitement des causes bucco-dentaires pour viter la rcidive.

Syphilis primaire L'amygdale atteinte est indure et indolore,Ulcre simple sur le site de l'infection L'adnopathie est plus ferme avec un gros ganglion central entour de ganglions plus petits.

srologie syphilitique Rsout en 3-8 semaines si non traite

Syphilis secondaire Dissmination systmiqueLsion symtrique cutano-muqueuse ruption maculo-papuleuse gnralise 1/3 de dvelopper condylomatose

Hmopathies et pithliomas La dcouverte d'une angine ulcro-ncrosante, surtout si elle est bilatrale, doit faire pratiquer une numration formule sanguine afin d'liminer une affection hmatologique (agranulocytose, leucmie).Une ulcration amygdalienne dure, indolore et saignant au contact chez un patient alcoolo-tabagique doit faire voquer un cancer de l'amygdale (carcinome pidermode).

ANGINES VESICULEUSES Angine herptique Herpangine Zona pharyngien

Angine herptiquedbut brutal hyperthermie leve (39C 40C) odynophagie intense et otalgie rflexe un bouquet de petites vsicules se dtachant sur une muqueuse rouge Un herps labial ou narinaire est souvent associ

Herpangine chez les enfants de moins de 7 ans dbut brutal hyperthermie 39C une dysphagie intensedes vsicules d'apparence herptique sigent sur les piliers et le voile le syndrome pied-main-bouche s'associent des vsicules des extrmits (paumes des mains, plantes des pieds)

Zona pharyngien Le zona pharyngien ralise une angine rythmato-vsiculeuse unilatrale, traduisant une atteinte du glosso-pharyngien (IXe paire crnienne).

On retrouve parfois un zona auriculaire ou ophtalmique associ.

Candida albicansLes causes de la candidose (moniliose)Augmenter la proportion par rapport long antibiotiques termeCompromis de la capacit immunitaire gnrale leucopnie la corticothrapieLymphocytes T dysfonctionnement SIDA Mdicaments - la cyclosporine leucmieLe diabte sucr

CandidoseBlanc, la plaque au fromageLche adhrente la muqueuseindoloreDouloureux s'il a t enlev

CandidoseLa suspension de nystatine: 10-15 cc bouche rinages 5X/j pour aussi longtemps que le patient est susceptibleDes formes plus graves avec atteinte larynge ou sophagienne - fluconazole 400mg PO soumissions X 14 joursCandidose dissmine - amphotricine B

ANGINES SURVENANT AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSES scarlatine

ANGINES SURVENANT AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSESrougeole Sign du Kplick

ANGINES SURVENANT AU COURS DES MALADIES INFECTIEUSESfivre typhode tularmietoxoplasmose aigu acquiserubolevaricelleVIHPharyngite non spcifiques accompagnant les signes de base des maladies infectieuses

Complications COMPLICATIONS LOCALES Phlegmon priamygdalien Adnophlegmon cervical COMPLICATIONS GENERALES rnales, articulaires, cardiaques

Phlegmon priamygdalienune suppuration de l'atmosphre celluleuse extracapsulaire de la loge amygdalienne, point de dpart amygdalien le streptocoque bta-hmolytique la localisation antrosuprieure est la plus frquente, le phlegmon postrieur est plus rare

Phlegmon priamygdalienSurvenant au dcours d'une angine ou d'emblela douleur pharynge unilatralela dysphagie intenses otalgie rflexe modification de la voix (sourde et touffe)l'hyperthermie (38C 39C)le trismus gne l'examenl'important bombement de la partie suprieure du pilier antrieur et du voile avoisinantla luette dmatie est refoule du ct oppos, tandis que l'amygdale est repousse en bas, en arrire, en dedans sont associes des adnopathies sous-angulo-maxillaires douloureuses

Phlegmon priamygdalien La ponction au stade suppuratif confirme le diagnostic et ralise le premier temps du traitement; elle sera associe une antibiothrapie parentrale; une incision est parfois ncessaire.La rcidive est frquente, justifiant une amygdalectomie dans les semaines qui suivent.

Adnophlegmon cervical correspond la suppuration d'un ganglion lymphatique de la chane jugulo-carotidienne. le plus souvent, il s'agit d'un adnophlegmon sousdigastrique qui succde un stade d'adnite. Il se traduit par un torticolis douloureux. la palpation cervicale permet de mettre en vidence une masse fluctuante au sein d'une infiltration dmateuse diffuse de la rgion sous-angulo-maxillaire.

Adnophlegmon cervicalLe traitement repose sur l'antibiothrapie au stade prsuppuratif de priadnite.A la phase d'abcdation, la collection sera vacue aprs incision et drainage cervical.

Stomatite une inflammation de la bouche non spcifique pouvant tre en rapport avec une infection (virale le plus souvent) ou une mycose. Elle peut galement tre secondaire une prise mdicamenteuse ou iatrogne (radiothrapie)

StomatiteSa prsentation clinique peut tre diffuse ou localise Elle peut gner lalimentation pendant quelques jours Elle est attnue par des bains de bouche sans solvant alcoolique, des mdicaments anti-inflammatoires et antalgiques et gurit en quelques jours

CANCERS OROPHARYNX

RAPPEL ANATOMOPATHOLOGIQUE 90 95% des cancers oropharyngs sont des carcinome pidermodes, bien ou moyennement diffrencis formes totalement indiffrencies les carcinomes adnodes kystiques Les lymphomes (principalement non hodgkiniens) Les localisations noplasiques multiples, simultanes ou successives, sont frquentes (au moins 30% des cas)

PIDMIOLOGIE ANALYTIQUE Le tabac et l'alcool sont indiscutablement lis la gense de ces cancers expositions professionnelles ont t voques (mtallurgie, nickel) rle de lsions prcancreuses (rythroplasie, leucoplasie) HPV

Signes d'appelLes signes d'appel peuvent tre lis la tumeur elle-mme:gne pharynge la dglutition, sensation de corps trangerdysphagie douloureuse ("angine")odynophagie douleur irradiant l'oreille lors de la dglutitioncrachats sanglants.Les signes tardifs sont le trismus ou la fixit linguale.Ils peuvent tre lis au ganglion : adnopathie rvlatrice, parfois d'installation rapide.

L'examen clinique comporte :- inspection de la cavit buccale, du pharynx, l'aide de deux abaisse-langue.- palpation des loges amygdaliennes, de la base de langue.- inspection du larynx au miroir de Clar ou au nasofibroscope.- palpations des aires ganglionnaires cervicales droites et gauches.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Examen endoscopique

- examen du pharynx, puis du larynx et de l'sophage.- ralisation de biopsies.- ventuellement, tatouage des limites tumorales.

EXAMENS COMPLEMENTAIRESExamens en imagerie- l'examen tomodensitomtrique permet d'valuer l'extension tumorale, l'infiltration des espaces parapharyngs, la prsence d'adnopathies cervicales ou rtropharynges.- la radiographie pulmonaire limine une diffusion mtastatique ou peut faire suspecter un cancer pulmonaire (qui sera confirm par un scanner thoracique).- en l'absence de signe d'appel, on ne recherche pas d'autres localisations mtastatiques (chographie hpatique, scintigraphie osseuse).- panoramique dentaire en prvision de la mise en tat avant irradiation.

L'examen anatomopathologique est indispensable avant mise en route de tout traitement.

Le bilan tant ralis, la dcision thrapeutique est prise de faon pluridisciplinaire pour adapter au mieux la stratgie (chirurgie-radiothrapie-chimiothrapie).

CANCERS DE LA LOGE AMYGDALIENNE Radiothrapie: 70Gy sur la lsion primitive et les ganglions palpables + CISChirurgie est indique soit en cas de lsion de trs petite taille ou extension au sillon amygdalo-glosse ou la branche montante de la mandibule chimiothrapie neo-adjuvante

Les lymphomes hypertrophies amygdaliennes indolores, ne saignant pas au contact s'accompagnant d'adnopathies multiples polychimiothrapie, la radiothrapie ou l'association des deux

CANCERS DU VOILE DU PALAIS lsion ulcro-bourgeonnantefine rosion encoche de la base de la luette

radiothrapie

CANCERS DE LA BASE DE LANGUE et DES VALLECULES lsion ulcr ou bourgeonnante radiothrapie externechirurgie pour les formes latralises: par voie de bucco-pharyngectomie transmaxillaire (hmimandibulectomie) + un lambeau myo-cutan pour reconstituer le volume basilingual

CANCERS DE LA PAROI OROPHARYNGEE POSTERIEURE une lsion ulcro-bourgeonnante en "plat barbe"

La radiothrapie associe ou non la chimiothrapie est souvent le seul recours possible.

Conclusion Les cancers oropharyngs sont frquents.Ils touchent surtout l'homme, vers 50 ans, dans un contexte alcoolotabagique majeur.Ils ont une agressivit locale et ganglionnaire.La radiothrapie seule ou postopratoire est le traitement le plus frquent ; la chirurgie a des indications pour certaines extensions ou localisations tumorales.La survie est mauvaise : 30% 5 ans, toutes localisations confondues.

quatre fois par anne PTA