Perlas clínicas: tratamiento del asma en urgencias
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Tratamiento de la crisis asmática en el servicio
de urgencias
Jorge Armando Daza LópezResidente Medicina Interna
Universidad de Antioquia
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Definición.
Epidemiología.
Evaluación inicial.
Manejo – Urgencias.
Disposición del paciente.
Plan de alta.
Contenido
www.perlasclinicas.com
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Definición
• Enfermedad heterogénea• Inflamación crónica de la vía aérea• Síntomas respiratorios• Variables en el tiempo y en intensidad• Limitación variable al flujo espiratorio
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasclinicas.com
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Exacerbación
• Episodios caracterizados por un empeoramiento progresivo de la sintomatología, acompañados de deterioro de la función pulmonar.
• Representa un cambio del estado basal, que es suficiente para requerir tratamiento adicional.
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. www.perlasclinicas.com
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Prevalencia en adultos 6-10%.Afecta 7-8% población Norteamérica. Consultas a urgencias (USA): 2mill/año.250mil muertes/año.
Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.
Hasta el 10% de todas las consultas por urgencias en algunos centros.
Epidemiología300 Millones de Personas
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Dennis et al. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:17
Mortalidad 1.6 por 100.000 habitantes. www.perlasclinicas.com
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Factores de riesgo
Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007. - Antecedente de intubación u hospitalización en UCI por asma.
- Una o mas exacerbaciones en los últimos 12 meses.
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Factores desencadenantes
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014.
Factores comunes ComplicacionesAlérgenos InfecciónEjercicio, Frío NeumotóraxInfección respiratoria ArritmiaMedicamentos Falta de adherencia
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Evaluación inicial
N engl j med 363;8 nejm.org august 19, 2010
Historia Clínica
TerapiaExamen Físico
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Evaluación inicial
• ABC.• Letargia o confusión.• Tórax silencioso.• Movimientos toraco-abdominales paradójicos.• Bradicardia. Descartar complicaciones• Hipotensión. Neumotórax – Neumomediastino
Clinic Rev Allerg Immunol (2012) 43:14–29 www.perlasclinicas.com
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Historia• Tiempo de evolución.• Causa (si se conoce).• Severidad de los síntomas, (incluyendo interferencia con la
actividad física o el sueño).• Cualquier síntoma de anafilaxia.• Factores de riesgo para muerte relacionada con asma. • Medicamentos.
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Factores de riesgo para mortalidad por asma.
• Intubación - VM. UCI.• >2 visitas por urgencias.• Alergia alimentaria.• Pobre adherencia.• B2 agonista, uso de esteroide.• Socio económicos• Comorbilidades.
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Examen físico
• Signos de severidad de la exacerbación.• SV: Estado de conciencia, FC, TA, FR, T, Saturación.• Diagnostico diferencial.• Complicaciones.
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Diagnóstico- Gravedad
VEF 1.FEP.Falla respiratoria inminente.
FEP <25%.
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Gravedad de la crisis
Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007.
ASMA Casi fatal: La presencia de paro respiratorio y/o coma, que requieren intubación emergente y ventilación mecánica.Diferente de intubación a causa de fatiga.15 – 30% Clasificados como enfermedad “leve”.
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Estudios adicionales
• Función pulmonar.• Hemograma.• Gases arteriales.• Rayos X de tórax.• Electrocardiograma
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Otros
• Enzimas cardiacas.• Péptido natriurético.• Dímero D – angiotomografía de tórax.
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Diagnóstico diferencial• EPOC.• Bronquiectasias.• Lesiones endo-bronquiales.• Aspiración.• Neumonía.• Embolia pulmonar. • Edema pulmonar cardiogénico.• 30% Falso diagnóstico.
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Exacerbación leve a moderada
• Manejo inmediato.• Simultáneo.• Oxigeno: Saturación > 90%.
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B2 agonistas
Salbutamol.Dosis:
4 – 8 inhalaciones. C/20 minutos por 1 – 4 horas.2.5 – 5 mg tres dosis.2.5 – 10 mg cada 1 a 4 horas.
Cámara Vs Nebulización.
Emerg Med Clin N Am. 2012;30:203–222.www.perlasclinicas.com
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Nebulizaciones
• 5mg /ml.• 20 gotas.• 10 – 20 gotas en cada nebulización.• Oxígeno o aire comprimido a 6 – 8 litros/min.
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Esteroide sistémico
Exacerbación moderada.Leve: en pacientes que no tienen rápida respuesta al inicio de B2 agonista o los han recibido.Oral.40 – 60 mg de prednisolona.5 a 7 días.Inicio de acción 6 – 12 horas.
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Esteroide inhalado
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• B2 agonista inhalado de acción corta.• 8 – 12 puff cada 20 minutos hasta por 4 horas.2.5 – 5 mg cada
20 minutos o mas alta.• Nebulización continúa???.• 15 – 20 mg hora.
Exacerbación grave
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Anticolinérgico
• Bromuro de Ipratropio.• 8 puff cada 20 minutos intercalados con el b2 agonista
hasta por 3 horas. • MNB: 0.5 mg de ipratropio. (40 gotas), cada 20 minutos
por 3 horas. • No ha demostrado beneficio en el paciente hospitalizado.
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Esteroide sistémico• Intravenoso.• Equivalente a 50 mg de PDN.• Metilprednisolona 60 – 80mg cada 6 – 12 horas UCI.• 40 – 60mg cada 12 – 24 horas. Hospitalización.• Hidrocortisona: 200mg/día.• 5 – 7 días.
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Sulfato de magnesio
• 2g IV en 20 minutos.• Casi fatal.• 1 hora de terapia.
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Heliox • Mezcla de Helio y O2.• 80:20, 70:30.• No respuesta a terapia
estándar.• Exacerbación severa.• Alteración FEP.
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No recomendados
• B2 Sistémico. • Aminofilina, teofilina.• Sedantes (Ketamina).• Antibiótico de rutina.
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Evaluación de la respuesta
• 1 Hora.• Función pulmonar.• Clínica.
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Hospitalización
• Factores de riesgo.• Respuesta incompleta.• PEF < 70%.• Síntomas moderados.
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UCI
• FEP < 40%.• Pobre respuesta.• Alteración del estado de conciencia.• Hipercapnia.• Síntomas graves.
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VMNI
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Alta
• FEP > 70.• Respuesta sostenido por mas de 60 minutos.• Sin factores de riesgo.• Examen físico normal.
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Plan de alta
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Medicamentos Factores de riesgo
Plan escrito Cita de seguimientoHabilidades de autocuidado
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