PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) LBB PPI KOTA TANGERANG … Teknis... · Peserta adalah siswa dan siswi...
-
Upload
vuongkhanh -
Category
Documents
-
view
230 -
download
0
Transcript of PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS) LBB PPI KOTA TANGERANG … Teknis... · Peserta adalah siswa dan siswi...
PETUNJUK TEKNIS (JUKNIS)
LBB PPI KOTA TANGERANG TAHUN 2017
A. KETENTUAN PESERTA
1. Peserta adalah pelajar SD/MI, SMP/MTs dan SMA/SMK/MA Sederajat Se-
Kota Tangerang;
2. Peserta wajib mengisi formulir pendaftaran;
3. Terdapat 4 (empat) kategori yang diperlombakan yaitu: (a) Tingkat SD/MI,
(b) Tingkat SMP/MTs, (c) Tingkat SMA/SMK/MA Kelompok Putra dan (d)
Tingkat SMA/SMK/MA Kelompok Putri;
4. Peleton pada tingkat SD/MI dan SMP/MTs dapat berupa peleton heterogen
(campuran putra dan putri) atau homogen (putra semua atau putri semua),
sedangkan Peleton pada tingkat SMA/SMK/MA diwajibkan berupa peleton
homogen (putra semua atau putri semua) sesuai dengan kategori kelompok
yang diikuti;
5. Setiap sekolah pada tingkat SD/MI dan SMP/MTs dapat mengirimkan
maksimal 2 (dua) peleton dan pada tingkat SMA/SMK/MA hanya
diperbolehkan mengirim 1 (satu) peleton putra dan/atau 1 (satu) peleton
putri;
6. Jumlah anggota inti dari setiap peleton adalah 16 orang termasuk di
dalamnya 1 (satu) orang Komandan Peleton (Danton);
7. Setiap peleton berhak memiliki cadangan pasukan sebanyak 4 orang. Nama-
nama yang telah terdaftar dalam formulir pendaftaran tidak dapat
diganti;
8. Kuota maksimal pendaftar masing-masing kategori adalah 35 Peleton,
jika kuota pendaftaran telah terpenuhi, pendaftaran akan ditutup meskipun
belum memasuki batas akhir pendaftaraan;
9. Peserta harus didampingi oleh pembina atau pelatih maksimal 2 orang;
10. Peserta adalah siswa dan siswi yang belum pernah mengikuti Diklat Paskibra
Sekolah dan bukan anggota Purna Paskibraka Indonesia.
B. KETENTUAN PENDAFTARAN
1. Peserta dikenakan biaya pendaftaran :
- Gelombang pertama 01 November 2017 s.d. 04 November 2017: Rp.
300.000,-/ Peleton.
- Gelombang kedua 05 November 2017 November s.d. 11 November 2017 :
Rp. 350.000,-/ Peleton.
2. Biaya pendaftaran dibayarkan melalui transfer bank:
BANK BNI No. Rek. 0355 4667 05 a.n. Deasy Fajriani.
3. Peserta akan dianggap mendaftar apabila sudah membayar uang
pendaftaran dan menyerahkan berkas persyaratan dengan lengkap
yang telah di verifikasi;
4. Pendaftaran dapat dilakukan pada:
Tanggal : 01 November 2017 2017 s.d 11 November 2017
Tempat : Sekretariat PPI Kota Tangerang
Alamat : Jl. Jend. A. Yani, Kel. Sukarasa, Kec. Tangerang,
Kota Tangerang (dalam Taman Prestasi)
Waktu : Pukul 14.00 s.d. 17.00 WIB
5. Pada saat pendaftaran, peserta wajib membawa persyaratan-persyaratan
sebagai berikut:
a. Formulir pendaftaran peserta yang telah diisi dan ditempel pas foto;
b. Surat Tugas dari Kepala Sekolah/Pejabat Sekolah yang berwenang.
Jika Sekolah mengirimkan 2 (dua) peleton, maka wajib menyertakan 2
(dua) surat tugas secara terpisah;
c. Bukti transfer
Persyaratan-persyaratan tersebut dimasukkan dalam sebuah map berwarna
(SD/MI warna biru, SMP/MTs warna Kuning, SMA/SMK/MA Putra
warna merah dan SMA/SMK/MA Putri warna hijau).
6. Setiap Peleton peserta akan mendapatkan Tanda Bukti Pendaftaran. Tanda
Bukti Pendaftaran tersebut harap disimpan dengan baik karena wajib
ditunjukkan pada saat waktu Daftar Ulang.
7. Panitia berhak menolak pendaftaran peleton peserta jika:
a. Formulir Pendaftaran tidak diisi dan dilengkapi, contohnya:
- Kolom “Nama Sekolah”, “Nama Pembina” dan “Nama Danton” tidak
diisi.
- Tidak mencantumkan 16 nama anggota inti;
- Tidak ditandatangani oleh Pembina/Pelatih dan Kepala Sekolah. 2
bagian tandatangan tersebut harus diisi dengan nama jelas dan
ditandatangani serta pada bagian “Kepala Sekolah” diberikan
cap/stempel sekolah;
- Tidak menempelkan foto berwarna ukuran 3x4 pada salah satu atau
lebih kolom foto yang tersedia.
b. Isi dari Surat Tugas tidak sesuai dengan ketentuan, contohnya:
- Surat tugas tidak memakai kop sekolah;
- Nama-nama yang dicantumkan dalam Surat Tugas tidak sesuai
dengan salah satu/lebih nama-nama dalam Formulir Pendaftaran
(termasuk nama peserta cadangan).
- Surat Tugas dibuat, gabung menjadi satu padahal sekolah tersebut
mengirim dua peleton;
- Surat Tugas tidak ditandatangani oleh Kepala Sekolah/Pejabat
Sekolah yang berwenang.
8. Contact Person: Adib 087809531414 (WhatsApp only)
Febby 081286967725 (WhatsApp only)
C. TECHNICAL MEETING
1. Setiap peserta wajib mengirimkan perwakilannya untuk mengikuti Technical
Meeting;
2. Technical Meeting diselenggarakan pada:
Hari, Tanggal : Minggu, 12 November 2017
Waktu : Pukul 09.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Ruang Ex Humas, Lantai 3
Gd. Pusat Pemerintahan Kota Tangerang
3. Peserta Technical Meeting maksimal 2 orang tiap sekolah (salah satunya
diharapkan adalah pelatih sekolah tersebut) dan diharapkan membawa
Juknis (Petunjuk Teknis);
4. Peserta yang tidak mengikuti Technical Meeting dianggap telah menyetujui
hasil dari technical meeting;
5. Nomor urut peserta ditentukan pada saat Technical Meeting.
D. DAFTAR ULANG
1. Setiap Peleton wajib melakukan Daftar Ulang. Bagi Peleton yang tidak
melakukan daftar ulang maka akan didiskualifikasi;
2. Daftar ulang dilaksanakan pada hari pelaksanaan Pukul 05.30 s.d. 06.30 WIB
di Sekretariat PPI Kota Tangerang, Alun-alun Kota Tangerang. Bagi peleton
yang terlambat melakukan daftar ulang maka akan langsung dikenakan
pengurangan nilai sebanyak 50. Perubahan waktu daftar ulang dan
perubahan durasi lamanya daftar ulang dapat dilakukan oleh Panitia jika
terdapat kondisi tertentu yang mengharuskan;
3. Daftar ulang dilakukan oleh komandan peleton atau pelatih dengan
membawa Tanda Bukti Pendaftaran dari panitia;
4. Apabila peserta mengalami perubahan/pergantian susunan peserta,
diwajibkan melapor kepada panitia saat daftar ulang;
5. Peserta hanya boleh mengganti atau melakukan perubahan pasukan dengan
nama yang terdaftar pada formulir pendaftaran (dikolom cadangan), apabila
peserta lomba terdapat perubahan peserta diluar formulir pendaftaran akan
di diskualifikasi;
6. Daftar ulang akan ditutup pada Pukul 06.50 WIB. Bagi Peleton yang
melakukan daftar ulang setelah waktu daftar ulang ditutup maka dianggap
tidak melakukan daftar ulang dan secara otomatis didiskualifikasi sebagai
peserta.
E. UPACARA PEMBUKAAN
1. Upacara dimulai pukul 07.00 WIB s.d. selesai. Nomor urut pertama tampil
pada pukul 08.00. Perubahan waktu upacara pembukaan dapat dilakukan
oleh Panitia jika terdapat kondisi tertentu yang mengharuskan;
2. Seluruh peleton peserta wajib mengikuti upacara pembukaan kecuali nomor
urut tampil 1, 2 dan 3 di tiap-tiap kategori;
3. Peleton dianggap mengikuti upacara pembukaan jika mengikut sertakan
minimal 10 anggota peletonnya. Peleton dianggap tidak mengikuti upacara
pembukaan jika mengikut sertakan kurang dari 10 anggota peleton dan/atau
tidak sama sekali mengikuti upacara pembukaan. Peleton yang terlambat
hadir di lapangan upacara lebih dari 10 menit setelah upacara pembukaan
dimulai maka dianggap tidak mengikuti upacara pembukaan. Peleton yang
tidak mengikuti upacara pembukaan dikenakan pengurangan nilai
sebanyak 100.
F. KOSTUM
1. Setiap peserta dilarang memakai atribut PPI dalam bentuk apapun;
2. Pakaian yang digunakan adalah pakaian seragam asal sekolah (PSAS) yaitu :
- SD/MI : Baju putih dan Celana merah
- SMP/MTs : Baju putih dan Celana biru
- SMA/SMK /MA : Baju putih dan Celana abu-abu
Catatan: Untuk peserta putri diperkenankan memakai celana atau rok
panjang/pendek dibawah lutut
G. SUPORTER
1. Peserta diperbolehkan membawa supporter sebanyak-banyaknya;
2. Suporter wajib menjaga keamanan, ketertiban dan kebersihan di area lomba;
3. Suporter wajib memberikan dukungan yang sportif.
H. KEWAJIBAN UMUM PESERTA
1. Menjaga persatuan dan kesatuan antar peserta;
2. Mematuhi aturan panitia;
3. Menjaga kebersihan, keamanan, dan ketertiban lingkungan atau pada saat
menuju/meninggalkan lokasi lomba.
I. KETENTUAN TEKNIS LOMBA
1. Ketentuan pokok pelaksanaan PBB mengacu pada PERPANG TNI No. 46
Tahun 2014;
2. Ukuran lapangan yang digunakan adalah 22 x 15 meter;
3. Peserta wajib tiba di DP I dengan peleton lengkap. DP I bertujuan untuk
validasi data pasukan;
4. Pemanggilan DP I dilakukan 3 kali, apabila pada pemanggilan ketiga
peserta belum tiba di DP I maka akan dipindahkan ke urutan akhir dan
dikenakan pengurangan nilai sebanyak 50;
5. Peleton memasuki DP II untuk foto pasukan;
6. Peleton memasuki DP III untuk pengarahan terakhir dari 1 orang pelatih;
7. Peleton memasuki DP IV untuk persiapan terakhir sebelum memasuki
lapangan lomba;
8. Peleton memasuki lapangan lomba setelah mendapat panggilan dari panitia;
9. Peleton memasuki lapangan lomba dengan gerakan langkah biasa (aba-aba:
MAJU=JALAN);
10. Bentuk peleton peserta sebelum Laporan Awal harus berbentuk 3 shaf 5
banjar dan menghadap penuh kepada Juri Utama;
11. Peserta wajib memberikan penghormatan kepada Juri Utama sebelum
Laporan Awal, apabila danton tidak melakukan penghormatan kepada
Juri Utama akan dikenakan pengurangan 20 point;
12. Laporan Awal: “Lapor, Peserta dengan nomor . . . siap melaksanakan
lomba!“;
13. Apabila danton tidak melakukan Laporan Awal, maka semua gerakan
tidak akan di nilai;
14. Danton dapat melaksanakan lomba setelah diberi perintah oleh juri utama
“Laksanakan!”, “Lanjutkan!” dan sebagainya;
15. Danton wajib berada di Kotak Danton selama memberikan perintah/aba-aba
gerakan A s.d. F (untuk Tingkat SD/MI) atau gerakan A s.d. H (untuk Tingkat
SMP/MTs dan SMA/SMK/MA). Lihat pada Bagian Materi Perlombaan. Jika
melanggar ketentuan ini, maka akan dikenakan pengurangan nilai
sebanyak 50;
16. Waktu tampil adalah 9 (Sembilan) menit;
17. Laporan Akhir: “Lomba telah dilaksanakan, Laporan selesai!”;
18. Peserta wajib memberikan penghormatan kepada Juri Utama setelah
Laporan Akhir;
19. Apabila danton tidak melakukan Laporan Akhir, maka akan dikenakan
pengurangan nilai sebanyak 50, dan waktu tampil dihentikan pada saat
peleton meninggakan arena perlombaan
20. Waktu tampil dimulai pada saat Danton menjawab instruksi/jawaban Juri
Utama (dengan mengatakan “Laksanakan“, “Lanjutkan”, dsb.);
21. Waktu tampil dihentikan pada saat Danton menjawab instruksi/jawaban
Juri Utama (dengan mengatakan “Bubarkan“, “Kembali ke tempat”, dsb),
Apabila peserta dengan waktu tampil selesai dimenit Krusial pada
menit ke 8:55 sampai 9:00 mendapatkan Penambahan nilai sebanyak
50, Contoh
a. Waktu tampil selesai dimenit 8:57 maka mendapatkan penambahan nilai
sebanyak 50
b. Waktu tampl selesai dimenit 8:54 tidak mendapatkan penambahan nilai
22. Penampilan melebihi 9 menit akan dikenakan pengurangan nilai
sebanyak 50 per menit dengan pembulatan menit ke atas.
Contoh pengurangan poin atas penampilan melebihi 10 menit adalah sebagai
berikut:
a. Penampilan selama 9 menit dan 30 detik maka akan dikenakan
pengurangan nilai sebanyak 50;
b. Penampilan selama 10 menit dan 2 detik akan dikenakan pengurangan
nilai sebanyak 100; dst.
23. Peserta meninggalkan lapangan lomba dengan gerakan langkah berlari (aba-
aba: LARI MAJU=JALAN);
24. Bunyi peluit 1 (satu) kali pertanda waktu dimulai; bunyi peluit 2 (dua) kali
pertanda 2 (dua) menit terakhir; dan bunyi peluit 3 (tiga) kali pertanda
waktu berakhir;
25. Diharapkan peleton melakukan gerakan aba-aba secara berurutan, apabila
tidak berurutan panitia tidak bertanggung jawab atas gerakan yang tidak
dinilai oleh juri;
26. Gerakan peserta yang sama boleh dilakukan lebih dari satu kali. tetapi
gerakan yang pertama yang akan dinilai;
27. Peserta dilarang melakukan yel-yel saat akan memasuki maupun
meninggalkan lapangan lomba. Peserta yang melanggar ketentuan ini
akan dikenakan pengurangan nilai sebanyak 50.
J. Pengurangan Nilai
1. Terlambat daftar ulang : 50
2. Tidak mengikuti upacara pembukaan : 100
3. Tidak hadir di DP I setelah 3x pemanggilan : 100
4. Pakaian perlombaan tidak sesuai ketentuan : 20 /orang
5. Memakai atribut PPI : 20 /barang
6. Melewati waktu tampil : 50 /60 detik
7. Peleton tidak lengkap : 50/ orang
8. Melewati dan menginjak garis : 10/ orang
9. Atribut terjatuh : 10 /barang
10. Anggota Pingsan/Jatuh : 20 /orang
11. Komandan Pingsan/Jatuh : 100
12. Melakukan yel-yel di awal dan/atau di akhir lomba : 50
13. Danton keluar dari Kotak Danton : 50
14. Tidak melakukan penghormatan pada Juri Utama : 20
15. Danton tidak melakukan laporan akhir : 50
16. Protes keras kepada panitia/juri tanpa bukti : 100
17. Melanggar ketentuan aba-aba : 50
K. Penambahan Nilai
1. 3 Peserta administrasi (pendaftaran) terbaik di setiap
Kategori : 50
2. Peserta selesai tampil di waktu krusial (Poin I.21) : 50
L. DISKUALIFIKASI
1. Tidak melakukan daftar ulang;
2. Melakukan pemalsuan data peserta;
3. Terdapat peserta adalah anggota Paskibra Sekolah dan/atau PPI;
4. Jika suporter membuat keributan dan kericuhan;
5. Peserta bertengkar dengan panitia/petugas dan/atau dengan peserta lain
selama perlombaan berlangsung;
6. Melakukan pergantian pasukan tanpa sepengetahuan panitia.
M. PENILAIAN
1. Bobot Penilaian adalah sebagai berikut:
80% PBB
15% Variasi dan Formasi
5% Danton
2. Juara UMUM ditentukan berdasarkan Nilai poin (PBB+Danton+Variasi
Formasi);
3. Juara GRAND CHAMPION ditentukan berdasarkan Nilai poin tertinggi
(PBB+Danton+Variasi Formasi);
4. Penentuan Juara Utama 1,2,3 s.d. Juara Harapan 1,2,3 hanya berdasarkan
nilai PBB dari Dewan Juri (dikurangi dengan Pengurangan Nilai yang
didapat saat perlombaan);
5. Penentuan Variasi dan Formasi terbaik adalah Peleton yang memiliki nilai
Variasi dan Formasi tertinggi dari Dewan Juri;
6. Penentuan Danton terbaik adalah Peleton yang memiliki nilai Danton
tertinggi dari Dewan Juri;
7. Apabila terdapat peserta dengan nilai atau poin yang sama, maka penentuan
peringkat yang lebih tinggi akan ditentukan berdasarkan waktu tampil
dengan 9.00 menit atau waktu yang paling mendekati waktu tersebut;
8. Penentuan Peleton Terfavorit berdasarkan like terbanyak pada foto peleton
yang diposting pada akun instagram lbb_kotatng dari tanggal 20 November
2017 s.d. 25 November 2017 pukul 20.00 WIB. Penilaian Peleton Terfavorit
tidak mempengaruhi penilaian lainnya;
9. Penentuan Yel-Yel Favorit berdasarkan like terbanyak pada video peleton
yang diposting pada akun Youtube PPI Kota Tangerang dari tanggal 20
November 2017 s.d. 25 November 2017 pukul 20.00 WIB. Penilaian Yel-Yel
favorit tidak mempengaruhi penilaian lainnya;
10. Ketentuan penyerahan foto peleton dan video peleton dari tanggal 15
November 2017 s.d 17 November 2017 pukul 17.00 WIB, Kirim video Yel-Yel
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Durasi 1 Menit
2. Format Video MP4
3. Resolusi HD 1920x1080
4. Ukuran Maksimal 50MB
5. Video dikirim kepada panitia melalui CD burning di Ke
Sekretariatan.
11. Poin Piala untuk menentukan “JUARA UMUM & GRAND CHAMPION” adalah:
PERINGKAT PBB
POIN
PERINGKAT VAFOR
POIN
PERINGKAT DANTON
POIN
1 60
1 20
1 20
2 54
2 18
2 18
3 48
3 16
3 16
4 42
4 14
4 14
5 36
5 12
5 12
6 30
6 10
6 10
7 24
7 8
7 8
8 18
8 6
8 6
9 12
9 4
9 4
10 6
10 2
10 2
ARENA PERLOMBAAN
P.K. P.K. P.K. P.K.
Keterangan:
DP = Daerah Persiapan
PK = Pintu Keluar
N. MATERI PERLOMBAAN
Tingkat SD/MI
A. Gerakan Ditempat
1. Istirahat Ditempat
2. Sikap Sempurna
3. Parade Periksa Kerapihan
4. Hormat
5. Hitung
6. ½ Lengan Lencang Kanan
7. Lencang Kanan
8. Hadap Kanan
9. Lencang depan
10. Buka Barisan
11. Tutup Barisan
12. Hadap Kiri
13. Hadap Serong Kanan
14. Hadap Serong Kiri
15. Balik Kanan
16. Jalan Ditempat
B. Gerakan Berpindah Tempat
1. 4 Langkah ke Kanan
2. 4 Langkah ke Kiri
3. 4 Langkah ke Belakang
4. 4 Langkah ke Depan
C. Gerakan Berjalan ke Berjalan
1. Langkah Biasa ke Langkah Tegap
2. Langkah Tegap ke Langkah Biasa
3. Langkah Biasa ke Langkah Berlari
4. Langkah Berlari ke Langkah Biasa
5. Belok Kanan
6. Hormat Kanan
7. 2 kali Belok Kanan
8. Tiap-Tiap Banjar 2 Kali Belok
Kanan
9. Ganti Langkah
D. Gerakan Tambahan
1. Bubar Jalan
2. BerKumpul
E. Gerakan Variasi dan Formasi
1. Tingkat Kesulitan
2. Kreasi Gerakan
3. Kerapihan
4. Unsur PBB
5. Dinamis Struktur (Bentuk)
F. Komandan Peleton
1. Vokal
2. Intonasi dan Artikulasi
3. Sikap Badan
4. Penguasaan Materi
5. Penguasaan Lapangan
Tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK
Putra dan Putri Sederajat
A. Gerakan Ditempat
1. Istirahat Ditempat
2. Sikap Sempurna
3. Parade Periksa Kerapihan
4. Hormat
5. Hitung
6. ½ Lengan Lencang Kanan
7. Lencang Kanan
8. Hadap Kanan
9. Lencang depan
10. Buka Barisan
11. Tutup Barisan
12. Hadap Kiri
13. Hadap Serong Kanan
14. Hadap Serong Kiri
15. Balik Kanan
16. Jalan Ditempat
B. Gerakan Berpindah Tempat
1. 4 Langkah ke Kanan
2. 4 Langkah ke Kiri
3. 4 Langkah ke Belakang
4. 4 Langkah ke Depan
C. Gerakan Berhenti ke Berjalan
1. Langkah Tegap
2. Langkah Biasa
3. Langkah Berlari
4. Langkah Perlahan
5. Melintang kanan
6. Haluan Kanan
D. Gerakan Berjalan ke Berjalan
1. Langkah Biasa ke Langkah Tegap
2. Langkah Tegap ke Langkah Biasa
3. Langkah Biasa ke Langkah
Berlari
4. Langkah Berlari ke Langkah
Biasa
5. Belok Kanan
6. Hormat Kanan
7. 2 kali Belok Kanan
8. Tiap-Tiap Banjar 2 Kali Belok
Kanan
9. Ganti Langkah
E. Gerakan Berjalan ke Berhenti
1. Hadap Kanan Henti
2. Hadap Kiri Henti
3. Balik Kanan Henti
F. Gerakan Tambahan
1. Bubar Jalan
2. BerKumpul
G. Gerakan Variasi dan Formasi
1. Tingkat Kesulitan
2. Kreasi Gerakan
3. Kerapihan
4. Unsur PBB
5. Dinamis Struktur (Bentuk)
H. Komandan Peleton
1. Vokal
2. Intonasi dan Artikulasi
3. Sikap Badan
4. Penguasaan Materi
5. Penguasaan Lapangan
N. KATEGORI JUARA
I. JUARA GRAND CHAMPION
II. JUARA UMUM :
a. SD/MI
b. SMP/MTs
c. SMA/SMK/MA PUTRA
d. SMA/SMK/MA PUTRI
III. JUARA tiap-tiap kategori (SD, SMP, SMA Putra dan SMA Putri)
1. Juara Grand Champion (Piala Bergilir)
2. Juara Umum (Piala Bergilir )
3. Juara Utama 1 (Piala + Sertifikat)
4. Juara Utama 2 (Piala + Sertifikat)
5. Juara Utama 3 (Piala + Sertifikat)
6. Juara Harapan 1 (Piala + Sertifikat)
7. Juara Harapan 2 (Piala + Sertifikat)
8. Juara Harapan 3 (Piala + Sertifikat)
9. Juara Danton Terbaik 1 (Piala + Sertifikat)
10. Juara Danton Terbaik 2 (Piala + Sertifikat)
11. Juara Danton Terbaik 3 (Piala + Sertifikat)
12. Juara Variasi & Formasi Terbaik 1 (Piala + Sertifikat)
13. Juara Variasi & Formasi Terbaik 2 (Piala + Sertifikat)
14. Juara Variasi & Formasi Terbaik 3 (Piala + Sertifikat)
15. Juara Peleton Favorit (Piala + Sertifikat)
16. Juara Yel-Yel Terbaik (Piala + Sertifikat)
FORMULIR PENDAFTARAN LBB PPI 2017
Nama Sekolah :
Alamat sekolah :
Nama Pelatih :
No. Telepon/Hp :
PASUKAN
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Nama Nama Nama Nama Nama
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Nama Nama Nama Nama Nama
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Nama Nama Nama Nama Nama
DANTON
Foto 3x4
Nama :
CADANGAN
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Foto 3x4
Nama Nama Nama Nama
Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data tersebut diatas adalah benar merupakan
siswa/siswi dari sekolah kami, apabila didapatkan ketidaksesuaian dengan data
tersebut maka kami bersedia mendapatkan sanksi diskualifikasi.
KEPALA SEKOLAH
(____________________________) Nama Jelas
_________,____________________
PELATIH/PEMBINA
(____________________________) Nama Jelas