Permohonan-SIKTTK
5
Nomor : Kepada Yth. : Lampiran : Kepala Dinas Kesehatan Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Tangerang Tenaga Teknis Kefarmasian di – (SIKTTK) Tangerang Dengan Hormat : Yang bertandatangan di bawah ini, Nama lengkap : .................................................... ................ No. STRTTK : .................................................... ................ Tempat, tanggal lahir : .................................................... ................ Jenis Kelamin : .................................................... ................ Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi Tahun Lulusan : .................................................... ............... Alamat Rumah : .................................................... ................ No. Telp. / HP : .................................................... ................ Nama Sarana ke-1 : .................................................... ................ Alamat : ...................... .............................................
-
Upload
angga-saputra-yasir -
Category
Documents
-
view
255 -
download
5
description
permohonan sikttk
Transcript of Permohonan-SIKTTK
Nomor : Kepada Yth. :Lampiran : Kepala Dinas KesehatanPerihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Tangerang
Tenaga Teknis Kefarmasian di – (SIKTTK) Tangerang
Dengan Hormat :Yang bertandatangan di bawah ini,Nama lengkap : ....................................................................
No. STRTTK : ....................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : ...................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
No. Telp. / HP : ....................................................................
Nama Sarana ke-1 : ....................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-2 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-3 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
E-mail : ....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Izasah
3. Fotokopi STRTTK
4. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat melaksanka pekerjaan
Kefarmasian (tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat)
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Tangerang, ............................ Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
( .......................................... )
Nomor : Kepada Yth. :Lampiran : Kepala Dinas KesehatanPerihal : Permohonan Surat Izin Kerja Kabupaten Tangerang
Tenaga Teknis Kefarmasian di – (SIKTTK) Tangerang
Dengan Hormat :Yang bertandatangan di bawah ini,Nama lengkap : ....................................................................
No. STRTTK : ....................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................
Lulusan : SMF / D3 Farmasi / Sarjana Farmasi
Tahun Lulusan : ...................................................................
Alamat Rumah : ....................................................................
No. Telp. / HP : ....................................................................
Nama Sarana ke-1 : ....................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-2 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nama Sarana ke-3 : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
E-mail : ....................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (SIKTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
6. Fotokopi KTP
7. Fotokopi Izasah
8. Fotokopi STRTTK
9. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat melaksanka pekerjaan
Kefarmasian (tidak berlaku bagi TTK yang bekerja di toko obat)
10. Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis
kefarmasian
11. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Tangerang, ............................ Pemohon
Materai Rp. 6.000,-
( .......................................... )
