Persis IDAI TB
Transcript of Persis IDAI TB
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
1/47
Tuberkulosis Pada Anak
I.1 Epidemiologi
Sejak akhir tahun 1990-an, dilakukan deteksi terhadap beberapa penyakit yang
kembali muncul and menjadi masalah ( re-emerging disease), terutama di negara maju.
Salah satu di antaranya adalah TB. World health organization memperkirakan bahwa
sepertiga penduduk dunia ( miliar !rang" telah terin#eksi !leh M. tuberculosis, dengan
angka tertinggi di $#rika, $sia, dan $merik %atin.
Tuberkul!sis, terutama TB paru, merupakan masalah yang timbul tidak hanya dinegara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkul!sis tetap merupakan salah
satu penyebab tingginya angka m!rbiditas dan m!rtalitas, baik di negara berkembang
maupun di negara maju. $da tiga hal yang mempengaruhi epidemi!l!gi TB setelah
tahun 1990, yaitu perubahan strategi pengendalian, in#eksi &' , dan pertumbuhan
p!pulasi yang tepat.
1.1.1 Prevalens
Morbiditas dan Mortalitas
%ap!ran mengenai TB anak jarang didapatkan. )iperkirakan jumlah kasus TB anak per
tahun adalah *-+ dari t!tal kasus TB. Berdasarkan lap!ran tahun 19 *, dari 1 +1
kasus TB anak berusia 1* tahun, +/ di antaranya berusia * tahun. ada sur ei
nasi!nal di 'nggris dan 2ales yang berlangsung selama setahun pada tahun 19 /,
didapatkan bahwa 3* anak berusia 1* tahun menderita TB (456T-6)7, 19 ". )ari
$labama, $merika, dilap!rkan bahwa selama 11 (tahun 19 /-199/" didapatkan 181
kasus TB anak usia 1* tahun. )i negara berkembang, TB pada anak berusia 1* tahun
adalah 1* dari seluruh kasus TB, sedangkan di negara maju, angkanya lebih rendah,
yaitu *-8 .
ada tahun 19 9, 2& memperkirakan bahwa setiap tahun terdapat 1,/ juta
kasus baru TB anak, dan 3*0.000 anak usia 1* tahun meninggal dunia karena TB.
:asus baru diperkirakan akan meningkat setiap tahun, dari 8,* juta kasus (13/ kasus per
100.000 penduduk" pada tahun 1990, menjadi , juta kasus (1* kasus per 100.000
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
2/47
penduduk" pada tahun 199*, menjadi 10, juta kasus (1+/ kasus per 100.000 penduduk
pada tahun 000, dan akan mencapai 11,9 juta kasus pada tahun 00*.
T!tal insidens TB selama 10 tahun, dari tahun 1990-1999, diperkirakan
sebanyak , juta penyandang TB, juta di antaranya berhubungan dengan in#eksi
&' . ada tahun 000 terdapat 1, juta kematian akibat TB, +.000 di antaranya
berhubungan dengan &' .
Selama tahun 19 *-199 , peningkatan TB paling banyak terjadi pada usia *-33
tahun (*3,* " diikuti !leh usia 0-3 tahun (/+,1 ", and *-1 tahun (/ ,1 ". ada tahun
00*, diperkirakan kasus TB naik * dari tahun 1990, 90 di antaranya terjadi di
negara berkembang.
)i $merika Serikat dan :anada, peningkatan TB pada anak berusia 0-3 tahun
adalah 19 , sedangkan pada usia *-1* tahun adalah 30 . )i $sia Tenggara, selama 10
tahun, diperkirakan bahwa jumlah kasus baru adalah /*,1 juta, di antaranya ( ,
juta" diserti in#eksi &' . 4enurut 2& (1993", 'nd!nesia menduduki perigkat ketiga
dalam kasus baru TB (0,3 juta kasus baru", setelah 'ndia ( ,1 juta kasus" dan 6ina (1,1
juta kasus". Sebanyak 10 dari seluruh kasus terjadi pada anak berusia 1* tahun.
eningkatan kasus TB di berbagai tempat pada saat ini, diduga disebabkan !leh
begbagai hal, yaitu; (1" diagn!sis tidak tepat, ( " peng!batan tidak adekuat, (/" pr!gram penanggulangan tidak dilaksanakan dengan tepat, (3" in#eksi endemik &' , (*" migrasi
penduduk, (+" meng!bati sendiri ( self treatment ", (8" meningkatnya kemiskinan, dan ( "
pelayanan kesehatan yang kurang memadai.
Tuberkul!sis pada anak merupakan #akt!r penting di negara-negara berkembang
karena jumlah anak berusia 1* tahun adalah 30-*0 dari seluruh p!pulasi.(
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
3/47
ada tahun 1990, jumlah kematian karena TB didunia diperkirakan hampir
sebesar / juta dan hampir 90 kematian tersebut terjadi di negara berkembang. ada
tahun 000, jumlah kematian diperkirakan sebesar /,* juta.
4enurut perkiraan 2& pada tahun 1999, jumlah kasus TB baru di 'nd!nesia
adalah * /.000 !rang per tahun dan menyebabkan kematian sekitar 130.000 !rang per
tahun. World Heatlh Organization memperkirakan bahwa TB merupakan penyakit
in#eksi yang paling banyak menyebabkan kematian pada anak dan !rang dewasa.
:ematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat malaria dan $')S. ada
wanita, kematian akibat TB lebih banyak dari pada kematian akibat kehamilan,
persalinan, dan ni#as. =umlah seluruh kasus TB anak dari tujuh 5umah Sakit (5S" usat
endidikan di 'nd!nesia selama * tahun (199 - 00 " adalah 10 + penyandang TB
dengan angka kematian yang ber ariasi dari 0 -13,1 . :el!mp!k usia terbanyak
adalah 1 -+0 bulan (3 ,9 ", sedangkan untuk bayi 1 bulan didapatkan 1+,* .
:arena sulitnya menegakkan diagn!sa TB pada anak, data TB anak sangat
terbatas, termasuk di 'nd!neisia. 7ntuk mengatasi kesulitan tersebut, 2& sedang
melakukan upaya dengan cara membuat k!nsesnsus diagn!sa di berbagai negara.
)engan adanya k!nsensus, diharapkan diagn!sa TB anak )apat ditegakkan, sehingga
kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosi dapat diperkecil dan angka pre alens pastinya diketahui.
Prevalens tuberkulin posotif
7ji tuberkulin adalah uji yang dilakukan untuk mendeteksi in#eksi 4. tuberculosis ,
dapat juga dipergunakan untuk mengukur pre alens in#eksi. )ari pre alens in#eksi
dapat diketahui annual risk of tuberculosis infection ($5T'" dengan met!de k!n ersi.
$5T' merupakan salah satu parameter epidemi!l!gi untuk menentukan beban penyakitTB ( bureden of tuberculosis ". arameter epidemi!l!gi lainnya adalah perkiraan insiden
BT$ p!siti# dan TB paru, kasus yang dilap!rkan dan laju yang dilap!rkan ( case
notification and notification rates ", perkiraan cakupan yang mendapat layanan
kesehatan di p!pulasi, serta perkiraan case fatality rate untuk pasien dengan BT$
p!siti# TB yang lain. $5T' adalah pr!pabilitas sese!rang yang tidak terin#eksi menjadi
terin#eksi !leh M. tuberculosis dalam kurun waktu satu tahun. $5T' dapat diperkirakan
bila dilakukan sur ei tuberkulin berulang di suatu p!pulasi pada waktu yang berbeda.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
4/47
Sur ei tersebut dilaksanakan dengan teknik yang sama, pada sekel!mp!k subyek yang
belum mendapat aksinasi B6< dengan usia yang sama.
Bila sistem sur eilans tidak dapat dilakukan untuk mendeteksi dan pelap!ran
insidens kasus, maka $5T' merupakan teknik yang dapat dipertanggungjawabkan
untuk mengetahui besarnya in#eksi TB. Berdasarkan sur ey yang dilakukan pada tahun
003, rata-rata pre alensi kasus BT$ p!siti# diperkirakan 103 per 100.000 penduduk.
>amun dengan membaginya berdasarkan durasi penyakit, insiden dari kasus BT$
p!siti# menjadi 9+ per 100.000 penduduk. &asil penelitian uji tuberkulindi beberapa
negara berkembang telah dipakai untuk memperkirakan besarnya $5T'. $5T' di
negara-negara $#rika daerah Sub-Sahara berkisar antara 1,* sampai ,* disusul !leh
negara-negara $sia Selatan dan $sia Timur sebesar 1 sampai , sedangkan $#rika
7tara, Timur Tengah dan $merika Tengah dan %atin, diperkirakan $5T' antara 0,*
dan 1,* . ada tahun 1990 diperkirakan 1,8 miliar !rang (sekitar sepertiga p!pulasi
dunia" terin#eksi !leh M. tuberculosis , sebagian besar dari mereka ada di negara
berkembang. (5a igli!ne dkk, 199*". ada tahun 00+ dilakukan penelitian untuk
mengetahui angka $5T' pada anak yang dilakukan di Sumatera barat . Berdasarkan
pengamatan pada anak yang memiliki skar B6< dengan 1+ mm sebagai cut off point
dari permeriksaan tuberkulin didapatkan angka pre alensi in#eksi (9* 6'; +, -9 "mencapai sehingga didapatkan nilai $5T' sebesar 1 . )iestimasikan untuk setiap
1 $5T', rata-rata menunjukan 9+ kasus BT$ p!siti# TB per 100.000 p!pulasi.
I.1.2 Faktor Risiko
Terdapat beberapa #akt!r yang mempermudah terjadinya in#eksi TB maupun
timbulnya penyakit TB pada anak. 4#akt!r-#akt!r tersebut dibagi menjadi #akt!r risik!
in#eksi dan #akt!r risik! pr!gresi in#eksi menjadi penyakit (risik! penyakit".
I.1.2.1 Risiko infeksi TB
?akt!r terjadinya in#eksi TB antara lain adalah anak yang terpajan dengan !rang
dewasa dengan TB akti# (k!ntak TB p!siti#", daerah endemis, kemiskinan, lingkungan
yang tidak sehat (higiene dan sanitasi tidak baik", dan tempat penampungan umum
(panti asuhan, penjara atau panti perawatan lain", yang banyak terdapat pasien TB
dewasa akti#.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
5/47
Sumber in#eksi TB pada anak terpentying adlah pajanan terhadap !rang dewasa
yang in#eksius, terutama dengan BT$ p!siti#. Berarti, bsayi dari se!rang ibu dengan
BT$ sputum p!siti# memiliki risik! tinggi terin#eksi TB. Semakin erat bayi tersebut
dengan ibunya, semakin besar pula kemungkinan bayi tersebut terpajan percik renik
(dr!plet nuclei" yang in#eksius.
5esik! timbulnya transmisi kuman dari !rang dewasa ke anak akan lebih tinggi jika
pasien dewasa tersebut mempunyai BT$ sputum p!siti#, in#itrat luas atau ka itas pada
l!bus atas, pr!duksi sputum banyak dan ecer, batuk pr!dukti# dan kuat, serta terdapat
#akt!r lingkungan yang kurang sehat terutama sirkulasi udara yang tidak baik.
asien TB anak jarang menularankan kuman pada anak lain atau !rang dewasa
disekitarnya. &al ini dikarenakan kuman TB sangat jarang ditemukan di dalam sekret
end!br!nkial pasien anak. $da beberapa hal yang dapat menjelaskan hal tersebut.
ertama, jumlah kuman pada TB anak biasanya sedikit (paucibacillary", tetapi karena
imunitas anak masih lemah, jumlah yang sedikit tersebut sudah mampu menyebabkan
sakit. :edua, l!kasi in#eksi primer yang kemudian berkembang menjadi sakit TB primer
biasanya terjadi di daerah paremkim yang jauh dari br!nkus, sehingga tidak terjadi
pr!duksi sputum. :etiga, tidak ada@sedikitnya pr!duksi sputum dan tidak terdapatnya
esept!r batuk di daerah parenkim menyebabkan jarangnya terdapat gejala batuk padaTB anak.
I.1.2.2 Risiko akit TB
$nak yang telah terin#eksi TB tidak selalu akan mengalami sakit TB. Berikut ini
adalah #akt!r-#akt!r yang dapat menyebabkan berkembangnya in#eksi TB menjadi sakit
TB. ?akt!r risik! yang pertama adalah usia. $nak berusia * tahun mempunyai risik!
lebih besar mengalami pr!gresi in#eksi menjadi sakit TB karena imunitas seluralnya belum berkembang sempurna (imatur". $kan tetapi, risik! sakit TB ini akan berkurang
secara bertahap seiring dengan pertambahan usia. ada bayi yang terin#eksi TB,
3/ nya akan menjadi sakit TB, pada anak usia 1-3 tahun, yang menjadi sakit hanya
3 , pada usia remaja 1* , dan pada dewasa *-10 . $nak berusia * tahun memliki
risik! lebih tinggi mengalami TB diseminata (seperti TB milier dan meningitis TB",
dengan angka m!rb!ditas dan m!rtalitas tinggi. 5isik! tertinggi terjadinya pr!gresi itas
dari in#eksi menjadi sakit TB adalah selama 1 tahun pertama setelah in#eksi, terutama
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
6/47
selama + bulan pertama. ada bayi, rentang waktu antara terjadinya in#eksi dan
timbulnya sakit TB singkat (kurang dari 1 tahun" dan biasanya timbul gejala yang akut.
?akt!r risik! berikutnya adalah in#eksi baru yang ditandai dengan adanya k!n ersi
uji tuberkulin (dari negati# menjadi p!siti#" dalam 1 tahun terakhir. ?akt!r risik! lainnya
adalah malnutrisi, keadaan imun!k!mpr!mais (misalnya pada in#eksi &' , keganasan,
transplantasi !rgan, dan peng!batan imun!supresi", diabetes militus, dan gagal ginjal
kr!nik. ?akt!r yang tidak kalah penting pada epidemi!l!gi TB adalah status
s!si!ek!n!mi yang rendah, penghasilan yang kurang, kepadatan hunia, pengangguran,
pendidikan yang rendah, dan kurangnya dana untuk pelayana masyarakat. )i negara
maju, migrasi penduduk termasuk menjadi #akt!r risik!, sedangkan di 'nd!nesia hal ini
belum menjadi masalah yang berarti. ?akt!r lain yang mempunyai risik! terjadinya
penyakit TB adalah irulensi dari M. tuberculosis dan d!sis in#eksinya. $kan tetapi,
secara klinis hal ini sulit untuk dibuktikan.
Seperti telah disebutkan sebelumnya, keadaan imun!k!mpr!mais merupakan salah
satu #akt!r risik! penyakit TB. ada in#eksi &' , terjadi kerusakan sistem imun
sehingga kuman TB yang d!rman mengalami akti asi. andemi in#eksi &' dan $')S
menyebabkan peningkatan pelap!ran TB secara bermakna di beberapa negara. )i
perkirakan risik! terjadinya sakit TB pada pasien &' dengan tuberkulin p!siti# adalah8-10 per tahun , dibandingkan dengan pasien n!n-&' yang risik! terjadinya sakit
Tbadalah *-10 selama hidupnya. ada tahun 1990, 3,+ kematian akibat TB
disebabkan !leh &' dan dipekirakan akan meningkat menjadi lebih dari 13 pada
tahun 000. $ngka kejadian TB yang telah menurun pada awal abad ke- 0 kembali
meningkat pada akhir tahun 19 0. &al tersebut terjadi bersamaan dengan meningkatnya
epidemi &' dan resistensi multi!bat( Multi rug !esistance A 4)5", bahkan sekarang
sudah terjadi resistensi !bat yang ekstrim ( "#treme rug !esistance A )5". Secararingkas risik! sakit TB pada anak yang terin#eksi TB dapat dilihat pada Tabel 1.1.1.
Tabel 1.1.1 5isik! Sakit Tuberkul!sis pada $nak yang Terin#eksi Tuberkul!sis
!mur saat infeksi Risiko sakit
Primer "tahun# Tidak akit TB ParuTB $iseminata
"milier% menin&itis# 1
1 C
C *
*0
8* C 0
9*
/0 C 30
10 C 0
*
10 C 0
C *
0.*
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
7/47
* C 10
D 10
9
0 C 90
10 C 0
0.*
0.*
Gambar 4.2.1 Komplikasi dan sekuele infeksi TB paru primer.
Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas selular, dapat terjadi
penyebaran lim#!gen dan hemat!gen. ada penyebaran lim#!gen, kuman menyebar ke
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
8/47
kelenjar lim#e regi!nal membentuk k!mpleks primer, atau berlanjut menyebar secara
lim#!hemat!gen. )apat juga terjadi penyebaran hemat!gen langsung, yaitu kuman
masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. $danya penyebaran
hemat!gen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistematik.
enyebaran hemat!gen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk
penyebaran hemat!genik tersamar "occult hematogenic spread #. 4elalui cara ini,
kuman TB menyebar secara sp!radik dan sedikit demi sedikit shingga tidak
menimbulkan gejala klinis. :uman TB kemudian akan mencapai berbagai !rgan di
seluruh tubuh, bersarang di !rgan yang mempunyai askularisasi baik, paling sering di
apeks paru, limpa, dan kelenjar lim#e super#isialis. Selain itu, dapat juga bersarang di
!rgan lain seperti !tak, hati, tulang, ginjal dan lain-lain. ada umumnya, kuman di
sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak akti# (tenang", demikian pula dengan pr!ses
pat!l!giknya. Sarang di apeks paru disebut dengan #!kus Sim!n, yang kemudian hari
dapat mengalami reakti asi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa.
Bentuk penyebaran hemat!gen yang lain adalah penyebaran hemat!genik
generalisata akut "acute generalized hematogenic spread #. ada bentuk ini, sejumlah
besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. &al ini
dapat menyebabkan timbulnya mani#estasi klinis penyakit TB secara akut , yang disebutTB diseminata. Tuberkul!sis diseminata ini timbul dalam waktu -+ bulan setelah
terjadi in#eksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan irulensi kuman TB
yang beredar serta #rekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkul!sis diseminata terjadi
karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu ( host " dalam mengatasi in#eksi TB,
misalnya pada anak bawah lima tahun (balita" terutama di bawah dua tahun.
Tuberkul!sis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread
dengan jumlah kuman yang besar. :uman ini akan menyebar ke seluriuh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan
membentuk tuberkel di tempat tersebut. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini
akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. 'stilah milier berasal dari gambaran
lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian@jewawut ( millet seed ". Secara
pat!l!gi anat!mik, lesi ini berupa n!dul kuning berukuran 1-/ mm, sedangkan secara
hist!l!gik merupakan granul!ma.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
9/47
Bentuk penyebaran hemat!gen yang jarang terjadi adalah protracted
hematogenicspread. Bentuk penyebaran ini terjadi bila suatu #!kus perkijuan di dinding
askular pecah dan menyebar ke seluruh tubuh, sehingga sejumlah besar kuman TB
akan masuk dan beredar di dalam darah. Secara klinis, sakit TB akibat penyebaran tipe
ini tidak dapat dibedakan dengan acute generalized hematogenik spread.
ada anak, * tahun pertama setelah in#eksi (terutama 1 tahun pertama", biasanya
sering terjadi k!mplikasi TB. 4enurut 2allgren, ada tiga bentuk dasar TB paru pada
anak, yaitu penyebaran lim#!hemat!gen, TB end!br!nkial, dan TB paru kr!nic.
Sebanyak 0,* -/ penybaran lim#!hemat!gen akan menjadi TB milier atau meningitis
TB, hal ini biasanya terjadi /-+ bulan setelah in#eksi primer. Tuberkul!sis end!br!nkial
(lesi segmental yang timbul akibat pembesaran kelenjar regi!nal" dapat terjdai dalam
waktu yang lebih lama (/-9 bulan". Terjadi TB paru kr!nik sangat ber ariasi,
bergantung pada usia terjadinya in#eksi primer. Tuberkul!sis paru kr!nik biasanya
terjadi akibat reakti asi kuman di dalam lesi yang tidak mengalami res!lusi sempurna.
5eakti asi itu jarang terjadi pada anak tetapi sering pada remaja dan dewasa muda.
Tuberkul!sis ekstrapulm!nal dapat terjadi pada *-/0 anak yang terin#eksi
TB. Tuberkul!sis tulang dan sendi terjadi pada *-10 anak yang terin#eksi, dan paling
banyak terjadi dalam 1 tahun, tetapi dapat juga -/ tahun kemudian. Tuberkul!sis ginjal biasanya terjadi *- * tahun setelah terin#eksi primer. Secara singkat, pat!genesis
tuberkul!sis dapat dilihat pada
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
10/47
E6atatan;
1. enyebaran hemat!gen umumnya terjadi secara sp!radik ( occult hematogenicspread ". :uman
TB kemudian membuat #!kus k!l!ni di berbagai !rgan dengan askularisasi yang baik. ?!kus
ini berp!tensi mengalami reakti asi di kemudian hari.
. :!mpleks primer terdiri dari #!kus primer (1", lim#angitis ( ", dan lim#adenitis regi!nal (/".
/. TB primer adalah pr!ses masuknya kuman TB, terjadi penyebaran hemat!gen, terbentuknyak!mpleks primer dan imunitas selular spesi#ik, hingga pasien mengalami in#eksi TB dan dapat
menjadi sakit TB primer.
3. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pascaprimer karena mekanismenya bisa melalui pr!ses
reakti asi #!kus lama TB (end!gen" atau rein#eksi ( in#eksi sekunder dan seterusnya" !leh kuman
TB dari luar (eks!gen".
Gambar '.2.2. Ba&an pato&enesis tuberkulosis.
Per(alanan )lamiah
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
11/47
4ani#estasi klinis TB di berbagai !rgan muncul dengan p!la yang k!nstan, sehingga
dari studi 2allgen dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadi TB di berbagai
!rgan (
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
12/47
ketiga. Tuberkul!sis ginjal biasanya terjadi lebih lama, yaitu *- * tahun setelah ter
in#eksi primer. Sebagian besar meni#estasi klinis sakit TB terjadi pada * tahun pertama,
terutama pada 1 tahun pertama, dan 90 kematian karena TB terjadi pada Tahun
pertama setelah diagn!sis TB.
Secara ringkas risik! sakit TB pada anak yang terin#eksi TB dapat dilihat pada
Tabel 1. . .
Tabel 1.2.1 5isik! sakit tuberkul!sis pada anak yang terin#eksi Tuberkul!sis
!mur saat infeksi Risiko sakit
Primer "tahun# Tidak akit TB ParuTB $iseminata
"milier% menin&itis# 1
1 C
C *
* C 10
D 10
*0
8* C 0
9*
9
0 C 90
/0 C 30
10 C 0
*
10 C 0
10 C 0
C *
0.*
0.*
0.* Sumber; 4arais dkk. 'nt = Tuberg %ung )is 003F ;/9 dan 4arais dkk. $m = 5espir 6rit 4ed 00+F 18/; 108 C90
Tabel 1.2.2 Tahapan Tuberkul!sis pada anak
TahapanPa(anan Infeksi Pen,akit
7ji tuberkulin
emeriksaan #isik
?!t! p!l!s dada
r!#ilaksi@terapi TB
=umlah !bat
>egati#
>!rmal
>!rmal
Selalu
Satu
!siti#
>!rmal
Biasanya n!rmal G
ada im!n!k!mpr!mis
Satu
!siti#
Biasanya tidak n!rmalE
Biasanya tidak n!rmal H
Selalu
Tiga atau empatE pada *0 anak dengan tuberkul!sis paru didapatkan pemeriksaan #isik yang n!rmal
G kalsi#ikasi atau granul!ma kecil diartikan in#eksi, bukan penyakit
H pada beberapa anak dengan tuberkul!sis paru tidak didapatkan kelainan pada #!t! p!l!s dada
I.2 $ia&nosis Tuberkulosis pada anak
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
13/47
)iagn!sis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya 4. tubercul!sis pada
pemeriksaan sputum, bilas lambung serebr!spinal ( 6SS ", cairan pleura, atau bi!psy
jaringan , pada anak, kesulitan menegakkan diagn!sis pasti disebabkan !leh dua hal,
yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary " dan sulitnya pengambilan specimen
(sputum"
enyebab pertama, yaitu jumlah kuman TB di secret br!nkus pasien anak lebih
sedikit dari pada dewasa, karena l!kasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di
kelenjar lim#e hilus dan parenkim paru bagian peri#er. Selain itu, tingkat kerusakan
parenkim paru tidak seberat pasien dewasa. Basil than asam baru dapat dilihat dengan
mikr!sk!p bila jumlahnya paling sedikit *.000 kuman dalam 1 ml specimen.
enyebab kedua, yaitu sulitnya melakukan pengambilan specimen@sputum. ada
anak. :arena l!kasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan langsung dengan
br!nkus, maka pr!duksi sputum tidak ada@ minimal dan gejala batuk juga jarang.
Sputum yang representati e untuk dilakukan pemeriksaan mikr!sk!pis adalah sputu
yang kental dan purulen, berwarna hijau kekuningan dengan !lume / C * ml, dan ini
sulit diper!leh pada anak. 2alaupun batuknya berdahak, pada anak biasanya dahak
akan ditelan, sehingga diperlukan bilas lambung yang diambil melalui nas!gastric tube
(>
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
14/47
:elenjar lim#e ; hilus,paratrakeal,mediastinum
; #!cus, primer,pneum!nia,atelektasis,tuberkul!ma,
:a itas
Sluran napas ; air trapping, penyakit end!br!nkial,trake!br!nkitis,
Sten!sis br!nkus,#istula br!nk!pleura, br!nkiektasis, #istula
Br!nk!es#agus.
leura ; e#usi,#istula br!nk!pleura, empiema, pneum!t!raks,
&em!t!raks
embuluh darah ; milier, perdarahan paru.
Tabel 1.3. bentuk klinis tubercul!sis pada anak
in#eksi TB
uji tuberculin p!siti# tanpa kelainan
klinis radi!l!gist
dan labarat!rium.
enyakit TB
aru TB paru primer ( pembesaran" kelenjar hilus denganatau tanpa kelainan parenkim"
TB paru pr!gresi# (pneum!nia, TB end!br!nkial"
TB paru kr!nik (ka itas,#!br!sis,tuberkul!ma"
TB milier
I#usi pleura TB
)iluar paru kelenjar lim#etak dan selaput !tak
Tulang dan sendi
Saluran cerna termasuk hati, kantung empedu
ankeas
Saluran kemih termasuk ginjal
:ulit
4ata
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
15/47
Telinga dan mast!did
=antung
4embrane ser!us (perit!neum,pericardium"
:elenjar end!krin (adrenal"
Saluran napas bagian atas (t!nsil, laring, kelenjar
Ind!krin"
I.'.1 Menifestasi klinis
at!genesis TB sangat k!mpleks, sehingga meni#estasi klinis TB sangat ber ariasi dan
bergantung pada beberapa #act!r. ?act!r yang berperan adalah kuman TB, pejamu, serta
interaksi antar keduanya. ?akt!r kuman bergantung pada jumlah dan irulensi kuman,
sedangkan #act!r pejamu bergantung pada usia, dan k!mpetensi imun serta kerentanan
pejamu pada awal terjadinya in#eksi. $nak kecil seringkali tidak menunjukkan gejala
walaupun sudah tampat pembesaran kelenjar hilus pada #!t! t!raks. 4eni#estasi klinis
TB terbagi dua, yaitu meni#estasi sistemik dan mani#estasi spesi#ik !rgan @ l!kal.
4ani#estasi Sistemik (7mum@n!nspesi#ik"
4ani#estasi sistemik adalah gejala yang bersi#at umum dantidak spesi#ik karena dapat
disebabkan !leg berbagai penyakit atau keadaan lain. Sebagian besar anak dengan TBtidak memperlihatkan gejala dan tanda selama beberapa waktu. Sesuai dengan si#at
kuman TB yang lambat membelah mani#estasi klinis TB umumnya berlangsung
bertahap dn perlahan, kecuali TB diseminata yang dapat berlangsung dengan cepat dan
pr!gresi# seringkali, !rang tua tidak dapat menyebutkan secara pasti kapan berbagai
gejala dan tanda klinis tersebut mulai muncul. Tubercul!sis yang mengenai !rgan
manapun dapat memberikan gejala dan tanda klinis sistemik yang tidak khas,terkait
dengan !rgan yang terkena. :eluhan sistemik ini diduga berkaitan dengan peningkatantum!r necr!sis #act!r-J (T>?-J".
Salah satu gejala sistemik yang sering terjadi adalah demam. Temuan demam
pada pasien TB berkisar antara 30 C 0 kasus. )emam biasanya tidak tinggi dan
hilang timbul dalam jangka waktu yang cukup lama. 4ani#estasi sistemik lain yang
sering dijumpai adalah an!reksia, berat badan (BB" tidak naik ( turun,tetap, atau
naik,tetapi tidak sesuai dengan gra#ik tumbuh", dan malaise (letih,lesu,lemah,lelah".
:eluhan ini sulit diukur dan mungkin terkait dengan penyakit penyerta.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
16/47
ada sebagian besar kasus TB paru pada anak, tidak ada mani#estasi respirat!rik
yang men!nj!l. Batuk kr!nik merupakan gejala tersering pada TB paru dewasa, tetapi
pada anak bukan merupakan gejala utama. ada anak, gejala batuk berulang lebih
sering disebabkan !leh asma, sehingga jika menghadapi anak dengan batuk br!nkus
sehingga merangsang resept!r batuk secara kr!nik, selain itu, berulang timbul karena
anak dengan TB mengalami penurunan imunitas tubuh, sehingga mudah mengalami
in#eksi respirat!rik akut ('5$" berulang . gejala batuk kr!nik berulang dapat disebabkan
!leh berbagai penyakit lain, misalnya rin!sinusitis, re#luks
gastr!es!#ageal,pertusis,rhinitis kr!nik, dan lain-lain (Tabel '.3./" gejala sesak jarang
dijumpai, kecuali pada keadaan sakit berat yang berlangsung akut, misalnya pada TB
milier,e#usi pleura, dan pneum!nia TB.
Tabel '.3./ penyebab batuk kr!nik berulang pada anak
Bayi $nak :ecil $nak Besar
5e#luks gastr!es!#agus hiperreakti itas saluran respirat!ri asma
ascain#eksi irus
'n#eksi $sma p!st-nasal drip
4al#!rmasi c!ngenital per!k!k pasi# 4er!k!k enyakit jantung bawaan re#luks gastr!es!#agus TB pulm!ner
er!k!k pasi# benada asing br!nkiektasis
!lusi lingkungan br!nkiektasis batuk psik!genik
5angkuman dari gejala umum pada TB anak sebagai berikut ;
1. )emam lama ( K minggu" dan @ atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan
demam ti#!id, in#eksi saluran kemih, malaria, dan lain-lain", yang dapat disertai
dengan keringat malam.)emam umumnya tidak tinggi.
. batuk lama D / minggu, dan sebab lain telah disingkirkan.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
17/47
/. berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan
penanganan giLi yang adekuat.
3. na#su makan tidak ada (an!reksia" dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan
adekuat (?ailure t! thri e".
*. lesu atau malaise
+. )iare persisten yang tidak sembuh dengan peng!batan baku diare.
Tabel '.3.3 ?rekuensi
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
18/47
:arakteristik kelenjar yang dijumpai biasanya multiple, unilateral, tidak nyeri tekan,
tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat (c!n#luence"
satu sama lain. erlekatan ini terjadi akibat adanya in#lamasi pada kapsul kelenjar lim#e
(peri#!cal in#lammati!n". embesaran kelenjar super#isialis ini dapat disebabkan !leh
penyakit lain, seperti dapat dilihat pada tabel '.3.*
Tabel '.3.* )iagn!sis banding pembesaran :elenjar %im#e Super#isialis
'n#eksi :eganasan
'n#eksi 5espirat!rik berulang rimer
)emam ti#!id penyakit h!dgkin
Tubercul!sis %im#!ma n!n-h!dgkin
$')S kelainan histi!stik
4!n!nukle!sis
64 enyakit aut!imun
5ubella 5eumat!id artritis
arisela %upus aritemat!sus
5ube!la )ermat!mi!sitis
&ist!plasm!sisT!ks!plasm!sis 5eaksi bat
dan lain-lain.
%ain-lain
Sark!id!sis
Serum sickness
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
19/47
terjadi berupa nyeri kepala, penurunan kesadaran, kaku kuduk, muntah pr!yektil, dan
kejang. r!ses pat!l!gi meningitis TB biasanya terbatas di basal !tak, sehingga gejala
neur!l!gist lain berhubungan dengan gangguan sara# cranial. Bentuk TB SS yang lain
adalah tuberkul!ma, yang mani#etasi klinisnya lebih samara daripada miningtis TB
sehingga biasanya terdeteksi secara tidak sengaja. Bila telah terjadi lesi yang
menyebabkan pr!ses desak ruang, maka mani#estasi klinisnya sesuai dengan l!kasi lesi.
System skeletal
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
20/47
. tubercul!sis !tak dan sara#
meningitis TB
tuberkul!ma !tak
/. Tuberkul!sis sistem skeletal
Tukang punggung (sp!ndilitis" ; gibbus
Tulang panggul (k!ksitis" ; pincang
Tulang lutut (g!nitis" ; pincang dan @ atau bengkak
Tulang kaki dan tangan
Spina ent!sa (daktilitis"
3. tubercul!sis kulit ; skr!#ulderma.*. tubercul!sis mata
k!njungti itas #liktenularis (c!njungti itis phlyctenularis"
+. tubercul!sis !rgan-!rgan lainnya, misalnya perit!nitis TB, TB ginjal, dll
enelitian mengenai mani#estasi klinis TB yang diadakan di 5S64-jakarta C
memberikan hasil, dari 11* pasien bagian anak di 5S64-jakarta yang berusia + bulan C
1 tahun dengan diagn!sis TB yang telah dibuktikan dengan pemeriksaan bakteri!l!gik,didapatkan mani#estasi klinis sebagai berikut.
Sebanyak 10 kasus mengalami demam berulang dan batuk, 1 pasien (usia 8 bulan"
dating dengan keluhan diare kr!nik, 8 pasien mempunyai gejala asma gejala TB, dan 8
pasien mempunyai gejala alergi seperti prurig!, rhinitis alergika, dan urtikaria sebanyak
1* pasien meniggal pada saat peng!batan, terdiri dari kasus meningitis, / kasus
penyebaran br!nk!genik dan malnutrisi, kasus TB milier dan malnutrisi, dan
kasus k!rpulm!nal. =umlah pasien laki-laki lebih banyak daripada perempuan.4ani#estasi keringat malam, dan penurunan berat badan. >,dkk.1988"
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
21/47
I.'.2. Pemeriksaan penun(an&
I.'.2.1 !(i Tuberkulin
Tuberkulin adalah k!mp!nen pr!tein kuman TB yang mempunyai si#at antigrenik
yang kuat. =uka disuntikan secara intrakutan kepada sese!rang yang telah terin#eksi TB
(telah ada k!mpleks primer dalam tubuhnya dan telah terbentuk imunitas selular
terhadap TB", maka terjadi reaksi berupa indurasi dil!kasi suntikan.'ndurasi ini terjadi
karena as!dilatasi l!cal,edema, endapan #ibrin dan terakumulasinya sel-sel in#lamasi
didaerah suntikan.ukuran indurasi dan bentuk reaksi tuberculin tidak dapat menentukan
tingkat akti itas dan beratnya pr!ses penyakit.
7ji tuberculin merupakan alat diagn!sis TB yang sudah sangat lama dikenal,
tetapi hingga saat ini masih mempunyai nilai diagn!stic yang tinggi terutama pada anak,
dengan sensi itas dan spesi#itas lebih dari 90 . Tuberkuli yang tersedia di 'nd!nesia
saat ini adalah ) 5T- / T7 (tuberculin unit" buatan statens serum institute
denmark, dan ) ( uri#ied pr!tein deri ati e" dari Bi!#arma.
7ji tuberculin cara 4ant!uM dilakukan dengan menyuntik 0,1 ml ) 5T- /
T7 atau ) S *T7, secara intrakutan di bagian !lar lengan bawah. embacaan
dilakukan 3 -8 jam setelah penyuntikan. engukuran dilakukan terhadap indurasi yang
timbul, bukan &iperemi@eritemanya. 'ndurasi diperikasa dengan cara palpasi untuk
menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter trans ersal
indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam
millimeter, jika tidak timbul indurasi dan perlu dicatat jika ditemukan esikel hingga
bula.
Secara umum, hasil uji tuberkulin dengan diameter indurasi K 10 mm dinyatakan
p!siti# tanpa menghiraukan penyebabnya. &asil p!siti# ini sebagian besar disebabkan
!leh in#eksi TB alamiah, tetapi ,asih mungkin disebabkan !leg imunisasi Bacille
6almette
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
22/47
ada anak balita yang telah mendapat B6
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
23/47
/. 'n#eksi 4ikr!bakterium atipik
7ji tuberculin negati e dapat dijumpai pada tiga keadaan sebagai berikut ;
1. tidak ada in#eksi TB
. dalam masa inkubasi in#eksi TB
/. $nergi
$nergi adalah keadaan penekanan sistem imun !leh berbagai keadaan, sehingga
tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberculin walaupun sebenarnya sudah
terin#eksi TB. Beberapa keadaan dapat menimbulkan anergi, misalnya giLi buruk,
keganasan, penggunaan ster!id jangka panjang, sit!statika, penyakit m!rbili pertusis
arisela, in#luenLa, TB yang berat, serta pemberian aksinasi dengan aksin irus
hidup yang dimaksud dengan in#luenLa adalah in#eksi !leh irus in#luenLa, bukan
batuk pilek panas biasa, yang umumnya disebabkan !leh rhin! irus dan disebut
selesma c!mm!n c!ld".
Satu hal yang perlu dicermati saat pembacaan uji tuberculin adalah kemungkinan uji
tuberculin p!siti#@negati e palsu. 7ji tuberculin p!siti# palsu dapat juga ditemukan
pada keadaan penyuntikan salah dan interpretasi salah salah, demikian juga. >egati#
palsu, disamping penyimpanan tuberculin yang tidak baik sehingga p!tenssinyamenurun.
Sebab-sebab hasil p!siti# palsu dan negati e palsu iji tuberculin mant!uM
!siti# alsu
enyuntikan salah
'nterpretasi tidak betul
5eaksi silang dengan 4y!cbacterium atipik
>egati# palsu
4asa 'nkubasi
enyimpanan tidak baik dan penyuntikan salah
'nterpretasi tidak betul
4enderita tubercul!sis luas dan berat
)isertai in#eksi irus (campak,rubella, cacar air, in#luenLa,&' "
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
24/47
'mun!ink!mpetensi selular, termasuk pemakaian k!rtik!ster!id
)emam
%euk!sit!sis
4alnutrisi
Sark!id!sis
s!riasis
=ejun!ileal by pass
Terkena sinar ultra i!let (matahari,s!laria"
)e#isiensi pernisi!sa
7remia
Berdasarkan penelitian di 5S64- =akarta, dari 39 pasien TB dengan biakan
p!siti# yang berstatus giLi buruk, hanya 3 persen yang menunjukkan hasil uji
tuberculin negati e palsu (anergi". &al ini menunjukkan bahwa anergi tidak selalu
terjadi pada keadaan yang berp!tensi menyebabkan imun!k!mpr!mais. ada uji
tuberculin ulangan yang dilakukan bulan setelah terapi dan setara mengalami
perbaikan klinis, 10 di antara 3 pasein anergi tersebut menunjukkan hasil p!siti#.
:eadaan ini menunjukkan bahwa anergi tidak menetap.7ntuk mempermudah pemahaman mengenai k!nsep in#eksi TB dan sakit TB.
:lasi#ikasi TB yang dibuat $merican th!raric s!ciety ($TS" dan 6entres #!r )isease
c!ntr!l and pre enti!n (6)6" $merika agaknya dapat membantu (Tabel '.3.8"
Tabel '.3.8. :lari#ikasi indi idu berdasarkan status tuberkul!sis
:elas ajanan
(:!ntak dengan
asien TB akti#
'n#eksi
(uji tuberculin p!siti# "
sakit
(klinis, dan penunjang!siti#"
0 - - -1 N - -
N N -/ N N N
I.2.2 !(i Interferon
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
25/47
Secara garis besar, pemeriksaan penunjang untuk mencari bukti adanya penyakit
in#eksi dapat dibagi menjadi dua kel!mp!k besar. ertama adalah pemeriksaan untuk
menemukan kuman pat!gen di dalam spesimen, misalnya dengan pemeriksaan
langsung, pemeriksaan biakan, atau polymerase chain reaction ( 65". :edua adalah
pemeriksaan untuk mendeteksi resp!ns imun terhadap kuman tersebut. emeriksaan
untuk resp!ns imun terhadap penyakit in#eksi terdiri dari pemeriksaan resp!ns imun
hum!ral ( enzymelinked immunoabsorbent assay, I%'S$" dan pemeriksaaan resp!ns
imun selular. ada penyakit in#eksi n!n-TB, yang banyak dipakai adalah pemeriksaan
resp!ns imun hum!ral yaitu pemeriksaan ser!l!gi. ada in#eksi TB, resp!ns imun
selular lebih memegang peranan, sehingga pemeriksaan diagm!stik yang lebih
representati# adalah uji tuberkulin.
7ji tuberkulin dianggap tidak praktis karena pasien harus datang minimal dua
kali untuk diagn!stik, yaitu saat penyuntikan dan saat pembacaan. emeriksaan
imunitas selular yang ada biasanya tidak dapat membedakan antara in#eksi TB dengan
sakit TB, !leh karena itu telah dikembangkan suatu pemeriksaan imunitas selular yang
lebih prakis yaitu dengan memeriksa spesimen darah. &asil pemeriksaaan ini
diharapkan dapat membedakan in#eksi TB denga sakit TB. emeriksaaan yang di
maksud adalah uji in#er!n ( inferon gamma release assay, '
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
26/47
erkembangan pemeriksaan diagn!stik TB akhir-akhir ini adalah pemeriksaan
darah in itr! (gambar 3. . " berupa pemeriksaaan $-cell ($-cell-based assays ".
emeriksaan darah ini mengukur pr!duksi '?>- !leh lim#!sit yangt telah tersensitisasi
!leh antigen pr!tein spesi#ik M. tuberculosis yaitu early secretory antigenic target-%
(IS$T-+" dan culture filtrate protein-&' ( *+-&') . &asil pemerikaaan ini ternyata
sampai saat ini belum dapat membedakan in#eksi saja atau penyakit. emeriksaaan
'-O dengan I%'S$ yang
dinyatakan dalam pg@ml atau '7-ml. $-spot-$ mengukur jumlah '?>-O secreting $-
cell berupa titik-titik ( pot foaming cells ". emeriksaaan '
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
27/47
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
28/47
biasanya lebih jelas pada #!t! lateral. Sebagai pegangan umum, jika dijumpai
ketudaksesuaian (disk!ngruensi" antara gambaran radi!l!gis yang berat dn gambaran
klinis yang ringan, maka harus dicurigai TB. ada keadaan #!t! t!raks tidak jelas, bila
perlu dilakuakn pemeriksaan pencitraan lain seperti computed tomography scan (6T-
scan " t!raks.
I.'.2.' erolo&is
ada awalnya, pemeriksaan ser!l!gis diharapkan dapat membedakan antara in#eksi TB
dan sakit TB. Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imun!l!gik antigen-
antib!di spesi#ik untuk M.tuberculosis I%'S$ dengan menggunakan ), $+0,
/ k)a, lipoarabinomanan (%$4" dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum,
cairan br!nkus (br!nkus dan bronchoalveolar lavage F B$%", cairan pleura, dan 6SS
terus dilakukan. Beberapa pemeriksaan ser!l!gis yang ada ; $ TB, Mycodot,
immunochromatographic test ('6T", dan lain-lain, hingga saat ini belum ada satu pun
pemeriksaan tersebut yang dapat memenuhi harapan itu. Semua pemeriksaan tersebut
umumnya masih dalam tara# penelitian untuk pemakaian klinis praktis
I.'.*.- Mikrobiolo&is)iagn!sis kerja TB biasanya dibuat berdasarkan gambaran klinis, uji tuberculin, dan
gambaran radi!l!gist paru. )iagn!sisi pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada
pemeriksaan mikr!bi!l!gis. emeriksaan mikr!bi!l!gis yang dilakukan terdiri dari dua
macam, yaitu pemeriksaan mikr!sk!pis apusan langsung untukmenemukan BT$ dan
pemeriksaan biakan kuman 4.tubercul!sis.
emeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan pesimen
berupa sputum. Sebagai gantinya , dilakukan pemeriksaan bilas lambung 9gastrica age"/hari berturut-turut minimal hari. &asil pemeriksaan mikr!sk!pik langsung pada anak
sebagian besar negati e,sedangkan hasil biakan m.tubercul!sis memerlukan waktu yang
lama yaitu sekitar + C minggu. Saat ini ada pemeriksaan biakan yang hasilnya
diper!leh lebih cepat (1 C / minggu" yaitu pemeriksaan Bactec, tetapi biayanya mahal
dan secara tekn!l!gi lebih rumit.
erkembangan lain dibidang mikr!bi!l!gi adalah pemeriksaan 65. emeriksaan 65
merupakan teknik amplikasi urutan de!Myrib!nucle!tic acid ()>$" yang spesi#ik secara
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
29/47
te!ri, dengan met!de ini. :uman yang berasal dari specimen bilas lambung akan dapat
dideteksi meskipun hanya ada satu kuman 4. tubercul!sis pada bahan pemeriksaan
sehingga diharapkan sensiti itasnya cukup tinggi.
$kan tetapi terdapat beberapa kelemahan untuk menerapkan pemeriksaan 65 sebagai
pemeriksaan klinis ruitn, yaitu tinginya ariasi tingkat sensititi itas pada pemeriksaan
65 di berbagai lab!rat!rium, dan mudahnya terjadi k!ntaminasi kuman@bagian dari
kuman yang berasal dari pemeriksaan sebelumnya, sehingga dapat menyebabkan p!siti#
palsu. &asil p!siti# pun tidak selalumenunjukkan kuman yang akti# karena kuman
d!rman atau persister dapat terdeteksi dengan pemeriksaan klinis rutin. enelitian lebih
lanjut untuk melihat sensi itas dan spesi#isitasnya pada anak masih diperlukan.
$kan tetapi, adanya p!siti# palsu ini menyebabkan masih diperlukannya suatu
sistem k!nt!rl standar mutu yang lebih baik, sehingga belum digunakan sebagai
pemeriksaan klinis rutin. adapasien TB dewasa, met!de ini telah terbukti sensiti itas
dan spesi#isitasnya yang cukup tinggi, akan tetapi peranannya dalam diagn!sis TB anak
masih k!ntr! esial dan memerlukan penelitian lebih lanjut.
)alam pemeriksaan 65 ini, perlu diperhatikan aspek pemilihan specimen
seperti kita ketahui , kuman TB ada di dalam darah dalam waktu singkat selama masa
inkubasi, sehingga pemeriksaan 65 dengan specimen darah tidak berman#aatspecimen yang dapat digunakan adalah sputuc, bilas lambung, cairan pleura, atau 6SS.
I.'.2. patolo&i anatomi
emeriksaan penunjang yang mempunyai nilai tinggi meskipun tidak setinggi
mikr!bi!l!gi adalah pemeriksaan hist!pat!l!gik, yang dapat memberikan gambaran
yang khas. emeriksaan $ dapat menunjukkan gambaran granul!ma yang ukurannya
kecil terbentu dari agregasi sel epit!l!id yang dikelilingi !leh lim#!sit.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
30/47
adalah lim#aden!pati k!lli. 'dealnya kelenjar diambil secara utuh agar gambaran
hispat!l!gi yang khas dapat terlihat. emeriksa $ kelenjar diambil secara
hist!patil!gis sulit dibedakan dengan TB. ada kenyataannya serigkali :
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
31/47
keadaan klinis tidak membaik setelah menderita campak atau batuk
rejan
berat badan menurun, batuk dan mengi tidak membaik dengan
peng!batan antibi!tika untuk penyakit pernapasan
pembesaran kelenjar super#isialis yang tidak sakit.
b. 4ungkin tubercul!sis
$nak yang dicurigai tuberkul!sisi ditambah ;
7ji tuberculin p!siti# (10 mm atau lebih "
?!t! t!ntgen paru sugesti# tubercul!sis
emeriksaan hist!l!gis bi!psy sugesti# tubercul!sis
5esp!ns yang baik pada peng!batan dengan $T
c. asti tubercul!sis pada pemeriksaan langsung atau biakan identi#ikasi
4y!bacterium tubercul!sis pada karekateristik biakan
7ntuk mengatasi hal tersebut, ')$' bekerjasama dengan )epkes 5' dan
didukung 2& , membentuk kel!mp!k kerja TB anak ( !kja TB $nak". Salah satu
tugas !kja ini adalah mengembangkan sistem sc!ring yang baru untuk meningkatkan
sensitibitas dan spesi#isitas diagn!sis TB pada anak. Sistem sc!ring yang telah disusun
tersebut diuji c!ba melalui tiga tahapan penelitian. enelitian pertama berupa penerapan
sistem sk!ring terhadap sekitar 00 pasien TB anak dengan baiakan p!siti# (c!n#irmed
TB" penelitian kedua adalah penerapan sistem sc!ring terhadap pasien TB anak di 5S
yang menjalani pr!sedur diagn!stic lengkap termasuk pemeriksaan mikr!bi!l!gik. )ari
kedua tahapan penelitian tersebut didapatkan sistem sc!ring dengan cut !##-p!int seperti
yang dimuat didalam buku ini. enelitian tahap ketiga adalah penerapan sistem sc!ring
dipuskesmas untuk melihat kelayakan dan kemampulaksanaan petugas kesehatan
dilapangan. 5e isi sistim sc!ring diagn!sis TB anak dapat dilihat pada tabel 1.3.9.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
32/47
&al-hal yang mencurigakan TB ;1. mempunyai sejarah k!ntak erat dengan pasien TB dengan BT$ (N"
. uji tuberculin yang p!siti# (D 10 mm"
/. gambaran #!t! 5! sugesti# TB3. terdapat reaksi kemerahan yang cepat (dalam /-8 hari" setelah imunisasi denganB6euritis peri#er timbul akibat inhibisi k!mpetiti# karena metab!lism
pirid!ksin. 4ani#estasi berupa neuritis peri#er yang paling sering adalah
kesemutan pada tangan dan kaki. kadar pirid!ksin berkurang pada anak yang
menggunakan is!niaLid jarang diberikan pirid!ksin tambahan karena jarang
menimbulkan mani#estasi klinis. $kan tetapi pada remaja dengan diet yang tidak
adekuat, anak-anak dengan asupan susu dan daging yang kuat, malnutrisi serta
bayi yang hanya minum $S' memerlukan pirid!ksin tambahan. irid!ksi
diberikan *-*0 mg diberikan 1 kali sehari atau 10mg pirid!ksin setiap 100mg
is!niaLid.
I#ek samping lain yang jarang terjadi adalah pellagra, anemia hem!litik
pada pasien dengan de#isiensi enLyme
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
37/47
sputum dan air mata menjadi warna !ranye sampai kemerahan. I#ek samping
ri#ampisin lainnya adalah gangguan gastr!intestinal (muntah dan mual", dan
hepat!t!ksisitas (ikterus dan hepatitis" yang biasanya ditandai dengan peningkatan
kadar transaminase serum yang asimpt!matik. =ika ri#ampisin diberikan
bersamaan dengan is!niaLid terjadi peningkatan hepat!t!ksisitas yang dapat
diperkecil dengan cara menurunkan d!sis harian is!niaLid menjadi maksimal
10mg@kgBB@hari. 5i#ampisin juga menyebabkan tr!mb!sit!penia dan dapat
menyebabkan k!ntrasepsi !ral menjadi tidak e#ekti# dan dapat bereaksi dengan
beberapa !bat termasuk kuinidin, sikl!sp!rin, dig!ksin, te!#ilin, kl!ram#enik!l,
k!rtik!ster!id dan s!dium war#arin. 5i#ampisin umumnya tersedia dalam bentuk
kapsul 1*0mg, /00mg, dan 3*0 mg sehingga kurang sesuai apabila diberikan pada
anak-anak dengan berbagai kisaran berat badan. Suspensi dapat dibuat dengan
menggunakan berbagai Lat pembawa tetapi sebaiknya tidak diminum bersamaan
dengan pemberian makanan karena dapat menimbulkan malabs!rpsi.
PIR) I0)MI$
iraLinamid adalah deri ate dari nik!tinamid berpenetrasi baik pada jaringan
dan cairan termasuk 6SS, bakterisid hanya pada intraseldalam suasana asam dan
direabs!rpsi baik dalam saluran cerna. emakaian piraLinamid secara d!sis 1*-/0mg@kgBB@hari dengan d!sis maksimal gram@hari. :adar serum puncak
tercapai dalam jam. iraLinamid diberikan pada #ase intensi# karena piraLinamid
sangat baik diberikan dalam suasana asam yang timbul akibat masih banyaknya
kuman. enggunaan piraLinamid aman pada anak-anak. I#ek samping yang
mungkin terjadi adalah atralgia, arthritis, g!ut, hepat!t!ksisitas, an!reksia dan
iritasi saluran cerna. 's!niaLid tersedia dalam bentuk tablet *00mg tetapi sama
seperti is!niaLid dapat digerus dan diberikan bersamaan dengan makanan.T)MB!T/3
bat ini memiliki akti itas bakteri!statik tetapi dapat juga bersi#at bakterisid
jika diberikan dengan d!sis tinggi dengan terapi intermiten. Berdasarkan
pengalaman, !bat ini juga dapat mencegah timbulnya resistensi !bat lain. )!sis
etambut!l adalah 1*- 0mg@kgBB maksimal 1, * gr@hari dengan d!sis tunggal.
:adar puncak dalam serum diper!leh dalam waktu 3 jam. Itambut!l tersedia
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
38/47
dalam sediaan *0mg dan *00mg. Itambur!l dit!leransi dengan baik !leh dewasa
dan anak-anak dengan d!sis 1- kal! sehari tetapi tidak berpenetrasi pada SS .
Iksresi terutama melalui ginjal dan saluran cerna. 'nteraksi !bat dengan
etambut!l tidak dikenal. :emungkinan t!ksisitas utama adalah neuritis !ptic dan
buta warna merah-hijau sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak
yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. 5ek!mendasi 2& terakhir
mengenai penatalaksanaan TB pada anak dianjurkan penggunaannya 1*-
*mg@kgBB@hari. Itambut!l dapat digunakan pada anak dengan TB berat dan
kecurigaan TB resisten !bat jika !bat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat
digunakan.
TR PT/MI I0
Strept!misin bersi#at bakterisid dan bakteri!statik terhadap kuman
ekstraseluler pada keadaan basal atau netral sehingga tidak e#ekti# untuk
membunuh kuman intraselular. Saat ini strept!misin jarang digunakan dalam
peng!batan TB tetapi penggunaannya penting dalam peng!batan #ase intensi#
meningitis TB dan 4)5-TB. Strept!misin diberikan secara intramuscular 1*-
30mg@kgBB@hari maksimal 1 gram@hari dengan kadar puncak diper!leh setelah
jam.Strept!misin sangat melewati selaput !tak yang meradang namun tidak dapat
melewati sawah !tak yang tidak meradang serta berdi#usi baik pada cairan pleura
dan dieksresi melalui ginjal. T!ksisitas utama pada ner us cranial ''' yang
mengganggu keseimbangan dan pendengaran dengan gejala seperti telinga
berdengung (tinnitus" dan pusing. Strept!misin dapat menembus sawar plasenta
sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan d!sis pada wanita hamil karena
dapat merusak sara# pendengaran janin.
rinsip pemberian $T adalah harus menembus berbagai jaringan termasuk
selaput !tak. ?armak!kinetik $T pada anak berbeda dengan !rang dewasa.
)!sis dan e#ek samping $T dapat dilihat pada table 3.*.1
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
39/47
1.-.1.2 Panduan /bat TB
eng!batan TB dibagi dalam #ase yaitu #ase intensi# ( bulan pertama" dan
#ase lanjutan. rinsip dasar peng!batan TB adalah minimal / macam !bat pada
#ase intensi# dan duan macam !bat pada #ase lanjutan. emberian !bat ini
bertujuan untuk mencegah terjadinya resistensi !bat dan membunuh kuman
intraselular dan ekstraselular. emberian !bat jangka panjang selain untuk
membunuh kuman juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya relaps.
Berbeda dengan pada dewasa, pemberian $T pada anak diberikan setiap
hari bukan dua atau tiga kali seminggu. &al ini untuk mengurangi ketidakteraturan
menelan !bat yang lebih sering terjadi apabila !bat tidak diminum setiap hari. Saat
ini panduan baku untuk sebagian besar kasus TB pada anak pada #ase intensi#
adalah ri#ampisin, is!niaLid dan piraLinamid sedangkan pada #ase lanjutan hanya
diberikan ri#ampisin dan is!niaLid.
ada keadaan TB berat, baik TB pulm!nal maupun ekstrapulm!nal seperti
TB milier, meningitis TB, TB system skeletal pada #ase intensi# diberikan 3
macam !bat (ri#ampisin, is!niaLid, piraLinamid, dan etambut!l atau piraLinamid
sedangkan pada #ase lanjutan diberikan ri#ampisin dan is!niaLid selama 10 bulan.
ada kasus TB seperti ini juga dapat diberikan k!rtik!ster!id (prednis!ne" dengan
d!sis1- mg@kgBB@hari dibagi dalam / d!sis maksimal +0 mg dalam 1 hari. %ama
pemberian k!rtik!ster!id adalah -3 minggu. anduan $T ini dapat dilihat pada
gambar 1.*.1
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
40/47
1.-.1.* Fi4ed $ose 5ombination "F$5#
Salah satu masalah dalam terapi TB adalah keteraturan dalam menjalani
peng!batan yang relati e lama dan dengan jumlah !bat yang banyak. 7ntuk
mengatasi hal tersebut dibuat suatu sediaan !bat dengan d!sis yang telah
ditentukan yaitu ?)6 atau k!mbinasi d!sis tetap (:)T".
:euntungan penggunaan ?)6 dalam peng!batan TB adalah sebagai berikut;
- 4enyederhanakan peng!batan dan mengurangi kesalahan penulisan resep
- 4eningkatkan kepatuhan pasien
- 4emungkinkan petugas kesehatan untuk memberikan peng!batan standar
dengan tepat
- 4empermudah pengel!laan !bat
- 4engurangi kesalahan penggunaan pada !bat TB
- 4engurangi kemungkinan kegagalan peng!batan dan terjadinya kekambuhan
- 4empercepat dan mempermudah pengawasan menelan !bat sehingga dapat
mengurangi beban kerja
- 4empermudah penentuan d!sis berdasarkan berat badan.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
41/47
1.-.1.' valuasi Pen&obatan
I aluasi peng!batan dilakukan setelah bulan terapi. I aluasi peng!batan
penting karena diagn!sis TB pada anak sulit dan tidak jarang terjadi kesalahandiagn!sis. I aluasi peng!batan dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu
e aluasi klinis, e aluasi radi!l!gis dan pemeriksaan %I). I aluasi yang
terpenting adalah e aluasi klinis yaitu menghilang atau membaiknya keadaan
klinis yang sebelumnya ada pada awal peng!batan, apabila resp!n membaik maka
peng!batan dapat dilanjutkan.
I aluasi radi!l!gi dalam -/ bulan peng!batan tidak perlu dilakukan secara
rutin kecuali dengan kelainan radi!l!gis yang nyata@luas seperti TB milier, e#usi
pleura dan br!nk!pneum!nia TB. ada pasien TB milier #!t! t!raks perlu diulang
setelah 1 bulan untuk e aluasi hasil peng!batan, sedangkan pada e#usi pleura TB
penggunaan #!t! t!raks dilakukan setelah minggu. %I) dapat digunakan
sebagai sarana e aluasi bila pada awal peng!batan nilainnya tinggi..
$pabila resp!n setelah bulan tidak baik yaitu gejala masih ada dan tidak
ada penambahan berat badan maka $T tetap diberikan sambil melakukan
e aluasi lebih lanjut. :emungkinan terjadi misdiagn!sis, mistreatment atau
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
42/47
resisten terhadap $T. Setelah peng!batan +-1 bulan terdapat perbaikan klinis
peng!batan dapat dihentikan. ?!t! t!raks ulang pada akhir peng!batan tidak perlu
dilakukan secara rutin.
1.-.1.- valuasi fek ampin& Pen&obatan
ada pemberian $T e#ek samping yang harus diperhatikan adalah
hepat!t!ksik. &epat!t!ksisitas jarang terjadi pada pemberian is!niaLid yang tidak
melebihi 10 mg@kgBB@hari dan ri#ampisin yang tidak melebihi 1*mg@kgBB@hari
dalam k!mbinasi. &epat!t!ksisitas ditandai dengan peningkatan serumS< T dan
S< T hingga K* kali tanpa gejala atau ur!bilin!gen K / kali batas atas n!rmal
(30u@l" disertai dengan gejala, peningkatan bilirirubin t!tal lebih dari 1.* mg@dl,
serta peningkatan S< T@S< T dengan gejala ikterus, an!reksia, nausea dan
muntah.
Tatalaksana hepat!t!ksisitas bergantung dari beratnya kerusakan hati yang
terjadi. $nak dengan gangguan #ungsi hati ringan mungkin tidak membutuhkan
terapi. Beberapa ahli berpendapat bahwa peningkatan enLim transaminase ringan
dapat mengalami res!lusi sp!ntan tanpa penyesuaian terapi, sedangkan
peningkatan lebih dari * kali tanpa gejala atau K / kali batas atas n!rmal (30u@l"
memerlukan penghentian semua !bat $T, kemudian kadar enLim transaminasediperiksa kembali setelah 1 minggu. $T diberikan kembali apabila nilai
lab!rat!rium telah n!rmal. Terapi berikutnya dilakukan dengan memberikan
is!niaLid dan ri#ampisin dengan d!sis yang dinaikan secara bertahap dan harus
dilakukan pemantauan klinis dan lab!rat!rium dengan cermat.
1.-.1. Putus /bat
asien dikatakan putus !bat bila berhenti mendapatkan peng!batan K
minggu. Sikap selanjutnya untuk penanganan bergantung pada hasil e aluasiklinis saat pasien dating kembali, sudah berapa lama peng!batan dan berapa lama
!bat sudah terputus. asien tersebut harus dirujuk untuk peng!batan berikutnya.
1.-.1.6 Multi $ru& Resistan7e "M$R#
4)5 merupakan masalah besar yang kejadiannya terus menerus menigkat.
)a#tar $T lini kedua untuk 4)5 TB dapat dilihat pada table 3.*.3
Tabel 3.*.3 )a#tar bat $ntituberkul!sis %ini :edua 7ntuk 4)5 -TB
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
43/47
0ama /bat$osis harian
"m&8k&BB8hari#
$osis
Maksimal
"m& perhari#
fek ampin&
thionamide atau
Prothionamide1*- 0 1000
4untah,gangguan
gastr!intestinal,
sakit sendi
Flouro9uinolone
%e !#l!Macin
4!Mi#l!Macin
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
44/47
resistensi. Salah satu upaya untuk meningkatkan keteraturan adalah dengan
melakukan pengawasan langsung terhadap peng!batan ( directly observed
treatment ". directly observed treatment shortcourse adalah strategi yang telah
direk!mendasikakn 2& dalam pelaksanaan pr!gram penanggulangan TB dan
telah dilaksanankan di 'nd!nesia sejak 199*.
Sesuai dengan rek!mendasi 2& stategi ) TS terdiri dari * k!mp!nen
yaitu;
1. :!mitmen p!lis dari para pengambil keputusan termasuk dukungan dana
. )iagn!sis TB dengan pemeriksaan sputum secara mikr!sk!pis
/. eng!batan dengan panduan $T jangka pendek dengan pengawasan langsung
!leh pengawas menelan !bat ( 4 "
3. :esinambungan persediaan !bat jangka pendek dengan mutu terjamin
*. encatatan dan pelap!ran secara baku untuk mempermudah pemantauan dan
e aluasi pr!gram penanggulangan TB.
ada pasien anak, kuman 4. tubercul!sis sulit ditemukan baik pada biakan
apalagi pada pemeriksaan mikr!sk!pis langsung. leh karena itu diagn!sis pada
anak tidak dapat dibuat berdasarkan pemeriksaan mikr!sk!pis yang dianjurkan
dalam strategi ) TS. 4aka diperlukan strategi diagn!stic lain yaitu denganmenggunakan system sc!ring.
3a7ak umber Penularan dan Case Finding
$pabila kita menemukan se!rang anak dengan TB maka harus dicari sumber
penularan yang menyebabkan anak tersebut tertular TB. Sumber penularan adalah
!rang dewasa yang menderita TB akti# dan k!ntak erat dengan anak tersebut.
elacakan sumber in#eksi sentripetal dapat dilakukan dengan pemeriksaan
radi!l!gi dan BT$ sputum.
)spek dukasi dan o7ial konomi
eng!batan TB tidak lepas dari masalah s!sialek!n!mi. :arena peng!batan
TB memerlukan kesinambungan peng!batan dalam waktu lama maka biaya yang
diperlukan cukup besar, selain itu diperlukan juga penanganan giLi yang baik
meliputi kecukupan asuhan makanan, itamin dan mikr!nutrien. Tanpa
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
45/47
penanganan giLi yang baik peng!batan medikament!sa saja tidak akan mencapai
hasil yang !ptimal.
Pen7e&ahan
IM!0I ) I B5G
'munisasi B6< diberikan pada usia sebelum bulan. )!sis untuk bayi
sebesar 0.0* ml dan penyuntikan pada anak 0.10ml diberikan secara intrakutan
didaerah insersi !t!t delt!id kanan karena penyuntikan lebih mudah dan lemak
subkutisnya tebal, ulkus tidak mengganggu struktur !t!t dan sebagai tanda baku.
Bila B6< diberikan pada usia D/ bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberculin
terlebih dahulu.
4an#aat B6< telah dilap!rkan beberapa peneliti yaitu 0- 0 imunisasi
B6< e#ekti# terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB dan sp!ndilitis
TB pada anak. 'munisasi B6< relati e aman, jarang menimbulkan e#ek samping
yang serius. I#ek samping yang mungkin ditemukan adalah ulserasi l!cal dan
lim#adenitis (adenitis supurati#" dengan insidens 0.1-1 . :!ntraindikasi imunisasi
B6< adalah k!ndisi imun!c!mpr!mised misalnya de#isiensi imun, in#eksi berat,
giLi buruk dan gagal tumbuh. ada bayi premature B6< ditunda sampai berat badan !ptimal.
+ M/PR/FI3)+ I
Terdapat macam kem!pr!#ilaksis yaitu primer dan sekunder.
:em!pr!#ilaksis primer bertujuan untuk mencegah terjadinya in#eksi TB
sedangkan yang sekunder mencegah berkembangnya in#eksi menjadi sakit TB.
:em!pr!#ilaksis primer yang digunakan adalah is!niaLid *-10mg@kgBB@haridengan d!sis tunggal. :em!pr!#ilaksis ini diberikan pada anak yang k!ntak
dengan TB akti# terutama dengan BT$ p!siti# tetapi belum terin#eksi (uji
tuberculin negati e". bat ini diberikan selama + bulan. ada kahir bulan ketiga
pemberian kem!pr!#ilaksis dilakukan uji tuberculin ulang. =ika tetap negati e,
lanjutkan kem!pr!#ilaksis sampai + bulan. =ika uji tuberculin menjadi p!siti#
e aluasi status TB pasien. ada akhir bulan keenam, lakukan uji tuberculin
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
46/47
kembali, jika hasil negati e pemberian kem!pr!#ilaksis dihentikan dan apabila
p!siti# e aluasi status TB pasien.
:em!pr!#ilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terin#eksi tetapi
belum sakit ditandai dengan uji tuberculin p!siti# sedangkan klinis dan radi!l!gis
n!rmal. Tidak semua anak diberi kem!pr!#ilaksis sekunder tetapi hanya anak yang
termasuk dalam risik! tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB yaitu anak-anak
dengan imun!c!mprimised seperti anak usia balita, penderita m!rbili, aricella
atau pertusis, mendapat !bat imun!supresi# yang lama (sit!statik atau
k!rtik!ster!id", usia remaja dan in#eksi TB paru. %ama pemberian
kem!pr!#ilaksis sekunder adalah +-1 bulan.
-
8/13/2019 Persis IDAI TB
47/47
$)FT)R P! T)+)