Perturbações de Ansiedade e Perturbação Obsessivo-Compulsiva · condicionamento operante...
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Perturbações de Ansiedade e Perturbação Obsessivo-Compulsiva
Joana Andrade
Serviço de Psiquiatria
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
6º ano do Mestrado Integrado em Medicina Área de Psiquiatria
Sumário Perturbações de Ansiedade
Perturbação de Ansiedade Generalizada
Fobias Fobias específicas
Fobia social
Agorafobia
Perturbação de Pânico
Perturbação Obsessivo-compulsiva
Ansiedade Presente em muitas doenças…
Nas Perturbações de Ansiedade: sintoma proeminente e com maior gravidade
ausência de doença orgânica ou outra doença psiquiátrica
sintomas são semelhantes mas há algumas diferenças…
Pert. Ansiedade Padrão Circunstâncias
PAG Contínua -
Fobias Intermitente Específicas
Perturbação de Pânico Intermitente Inespecíficas
Hiperventilação
• Tonturas
• Parestesias nas extremidades
Autonómicos
• GI (boca seca, dificuldade em engolir…)
• Respiratório (pressão no peito, dificuldade em respirar)
• CV (palpitações, desconforto torácico)
• GU (poliuria, urgência miccional, disfunção eréctil)
Tensão muscular
• Tremor
• Cefaleia
• Mialgias
Alteração do sono
• Insónia
• Terrores nocturnos
Cognitivos
• Irritabilidade
• Medo antecipatório
• Sensibilidade ao ruído
• Dificuldade de concentração
• Preocupações obsessivas
SINTOMATOLOGIA CLÍNICA
Perturbação de Ansiedade Generalizada
PAG - Epidemiologia Prevalência anual:
4.4% UK e USA
1-2% Europa
Associada a:
Desemprego
Divórcio/separação
Menor rendimento mensal
PAG - Etiologia
Acontecimentos de vida adversos
Genética
Experiências adversas precoces
Teorias cognitivo-comportamentais
Personalidade
Mecanismos neurobiológicos
Clínica Persistente!!!
Sinais clínicos comuns: Fácies e postura tensa, sobrolho carregado
Inquieto/a, pode tremer…
Pálido/a
Sudorético/a (palmas das mãos, pés e axilas)
Choro fácil (dd com depressão)
• + prolongadas que o normal
• Preocupações não são dirigidas a nenhuma circunstância em particular
• Percepção de não conseguir controlar estes pensamentos
Preocupação/apreensão
• Irritabilidade, dificuldade de concentração e intolerância ao ruído
• Queixas de défices mnésicos frequentes, mas relac. com dificuldade de concentração
Excitação psicológica
• +++ Hipersudorese, palpitações, boca seca, desconforto epigástrico, tonturas
• Poderão ser as 1as queixas!!
Hiperactividade autonómica
• Inquietação motora, tremor, dificuldade em relaxar, cefaleia (++ bilateral e frontal ou occipital), dor nos ombros ou costas…
Tensão muscular
• Tonturas
• Parestesias
• Dificuldade em respirar
Hiperventilação
• Insónia inicial
• Sono fragmentado com a sensação de sono não-reparador
• Pesadelos
• Terrores nocturnos
Alt. Sono
• Cansaço
• Sintomas depressivos
• Sintomas obsessivos
• Despersonalização
Outras características (não-predominantes)
PAG - Diagnóstico
Ansiedade normal vs patológica – muito subjectivo…
≠ duração e intensidade dos sintomas
DSM-IV:
“preocupação” é um sintoma central
Marcado impacto no funcionamento global
> 6 meses
ICD-10:
Mais flexível: sintomas presentes na maioria dos dias, durante várias semanas de cada vez e, geralmente, vários meses
PAG - Comorbilidade
Quando presentes sintomas significativos para diagnóstico de 2 ou mais doenças em simultâneo
Depressão
Outras Pert. Ansiedade
23% fobia social
21% fobia simples
11% pert. pânico
PAG - Diagnóstico diferencial Doença psiquiátrica
Depressão gravidade de cada uma? cronologia? Variação diurna do humor? Depressão grave agitada!!!
Esquizofrenia o que acha que o anda a deixar tão ansioso?
Demência avaliar sempre memória em doentes de meia-idade ou idosos
Abuso de substâncias Pode ser primário ou secundário a ansiedade pior de manhã? História prévia de abuso?
Doença física Feocromocitoma e hipoglicemia
Sintomas paroxísticos – mais semelhante a Fobia ou P.Pânico Exame físico/lab
Tireotoxicose inquietação, tremor, taquicardia, irritável Exame físico e P. tiroideias
Ansiedade secundária aos sintomas de doença física
PAG - Tratamento Auto-ajuda
Não é necessário um terapeuta Material em papel/online
Psicoeducação de grupo Sessões semanais (máx. 6) Aprendizagem interactiva baseada na partilha de experiências
Treino de relaxamento Diminui ansiedade em casos ligeiros >ria não pratica regularmente > motivação se realizada em grupo Elemento-chave: aprendizagem de técnicas de relaxamento e
aplicação aquando de estímulos ansiogénicos
PAG - Tratamento T. cognitivo-comportamental
Combina técnicas de relaxamento com técnicas cognitivas de controlo de pensamentos automáticos negativos
Bons resultados
a curto-prazo
Poucos dados quanto à sua eficácia a longo prazo
PAG - Tratamento Psicofarmacologia
Útil para alivio rápido dos sintomas, enquanto se aguarda resultados da psicoterapia ou se psicoterapia falhou
Manter tratamento pelo menos 6 meses
se boa resposta
Curto-prazo BZDs de longa acção (p.ex. diazepam 5mg 2id a 10 mg 3id) – não
mais de 3 semanas!!!
Buspirona – eficácia semelhante mas inicio de acção mais lento
β-bloqueadores – mais usados para ansiedade de desempenho
Demasiado rápido e por demasiado
tempo
PAG - Tratamento Longo-prazo
Inibidores selectivos da recaptação da serotonina (SSRIs)
Inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (SNRIs) – pior tolerados
Pregabalina – se não tolerar SSRIs e/ou SNRIs
Fobias
Fobias específicas Epidemiologia
7% homens e 17% mulheres
>ria tem inicio na infância
Clínica: Quadro de ansiedade extrema e inapropriada na presença de
determinado objecto ou circunstância
Ansiedade antecipatória – mto frequente >> evitamento
DSM-IV: Animais
Aspectos do ambiente natural
Sangue, injecções ou lesões
Situações e outros (incl. Procedimentos dentários ou Engasgamento)
Fobias - Etiologia
Persistência de medos da infância
Genética
Teorias psicanalíticas
Teorias cognitivas e de
condicionamento operante
Aprendizagem
Alterações cerebrais
Diagnóstico diferencial Raramente é difícil
Depressão subjacente – considerar!
Pert. Obsessivas
História clínica
Exame mental
Prognóstico Se inicio na infância: a evolução tende a ser crónica
Se início na idade adulta após um evento stressor: melhor prognóstico
Tratamento Exposição com prevenção de resposta (TCC)
Melhora a intensidade
Melhora o impacto no quotidiano
Não cura por completo
Dropout: 50%
BZDs em situações pontuais
Realidade virtual
Ansiedade/Fobia Social
Ansiedade exagerada surge em situações sociais em que o indivíduo se sente observado por outros e poderá ser alvo de críticas
Evitamento
Ambientes mais comuns: jantares, cantinas, restaurantes, reuniões…
Ou não comparecem ou optam por uma situação intermédia em que evitam interagir (não conversam ou sentam-se num lugar afastado)
≠ timidez: avaliar impacto social, laboral e familiar, bem como os níveis de desconforto!
Ansiedade/Fobia Social
12% prevalência; 50% procuram tratamento
Início e desenvolvimento Início da adolescência
1º episódio: num local público, sem razão aparente
surgem sintomas de ansiedade em situações semelhantes, progressivamente mais intensos, levando a mais evitamentos
Abuso de álcool Surge com > frequência que noutras fobias
Usado para alívio da ansiedade
Etiologia
Genética
Condicionamento
Factores cognitivos
Mecanismos neuronais
Etiologia Genética
Condicionamento
A >ria tem início num episódio com características similares aos que posteriormente se tornam o estímulo da fobia
Factores cognitivos
+++ Medo da avaliação negativa
Standards de desempenho excessivamente elevados
Crenças negativas acerca do próprio
Monitorização excessiva do seu desempenho em situações sociais
Imagens intrusivas negativas do próprio a ser observado por terceiros
Mecanismos neuronais
Actividade aumentada nas regiões límbicas e para-límbicas
(++ corar e tremer)
Diagnóstico diferencial Agorafobia e Pert. Pânico
comorbilidade com Fobia Social (FS) é frequente
PAG e Depressão Quando surgem sintomas? História clínica e exame mental
Esquizofrenia Na FS a convicção de estar a ser observado esbate-se fora da situação
stressora
Pert. dismórfica corporal História clínica!!
Pert. personalidade evitante Na FS o inicio é evidente e evolução curta (pode ser difícil recordar…) Podem ser entidades comorbidas
Competências sociais desadequadas Presente em P.Personalidade, esquizofrenia e oligofrenia Ansiedade é secundária!
Timidez Gravidade da sintomatologia
FS - Tratamento Psicológico
TCC!! Psicoterapia dinâmica: ++ se problemas prévios em
relações interpessoais
Farmacológico SSRIs ou Venlafaxina
6 meses (pelo menos)
Descontinuar lentamente…
BZDs (curto-prazo e pontualmente)
Β- bloqueadores
Mirtazapina, Pregabalina e Gabapentina
Agorafobia
Ansiedade surge quando: 1. fora de casa 2. multidões 3. locais dos quais não poderão sair facilmente
Clínica semelhante a outras Pert. Ansiedade, mas… Ataques de pânico (espontâneos ou em resposta a
estímulos)
Se > 4 AP em 4 semanas: Pert. Pânico com Agorafobia
Pensamento centrado no medo de desmaiar ou perda de controlo
Evitam progressivamente estas situações, até em casos graves não conseguir sair de casa
Ansiedade antecipatória Muito comum Se grave pode surgir horas antes
Agorafobia Outros sintomas
Depressivos: comum
pode ser consequência das limitações causadas pela ansiedade e evitamento
Despersonalização
Início 2 picos: 20-25 anos e 35 anos
++ mulheres
1. 1º episódio num local público em que surgem sintomas de ansiedade sem
precipitante aparente
2. Quando a situação se repete, sintomas recomeçam…
3. Evitamento da situação
4. Dependência crescente dos familiares e amigos
Agf - Etiologia
Teorias para o início:
Hipótese cognitiva
A 1ª crise de ansiedade desenvolve-se porque o indivíduo se encontra inexplicavelmente com medo de algum aspecto da situação
Teoria comportamental
A 1ª crise de ansiedade resulta da acção de um estímulo ambiental aleatório num indivíduo predisposto a responder exageradamente com ansiedade
Teoria psicanalítica
A 1ª crise de ansiedade resulta de conflitos internos inconscientes relacionados com impulsos sexuais e agressivos inaceitáveis que são activados indirectamente pela situação em causa
Agf - etiologia Teorias para progressão e manutenção
Teorias da Aprendizagem Condicionamento/evitamento
Personalidade Frequentemente dependentes
> probabilidade a evitarem do que a confrontarem os problemas
Influência familiar famílias sobreprotectoras
Agf – Diagnóstico diferencial
Fobia social Avaliar o padrão de evitamento Cronologia de aparecimento dos sintomas
PAG Se Agf grave, a ansiedade pode-se generalizar a vários estímulos Cronologia de aparecimento dos sintomas
Pert. Pânico Comorbilidade muito frequente
Depressão Comorbilidade frequente Cronologia de aparecimento dos sintomas
Psicoses Exame do estado mental
Agf - Prognóstico
Pode ser de curta duração
Se dura > 1 ano, é provável que se mantenha pelo menos 5 anos e possa cronificar Depressão é frequente e procuram ajuda nestes períodos
Agf - tratamento Psicológico
Exposição!
TCC tão eficaz como a medicação a curto-prazo e provavelmente
mais eficaz no tratamento de manutenção
Agf/PP - tratamento Farmacológico
BZDs curto-prazo! (guidelines não recomendam)
Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico
Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico!
Antidepressivos Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há
ataques de pânico frequentes
1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina
Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)
6 meses
Agf - Gestão O que os doentes precisam saber?
Esclarecer o que são ataques de pânico e evitamento
Esclarecer porque são prescritos ADs para a ansiedade
A medicação só será eficiente se também ocorrerem esforços para ultrapassar os evitamentos – O resultado depende do esforço do doente!!!
Gestão comportamental Doente deverá ser encorajado a voltar ao local ansiógeno
Exposição + T. cognitiva para Ataques de Pânico
Medicação Oferecer numa fase inicial e principalmente se ataques de pânico
forem frequentes (sempre acompanhado de exposição)
Perturbação de Pânico
PP - Epidemiologia 2.7% em 12 meses
4.7% prevalência ao longo da vida
2 mulheres: 1 homem
> frequência de:
outras Pert. Ansiedade
Depressão Major
Alcoolismo
PP- Etiologia
Genética
Bioquímica
Neuroimagem Teorias
cognitivas
Hiperventilação
Clínica Característica central:
Ataques de Pânico
Ansiedade aumenta rapidamente
Sintomas graves
Indivíduo teme um desfecho catastrófico
• dificuldade em respirar • engasgamento • palpitações/taquicardia • desconforto torácico/toracalgia • hipersudorese • tonturas/sensação de desmaio • náuseas/desconforto abdominal • despersonalização/desrealização • parestesias • calafrios • tremores • medo de morrer • medo de enlouquecer/perder o controlo
(pelo menos 4)
PP - Clínica Hiperventilação
Frequente
Respiração rápida e superficial
Leva a hipocapnia
Paradoxalmente leva a sensação de falta de ar o que faz com que a hiperventilação se agrave
PP- Diagnóstico Ataques de pânico
Ocorrem inesperadamente (sem factor precipitante!)
> 4 em 4 semanas
1 ataque ao qual se seguiram 4 semanas de medo persistente de um novo ataque e receio das suas consequências
PP – Diagnóstico diferencial Ataques de pânico podem ocorrer
PAG
Fobias (++ Agorafobia)
Doença orgânica aguda
Na PP há uma preocupação persistente com a ocorrência de um novo ataque e das suas potenciais consequências
PP - Evolução e prognóstico 30 % remissão completa da sintomatologia
30% remissão parcial da sintomatologia
Prognóstico da PP sem Agf é melhor
PP- Tratamento Terapia cognitiva
↓ medo dos efeitos físicos da ansiedade (ex. palpitações sejam sinal de enfarte do miocárdio)
Sintomas são induzidos por hiperventilação
Terapeuta assinala a sequência dos sintomas que leva ao medo e esclarece que uma sequência semelhante ocorre durante a fase inicial de um ataque de pânico
Pelo menos tão eficaz como a medicação
Numa fase inicial: > eficácia se em combinação
Agf/PP - tratamento Farmacológico
BZDs curto-prazo! (guidelines não recomendam)
Alprazolam – usado quando estão presentes ataques de pânico
Possível que interfiram com a resposta ao tratamento psicológico
Antidepressivos Úteis quando há diagnóstico de depressão comórbida ou quando há
ataques de pânico frequentes
1ª linha SSRIs (paroxetina, escitalopram e sertralina); Venlafaxina; Clomipramina
Início do tratamento pode levar a um aumento da ansiedade (↓ doses)
6 meses
PP - Gestão O que os doentes precisam saber?
Deverão ser capazes de explicar aos seus familiares/amigos o que é a PP
Compreender como certos estilos cognitivos e comportamentais poderão contribuir para a manutenção da PP
Livros de auto-ajuda poderão ser úteis
Escolha do tratamento Discutida com o doente e adaptada à sua disponibilidade
Psicoterapia poderá ter melhor eficácia a longo prazo
SSRI – switch para outra classe/TCC ao fim de 12 semanas se não houve resposta
Se há componente agorafóbico: Exposição
Perturbação Obsessivo-compulsiva
Considerações gerais Doença neuropsiquiátrica potencialmente incapacitante
Afecta mais frequentemente adolescentes e adultos jovens
Prevalência 1,9 a 3,3%
Tende para cronicidade
Comorbilidades frequentes, 1/3 depressão major
POC - Critérios de diagnóstico
POC: obsessões e/ou compulsões reconhecidas pelo próprio como excessivas ou irrazoáveis, em algum ponto durante a doença* significativamente perturbadoras e/ou limitativas da actividade diária ou do funcionamento ocupacional ou social e/ou consumidoras de tempo (≥1 hora/dia) presentes na maioria dos dias durante, pelo menos, duas semanas sucessivas não são explicadas, no seu todo, por outras patologias médicas ou psiquiátricas nem pelo consumo de substâncias
Obsessões: pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes, intrusivos e ansiógenos perturbam o indivíduo pelo seu conteúdo violento, obsceno ou absurdo reconhecidas como produto involuntário da própria mente não são simplesmente preocupações excessivas sobre os problemas da vida real a pessoa tenta, sem sucesso, ignorá-las, suprimi-las ou neutralizá-las com algum pensamento ou acção
Compulsões: comportamentos ou actos mentais repetitivos e estereotipados a pessoa sente-se compelida a executar em resposta a uma obsessão ou segundo regras rígidas visam reduzir a ansiedade ou impedir alguma situação temida mas não têm ligação realista com o facto que visam combater ou são claramente excessivos não são intrinsecamente agradáveis ou úteis
(APA, 2000; WHO, 2004)
‘RECOMPENSA’
ANSIEDADE
e/ou
•Sobrestimativa das consequências negativas
•Sinais de erro
•Auto-interrogação incessante: ‘terei cometido um erro?’
‘something is wrong’
• Intrusivas
•Recorrentes
•Egodistónicas
•Ansiógenas
•Reconhecidas como produto da própria mente
OBSESSÕES • Irresistíveis
•Estereotipadas e repetitivas
•Consumidoras de tempo
•Excessivas ou irrazoáveis
•Transitoriamente ansiolíticas
COMPULSÕES
Clínica
Dimensões /clusters de sintomas
obsessões / verificação simetria / ordem contaminação / limpeza colecção / acumulação
Temporal e transculturalmente estáveis. Sobreposição e coexistência.
Obsessões
contaminação 45% dúvida patológica 42% somáticas 36% simetria 31% agressivas 28% sexuais 26% outras 13%
Compulsões verificação 63% lavagem / limpeza 50% contagem 36% perguntar /confessar 31% simetria / precisão 28% acumulação 18%
(Mataix-Cols, et al., 2005; Leckman, et al., 2007)
Heterogeneidade fenotípica – modelo multidimensional
Contribuição genética
Modulação hormonal
Estrogénio / progesterona
Factores infecciosos
PANDAS – Streptococc.
‘Risco’ psicossocial
Cronicidade
• POC de início precoce • Polimorfismos 5-HT e DA • Hereditabilidade 47%
POC - Etiologia
Ambas eficazes, isolada/associadamente Associação é superior (?) Exposição ↓ necessidade subsequente de ISRS Gravidade dos sintomas, aceitação pelo doente
TCC: exposição com prevenção da resposta
↓ comportamento condicionado, ↑comportamentos adaptativos
Resposta: 90% após 3-7 semanas (↓ 50-80%), duradoura
Modificações permanentes neurocircuitos
Inibidores recaptação serotonina
POC – Tratamento
Inibidores recaptação serotonina Clomipramina: ↓ 41% em 10 semanas
ISRS: redução ≥ 30% em 8-12 semanas, em 40-60%
Dessensibilização auto-receptores (COF)
Resposta: ~50%, frequentes sintomas residuais
POC – Tratamento
• TCC
• ISRS 1ª linha
• Potenciação
• Switching Resistência
Psicocirurgia
ECP Refractariedade
50% 10%
Psicocirurgia Beneficia 35-50%
Complicações ● irreversível
convulsões, mudanças de personalidade, efeitos da
cirurgia/anestesia
Estimulação cerebral profunda (ECP) Alta frequência – inibição neuronal
«Lesão funcional»
Reversível ● versátil ● ↓complicações
Relação risco-benefício mais favorável
86% melhoria significativa
46% respondedores
33% beneficiam
POC - Tratamento
Evidência favorável Complicações / desvantagens...
ECP
“Nossa ansiedade não esvazia o sofrimento de amanhã, mas apenas esvazia a força do hoje”
Charles Spurgeon