1. Perumusan Diagnosa NANDA, NOC, NIC

No NANDA NOC NIC1 Nyeri Akut b.d

adanya batu dalam ginjal, peningkatan kontraksi uroteral, dan trauma jaringan pembentukan udemaDefinisi :Pengalaman Emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jaringan secara aktual dan potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri nya kurang dari 6 bulan

Mengontrol rasa sakitDefinisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol rasa sakit- Klien mengakui timbulnya nyeri- Klien menggambarkan faktor-

faktor penyebab nyeri- Klien dapat menggunakan

langkah-langkah pencegahan nyeri

- Klien dapat menggunakan analgesik seperti yang direkomendasikan

- Klien menyampaikan perubahan gejala rasa sakit kepada tenaga profesional kesehatan

- Klien melaporkan gejala yang tidak terkontrol kepada tenaga kesehatan profesional

- Klien mengakui gejala terkait sakit yang dideritanya

- Klien melaporkan pengendalian nyeri.

Status kenyamanan Definisi : keadaan yang berhubungan dengan fisik, kemudahan psikospiritual, sosial budaya, dan lingkungan serta keselamatan individu- Kesejahteraan Fisik Klien

tercapai- Klien dapat mengontrol gejala

penyakitnya - Hubungan sosial klien baik- Klien mampu untuk

mengkomunikasikan kebutuhan

- Klien mendapatkan dukungan sosial dari keluarga

- Klien mendapatkan dukungan sosial dari teman

Manajemen nyeriDefinisi : pengentasan rasa sakit atau nyeri pada pengurangan tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien- Jamin perawatan pasien yang

diberikan analgesik- Gunakan strategi terapi

komunikasi untuk mengakui pengalaman rasa sakit dan menyampaikan penerimaan respon pasien terhadap nyeri

- Eksplorasi dengan pasien, faktor yang meningkatkan / memperburuk nyeri

- Lakukan penilaian yang komprehensif untuk memasukkan lokasi rasa sakit, karakteristik, onset / durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri, dan faktor pencetus

- Berikan informasi tentang rasa sakit, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan ketidaknyamanan diantisipasi dari prosedur

- Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri

- Gunakan langkah-langkah mengontrol rasa sakit sebelum nyeri menjadi parah

- Promosikan istirahat yang cukup / tidur untuk memfasilitasi nyeri

Pemberian analgesik Definisi : penggunaan agen farmakologis untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri- Tentukan lokasi nyeri,

- Kehidupan spiritual klien baik

Level nyeriDefinisi : Beratnya nyeri yang diamati atau yang dilaporkan- Klien melaporkan tidak

adanya nyeri- Klien tidak merasakan

panjang episode nyeri- Klien tidak mengalami

kegelisahan- Klien tidak merintih dan

menangis- Klien tidak menggosok daerah

yang terkena- Klien terlihat ceria- Klien tidak mengalami

kesempitan fokus- Klien tidak kehilangan nafsu

makan- Tingkat pernapasan Klien

normal- Denyut jantung apikal Klien

normal- Tekanan darah klien normal- Klien tidak berkeringat

karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum mengobati pasien

- Periksa perintah medis untuk obat, dosis dan frekuensi yang ditentukan analgesik

- Periksa riwayat adanya alergi obat

- Pantau tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik narkotika dengan kepalan-waktu dosis atau catat jika tanda yang tidak biasa terjadi

- Lihat ekspektasi positif mengenai efektivitas analgesik untuk mengoptimalkan respon pasien

- Evaluasi dan dokumentasikan tingkat sedasi untuk opioid

- Ajarkan pasien yang dapat diterima tentang penggunaan analgesik, strategi untuk mengurangi efek samping, dan harapan untuk keterlibatan dalam pengambilan keputusan tentang nyeri

Manajemen sedasi Definisi : administrasi obat penenang, pemantauan respon pasien dan penyediaan dukungan fisiologis yang diperlukan selama prosedur diagnostik atau terapeutik- Tinjau pasien riwayat kesehatan

dan hasil tes diagnostik untuk menentukan apakah pasien memenuhi kriteria agen untuk sedasi sadar oleh perawat terdaftar

- Sampaikan pada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian sedasi sadar sebelumnya

- Periksa alergi obat pada klien

- Tentukan makanan dan asupan cairan terakhir

- Peroleh informasi persetujuan tertulis dari klien

- Dapatkan tanda-tanda awal penting, saturasi oksigen, EKG, tinggi, dan berat

- Mulai pemasangan infus- Pantau tingkat kesadaran

pasien dan tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan EKG untuk keamanan

- Jamin ketersediaan dan pemberian antagonis, sebagai pesanan yang sesuai atau protokol dari dokter

- Dokumentasi tindakan dan respon pasien, sebagai keamanan

- Berikan instruksi debit tertulis,untuk keamanan

2 Resiko Tinggi infeksi b.d prosedur invasifDefinisi : Peningkatan risiko untuk sedang diserang oleh organisme patogen

Kontrol ResikoTindakan pribadi untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman kesehatan dimodifikasi- Klien dapat menyesuaikan

strategi pengendalian risiko- Klien dapat memantau faktor

risiko pribadi- Klien dapat mengakui faktor

risiko- Klien dapat memodifikasi gaya

hidup untuk mengurangi risiko- Klien dapat menggunakan

sistem dukungan pribadi untuk mengurangi risiko

Kontrol infeksi : Proses InfeksiPribadi tindakan untuk mencegah, menghilangkan, atau mengurangi ancaman infeksi- mengakui konsekuensi pribadi

yang terkait dengan infeksi- mengidentifikasi risiko infeksi

perlindungan infeksiPencegahan dan deteksi dini terhadap infeksi pada pasien yang berisiko- Monitor tanda-tanda sistemik

dan lokal dan gejala infeksi- Pertahankan teknik isolasi, - Ajarkan pasien dan keluarga

bagaimana menghindari infeksi

- Sediakan kamar pribadi, sesuai kebutuhan

- Pantau tanda-tanda Vital

PengawasanTujuan akuisisi sedang berlangsung, interpretasi, dan sintesis dari data pasien untuk pengambilan keputusan klinis- Tentukan risiko kesehatan

pasien- Minta pasien mengenai

tanda-tanda, gejala, atau masalah

dalam situasi sehari-hari- mengidentifikasi tanda-tanda

pribadi dan gejala yang mengindikasikan potensi risiko

- mengidentifikasi strategi untuk melindungi diri dari infeksi lain.

- memelihara lingkungan yang bersih

- Pantau tanda vital- Mulai pengawasan kulit rutin

pada pasien berisiko tinggi- Pantau keadaan yang

berpeluang untuk infeksi

3 Ketidak seimbangan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia Definisi : Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolic

Status NutrisiDefinisi : sejauh mana nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme- Asupan nutrisi baik - Asupan makanan baik- Asupan cairan baik

Status Nutrisi : Asupan makanan dan cairanDefinisi : jumlah makanan dan cairan yang diambil ke dalam tubuh selama periode 24-jam- Asupan Makanan secara oral

baik- Asupan dari tabung pengisi

baik- Asupan cairan oral baik- Asupan cairan melalui

intravena baik- Asupan nutrisi secara

parenteral baik

Status Nutrisi : Asupan nutrisiDefinisi : Asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolic- Asupan kalori memadai- Asupan protein cukup- Asupan lemak cukup- Asupan karbohidrat cukup- Asupan serat cukup- Asupan vitamin cukup- Asupan mineral cukup- Asupan zat besi cukup- Asupan kalsium cukup- Asupan garam cukup

Konseling giziDefinisi : Menggunakan proses bantu yang interaktif yang berfokus pada kebutuhan modifikasi diet/makanan- Lakukan hubungan terapeutik

berdasarkan kepercayaan dan kepedulian

- Tentukan asukan makanan pasien dan kebiasaan makan

- fasilitasi identifikasi terhadap perilaku makan yang harus di ganti

- Gunakan standar gizi yang sudah disetujui untuk klien dalam mengevalulasi keadekuatan asupan makanan

- Diskusikan makanan yang klien sukai dan yang tidak disukai

- Diskusikan arti dari makanan kepada pasien

Terapi NutrisiDefinisi : administrasi makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pasien yang kurang gizi atau berisiko tinggi untuk menjadi menjadi kurang gizi- Lakukan penilaian gizi dengan

lengkap,- Pantau cairan / makanan yang

ditelan dan menghitung asupan kalori harian

- Sediakan makanan yang

dibutuhkan dalam batas diet yang ditentukan

- Berikan pasien dengan tinggi protein, tinggi kalori, makanan dan minuman bergizi jari yang dapat mudah dikonsumsi,

- Pilih suplemen gizi,

Manajemen Cairan/ElektrolitDefinisi : Regulasi dan Prevensi yang rumit dari level cairan dan elektrolit- Pantau level serum elektrolit

yang tidak normal- Berikan Cairan, sesuai

keadaan- Jaga laporan yang akurat

berkaitan dengan asupan dan keluaran

- Pantau tanda-tanda vital- Pantau tanda dan gejala

terhadap retensi cairan

4 gangguan eliminasi urin b.d iritasi ginjal, obstruksi, inflamasi

Definisi : disfungsi dalam eliminasi urin

Eliminasi UrinDefinisi : pengumpulan dan pembuangan urin- Pola eliminasi klien baik- Asupan cairan klien cukup- Klien dapat mengosongkan

kandung kemih sepenuhnya- Tidak terlihat terlihat darah

dalam urin klien- Klien tidak mengaluhkan sakit

saat buang air kecil- Klien tidak merasa terbakar

saat buang air kecil- Frekuensi kemih klien

teratur/baik

Manajemen eliminasi UrinDefinisi :pemeliharaan pola eliminasi urin optimal- Pantau eliminasi urine

termasuk frekuensi, konsistensi, volume, bau dan warna

- Pantau tanda-tanda dan gejala retensi urin

- perhatikan waktu eliminasi urine yang lalu

- Ajarkan pasien untuk minum 8 oz cairan dengan makanan, di antara waktu makan, dan pada sore hari

5 Gangguan istirahat dan tidur b.d nyeriDefinisi : terbatasnya Waktu tidur, jumlah dan

IstirahatDefinisi : berkurang kuantitas dan pola aktivitas untuk peremajaan mental dan fisik- Kuantitas istirahat klien cukup

Terapi relaksasiDefinisi : penggunaan teknik untuk mendorong dan menimbulkan relaksasi untuk tujuan penurunan tanda-tanda

kualitas karena faktor eksternal

- Pola istirahat klien cukup- Kualitas istirahat klien baik- Fisik Klien beristirahat- Mental klien beristirahat- Emosional Klien beristirahat- Energi klien dipulihkan setelah

istirahatTidurDefinisi : periodik alami pengawasan kesadaran di mana tubuh dipulihkan- Jam tidur klien cukup- Jam tidur klien terpantau- pola tidur klien cukup- kualitas tidur klien baik- efisiensi tidur klien tercapai- tidur klien rutin- Klien merasakan perasaan

peremajaan setelah tidur

yang tidak diinginkan dan gejala seperti nyeri, ekstensi otot, atau kecemasan- Tentukan apakah intervensi

relaksasi di masa lalu telah berguna

- Berikan penjelasan rinci tentang intervensi relaksasi yang dipilih

- Ciptakan lingkungan yang tenang dengan cahaya redup dan suhu yang nyaman, jika memungkinkan

- Undang pasien untuk bersantai dan membiarkan sensasi terjadi

- Gunakan nada lembut , kecepatan kata yang lamabat dan ritmis

- Tunjukkan dan praktekkan teknik relaksasi dengan pasien

- Sediakan waktu tenang, karena pasien mungkin dapat tertidur

- Dorong kontrol ketika teknik relaksasi dilakukan

- Evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap terapi relaksasi

Tidur tambahanDefinsi : Fasilitasi tidur yang teratur / siklus aktivitas- Tentukan tidur pasien / pola

aktivitas- perkirakan yang tidur rutin

pasien / siklus bangun dalam perencanaan perawatan

- Tentukan efek dari obat pasien pada pola tidur

- Pantau / rekam pola tidur pasien dan jumlah jam tidur

- Bantu Klien untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur

- Diskusi dengan pasien dan keluarga -meningkatkan teknikmemberikan pamflet dengan

informasi tentang teknik peningkatan tidur