Pflegerische Interventionen in der letzten Lebensphase ... · Stomatitis oder Soorbefall [5]. Die...

Weiterbildungslehrgang P a l l i a t i v e C a r e

Kursjahr

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Hausarbeit

Pflegerische Interventionen in der letzten Lebensphase, Schwerpunkt Mundpflege

Verfasserin: Maria Adelheid Brunnert Aldegreverweg 18 59227 Ahlen [email protected] Datum der Fertigstellung: 14. Februar 2010 Weiterbildungsinstitut: Universitätsklinikum Münster Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Schmeddingstraße 56 48129 Münster

Inhaltsverzeichnis

01. Einleitung 5

02. Der Mund und seine Eigenschaften 5

03. Physiologische Mundflora und ihre Schutzmechanismen 6

04. Faktoren für pathologische Mundschleimhautveränderungen 8

05. Auftretende Mundschleimhautprobleme 9

05. 5.1. Borkenbildung 9

05. 5.2. Xerostomie 9

5.3. Mundsoor 10

5.4. Orale Mukositis (auch Stomatitis) 10

5.5. Aphthen 11

5.6. Rhagaden 11

5.7. Halitosis 11

5.7.1. Allgemeine Ursachen der Halitosis 11

5.7.2. Halitosis – Maligne Tumore als Ursache 12

5.7.3. Halitosis – weitere Ursachen 12

06. Darstellung der Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden 12

06. 6.1. Therapie von Borken 12

6.2. Therapie der Xerostomie 13

6.3 Therapie des Mundsoor 15

6.4 Therapie der oralen Mukositis (Stomatitis) 16

6.5. Therapie der Aphthen 17

6.6. Therapie der Rhagaden 17

6.7. Therapie der Halitosis 17

6.7.1 Therapie der allgemeinen Ursachen der Halitosis 17

6.7.2. Therapie der durch maligne Tumore verursachten Halitosis 17

6.7.3 Therapie weiterer Ursachen, die Halitosis begünstigen 18

07. Mundpflege in der letzten Lebensphase 18

7.1. Rehabilitationsphase 19

7.1.1. Ängste und Sorgen des Patienten 19

7.1.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen 20

7.1.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen 20

7.1.2.2. Was können die Angehörigen tun? 20

7.1.3. Aufgaben der Pflegenden 20

1

7.2. Terminalphase 21






7.3. (Prae-)Finalphase oder Sterbephase 23






08. Mundpflegemaßnahmen im St. Franziskus-Hospital Ahlen 26

8.1.1. Allgemeine Mundtrockenheit 26

8.1.2. Borkenbildung 26

8.1.3. Mukositis 26

8.1.4. Technische Hilfsmittel zur Behandlung der Patienten 27

09. Erstellung eines Mundpflegesets zur praktischen Anwendung auf der Station 27

10. Schlussfolgerung 28

11. Literaturverzeichnis 29

12. Anhang 32

12.1. Handzettel für das Pflegepersonal 32

12.1.1. Pflegerische Maßnahmen bei Borkenbildung 32

12.1.2. Pflegerische Maßnahmen bei Soor 33

12.1.3. Pflegerische Maßnahmen bei Halitosis 33

12.1.4. Pflegerische Maßnahmen bei Stomatitis 34

12.1.5. Pflegerische Maßnahmen bei Xerostomie (Mundtrockenheit) 35

12.1.6. Wirkungsweise von Teesorten und physiolog. Kochsalzlösung 35

12.2. Photos des zusammengestellten Pflegesets 36

12.2.1. Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele technischer Hilfsmittel

12.2.1. zur Mundpflege 36

12.2.2. Abbildung 2: Ausgewählte Beispiele für pflegerische Hilfsmittel

2

12.2.2. bzw. Beispiele für deren Herstellung 37

12.2.3. Abbildung 3: Auswahl pflegerischer Hilfsmittel: Tees und

12.2.3. eingewickelte Fruchtstücke 38

12.2.4. Abbildung 4: Beispiel für ein praktisches, tragbares Pflegeset 39

3

Kurzfassung

Die vorliegende Hausarbeit handelt von pathologischen Mundschleimhauterkrankungen

und ihren pflegerischen Therapiemöglichkeiten. Insbesondere die Mundpflege in der

letzten Lebensphase steht im Vordergrund. Aus den zu Tage gebrachten Informationen

wurde ein Mundpflegeset zum Einsatz im Krankenhaus entwickelt. Hierzu gehören

konkrete Anwendungshinweise in Form von Handzetteln für das Pflegepersonal. Auch

die pflegenden Angehörigen sollen davon profitieren. Hierdurch soll die Mundpflege

und die Lebensqualität für den Schwerkranken bzw. Sterbenden verbessert werden.

4

1. Einleitung

Während meiner langjährigen Tätigkeit als Krankenschwester im Krankenhaus ist mir

häufig aufgefallen, dass Mundpflege bei Schwerkranken und Sterbenden gar nicht oder

nur unzureichend vom Pflegepersonal durchgeführt wird. Überwiegend müssen dann

mit vielen Unannehmlichkeiten für den Patienten die entstandenden Mundprobleme,

wie z.B. Borken, behandelt werden.

Bekannt ist, dass Mundpflege eine pflegerische Arbeit ist, die nicht gerade gerne

verrichtet wird und eine gute Mundpflege auch eine gewisse Zeit in Anspruch nimmt.

Oft ist das Pflegepersonal auch nicht genügend angeleitet, um die Mundpflege

durchzuführen. Doch auch das Bewußtsein, dass für den Schwerkranken ein gepfleger

Mund einen hohen Stellenwert hat, geht bei der Anhäufung von Arbeit im Krankenhaus

mehr und mehr verloren. Häufig fehlen aber auch Ideen sowie die technischen

Hilfsmittel, die insbesondere zur Anleitung pflegender Angehöriger sehr hilfreich sein

können. Ich habe zudem beobachten können, dass auf diesem Gebiet zu wenig Einsatz

gezeigt wird, um zum Wohle des Patienten beizutragen.

Zunächst wird somit in der vorliegenden Hausarbeit der Intimbereich Mund, also

der tatsächliche Bereich der Pflege, beschrieben. Dann werden pathologische

Mundbefunde und deren pflegerische Therapiemöglichkeiten dargestellt.

Schwerpunktmäßig werden Probleme behandelt, die gehäuft auftreten. Anschließend

befasse ich mich mit der letzten Lebensphase und der Mundpflege von Schwerkranken

in dieser Phase. Es werden mit Schwerpunkt (Prae-)Finalphase die auftretenden

Probleme und Aufgaben von Schwerkranken, pflegenden Angehörigen und Pflegenden

beleuchtet. Auf Basis dieser Schritte wird abschließend ein pflegerisches Hilfsmittelset

erarbeitet, das im Krankenhaus praktische Anwendung finden kann.

2. Der Mund und seine Eigenschaften

Der Mund steht unter anderem im Mittelpunkt des Gesichtes. Er ist für jeden

Außenstehenden sofort sichtbar. Ein gesunder Mund vermittelt laut Gottschalck [1] und

Dassen [2] Wohlbefinden, Sicherheit, Vitaliät, Gesundheit, Freiheit – und vieles mehr.

Er ist der natürliche Weg zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Er dient als

Kommunikationsorgan – verbal und nonverbal. Er dient zum Austausch von

Zärtlichkeiten, somit zählt der Mund zum Intimbereich des Menschen.

Der Mund trägt somit eine Fülle von Aufgaben und ist zudem ein hochsensibles

Organ. Knipping [3] zufolge befinden sich in der Zunge mehr sensible Sensoren als an

5

den Fingerkuppen. Wenn man den gesamten menschlichen Körper betrachtet verfügt die

Zunge über die höchste Dichtigkeit der sensiblen Rezeptoren. Vergleicht man weiterhin

die Rückenhaut mit der im Bereich des Mund-Nasen-Dreieckes, so findet man im

letzteren mehr als die hundertfache Anzahl von sensiblen Nervenendigungen. Der Mund

bzw. der Mundbereich gehört also, wie von Kern [4] beschrieben, zu den

wahrnehmungsstärksten Zonen unseres Körpers.

3. Physiologische Mundflora und ihre Schutzmechanismen

Die physiologische Mundflora setzt sich zusammen aus Mikroorganismen, die in der

Mundhöhle günstige Bedingungen vorfinden. Sie ist warm und feucht und darüber

hinaus reich an Nährstoffen. Schutzfaktoren der physiologischen Mundflora sind eine

intakte Mundschleimhaut, ein Geichgewicht der Bakterien, ein gesundes Immunsystem,

eine intakte Speichelproduktion, eine ausgewogene Ernährung sowie regelmäßige

Maßnahmen zur Mundhygiene.

In der Mundhöhle befindet sich eine Vielzahl von Mikroorganismen. Diese

bilden die physiologische Mundflora. Die Mundhöhle wird gebildet von den Lippen,

den Wangen (hier befinden sich die Ausführungsgänge der Ohrspeicheldrüsen), dem

harten und weichen Gaumen (mit den Ausführungsgängen der Unterkieferspeicheldrüse

und der Unterzungenspeicheldrüse). Zähne, Zahnfleisch und Zunge füllen die

Mundhöhle aus. Der Mundraum ist vollständig mit Schleimhaut ausgekleidet [5].

Die Mundschleimhaut (Mucosa) besteht aus einem dünnen, mehrschichtigen

Plattenepithel wo Schleim produzierendes Drüsengewebe eingebettet ist. Es ist

gleichzeitig Bildungsort von Kohlenhydrat spaltenden Enzymen wie Amylase. Die

Mucosa verfügt über zahlreiche sensible Nervenfasern, hat ein rosafarbenes Aussehen

und eine feuchte Oberfläche. Unterhalb der Mucosa befindet sich Bindegewebe [5][6].

Das Plattenepithel verfügt über eine Lebensdauer von etwa zehn bis zwölf

Tagen. Ein Großteil der Zellen befindet sich ständig in der Erneuerungsphase (Mitose).

Während dieser Phase sind die Epithelzellen besonders empfindlich gegenüber

besonderen Einflüssen, wie z.B. Chemotherapie oder Bestrahlung. Die physiologische

Erneuerung wird gestört. Es kann zu pathologischen Veränderungen kommen, wie z.B.

Stomatitis oder Soorbefall [5].

Die Ansiedlung der Mikroorganismen erfolgt durch den Kontakt des Menschen

mit seiner natürlichen Umwelt, z.B. Luft, Nahrung oder Mensch. So kann z.B. schon

nach der Geburt der Streptokokkus mutans von der Mutter auf das Kind übertragen

6

werden. Weitere Mikroorganismen sind z.B. Streptokokkus sanguis, Streptokokkus

mitior, Candida albicans und Lactobazillen. Die Zusammensetzung der oralen

Mundflora wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst: Alter, Ernährung, Zahnstatus,

Mundhygiene, Schwangerschaft, Rauchen, Immunfaktoren, sowie genetische und

ethische Faktoren [7].

Jeder Mensch trägt seine eigene, individuelle Mundflora. Es gibt

Untersuchungen, die beschreiben, dass es über 500 verschiedene Mikroorganismen gibt,

die sich in der Mundhöhle befinden können. Die Mehrheit der Bakterien besitzen eine

positive Schutzfunktion. Ausnahmen sind hier aber z.B. die Paradontose und Karies

verursachenden Streptokokkus mutans und Streptokokkus sobinus. Auch nimmt der

Hefepilz Candida albicans bei günstigen Bedingungen schnell überhand und verursacht

Soor. Beim gesunden Menschen reguliert und kontrolliert sich die Mundflora selbst.

Unterstützung erhält sie durch eine gesunde Mundschleimhaut und ein intaktes

Immunsystem. Das Gleichgewicht der Mundflora kann durch zu wenig

Speichelproduktion, ein Überangebot an Zucker, Chemotherapie, Bestrahlung im Hals-,

Nasen-, Ohrenbereich sowie eine schlechte Mundhygiene gestört werden [7][8].

Der Speichel hat eine große Bedeutung für die Mundflora. In einem Milliliter

Speichel befinden sich zirka 10.000.000 Bakterien. Das Bakterienwachstum der

Mundflora wird durch den Speichel reguliert und im Gleichgewicht gehalten. Das

geschieht durch bestimmte Faktoren wie z.B. die Immunglobuline und durch

antibakterielle Substanzen wie z.B. Lysocym, Laktoferin und Laktoperoxydase. Täglich

werden circa ein bis zwei Liter Speichel produziert. Je mehr Speichel produziert wird,

umso schneller können die Bakterien aus der Mundhöhle gespült werden. Je weniger

Speichel produziert wird, ums größer ist die Gefahr der Ansiedlung von

Infektionsherden. Die Speichelproduktion kann durch z.B. Medikamente,

Chemotherapie, Bestrahlung oder hohes Alter gestört werden. Im Mund herrscht bei

gesunden Menschen ein neutrales Milieu vor (pH-Wert 7). Bei Schwankungen des

Wertes, d.h. in Richtung eines eher sauren oder eher basischen Milieus, wirkt das

Puffersystem des Speichels dahin gehend, dass der ursprüngliche gesunde, neutrale

Bereich wieder eingestellt wird. Es handelt sich hierbei um eine Selbstschutzfunktion

des Mundes [7].

Der Biofilm oder auch Plaque besteht aus einem Bakterienbelag mit einer ca.

zehn tausendfach höheren Bakterienkonzentration als in der freien Mundflüssigkeit. Er

entsteht durch einen komplizierten Reifungsprozess und setzt sich an Zunge,

7

Zahnfleisch und Zähnen fest. Entfernen lässt er sich nicht; nur der Reifungsprozess

kann unterbrochen werden. Dieses geschieht am wirksamsten durch gründliches

Zähneputzen. Nach etwa 24 Std. hat sich der Film wieder erneuert. Der Biofilm ist

vorrangig für die Entstehung von Zahn-und Zahnfleischerkrankungen verantwortlich.

Findet diese Flut an Bakterienansammlungen günstige Bedingungen vor wie z.B. eine

Immunschwäche, Chemotherapie, Nikotinabusus und Vernachlässigung der

Mundpflege, kann es zu Gingivitis, Parodontose und zum Zahnverlust kommen [7].

4. Faktoren für pathologische Mundschleimhautveränderungen

Die folgenden ausgewählten sechzehn Punkte verdeutlichen die Vielzahl an Einflüssen,

die sich negativ auf die Gesundheit der Mundschleimhaut auswirken können. Diese

Aspekte, die auf Feichtner [9], Kern [10] und Gottschalck [11] zurückgehen, deuten an,

wie groß das Spektrum der Einflußfaktoren ist.

1. Tumorerkrankungen im Mundbereich 2. hochdosierte Chemotherapie 3. Strahlentherapie im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich 4. Medikamente wie Antibiotika, Anticholinerika, Opiate und Psychopharmaka 5. Dehydration 6. Exikose 7. fehlende oder unzureichende Mundpflege durch Pflegepersonal 8. geschwächtes Immunsystem z.B. durch AIDS oder fieberhafte

Infektionserkrankungen 9. durch hohes Alter bedingte eingeschränkte Speichelsekretion und

unzureichende eigenständige Mundpflege 10. Krankheiten, die zu Dysphagie führen, wie z.B. Parkinson oder ALS 11. Probleme im Zahnbereich; schlecht sitzende Zahnprotesen 12. Verletzungen im Mundbereich; z.B. hervorgerufen durch Verbrennungen

durch heiße Nahrung, falsches Absaugen durch Pflegepersonal oder Nutzung zu harter Zahnbürsten

13. Offene Mundatmung 14. Orale Zufuhr von Sauerstoff mit Hilfe einer Sauerstoffbrille 15. Angst 16. Gastrointestinale Erkrankungen

5. Auftretende Mundschleimhautprobleme

Bei der Pflege von Schwerkranken und Sterbenden sind Schleimhautprobleme häufig

anzutreffen. Aufgrund der Schwere der Erkrankung sind die Betroffen oft selbst nicht in

der Lage, die Mundpflege selbst durchzuführen. Sie sind auf Hilfe angewiesen. Hierbei

ist laut Bausewein/Roller/Voltz [12] vorrangig zu beachten, dass der Betroffene die

Pflege akzeptiert und damit ein angenehmes Gefühl verbindet. Pflegerische Ziele wie

eine feuchte, intakte Mundschleimhaut sind Kern zufolge [10] nur bedingt zu erreichen.

8

Das Pflegepersonal muss sich auf folgende wichtige Mundschleimhautprobleme

einstellen, da sie gehäuft auftreten. Im Folgenden werden Ursachen und Symptome

dieser kurz beschrieben. Im darauf folgenden Kapitel werden anschließend

therapeutische Maßnahmen zur Linderung vorgestellt.

5.1. Borkenbildung

Borken sind grauweiße bis gelbbraune Ablagerungen bevorzugt auf der Zunge und dem

Gaumen. Zu beobachten sind diese Beläge bei schwerkranken und sterbenden Patienten.

Die Speichelproduktion ist herabgesetzt und der Kaumechanismus findet nur

unzureichend statt. Nahrung und Flüssigkeitsaufnahme sind erschwert oder gar nicht

mehr möglich. Bedingt durch eine Einnahme von Morphin leiden die Patienten unter

eine Xerostomie. Die Patienten sind oft dehydriert und atmen häufig durch den

Mund,(verstärkt zusätzlch die Mundtrockenheit). Die Borken verursachen eine Halitosis

(starker Mundgeruch). Die Betroffenen können die Mundpflege nicht mehr selbständig

durchführen. Die Bildung von Zungenbelag kann auch dadurch entstehen, dass der

Patient die Mundpflege von Pflegenden nicht akzeptiert oder dass das Pflegepersonal

nicht ausreichend geschult ist [12].

5.2. Xerostomie

Die Xerostomie ist laut Kern [10] und Hasemann [16] das häufigste Symptom einer

Schleimhautveränderung in der palliativen Pflege von Schwerkranken und Sterbenden.

Die Mundtrockenheit entsteht dadurch, dass die Speichelproduktion vermindert oder

sogar ganz eingestellt ist. Ursachen der Funktionsstörung sind häufig Medikamente,

Bestrahlung und Chemotherapie (vgl. Kapitel 3). Schleimhautveränderungen wie z.B.

Soor, Stomatitis und ulcerierende Tumorerkrankungen können zudem die

Speichelfunktion erheblich stören [10][17]. Andere Ursachen, die die Xerostomie

begünstigen sind z.B. Dehydration, Mundatmung, künstliche Sauerstoffzufuhr, Angst,

hohes Alter und Depression. Die Patienten leiden unter Trockenheit im Mund, wodurch

die Zunge förmlich am Gaumen klebt. Sie klagen über permanentes Durstgefühl,

Zungenbrennen, Geschmacksveränderung, Schwierigkeiten beim Kauen und Sprechen

sowie Schluckstörungen und Fissurenbildung in den Mundwinkeln [11]. Merkmale der

Xerostomie sind zäher, dicker, manchmal fehlender Speichel. Die physiologische

Mundflora kommt aus dem Gleichgewicht. Dadurch bedingt ist das Risiko einer

Infektionsbildung erhöht. Nicht selten kommt es zur Borkenbildung [10].

9

5.3. Mundsoor

Der Mundsoor wird durch den Hefepilz Candida albicans verursacht. In einer gesunden

Mundschleimhaut kommt dieser Pilz zu einem gewissen Grad stets vor. Durch

begünstigte Faktoren nimmt der Hefepilz Überhand und verursacht

Schleimhautprobleme.

Faktoren zur Entwicklung von Mundsoor können Krankheiten sein, die das

Immunsystem beeinträchtigen wie z.B. Karzinome, Leukämien und die

Immunschwächekrankheit AIDS. Des weiteren führen Bestrahlungen im Hals-Nasen-

Ohren-Bereich, Chemotherapie, Medikamente wie Antibiotika und kortisonhaltige

Aerosole, Xerostomie und schlechte Mundhygiene zu Mundsoor [18].

Kennzeichen von Mundsoor sind cremigweißer, fleckenförmig auftretender

Belag, der hauptsächlich am Gaumen, an der Zunge und an den Wangentaschen haftet.

Unter dem Belag befindet sich eine Wunde. Nicht befallene Schleimhaut ist gerötet und

neigt zu Blutungen. Die Patienten leiden unter Zungenbrennen, Schmerzen,

Schluckstörungen, Geschmacksveränderungen, Appetitlosigkeit und einem

Pelzigkeitsgefühl im Mund [14][19].

5.4. Orale Mukositis (auch Stomatitis)

Tumorpatienten leiden nicht selten unter einer oralen Mukositis. Sie tritt häufig als

Nebenwirkung einer Chemotherapie und einer Bestrahlung im Hals-Rachenbereich auf.

Nach Goldhammer/Rössing [20] heilt eine orale Mukositis, die aufgrund einer

Chemotherapie entstanden ist, nach Beendigung der Therapie wieder aus (nach ca. 14

Tagen), wogegen eine orale Mukositis, die durch eine Bestrahlung hervorgerufen wird,

häufig Dauerschäden wie z.B. Xerostomie und Geschmacksveränderungen hinterlässt.

Weitere Faktoren einer oralen Mukositis sind ein schlechter Ernährungszustand,

eine herabgesetzte Immunabwehr, Mundtrockenheit, schlecht sitzende Zahnprothesen,

mangelnde Mundhygiene sowie Nikotinabusus, wie Knipping und Gottschalck [21]

berichten.

Die orale Mukositis verursacht Symptome wie Rötungen, brennendes Gefühl,

Geschmacksveränderungen, Soorbelag, Ulzerationen und starke Schmerzen. Die

Beschwerden können dazu führen, dass die orale Nahrungsaufnahme nicht mehr

möglich ist. Die natürliche Reinigung der Mundhöhle ist nicht mehr gewährleistet und

die sich ansiedelnden Bakterien können zu Komplikationen wie Pneumonie oder einer

10

Sepsis führen [22].

5.5. Aphthen

Aphthen sind linsengroße, weißgelbliche Bläschen, begrenzt durch einen roten Saum.

Sie können in allen Teilen der Mundhöhle vorkommen und erhebliche Schmerzen

verursachen, so dass dadurch die Nahrungsaufnahme beeinträchtigt werden kann.

Aphthen entstehen plötzlich aus bislang noch ungeklärten Ursachen.

Angenommen werden jedoch vielfältige Faktoren. Darunter fallen Verletzungen z.B.

durch Zahnspangen oder Zahnbürsten, Unverträglichkeit von Zahnpasta, Vitamin B12-

Mangel und HIV-Infektionen. Die Heilung erfolgt nach ca 7-14 Tagen von alleine [23].

5.6. Rhagaden

Rhagaden sind schmerzhafte Einrisse an den Mundwinkeln und an den Lippen. Sie

werden durch eine Überdehnung der Haut, Eisen- und Vitaminmangel, Exikose und

chronischen Erkrankungen, wie z.B. Leberzirrhose, verursacht [13].

5.7. Halitosis

5.7.1. Allgemeine Ursachen der Halitosis

Häufig geht der Mundgeruch von der Zunge aus, da die Mundgeruch verursachenden

Bakterien gerade hier perfekte Lebensbedingungen auffinden. Gottschalck [24] drückt

es folgendermaßen aus: „Sie ist ein feuchtwarmes Biotop aus Speichelbestandteilen,

Nahrungsresten, abgestoßenen Schleimhautzellen und Mikroorganismen. Tiefe Furchen

in der Zunge begünstigen das Bakterienwachstum und schränken zudem den

Selbstreinigungsprozess ein.“ Verursacht wird der Mundgeruch dann dadurch, dass

dieses „Biotop“ nicht regelmäßig entfernt wird und somit die Bakterien wachsen

können. Es liegt also an einer schlechten Mundhygiene. Die betroffenen Patienten

nehmen häufig den Mundgeruch nicht mehr wahr, da ein gewisser Gewöhnungsprozess

statt gefunden hat.

5.7.2. Halitosis – Maligne Tumore als Ursache

Ursächlich für die Halitosis (übel riechender Atem bzw. Mundgeruch) sind u.a. maligne

Tumore im Mundrachenbereich. Diese Tumore ziehen oft ein exulcerierendes

Wachstum mit sich, wodurch es durch Zerfall des Tumores zur starken Geruchsbildung

kommt.

11

5.7.3. Halitosis – weitere Ursachen

Weitere Ursachen die Halitosis begünstigen sind z.B. Stomatitis, Xerostomie,

Allgemeinerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose, Nierenerkrankungen)

sowie Erkrankungen im gastrointestinalen Bereich oder ein schlechter Zahnstatus.

6. Darstellung der Maßnahmen zur Linderung der Beschwerden

6.1 Therapie von Borken

Zur Beseitigung der Borken und Zungenbeläge können verschiedenartige Lebensmittel

eingesetzt werden. Sie dienen dem Pflegepersonal also nunmehr als Pflegemittel, das

auf die persönlichen Vorzüge der Betroffenen hin ausgewählt werden kann. So stehen

laut Jochum/Mört/Nies et.al. [13], Goldhammer [14] und Kern [15] beispielsweise

Sahne, Mandelöl, Butter, Mineralwasser, Bier, Cola, Sekt, Rosenhonig, Würfelzucker,

Ahoibrause, Brausetabletten und Naturjoghurt zur Auswahl.

Zum Lösen der Beläge werden die flüssigen oder streichfähigen Pflegemittel

mittels Watteträger in die Mundhöhle eingebracht. Nach einer Wirkungszeit wird mit

einer weichen Zahnbürste oder mit einer Kompresse umwickelten Zahnbürste der

Mundraum ausgewischt. Eine behutsame Vorgehensweise ist hier das oberste Gebot, um

Kontaktblutung zu vermeiden. Bei Vorliegen einer Dysphagie muss die

Aspirationsgefahr berücksichtigt werden. Es sollte deshalb nicht zu viel Flüssigkeit in

die Mundhöhle eingebracht werden und ein Absauggerät sollte griffbereit stehen. Je

nach Zustand des Patienten kann der Betroffene auch selbst mit kohlensäurehaltigen

Getränken die Mundspülung durchführen. Bei Bedarf sollten die Maßnahmen

wiederholt werden, eventuell mit längerer Einwirkungszeit, je nach Toleranz des

Patienten. Als letzte Maßnahme kann der Mund vorzugsweise mit Bepanthenlösung

ausgepinselt werden, um den Heilungsprozess anzuregen.

Der Würfelzucker kann dazu genutzt werden, um den Zungenbelag abzureiben.

Ahoi Brause sowie C-Bion-Brausetabletten werden auf die Zunge gelegt (ggf.

angefeuchtet). Es wird durch die Schaumbildung ein Aufweichen der Borken erreicht.

Brausehaltige Lutscher können dem Patienten ebenfalls gereicht werden. Bei Vorliegen

einer Stomatitis sollten die brausehaltigen Pflegemittel jedoch mit Vorsicht genutzt

werden, da die Säure schmerzfördernd wirkt.

Um weitere Borkenbildung zu vermeiden ist es notwendig, die Mundhöhle

feucht zu halten. Dieses Ziel kann auf verschiedene Art und Weise unterstützt werden.

12

Erstens kann die Mundschleimhaut mittels Flüssigkeiten befeuchtet werden, mit

Getränken nach Vorlieben des Patienten aber vorzugsweise Wasser und Pfefferminztee1.

Je nach Zustand des Patienten kann selbst gespült werden oder es werden Hilfsmittel

wie Sprühflasche, Pipetten oder auch Kompressen genutzt, um die Flüssigkeiten in die

Mundhöhle einzubringen. Zweitens kann die Speichelsekretion angeregt werden. Dieses

kann geschehen durch Lutschen von gefrorenen Ananasstückchen oder gefrorenen

Getränkewürfel z.B. Fruchtsäfte, Kaffee, Bier, Sekt. Je nach Zustand des Patienten

können diese Eis- und Fruchtstückchen auch in einem Kompressesäckchen angeboten

werden. Diese gefüllten Säckchen werden in die Wangen des Patienten gelegt, so dass

die Kompressenenden an den Mundwinkeln heraushängen. Bei dieser Methode dürfen

die Patienten nicht allein gelassen werden. Weiterhin kann der Speichelfluss aber noch

angeregt werden durch Massage der Speicheldrüsen, oder mittels ätherischen Ölen und

Verwendung einer Aromalampe. Hier hat Zitronenöl eine Gute Wirkung [14][15].

6.2. Therapie der Xerostomie

Die Durchführung der Mundpflege ist vom allgemeinen Zustand des Betroffenen

abhängig. Häufig muss die Mundpflege vom Pflegepersonal übernommen werden. Es

ist von vorrangiger Bedeutung für die Patienten, dass die Mundpflege regelmäßig und

ausreichend oft durchgeführt wird. Hierbei betont Goldhammer [14]: „Die Linderung

von Durst und Mundtrockenheit ist nicht von der Menge der zugeführten Flüssigkeit

abhängig, sondern von der Häufigkeit der pflegerischen Intervention.“ Bei der Therapie

der Xerostomie ist laut Feichtner [9] eine Anzahl von Aspekten zu beachten. Es sollte

zunächst generell überdacht werden, ob Xerostomie verursachende Medikamente ersetzt

werden können.

Überdies sollte die Mundschleimhaut feucht gehalten werden. Das geschieht

einerseits durch häufiges Trinken sofern die Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr noch

möglich ist. Vorzugsweise säurehaltige Teesorten (z.B. Malventee2) sollten gereicht und

wasserreiche Lebensmittel bevorzugt verzehrt werden. Andererseits kann dieses

generell durch regelmäßiges Anfeuchten von außen durch Einsatz ausgewählter

Pflegemittel erreicht werden. Hier sollten die Vorlieben des Patienten bekannt sein und

1 Um eine bessere Lesbarkeit zu gewährleisten, werden die Wirkungsweisen der Teesorten bzw. der

Kochsalzlösung einmal kurz in Fußnoten genannt. Die Informationen stammen aus den Schriften von Goldhammer, Kern und Löser. Wirkungsweise des Pfefferminztees: schwach antiseptisch, desodorierend.

2 Wirkungsweise des Malventees: schmerzlindernd, entzündungshemmend, heilend

13

bei der eingesetzten Therapie Beachtung finden. Anzuwendende Hilfsmittel sind

Watteträger, Pipetten und Sprühflaschen. Überdies bieten sich aber auch

Mundspülungen mit Bouillons, physiologische Kochsalzlösung3 oder verschiedene

Teesorten an. Uneingeschränkt einsetzbar sind die Sorten Kamille4 und Thymian5. Bei

Salbeitee ist darauf zu achten, dass dieser zwar aufgrund seiner großen therapeutischen

Wirkung6 verwendet wird, jedoch eine austrocknende Wirkung aufweist [25][14]. Soll

die Wirkung eines Tees voll genutzt werden, ist darauf zu achten, dass nur loser Tee aus

eventuell biologischem Anbau zubereitet wird. Hier sind die Inhaltsstoffe noch

weitgehend erhalten und die Belastung mit Schadstoffen ist gering. Hierauf weist

insbesondere Kern [26] hin. Zweitens kann gelegentlich auch synthetischer Speichel

verwendet werden kann. Wiederum sollte der Einsatz patientenorientiert stattfinden, da

der mucinhaltige Speichel aus Schweinemucosa gewonnen wird und deshalb nicht für

muslimische Patienten geeignet ist. Drittens sollte, wie Gottschalck [27] deutlich macht,

immer etwas zum Lutschen bereit stehen, wie z.B. säurehaltige (zuckerfreie) Bonbons,

Kaugummis oder gehackte Kräuter. Auch können je nach Vorliebe mundgerecht

zugeschnittene gefrorene Fruchtstückchen (z.B. Mandarine oder Ananas) oder gefrorene

Getränke gelutscht werden. Hierbei kann man auf Hilfsmittel wie Eiswürfelbeutel oder

entsprechende Gefrierformen zurückgreifen. Zudem können Labormonovetten mit Stil

als praktische Form eingesetzt werden. Viertens kann man Öle und Fette verwenden.

Das bewirkt, dass die Schleimhaut den Speichel besser speichern kann. Ähnliche

fetthaltige Pflegemittel wie unter Kapitel 5.1 genannt können auch hier verwendet

werden. Nicht außer Acht zu lassen ist die Befeuchtung der Raumluft, da eine trockene

Raumluft den Mund austrocknen läßt.

Zudem sollten die Speicheldrüsen angeregt werden. So kann Aromatherapie in

Einsatz gebracht werden (z.B. Zitronenöl) oder eine Massage der Speicheldrüsen

erfolgen. Hierdurch werden die körpereigenen Selbstschutzfunktionen aktiviert.

Bei Xerostomie sowie bei allen Mundschleimhautproblemen sind auch die

Lippen betroffen. Eine sorgfältige Lippenpflege ist daher notwendig und wird, wie von

Feichtner [9], Goldhammer [14] und Gottschalck [29] beschrieben, mit fetthaltigen

Pflegemitteln wie Butter, Panthenolsalbe, Lippenpflegestiften oder ausgewählten Ölen

3 Wirkungsweise der physiolog. Kochsalzlösung: reinigend, speichelanregend, nicht austrocknend 4 Wirkungsweise des Kamillentees: antiphlogistisch, antibakteriell, beruhigend, schmerzlindernd 5 Wirkungsweise des Thymiantees: durchblutungsfördernd, antibakteriell, fungistatisch, desodorierend 6 Wirkungsweise des Salbeitees: antibakteriell, fungistatisch, virostatisch, adstringierend, austrocknend

durch Gerbsäure. Tschapke [28] zufolge ist Salbei auch entzündungshemmend.

14

(z.B. Rosen-, Oliven-, Sonnenblumen- oder Sesamöl) durchgeführt. Von

Pflegeprodukten, die den Stoff Glycerin beinhalten, ist laut Löser [30] abzuraten, da

dieser das Austrocknen fördern kann.

6.3 Therapie des Mundsoor

Die Behandlung einer Soorinfektion liegt vor allem im medikamentösen Bereich. Diese

wird nach ärztlicher Anordnung durchgeführt. Medikamente wie z.B. „Ampho

Moronal“ oral oder eine systemische Behandlung wie z.B. Nystantin oral und iv

kommen hier zum Einsatz [14][19].

Die Mundpflege verliert bei der medikamentösen Therapie nicht an Gewicht,

sondern wird ergänzend durchgeführt. Zur Mundspülung eignen sich hier Salbei- und

Thymiantee (Wirkungen vgl. Kapitel 6.2.). Salbeitee sollte zusätzlich mit

Ringelblumenöl und Honig versetzt werden, um die austrocknende Wirkung

herabzusetzen [28].

Vor Mundspülungen oder Anwendung von Suspensionen sollte die Mundhöhle

gereinigt werden. Zahnprothesen sollten nach Säuberung über Nacht in desinfizierende

Lösung gelegt werden und vorerst nur bei Bedarf getragen werden. Nach Verzehr von

Milchprodukten ist der Mund zu reinigen, da sich sonst die Milchreste mit den

Pilzbelägen verkleben [24].

6.4 Therapie der oralen Mukositis (Stomatitis)

Das vorrangige Ziel bei einer oralen Mukositis ist die orale Nahrungsaufnahme so lange

wie möglich zu erhalten. Dieses ist durch eine gezielte Schmerztherapie zu erreichen.

Vielfach kommen hierbei starke Opiate zum Einsatz [22]. Zur Ernährung sind nur mild

gewürzte, kaum gesäuerte, weiche und kühle Nahrungsmittel anzubieten z.B.

Kleinkinderkost, Kartoffelbrei, passierte Suppen [9]. Zusätzlich zur Schmerztherapie

kommen lokale Maßnahmen zur Anwendung wie z.B. medikamentöse Mundspülungen,

wie die folgende Aufzählung zeigt:

- Bepanthen-Lösungen (entzündungshemmend)

- Metronidazollösungen (antibakteriell)

- Mukositislösungen

- Teebaumölspülung (Herstellung: Vermischung von 10 ml Bepanthen-Lösung

und 5 Tropfen Teebaumöl (antibakteriell, antimykotisch, analgetisch))

15

Bei der Therapie können Xylocainsprays zum Einsatz kommen, sowie laut

Bausewein/Roller/Voltz [31] selbst hergestellte Eislutscher, bestehend aus

Lokalanästhetika, sowie anästhesierender Reisschleim (Herstellung: Vermischung von

300 ml Reisschleim, 30 ml Xylocain, 8 mg Dexamethason und 1 Beutel Ulcogant; er

muss kurz vor der Anwendung hergestellt werden, da er sonst bitter schmeckt) [26].

Unterstützend zu den medikamentösen Mundspülungen kann mit Teespülungen

therapiert werden. Tees die Anwendung finden sind Salbei-, Thymian-, Kamillen-,

Malven- und Ringelblumentee7 (Wirkungen vgl. Kapitel 6.2., 6.4.) [14]. Zur

Behandlung der betroffenen Schleimhaut kann diese überdies mit Myrrhen- und

Melissentinktur bepinselt werden, diese Anwendung hat eine antiseptische und

analgetische Wirkung. Ebenso können laut Goldhammer [14] gefrorene Ananasstücke

gelutscht werden. Sie wirken entzündungshemmend und abschwellend.

Darüber hinaus sind folgende allgemeine pflegerische Maßnahmen zu beachten:

Bei der täglichen Mundpflege sollte eine weiche Zahnbürste vorzugsweise mit

Kinderzahnpasta benutzt werden. Nach der Durchführung der Mundpflege ist es

wichtig, dass der Mund gründlich mit Wasser ausgespült oder mit einer Kompresse

ausgewischt wird. Es sollten keine alkoholhaltigen Pflegemittel benutzt werden, da

diese zusätzlich Schmerzen auslösen. Alle aufgeführten Pflegemaßnahmen können

regelmäßig und nach Bedarf angewendet werden.

6.5. Therapie der Aphthen

Die Linderung der Beschwerden der Aphthen können Mundspülungen mit Salbei- und

Thymiantee (Wirkungen vgl. Kapitel 6.2.) erfolgen. Zudem müssen die Ursachen, die

die Aphthen hervorrufen, beseitigt werden (Wechsel der Zahnpasta, der Zahnbürste, ...).

Vor der Nahrungsaufnahme sollten schleimhautanästhesierende Lutschtabletten

eingenommen werden, z.B. Dolo Dobendan, oder mit Bepanthen-Lösungen gespült

werden [13].

6.6. Therapie der Rhagaden

Das Eincremen der Lippen und die Flüssigkeitszufuhr lindern die durch die Rhagaden

hervorgerufenen Beschwerden. Laut Beipackzettel von Salviathymol kann dieses

Präparat unverdünnt Anwendung finden.

7 Wirkungsweise von Ringelblumentee: desinfizierend, schmerzlindernd, adstringierend,

abwehrsteigernd

16

6.7. Halitosis

6.7.1 Therapie der allgemeinen Ursachen der Halitosis

Durch eine allgemeine sorgfältige Mundpflege, unter besonderer Beachtung der Zunge

(Reinigung mit Zungen- oder Zahnbürste), kann das Pflegepersonal die Halitosis

wirksam bekämpfen.

6.7.2. Therapie der durch maligne Tumore verursachten Halitosis

Wird der Mundgeruch durch exulcirierenden Tumorwachstum verursacht ist eine

Geruchsbeseitigung kaum mögliche, wohl aber eine Geruchsreduzierung [15].

Maßnahmen, die zur Geruchsreduzierung beitragen können:

- Regelmäßige, vorsichtige Mundhygiene, mittels weicher Zahnbürste

(Kontaktblutungen sind zu vermeiden)

- Häufig erfrischende Mundspülungen durchführen, mit z.B. Salbei-, Pfefferminz-

und Ringelblumentee

- Spülungen mit ätherischen Ölen, wie z.B. Eukalyptus- oder Teebaumöl (nur

jeweils einige Tropfen; als Trägerlösungen dienen Bepanthenlösungen oder

Wasser).

Mundspülungen mit Antibiotika-Wirkung bewirken eine Verringerung des Geruchs der

durch bakterielle Infektionen ausgelöst wird. Es wird eine unverdünnte Antibiotika-

Lösung, z.B. Metronidazol, die normaler Weise intravenös verabreicht wird, zur

Spülung benutzt. Der Geschmack ist nicht angenehm, wird aber aufgrund der guten

Wirkung, von den Betroffenen toleriert [15].

Anwendungen von Chlorophyll-Dragees verfügen über eine geruchbindende und

desodorierende Wirkung. Eine Grünfärbung der Zunge und Zähne ist hierbei zu

beachten. Zusätzlich werden Aromalampen mit ätherischen Ölen eingesetzt, um den

unangenehmen Geruch im Raum zu binden. Hier werden neben Pfefferminzöl auch

Zedern-, Patschuli-, oder Lemongrasöl verwendet. Wie Schmitz [32] hervorhebt ist

darauf zu achten, dass die ätherischen, natürlichen Öle nicht über 50 Grad erwärmt und

nicht untereinander gemischt werden.

6.7.3. Therapie weiterer Ursachen, die Halitosis begünstigen

Wenn möglich sollten die oben aufgeführten Grunderkrankungen behandelt werden.

17

Damit verschwindet auch die als Begleiterscheinung auftretende Halitosis. Ansonsten

treten die Behandlungsmaßnahmen in Kraft, wie sie bereits unter der Borken-,

Xerostomie- und Stomatitis- Therapie beschrieben wurden (Kapitel 6). Auch dann

verschwindet der durch diese Symptome hervorgerufene Mundgeruch.

7. Mundpflege in der letzten Lebensphase

Die letzte Lebensphase wird laut Martina Kern in drei Phasen unterteilt. Die

Rehabilitationsphase, die Terminalphase und die (Prae-)Finalphase. Weiter schreibt sie,

dass die genannten Begriffe nicht überall Anwendung finden, aber in der Pallativ Care

gebräuchlich sind.

Im Folgenden werden die einzelnen Phasen kurz beschrieben und jeweils die

Patienten, die Angehörigen und die Pflegenden betrachtet. Das geschieht hauptsächlich

mit Fokus auf die Mundpflege. Intensiv wird die (Prae-)Finalphase in Augenschein

genommen. Es wird bei den Schilderungen davon ausgegangen, dass der Patient im

Vorfeld nicht pflegebedürftig war und er ein gutes Verhältnis zu seinen Angehörigen

pflegt.

7.1. Rehabilitationsphase

Die Rehabilitationsphase umfasst die letzten Monate, selten Jahre, in der trotz

Erkrankung ein normales Leben möglich ist. In dieser Phase werden noch palliative

Krebstherapien durchgeführt wie Chemotherapie und Bestrahlung, aber im Vordergrund

steht die symptomorientierte Behandlung [33].

7.1.1. Ängste und Sorgen des Patienten8

Ängste und Sorgen des Betroffen bieten ein riesiges Spektrum angefangen von Fragen

wie „wie geht es meinen Angehörigen mit meiner Krankheit?“ bis hin zu „wie wird

meine Beerdigung sein?“. Trotz all dieser Sorgen, muss sich der Betroffene auch um

sein allgemeines Wohl kümmern verbunden mit Essen und Trinken. Er kann sich

dadurch ein Stück seiner Lebensqualität erhalten.

Durch ausgewogene und ausreichende Ernährung wird die körperliche Kraft und

das Immunsystem gestärkt. Daraus kann sich eine längere Selbständigkeit und ein 8 Die folgenden Ausführungen beruhen überwiegend auf Erfahrungswerten, die ich während meiner

langjährigen Tätigkeit als Krankenschwester im Umgang mit schwerkranken bzw. sterbenden Patienten und deren pflegenden Angehörigen erlebt habe. Das gilt für die Kapitel 7.1. bis 7.3. einschließlich Unterkapitel.

18

Schutz gegenüber Begleiterkrankungen ergeben. Essen und Trinken beschränken sich

aber nicht nur auf das rein körperliche Befinden, vielmehr vermittelt Essen und Trinken

z.B. Lust, Genuss und Lebensfreude einschließlich anderer Aspekte wie Geselligkeit,

Kommunikation und Rituale [34][35].

Eine ausreichende Ernährung einschließlich aller oben genannten Aspekte kann

aber nur mit einer gesunden Mundschleimhaut wahrgenommen werden. Um die

Mundschleimhaut gesund zu erhalten ist es wichtig dass der Betroffene über

umfangreiches Wissen verfügt wie z.B. Schleimhautprobleme erkennen können,

geeignete Pflegemittel kennen und diese auch einsetzen können. Weiterhin ist es von

Nutzen, das Rauchen und das Trinken von Alkohol in Maßen zu halten, auf regelmäßige

Mundpflege zu achten und bei Bedarf die Nahrung anzupassen. Dieses Wissen hat eine

besondere Bedeutung nach einer palliativen Krebstherapie wie Bestrahlung oder einer

Operation um den Hals-Rachenbereich.

7.1.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen

Die Angehörigen bieten ein sicheres Umfeld für den Betroffen. Sie können ihm

vielfältig zur Seite stehen, sei es in beratender, organisatorischen oder in motivierender

Funktion.

7.1.2.1. Ängste und Sorgen der Angehörigen

Die Ängste und Sorgen des Angehörigen umfassen ein weites Feld. Auftretende Fragen

können z.B. sein: Wie wird der Verlauf der Krankheit sein? Wie groß wird die Belastung

für meinen Angehörigen und für mich selber sein? Habe ich genug Wissen, mit der

Krankheit meines Angehörigen umzugehen? Kann ich ihn richtig pflegen? Sie machen

sich aber auch darüber Gedanken, was sie für die Lebensqualität des Betroffenen tun

können.

7.1.2.2. Was können die Angehörigen tun

Die Angehörigen haben Zeit, sich auf die Ereignisse vorzubereiten. Leben sie mit dem

Betroffenen zusammen, gleiten sie automatisch in die Rolle der pflegenden

Angehörigen (zzt. noch überwiegend Frauen mit ihren Kindern). Es wird von der WHO

ausdrücklich gewünscht, dass sich die Angehörigen in die Versorgung der Betroffen

einmischen. Den pflegenden Angehörigen muss bewusst sein, dass dieses eine große

Belastung darstellen kann [16].

19

In dieser Phase können die Angehörigen bezüglich der gesunden

Mundschleimhaut des Betroffenen Sorge tragen indem sie z.B. ausgewogene,

angepasste Nahrung zubereiten, ihn evtl. zur regelmäßigen Mundpflege anregen und

sich Informationen einholen über Mundpflege und Nahrungszubereitung.

7.1.3. Aufgaben der Pflegenden

Das Pflegepersonal kann in dieser Phase dem Betroffenen und seinen Angehörigen

eventuelle als Informationsquelle zur Seite stehen, durch z.B. Aushändigen von

Informationsmaterial über Mundpflege, Hinweis auf Internetquellen und

Selbsthilfegruppen oder auch selbst weiterhin als Ansprechpartner zur Verfügung

stehen.

7.2. Die Terminalphase

Die Terminalphase umfasst die Zeit von einigen Wochen, manchmal Monaten vor dem

Tod. Aufgrund des Fortschreitens der Erkrankung verliert der Betroffene zunehmend an

Aktivität, wobei Schmerzen und andere belastende Symptome gut unter Kontrolle sind.

Der Übergang von der Terminalphase in die (Prae-)Finalphase kann manchmal sehr

schnell gehen. Diese Phase sollten Arzt und Pflegepersonal nutzen, um wichtige Dinge

zu besprechen, wie z.B. Therapieverzicht, Flüssigkeitssubstitution und Sedierung

[36][33].

7.2.1. Ängste und Sorgen des Patienten

Ängste und Sorgen kreisen im Wesentlichen um seine eigenen Bedürfnisse wie z.B.

Körperpflege, Nahrungsaufnahme und Ausscheidung. Hinzu kommen laut Müller-

Busch [37] Ängste vor zunehmender Hilfsbedürftigkeit oder vor Kontrollverlust,

Schmerzen und Luftnot. Der Patient verliert das Interesse an Essen und Trinken und

auch an seiner Umwelt; reagiert aber insgesamt sehr sensibel. In der Terminalphase

durchlebt der Patient häufig die Phasen der „Endgültigen Akzeptanz“ nach Elisabeth

Kübler-Ross wie Verleumdung, Aggressivität, Verhandeln, deprimierte Verstimmung

und Annahme [ 37].

7.2.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen für den Patienten

Die Rolle der Angehörigen ist im wesentlichen mit jener in der (Prae-)Finalphase

gleichzusetzen (siehe 7.3.2.).

20


Ängste und Sorgen sind überwiegend identisch mit Ängsten und Sorgen in der (Prae-

)Finalphase. Im Vordergrund stehen aber in dieser Phase häufig noch die Angst vor dem

zunehmenden Kräfteverfall des Betroffenen. Es fällt den pflegenden Angehörigen

schwer zu begreifen, dass der Angehörige in dieser Phase kaum noch essen und trinken

kann. Das Pflegepersonal sollte sie über folgendes informieren: Erstens, dass der Körper

durch die fortgeschrittene Erkrankung nicht mehr in der Lage ist die zugeführte

Nahrung zu verstoffwechseln und zweitens dass eine häufige Flüssigkeitszufuhr auch

eine Belastung für den Betroffenen darstellen kann, so ist es z.B. möglich das Eintreten

eines Lungenoedems zu beschleunigen. Mit diesem Wissen können die pflegenden

Angehörigen dann wesentlich besser umgehen, sie sind dann nicht enttäuscht wenn von

dem Lieblingsessen, was sie extra zubereitet haben nichts oder nur wenig gegessen

wurde. Wiederholtes Auffordern doch etwas zu essen oder zu trinken unterlassen sie

dann. Überwiegend nutzen die pflegenden Angehörigen dann die Zeit gemeinsam mit

ihren Angehörigen, etwas sinnvolle Dingen zu tun [35][14].

7.2.2.2. Was können die Angehörigen tun

Die pflegenden Angehörigen können ihren Angehörigen eine hilfreiche Stütze sein,

indem sie häufig anwesend sind. Sie müssen ihnen aber auch Ruhepausen gönnen. Sie

sollten akzeptieren, dass Essen und Trinken für ihre Angehörigen an Bedeutung verliert.

Um die Lebensqualität zu verbessern ist es aber durchaus sinnvoll, kleine Portionen an

Lieblingsspeisen mitzubringen, damit ihr Angehöriger dieses Gericht noch einmal

schmecken kann. Jetzt tritt eine feuchte und gesunde Mundschleimhaut in den

Vordergrund. Sie kann deutlich zum Wohlbefinden des Patienten beitragen. Durch

unterstützende Hilfestellung bei der Mundpflege können die pflegenden Angehörigen

zur Steigerung der Lebensqualität ihres Angehörigen beitragen [34][35].

Wichtig ist gerade jetzt, eventuell noch Probleme anzusprechen und vor allem

angenehme Dinge zu unternehmen. Gemeinsames Lachen und das Verspüren von

Freude sind kein Tabu. Der bedeutende deutsche Philosoph Immanuel Kant bringt es

auf den Punkt: „Der Himmel hat dem Menschen als Gegengewicht gegen die vielen

Mühseligkeiten des Lebens drei Dinge gegeben: Die Hoffnung, den Schlaf und das

Lachen“ (Immanuel Kant, zitiert in: [37]).

21

7.2.3. Aufgaben des Pflegepersonals

Die Aufgaben sind nahezu identisch mit den Aufgaben des Pflegepersonals in der (Prae-

)Finalphase. Hier ist aber noch folgendes zu ergänzen: Offenheit und Ehrlichkeit

gegenüber dem Patienten und seinen Angehörigen stellen eine wesentliche Grundlage

dar, um eine vertrauensvolle Basis zu schaffen.

Auf Wunsch des Patienten ist diese Phase vom Arzt und dem Pflegepersonal zu

nutzen, um Pflegeprobleme wie z.B. Essen und Trinken in der letzten Lebensphase, zu

besprechen. Diese Wünsche müssen dem Pflegeteam bekannt sein und auch die

pflegenden Angehörigen sollten darüber informiert werden. Der Patient kann aber seine

Entscheidung zu jeder Zeit rückgängig machen.

Es ist von wesentlicher Bedeutung für den Patienten, wenn das Pflegepersonal

über die Phasen der „Endgültigen Akzeptanz“ (E. Kübler-Ross; vgl. Kapitel 7.2.1.)

informiert ist und auch die Fähigkeit besitzt, damit umzugehen [38].

7.3. (Prae-)Finalphase oder die Sterbephase

Diese Phase umfasst die letzten 72 Stunden des Lebens [33]. In der Sterbephase leiden

die Betroffen am häufigsten unter folgenden Symptomen: Schmerzen, Angst, Unruhe,

Verwirrtheit, Durst und Mundtrockenheit, Dyspnoe, Rasselatmung und

Miktionsstörungen [3]. In den überwiegenden Fällen sind die Schwerkranken in dieser

Phase auf fremde Hilfe angewiesen.

7.3.1. Ängste und Sorgen des Patienten

Viele Patienten haben im Verlauf ihrer Erkrankung bzgl. der Mundpflege negative

Erfahrungen gemacht. Sei es, dass sie besonders schlecht schmeckende Mundspülungen

verwenden müssten oder dass an ihnen unsachgemäße Mundpflege durchgeführt wurde.

Die schlechten Erfahrungen können zu Angst führen und eine Ablehnung oder

Verweigerung der mundpflegerischen Maßnahmen bewirken. Oft gesellt sich bei

zunehmendem Kräfteverfall das Gefühl hinzu, dem Pflegepersonal hilflos ausgesetzt zu

sein. Es bedarf hier eines hohen Maßes an Sensibilität und Kreativität der Pflegenden,

um das Wohlbefinden der Patienten zu wahren – oder es gar aufzubauen [4].

7.3.2. Welche Rolle spielen die Angehörigen für die Patienten

In den überwiegenden Fällen stellen die Angehörigen eine Sicherheit für die Patienten

dar, d.h., sie können ihnen vertrauen. Sie stehen dem Patienten sehr nahe und haben

22

deshalb gute Kenntnisse über ihn. Die Angehörigen halten aktiven Kontakt zum

Pflegepersonal und sind das Sprachrohr des Patienten. Durch die enge Beziehung

leiden die Angehörigen überwiegend sehr.


Die Angehörigen befürchten, dass die Schwerkranken unter Schmerzen leiden, sie u.a.

nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden oder dass sie verdursten bzw.

verhungern. Sie befürchten häufigen Wechsel von Arzt und Pflegepersonal und dass

dadurch bedingt wichtige Informationen verloren gehen. Sie befürchten aber auch, dass

zu wenig Pflegepersonal anwesend ist und die Schwerkranken nicht ausreichend

Fürsorge erhalten. Sie befürchten weiterhin, selbst hilflos am Bett des kranken

Verwandten oder Freundes zu sitzen. Sie machen sich darüber Gedanken, was sie selbst

noch tun können. Das sprechen sie selbst auch so aus. Sie haben Angst und Scheu, in

die Intimsphäre des kranken Angehörigen einzudringen und möchten diese Aufgabe

eher dem Pflegepersonal überlassen. Sie befürchten durch die von ihnen durchgeführte

Mundpflege Verletzungen und Schmerzen hervorzurufen. Sowohl durch Bewußtwerden

der Rollenverteilung (z.B. Sohn pflegt seinen Vater) als auch durch Bewußtwerden der

zunehmenden Hilflosigkeit des Schwerkranken kann Angst aufkommen. Es wird

realisiert, dass der nahe Angehörige nicht mehr lange lebt.

7.3.2.2. Was können die Angehörigen tun?

In erster Linie ist es für die Schwerkranken wichtig, dass die Angehörigen da, d.h.

anwesend und damit auch eine seelische Stütze sind. In dieser Situation sind die

Angehörigen und die Patienten dankbar für ein Gespräch mit einer vertrauten

Pflegeperson, wird ihnen doch dadurch das Gefühl vermittelt mit ihren Ängsten und

Sorgen nicht alleine zu sein. Häufig ist die Situation so, dass die pflegenden

Angehörigen das Nur-Da-Sein nicht aushalten, sie möchten etwas sinnvolles tun. Sie

sind dankbar, wenn sie vom Fachpersonal zu pflegerischen Tätigkeiten angeleitet

werden, und überwiegend bereit, diese auch durchzuführen. Hier bietet sich das

pflegerische Feld der Mund- und Lippenpflege an.

Das Pflegepersonal sollte den Angehörigen vermitteln, dass sie durch diese

Tätigkeit wesentlich zur Lebensqualität des Patienten beitragen. Zudem besteht die

Möglichkeit noch unausgesprochene Probleme durch non-verbalen Kontakt zu lösen,

kommen sie doch durch diese Pflege ihren Angehörigen sehr nahe. [39]

23

7.3.3. Aufgaben des Pflegepersonals

Das Pflegepersonal sollte über Kenntnisse verfügen, welche Medikamente

Mundtrockenheit auslösen. Sie sollten wissen, dass das Durstgefühl nicht durch

parenterale Flüssigkeitszufuhr zu lindern ist, sondern nur durch häufige, sorgfältige

Mundpflege und Anfeuchten der Mundschleimhaut [40]. Darüber hinaus sollten sie

darüber informiert sein, dass in dieser Phase die künstliche Sauerstoffzufuhr keinen

effektiven Nutzen hat. Die Sauerstoffbrille stellt oft sogar eine zusätzliche Belastung dar

[3].

Sie sollten über die Vielfalt der einzelnen Mundpflegemittel informiert sein und

Vorlieben und Abneigungen des Patienten kennen. Sie sollten die evtl. vorliegenden

Mundschleimhautprobleme erkennen können, diese dokumentieren und einen

Pflegeplan erstellen. Kern [41] bezieht dieses insbesonder auf die Xerostomie: „Den

Pflegenden sollte bewusst sein, dass eine unreine Mundschleimhaut und auch die

Symptome einer Xerostomie die Lebensqualität des Betroffenen deutlich reduzieren

können.“

Den Pflegenden sollte immer bewusst sein, dass sie es bei der angewandten

Mundpflege mit einem hochsensiblen Organ, dem Intimbereich Mund (vgl. Kapitel 1),

zu tun haben. Die Mundpflege sollte nur zum Wohl des Patienten Anwendung finden.

Es ist ratsam, dass die Pflegenden überdenken, für wen die Mundpflege durchgeführt

wird. Sie müssen akzeptieren, ihr selbst gesetztes Ziel, eine saubere und feuchte

Mundschleimhaut zu erhalten, nicht erreichen zu können. Dieses kann der Fall sein,

wenn der Patient die Mundpflege verweigert, oder wenn die Mundschleimhaut bereits

vorgeschädigt ist. Sie sollten aber auch nicht zu schnell aufgeben, und durch

wiederholtes Anbieten von kreativen Pflegemitteln den Patienten locken [41] – Gewalt

darf niemals Anwendung finden. Ein Vorteil besteht darin, wenn Pflegemittel genutzt

werden, für die der Patient gewisse Vorlieben hat. Es ist zu vermeiden, auf Pflegemittel

zurückzugreifen, die die Pflegenden mit Vorliebe nutzen. Die Wahl des Pflegemittels hat

nämlich nicht oberste Priorität: Im Vordergrund steht, dass der Patient die Pflege zulässt

und er damit ein angenehmes Gefühl verbindet [41]. Um eine vertraute und sichere

Atmosphäre zu schaffen, wäre es von allen Beteiligten von Vorteil, häufigen

Personalwechsel zu vermeiden und in dieser Phase keinen Ortswechsel zu veranlassen

[16].

Neben der Linderung der Beschwerden darf die menschliche Zuwendung nicht

außer Acht gelassen werden. Den Patienten und deren pflegenden Angehörigen muss

24

das Gefühl vermittelt werden, in dieser Situation nicht alleine zu sein. Werden die

pflegenden Angehörigen zur Durchführung der Mundpflege angeleitet, sollte die

Anleitung mit Ruhe und Zeit geschehen. Das Pflegepersonal muss sich rückversichern,

dass die Anleitung verstanden wurde. Der pflegende Angehörige darf sich nicht

überfordert fühlen. Das Pflegepersonal sollte aber auch Verständnis äußern, wenn die

Angehörigen die Mundpflege nicht durchführen können. Die Pflegenden sollten den

Angehörigen spüren lassen, dass ihre Mithilfe gewünscht ist und diese auch

wertschätzen. Sie sollten sich keinesfalls als allwissend präsentieren. Eine gute

Zusammenarbeit kann nur zum Vorteil des Patienten sein, da die Angehörigen unter

anderem auch als wichtige Informationsquelle dienen [16].

8. Mundpflegemaßnahmen im St. Franziskus-Hospital Ahlen

Durch eine Umfrage beim Pflegepersonal auf den Stationen des St. Franziskus-

Hospitals in Ahlen konnte in Erfahrung gebracht werden, dass folgende Maßnahmen

und technische Hilfsmittel zur Mundpflege Anwendung finden.

8.1.1. Allgemeine Mundtrockenheit

Bei Mundtrockenheit werden gelegentlich Spülungen mit Wasser, Pfefferminz- und

Kamillentee (Wirkungen vgl. Kapitel 6.1., 6.2.) durchgeführt. Zudem kommt zeitweise

synthetischer Speichel zum Einsatz, welcher jedoch aufgrund des ungewohnten

Geschmacks häufig nicht von den Patienten toleriert wird. Die Patienten greifen

alternativ auf Wasser zurück. Zur Aktivierung der Speicheldrüsenfunktion wird das

Wasser teilweise mit Zitronensaft angereichert.

8.1.2. Borkenbildung

Bei Borkenbildung wird Butter und auch Honig in die Mundhöhle gegeben, wobei auf

Abneigungen und Vorlieben des Patienten Rücksicht genommen wird.

8.1.3. Mukositis

Bei Mukositis werden Bepanthen-Lösungen eingesetzt. Gelegentlich kommt

Salviathymol zum Einsatz.

8.1.4. Technische Hilfsmittel zur Behandlung der Patienten

Es werden Zahnbürsten, Klemmen und Finger, die jeweils mit einer Kompresse

25

umwickelt sind, zum Auswischen der Mundhöhle benutzt. Um den Mund neu zu

befeuchten werden Watteträger genutzt.

9. Erstellung eines Mundpflegesets zur praktischen Anwendung auf der Station

Durch diese Arbeit bin ich auf verschieden Möglichkeiten der Mundpflege bei

Schwerkranken bzw. Sterbenden gestoßen. Einige der Maßnahmen sind dem

Pflegepersonal zwar bekannt, aber finden kaum Anwendung, weil die Hilfsmittel und

Pflegemittel überwiegend nicht auf den Stationen vorhanden sind. Es wird dann schnell

auf traditionelle Anwendungsmöglichkeiten zurückgegriffen. Bereits bekannte

Maßnahmen geraten so schnell in Vergessenheit und es wird dadurch wenig kreative

Mundpflege angeboten.

Die dargestellten und fotografierten Pflege- und Hilfsmittel sollen als Beispiel

dienen und mittels beigefügter Handzettel eine kreative und patientenorientierte

Mundpflege erleichtern (siehe Anhang 12.1. und 12.2.): In Abb. 1 werden technische

Hilfsmittel dargestellt, wie z.B. Sprühflaschen, Monovetten und Pipetten. In Abb. 2 und

3 sind Pflegemittel aufgeführt, um verschiedene Mundschleimhautprobleme zu

behandeln. Hier sind auch verschiedene Hilfsmittel für die Herstellung von gefrorenen

Flüssigkeiten in mundgerechter Form dargestellt. In Abb. 4 wurde ein praktisches,

tragbares Pflegeset zusammengestellt, welches groß genug ist, um alle notwendigen

Hilfsmittel aufzunehmen. Die Anleitung pflegender Angehöriger durch das

Pflegepersonal kann durch den Einsatz des Sets und der Handzettel vereinfacht werden.

Somit wird es zum Wohlergehen des Patienten und auch der Angehörigen beitragen.

Im Krankenhaus kann ein Depot mit verschiedenen Hilfsmitteln wie z.B.

Sprühflaschen, Pipetten, weiche Zahnbürsten und Handzetteln errichtet werden, so dass

sich das Pflegepersonal ein individuelles Pflegeset selbst zusammenstellen kann.

10. Schlussfolgerung

Durch diese Arbeit ist deutlich geworden, dass gerade die Mundpflege bei

Schwerkranken und Sterbenden eine hoch sensible Aufgabe für die Pflegenden darstellt.

Die Mundpflege kann nur im Einvernehmen des Patienten erfolgen. Sie darf dem

Betroffenen nicht aufgedrängt oder gar aufgezwungen werden. Es ist aber auch deutlich

geworden, dass durch patientenorientierte kreative und einfühlsame Mundpflege

26

erheblich zum Wohlbefinden des Patienten beigetragen werden kann und dafür oft nur

einfache Hilfs- und Pflegemittel benötigt werden

Durch Vorstellung verschiedener, oft auftretender Mundschleimhautprobleme

und deren Folgen ist verdeutlicht worden, welchen Stellenwert eine gesunde

Mundschleimhaut für den sterbenskranken Menschen darstellt.

Da sich herausgestellt hat, dass im St. Franziskus-Hospital in Ahlen

überwiegend auf traditionelle Pflegemittel zurückgegriffen wird, wurden pflegerische

Maßnahmen zu Behandlung der Schleimhautprobleme erarbeitet und ein Pflegeset zur

praktischen Anwendung einschließlich Handzettel hergestellt, worauf das

Pflegepersonal zurückgreifen kann. Auch können die Angehörigen durch die erstellten

Hilfsmittel besser angeleitet werden und somit gezielt zum Wohle des Patienten

beitragen.

27

11. Literaturverzeichnis

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[17] Bresser H. Mundtrockenheit. http://www.dr-bresser.de/cms/Mundtrockenheit.

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[18] Gottschalck T. Mundhygiene und spezielle Mundpflege. Bern: Huber, 2007: 132


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[20] Goldhammer E, Rössing C. Prinzipien der Pflege und Therapie der

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[25] Löser A P. Die Mundpflege – ein wichtiges pflegerisches Handlungsfeld. Die



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[27] Gottschalck T. Pflegeziel Mundgesundheit: Mundhygienische Maßnahmen auf

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[30] Löser A. P. Die Mundpflege – ein wichtiges pflegerisches Handlungsfeld. Die



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[32] Schmitz M. Skript zum Vortrag „Schmerzbeeinflussung durch ätherische Öle.“

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[33] Kern M, Nauck F. Palliative Care. Lehren + Lernen + Leben.

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29

http://www.dr-bressa.de/cms/Mundtrockenheit.342.0.html

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[35] Kaiser H. Essen und Trinken am Lebensende. Ein Ratgeber für Patienten und

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Städtischen Klinikum Gütersloh Nr. 4. Gütersloh: Verein zur Förderung des

Hospizes am Städtischen Klinikum Gütersloh, 2005: 4

[36] Nauck F, Jaspers B, Zernikow B. Therapie chronischer Schmerzen bei

Erwachsenen und Kindern. In: Knipping C (Hrsg). Lehrbuch Palliative Care.

Bern: Huber, 2007: 198-225

[37] Müller-Busch H. C. Vom Umgang mit Angst und Depressionen in der

Palliativbetreuung. In: Knipping C (Hrsg). Lehrbuch Palliative Care. Bern:

Huber, 2007: 307-315


München: Elsevier, 2007: 498 ff


München: Elsevier, 2007: 111

[40] Knipping C. Subkutantherapie und Dehydration in der letzten Lebensphase. In:

Knipping C (Hrsg). Lehrbuch Palliative Care. Bern: Huber, 2007: 293-306


2006: 7 f

30

12. Anhang

12.1. Handzettel für das Pflegepersonal

12.1.1. Pflegerische Maßnahmen bei Borkenbildung

Aufweichen und Entfernen der Borken, dazu eignen sich:

- Sahne, Butter, Anisbutter, Naturjoghurt, Creme fraiche, Mandelöl,

Mineralwasser, Bier, Cola, Sekt, Würfelzucker, Ahoi Brause, Cebion Brause,

Rosenhonig oder Honig

- Je nach Zustand des Patienten kann der Mund selbst mit kohlensäurehaltigen

Getränken ausgespült werden (Vorlieben des Patienten beachten!)

Feuchthalten der Mundhöhle, dazu eignen sich:

- Alle Getränke für die der Patient Vorlieben hat, vorzugsweise Wasser und

Pfefferminztee (Hilfsmittel: Pipetten, Sprühflaschen, Watteträger, Kompressen)

- Kompressesäckchen mit Ananasstückchen oder gefrorene Getränkewürfel

(Fruchtsäfte, Kaffee, Sekt, Bier - je nach Vorlieben des Patienten) in die

Wangentaschen einlegen, so dass die Kompresse-Enden an den Mundwinkeln

heraushängen (den Patienten nicht allein lassen; Angehörige mit einbeziehen)

Zusätzliche Anregung des Speichelflusses, dazu eigenen sich:

- Massage der Speicheldrüsen

- Einsatz von Aromalampen zur Raumbeduftung mit ätherischen Ölen (z.B.

Zitronenöl)

12.1.2. Pflegerische Maßnahmen bei Soor

Die Therapie liegt vorwiegend im medikamentösen Bereich.

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Mundspülungen wirken ergänzend, dazu eignen sich:

- Thymiantee und Salbeitee (bei Salbeitee die austrocknende Wirkung beachten!)

Vor den Mundspülungen die Zunge, die Zähne und die Schleimhaut reinigen. Prothesen

wenn möglich vorerst nur zu den Mahlzeiten tragen und nachts in desinfizierende

Lösungen z.B. Clorhexidin legen.

Die Nahrung sollte geschmackintensiv und appetitanregend sein.

Nach Verzehr von Milch und Milchprodukten Mundpflege durchführen.

12.1.3. Pflegerische Maßnahmen bei Halitosis

Um die Halitosis zu verringern, ganz lässt sie sich häufig nicht beseitigen, eignen sich:

- Mundspülungen mit:

o Salbeitee (austrocknend!), Pfefferminztee, Ringelblumentee, Teebaumöl

(5 Tr.Teebaumoel und 10 ml Bepanthenlösung)

o Eukalyptusoel (nur einige Tr. Eukalyptusoel in Wasser oder

Bepanthenlösung)

o Metronidazollösung pur

- die Einnahme von Chlorophyll Dragees (Grünfärbung der Mundhöhle beachten )

- eine sorgfältige Mundpflege unter besonderer Beachtung der Zunge

- Unangenehme Gerüche im Raum können mittels Aromalampen und ätherischen

Ölen gebunden werden, folgende Öle finden Anwendung: Pfefferminzoel,

Zedernoel, Patschuki, Lemongrasoel (Öle nicht vermischen und nicht über 50°

erwärmen)

12.1.4. Pflegerische Maßnahmen bei Stomatitis:

- Schmerzmittel (nach Anordnung)

- Orale Nahrungszufuhr so lange wie möglich beibehalten, Nahrung anpassen

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Folgende Maßnahmen finden Anwendung:

- Mundspüllösungen mit

o Bepanthenlösung

o Mukositislösung (kann in der Apotheke bestellt werden)

o Salviathymol(20Tr./100ml H2O /für 3-4 x tgl.)

o Teebaumöl (10 Tr./10ml Bepanthenlösung)

- Auspinseln der Mundschleimhaut mit Melissen und Myrrhentinktur

- Lutschen von gefrorenen Ananasstückchen und Honigwürfeln

- Einnahme von anästhesierendem Reisschleim (300ml Reisschleim/ 30ml

Xylocain/ 8mg Dexamethason und evtl.1 Btl. Ulcogant - vor den Mahlzeiten

oder je nach Bedarf einnehmen, kurz vor Anwendung herstellen, schmeckt sonst

bitter)

- folgende Teesorten können genutzt werden: Thymian Salbe (austrocknend!),

Kamille, Malven, Ringelblumen (alle Teesorten kurz vor der Anwendung

herstellen und lauwarm reichen. Möglichst nur losen Tee nutzen, da die

Wirkstoffe voll und weniger Fremdstoffe enthalten sind)

12.1.5. Pflegerische Maßnahmen bei Xerostomie (Mundtrockenheit)

- O2 Gabe sowie Xerostomie verursachende Medikamente sollten überdacht

werden

- Häufiges Anfeuchten der Mundschleimhaut mit verschiedenen Teesorten

vorzugsweise säurehaltig wie:

o Malven und Hagebutte oder Kamille und Thymian

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o lauwarmes Wasser mit einer Prise Salz

(Hilfsmittel:Sprühflasche,Pipette,Watteträger oder Kompressen)

- Durch Einfetten der Mundschleimhaut mit Olivenöle, Mandelöl, Butter oder

Sahne Bouillon kann der Speichel besser gespeichert werden

Es sollte immer etwas zum Lutschen zur Verfügung stehen z.B. säurehaltige zuckerfreie

Bonbons, Kaugummi, gehackte Kräuter gefrorene Fruchtstückchen z.B. Ananas, Birne,

Mandarine oder gefrorene Getränkewürfel z.B. Kaffee, Cola, Bier, Säfte.

(Hilfsmittel: Milkaherzenform, Eiswürfelformen und -beutel, Labormonovetten als

Eislutscher)

12.1.6. Wirkungsweise von Teesorten und physiolog. Kochsalzlösung

Kamille: antiphlogistisch, antibakteriell, beruhigend, schmerzlindernd

Salbei: antibakteriell, fungistatisch, virostatisch, adstringierend, austrocknend

Thymian: durchblutungsfördernd, antibakteriell, fungistatisch, desodorierend

Ringelblumen: desinfizierend, schmerzlindernd, adstringierend, abwehrsteigernd

Malve: schmerzlindernd, entzündungshemmend, heilend

Pfefferminze: schwach antiseptisch, desodorierend

Isotonische Kochsalzlsg.: reinigend, speichelanregend, nicht austrocknend

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12.2. Photos des zusammengestellten Pflegesets 12.2.1 Abbildung 1: Ausgewählte Beispiele technischer Hilfsmittel zur Mundpflege

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12.2.2. Abbildung 2: Ausgewählte Beispiele für pflegerische Hilfsmittel bzw.

12.2.2. Beispiele für deren Herstellung

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12.2.3. Abbildung 3: Auswahl pflegerischer Hilfsmittel: Tees und eingewickelte

12.2.3. Fruchstücke

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12.2.4. Abbildung 4: Beispiel für ein praktisches, tragbares Pflegeset

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Pflegerische Interventionen in der letzten Lebensphase ... · Stomatitis oder Soorbefall [5]. Die...

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