PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA -...
Transcript of PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA -...
Ruj.Kami : PPM-48/(069)/2019
Tarikh : 18 Mac 2019
Semua Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri
YBhg. Dato’/Datuk/Tuan,
THE FIRST NATIONAL ROVER MOOT – 2019, NEPAL
Dengan segala hormat dan sukacitanya dimaklumkan bahawa Nepal Scouts telah
memanjangkan jemputan kepada PPM untuk menyertai The 1st National Rover Moot ysng
akan berlangsung pada 31 Mei hingga 4 Jun 2019 bertempat di Basundhara Park &
Komegani Park, Pokhara, Kaski District Nepal.
2. Sehubungan dengan itu, Persekutuan Pengakap Malaysia (PPM) berharap agar
YBhg. Dato’/ Datuk/ Tuan dapat memaklum dan memanjangkan maklumat mengenai program
ini kepada semua ahli Pengakap yang berusia dari 16 hingga 25 tahun yang berminat untuk
menyertai program tersebut. Yuran penyertaan yang dikenakan adalah sebanyak USD
150.00. Segala kos untuk menyertai program tersebut adalah di bawah tanggungan sendiri
atau PPM Negeri.
4. Ahli Pengakap yang berminat untuk menyertai program ini mestilah seorang yang
berdaftar pada tahun 2019 (disertakan bukti pendaftaran) dan permohonan juga mestilah
disah dan diperakui oleh Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negeri masing-masing. Bersama-
sama ini dikepilkan borang permohonan dan maklumat program untuk tindakan lanjut pihak
YBhg. Dato’/ Datuk/ Tuan. Para peserta dipohon untuk memasukkan alamat emel yang betul
bagi membolehkan pihak Jawatankuasa Program Negara menghantar pautan untuk mengisi
borang pendaftaran secara dalam talian yang disediakan oleh pihak penganjur.
5. Pihak Ibu Pejabat Persekutuan Pengakap Malaysia akan menerima borang
penyertaan yang lengkap diisi dan dipulangkan kepada kami sebelum 13 April 2019 sama
ada melalui serahan tangan, pos atau emel ke [email protected] (u/p: Encik Nuralif
Affandi bin Nor Rahmat).
Segala kerjasama dan perhatian dari pihak YBhg.Dato’/Datuk/Tuan berhubung perkara ini
amatlah dihargai dan didahului dengan ucapan ribuan terima kasih.
“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA MELALUI KEPENGAKAPAN”
‘PENGAKAP MENTRANSFORMASI GENERASI’
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA SCOUTS ASSOCIATION OF MALAYSIA
(Diperbadankan di bawah Akta Parlimen No. 784 Tahun 1968 (Semakan 2016)/ Act of Parliament No. 784 1968 (Revised 2016)
Yang menjalankan tugas
Persekutuan Pengakap Malaysia,
Dato’ Raja Ruslan bin Raja Samah
Ketua Pegawai Eksekutif
s.k. Tan Sri Ketua Pengakap Negara
Dato’ Ketua Pesuruhjaya Pengakap Negara
Pesuruhjaya Antarabangsa
Pesuruhjaya Program Negara
Setiausaha Ekskutif (Pembangunan Organisasi), PPM
Setiausaha Eksekutif (Latihan & Program), PPM
Mukasurat 1 dari 2
PERSEKUTUAN PENGAKAP MALAYSIA (Diperbadankan di bawah Akta Parlimen No.784 Tahun 1968 / Law of Malaysia Act 784 1968)
ALAMAT: Ibu Pejabat Kebangsaan, Jalan Hang Jebat, 50150, Kuala Lumpur, Malaysia TEL: 03-20780836 FAX: 03-20709057
E-MAIL: [email protected] WEBSITE : www.pengakapmalaysia.org
PERMOHONAN PENYERTAAN PROGRAM ANTARABANGSA
1st NATIONAL ROVER MOOT – 2019, NEPAL
(31 Mei - 4 Jun 2019)
Basundhara Park & Komegani Park, Pokhara, Kaski District Nepal. -13 April 2012 Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.
Sila gunakan “HURUF BESAR”.
MAKLUMAT DIRI & KEPENGAKAPAN
1. NAMA PEMOHON (Encik/Cik/Puan)
2. NAMA LAIN (Jika ada)
3. DAERAH 4. NEGERI
5. KUMPULAN/KREW 6. NO. KEAHLIAN
(SERTAKAN SALINAN)
7. JAWATAN
8. NOMBOR TAULIAH
BUTIRAN PERIBADI
9. NO. KAD PENGENALAN (Baru) (SERTAKAN SALINAN) 10. NO. KAD PENGENALAN (Lama)
11. E-MEL: 12. NO. TEL:
13. ALAMAT KEDIAMAN:
14. NO. PASSPORT: 15. TARIKH TAMAT:
(SERTAKAN SALINAN) h h b b t t
16. PEKERJAAN:
17. ALAMAT MAJIKAN:
18. NAMA AHLI KELUARGA YANG BOLEH
DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN:
19. HUBUNGAN DENGAN PEMOHON:
20. NO. TELEFON KECEMASAN:
21. JENIS ALERGIK: 22. JENIS DARAH:
BUTIRAN PENYERTAAN
23. SAYA MENYERTAI PROGRAM INI SEBAGAI: Sila tandakan (/)
Peserta Pelawat/Pemerhati
Pemimpin Unit (Yang membawa peserta)
24. SAYA MEMERLUKAN DIET BERIKUT: Halal Vegetarian Lain-Lain: __________________
GAMBAR BERUNIFORM
Mukasurat 2 dari 2
MAKLUMAT PERJALANAN
25. PERJALANAN MENAIKI:
KAPAL TERBANG KERETA API
KERETA BAS
LAIN – LAIN Sila Nyatakan:
JIKA MENAIKI KAPAL TERBANG
26. TARIKH & WAKTU BERTOLAK:
26. TARIKH & WAKTU PULANG:
NO. PENERBANGAN PERGI:
(Sertakan salinan)
NO. PENERBANGAN PULANG:
(Sertakan salinan)
SYARIKAT PENERBANGAN
PERGI:
SYARIKAT PENERBANGAN
PULANG:
PERAKUAN
BAGI PEMOHON BERUSIA 18 TAHUN KEBAWAH
PERAKUAN PENJAGA: SAYA FAHAM BAHAWA PERMOHONAN INI TIDAK BERERTI YANG INDIVIDU JAGAAN SAYA DITERIMA DAN
KEPUTUSAN ADALAH BERGANTUNG DI ATAS KUASA KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA. BAHAWA SAYA (Nama Penjaga)
__________________________________________ BERNOMBOR KAD PENGENALAN ______________________________ TIDAK AKAN
MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN SEKIRANYA BERLAKU APA-APA TERHADAP KEMALANGAN ATAU KECELAKAN KEPADA INDIVIDU JAGAAN
SAYA ATAUPUN HARTA BENDA MILIKNYA BERHUBUNG DENGAN PROGRAM INI.
Tandatangan
Penjaga : ______________________________ Tarikh: ______________________
BAGI PEMOHON BERUSIA 18 TAHUN KEATAS
PERAKUAN PEMOHON: SAYA FAHAM BAHAWA PERMOHONAN INI TIDAK BERERTI YANG SAYA DITERIMA DAN KEPUTUSAN ADALAH
BERGANTUNG DI ATAS KUASA KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGARA. SEKIRANYA SAYA DIPILIH, SAYA BERJANJI DAN BERSETUJU
AKAN MENJALANKAN DENGAN TAAT SETIA SEGALA KEWAJIPAN DAN TANGGUNGJAWAB YANG DITUGASKAN OLEH IBU PEJABAT PENGAKAP
SERTA KETUA KONTINJEN. SAYA JUGA MENGAKUI BAHAWA SAYA TIDAK AKAN MEMBUAT SEBARANG TUNTUTAN SEKIRANYA BERLAKU
APA-APA KEMALANGAN ATAU KECELAKAAN TERHADAP DIRI SAYA ATAUPUN HARTA BENDA SAYA BERHUBUNG DENGAN PROGRAM
TERSEBUT.
SEKIRANYA SAYA (Nama Peserta)_________________________________________________ DIPILIH, SAYA BERJANJI DAN BERSETUJU
AKAN MENJALANKAN DENGAN TAAT SETIA SEGALA KEWAJIPAN DAN TANGGUNGJAWAB YANG DITUGASKAN OLEH IBU PEJABAT PENGAKAP
SERTA KETUA KONTINJEN.
Tandatangan: ______________________________ Tarikh: ______________________
KEBENARAN
KEBENARAN PEMIMPIN KUMPULAN/KREW:
Tandatangan: ______________________________ Tarikh: ______________________
Cop Rasmi:
PENGESAHAN DARI PESURUHJAYA PENGAKAP DAERAH:
Tandatangan: ______________________________ Tarikh: ______________________
Cop Rasmi:
DISOKONG OLEH KETUA PESURUHJAYA PENGAKAP NEGERI:
Tandatangan: ______________________________ Tarikh: ______________________
Cop Rasmi:
PENGURUSAN IBU PEJABAT NEGARA
Tarikh terima : Rekod No :
Setiausaha Bhgn A’bangsa : Pesuruhjaya Antarabangsa :
Status permohonan :