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PetitspoidsDéfinitionsetcourbesindividualisées
NicolasSananès
Echofoetus septembre2018
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2
Est-cequel’échosystématique du3ème trimestredite« decroissance »
aunvéritableintérêt?
?
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• Nombred’échosvariablesenEurope:1à3
• EnSuède:– 1seuleéchoentre17et20SA(avant35ans)– Datation,typedegémellité,morpho
• Echosystématiqueau3ème trimestre:– Surveillancecroissance:valeursiHUnormale?–Malformationsd’apparitiontardive:pertinence?
3
Suiviéchographiquesystématique
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Aucuneutilitédel’échoT3!!!
4Bricker 2015
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5
Lacliniqueavanttout
Indispensablemaisneserapasabordéaujourd’hui
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Est-cequel’estimationparfaitedupoidsfœtalestlegraalàatteindre?
?
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Lepetitpoidsn’estqu’unpointd’appel,oualorsaumieuxunsymptôme,maisentoutcaspaslamaladie!
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NON!!!
Sionavaitunmoyendesavoircommentlefœtusvasanspasserparsonpoids,
ons’enficheraitdupoids!!!
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Yeah… Week end !!!
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Dopplerombilical
Dopplercérébral
Ductus venosus
RCF
LA
Àdéfautdebaguettemagique…MAF
sFlt-1etPlGF
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• Problématique• Définition• Dépistage
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• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage
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• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage
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Terminologieetdéfinitions
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Terminologieetdéfinitions
Ego2013 14
• Exithypotrophie,harmonieux/dysharmonieux,symétrique/asymétrique
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Terminologieetdéfinitions
Ego2013 15
• Petitpoidspourl’âgegestationnel(PAG)• Retarddecroissanceintra-utérin(RCIU)• Nouveau-nédefaiblepoidsdenaissance
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DistinctionPAG/RCIU• PAG:
– Enfantsconstitutionnellementpetits– AuthentiquesRCIU
• RCIU:– PAGavecmécanismepathologique– PAGsévère(<3ème perc)
Ott 1988,Wilcox 1983,Chard 1992 16
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• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage
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Aspectsméthodologiques
• Originedespopulations?– Jusqu’à400gde≠pourle10ème perc à32SA!– IdempourPDNassociéàlaplusfaiblemortalité!
• Sélectiondelapopulation?– Courbesdescriptives– Courbesnormatives
• Annéedelacourbe?+50à100gen20ans!
Goldenberg1989,Evans1989,Graafmans 1987,Arbuckle 1993,Kramer 1987 18
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CourbeinuteroouPDN?• CourbesdePDNinadaptéspourpetitsAG• Biaisdesélection
(encore)moinsbonrepéragedesPAG!
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CourbePDN Courbeinutero
10ème perc
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CourbeinuteroouPDN?
Salomon2007 20
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Courbesnonindividualisées• FillesPAG1,5xplussouventdépistées!– FPchezlesfilles– FNchezlesgarçons
Enquêtepérinatale2010,Ego2013 21
Courbeindifférenciée Courbegarçons
10ème perc
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Courbescustomisées:principe
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Courbescustomisées/Gardosi• Courbesajustéesindividuellesdepoidsfœtal(CAIPF)
– DéfinitionindividuelleduPAGenseréférantàlacroissanceoptimaleattenduedechaqueenfant
– Modèle:croissanceinutero+paramètresindividuels
Gardosi 1995 23
(http://www.gestation.net/birthweight_centiles/online/centile_online_uk.htm)
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• Méthodologie:– Analysemultivariée surnaissancesàterme– Déterminationdespercentilesenfonctiondesparamètresindividuels(ethnienonpriseencompte)
– Constructiondelacourbe« àrebours »ensebasantsurlamodélisationdelacroissanceinuterod’Hadlock
• Impactdelacustomisation:– 140gd’écartselonlesexe– 70à80gd’écart/10cmdetaillematernelle– 60à70gd’écart/10kgdepoidshabituel– 100à170gd’écartselonlaparité
Ego2006,Ego2013,Blondel2011 24
Courbesindividualisées/EPOPé
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Courbesindividualisées/EPOPé
Ego2006,Ego2013,Blondel2011 25
Mère1m70,75kg,3ème pare,fœtusgarçon
Mère1m65,58kg,nullipare,fœtusfille
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Casclinique• Patienteà32SA• 150cm• 45kg• Fœtusdesexeféminin
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Poidsfœtalestimé:1680g10ème percentilesurcourbesduCFEF
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Courbesindividualisées/EPOPé
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Courbesindividualisées/EPOPé
DémosurfichierExcel
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• Définition• Choixd’unecourbederéférence• Stratégiededépistage
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Vousavezditdépistage?• Conditionsrequisespourlamiseenplaced’undépistagedemasseduPAG?– Symptômeplusquemaladie– Pasdegoldstandardledéfinissant– Pasdepriseenchargecurative– Qualitésdiagnostiquesfaibles:• Sensibilité10-30%/Spécificité95%• VPP50%Entraînedéclenchements,césariennes,prématuritéinduite,…souventàtort!
Wilson1968,Bais2004,Jahn 1998,Mattioli 2010,Verlijsdonk 2012 31
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Sur100grossesses…
PAG NonPAG
Testpositif 2(VP) 3(FP)
Testnégatif 8(FN) 87(VN)
10 90
32
• Sensibilité:VP/(VP+FN)=20%(probabilitéqueletestsoitpositifsiPAG)
• Spécificité:VN/(VN+FP)=96%(probabilitéqueletestsoitnégatifsinormotrophe)
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Qualitédudépistage…etbénéfice???
Gardosi 2011 33
Reclassésnon PAG
Reclassésnouveaux
PAG
Tous les PAG CAIPF
Tous les PAG pop
Risquedemortinatalité
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Maisilyaunmais…
• Étudesrétrospectives:
– LesreclassésPAGcorrespondaient-ilsréellementàdesPAGnonrepérés?Lamorbimortalité constatéeaurait-ellepuêtreévitées’ilsavaientétéidentifiés?
– Àl’inverse,lebonétatdesantédesreclassésnonPAGn’est-ilpaslerésultatdeleursurveillanceaccrue?
– Pasdepriseencomptedelacinétiquedecroissance,dudoppler,duRCF,…etdelapriseencharge!
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Alors,onfaitduprospectif?
• Nombredesujetsnécessaires?– Revientàcomparerdesgroupesdefœtusidentiquespour2/3d’entreeux
– Mortinatalitéglobalementfaible
35Gardosi 2009
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Conclusion• Clinique:– Hauteurutérine– Contexteclinique
• Échodedépistage– EPFselonHadlock– Courbesenpopulation
• Échodediagnostic:courbescustomisées 37
PAG<10ème perc