Peripartum Cardiomyopathy

Disusun oleh:Komalah Ravendran (11.2013.176)

Pembimbing:dr. Zainuddin SpJP

Alamat Korespondensi: komalah15@gmail.comFakultas Kedokteran Universitas Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

PENDAHULUANKesepakatan dari European Society of Cardiology menetapkan definisi dari kardiomiopati peripartum tersebut sebagai salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan tanda-tanda gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan pasca melahirkan. Kardiomiopati peripartum adalah penyakit miokardium idiopatik yang terjadi pertama kali pada trimester III kehamilan atau 5 bulan setelah melahirkan. Criteria kardiomiopati peripartum adalah : terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan sampai 5 bulan pertama setelah melahirkan etiologi tidak dapat ditemukan tidak pernah menderita penyakit jantung sebelumnyaBatas waktu yang ketat digunakan dalam kriteria diagnostik dimaksudkan untuk menyingkirkanpenyebabbawaandandidapatdarikegagalanjantungyang biasanyamuncul padatrimesterkedua.Komitelokakaryatentang PPCM merekomendasikan dimasukkannya gambaran echocardiographic disfungsiventrikel kiri untuk lebih menegaskan PPCM. Tambahan kriteria diagnostik Echocardiographic yang menunjukkan disfungsi ventrikel kiriteria tersebut yaitu: Fraksi ejeksi 32 tahun) dan multiparitas (>3 anak) erat terkait dengan perkembangan kardiomiopati. Penelitian tersebut juga mengamati bahwa IUGR terdapat pada 31% dari ibu hamil sehingga merupakan factor resiko penting. 3 kematian ibu terjadi dengan tromboemboli menjadi penyebab pada 1 pasien. 20 perempuan (62.5%) mengembangkan gagal jantung kongestif. Dari 14 yang dibutuhkan perawatan intensif akibat dekompensasi gagal jantung parah. IUGR ditemui pada 10 neonatus (31.25%) diantaranya 5 membutuhkan NICU untuk premature dan respiratori distress.

FAKTOR RESIKOFaktor risiko penyebab PPCM yang umum dilaporkan adalah usia tua, multiparitas,kehamilan mutipel, ras kulit hitam, obesitas, malnutrisi hipertensi dalam kehamilan,preeklamsia, pemeriksaan antenatal yang kurang, penyalahgunaan alkohol, kokain dan tembakau, dan kondisi sosial ekonomi yang rendah. PPCM telah dilaporkan sebagian besar pada wanita lebih dari 30 tahun, tetapi dapat terjadi pada berbagai kelompok umur. Meskipun PPCM telah dilaporkan pada primigravida, ditemukan terjadi lebih sering dengan multiparitas. Kehamilan kembar tampaknya mempunyai risiko lebih tinggi terkena PPCM.Preeklamsia dan hipertensi telah dikaitkan dengan sejumlah besar kasus PPCM. Banyak penulis bahkan melaporkan sebagai bentuk gagal jantung hipertensi. Namun, preeklamsia sendiri jarang menyebabkan gagal jantung pada wanita sehat.Tidak adanya perubahan vaskular dan hilangnya hipertensi dan preeklamsia sebelum timbulnya gagal jantung menunjukkan hanya hipertensi yang mungkin terkait dan memperburuk PPCM, dan bukan merupakan penyebab.Malnutrisi, status sosial ekonomi rendah, dan pemeriksaan antenatal yang kurang juga disebutkan sebagai faktor risiko dalam laporan sebelumnya, tetapi korelasi faktor-faktor ini belum ditemukan dalam studi lebih lanjut. Ada juga laporan tentang faktor resiko yang langka seperti penyalahgunaan kokain, alkohol dan tembakau.ETIOLOGIPenyebab pasti PPCM tidak diketahui. Beberapa hipotesis penyebab PPCM seperti miokarditis, virus, faktor autoimun, sitokin inflamasi, respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilan,penggunaan tokolitik berkepanjangan dan defisiensi selenium.MiokarditisMiokarditis didefinisikan sebagai infiltrasi inflamasi perivaskular limfosit dan makrofag yang menyebabkan nekrosis miosit dengan atau tanpa fibrosis.EMB dipandu Magnetic Resonance Imaging (MRI) pada daerah kontras yang lebih tinggi dapat meningkatkan bukti terjadinya miokarditis akut pada tahap awal penyakit. Eosinofil dikenal memiliki sifat kollagenolitik dan kardiotoksik ditemukan dalam jumlah yang signifikan pada penderita PPCM. Hal tersebut menyiratkan peran eosinofil dalam perkembangan miokarditis di PPCM.Sitokin inflamasiSilwa dkk, dalam sebuah studi yang besar, menemukan konsentrasi tinggi sitokin inflamasi seperti faktor nekrosis tumor (TNF ), protein C-reaktif (CRP), Interleukin-6 (IL-6) dan Fas/Apo-1 (sebuah penanda apoptosis) pada pasien PPCM. Kadar CRP berkorelasi terbalik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dalam studi mereka. Konsentrasi TNF yang tinggi dapat menyebabkan remodeling ventrikel lebih lanjut melalui reseptor jantung spesifik, yang menyebabkan disfungsi ventrikel. Temuan dari studi lain menunjukkan bahwa apoptosis miokard mungkin merupakan penyebab terjadinya PPCM. Penelitian yang lebih besar menargetkan sitokin ini perlu dikembangkan untuk mengetahui peran mereka terhadap terjadinya PPCM.Infeksi VirusInfeksi virus juga terlibat sebagai penyebab miokarditis. Penurunan kekebalan selama kehamilan dapat menyebabkan infeksi virus. Bultmann dkk, menemukan materi genomik virus dalam spesimen biopsi pasien PPCM. Polymerase chain reaction (PCR) dan ekstraksi bahan genom dari EMB dipandu kontras MRI sangat membantu dalam mendeteksi genom virus. Pada saat yang sama, ada beberapa laporan tidak menunjukkan adanya prevalensi infeksi virus pada pasien PPCM, dan berpendapat bahwa kardiomiopati virus tidak perlu dimasukkan dalam kriteria penyebab PPCM. Pentingnya dilakukan penelitian lanjut yang lebih spesifik untuk membangun hubungan miokarditis virus dan PPCM.Faktor autoimunTelah dihipotesiskan bahwa sel-sel janin dari haplotype ayah masuk ke dalam sirkulasi ibu berkaitan dengan penurunan kekebalan akibat kehamilan, dan mungkin tetap beredar untuk waktu yang lama tanpa penolakan. Sel-sel tersebut dianggap sebagai antigen asing setelah normalisasi kekebalan ibu pascapersalinan dan dapat memicu respon imun. Autoantibodi dapat dibentuk terhadap plasenta, rahim atau janin pada ibu hamil. Autoantibodi ini mungkin silang bereaksi dengan miokardium dan dapat menyebabkan kardiomiopati.Respon hemodinamik abnormal terhadap perubahan fisiologis pada kehamilanVolume darah dan cardiac output (CO) meningkat, sedangkan resistensi pembuluh darah sistemik (SVR) menurun selama kehamilan. Dilatasi ventrikel kiri dapat terjadi sebagai respons terhadap peningkatan beban. Pengurangan fungsi ventrikel kiri pada kehamilan lanjut dan awal masa nifas secara khas terlihat. Di duga bahwa PPCM mungkin merupakan eksaserbasi fenomena yang normal tersebut. Defisiensi SeleniumCenac dkk, menemukan konsentrasi selenium yang rendah pada pasien PPCM, yang mungkin hanya suatu kebetulan daripada menjadi penyebab. Levander menyatakan bahwa defisiensi selenium menyebabkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi virus, yang pada gilirannya menyebabkan kardiomiopati.Faktor lainBeberapa faktor yang kurang penting yang dapat berkontribusi bagi pengembangan PPCM adalah : Terapi tokolitik berkepanjangan Namun, pengobatan ini mungkin memperberat penyakit jantung yang sudah ada daripada memainkan peran etiologi. Hormon Relaksin, hormon utama ovarium, dapat menyebabkan dilatasi jantung yang berlebihan menyebabkan kardiomiopati. Meskipun sebelumnya terlibat, namun pada laporan berikutnya estrogen, progesteron atau prolaktin tidak mendukung peran apapun dalam etiologi PPCM.PATOFISIOLOGIPeripartum kardiomiopati adalah salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi. Masalah yang mendasar adalah menghilangnya kontraktilitas miokardium, yang ditandai dengan menghilangnya kemampuan sistolik jantung. Kardiomiopati dilatasi menyebabkan penurunan fraksi ejeksi, peningkatan volume end-diastolik, dan volume residual, penurunan volume sekuncup ventrikel, serta gagal biventrikel.Sekitar setengah kasus, etiologi kardiomiopati dilatasi adalah idiopatik, tetapi kemungkinan besar kelainan ini merupakan hasil akhir dari kerusakan miokard akibat produksi berbagai macam toksin, zat metabolit, atau infeksi. Kerusakan akibat infeksi viral akut pada miokard yang akhirnya mengakibatkan terjadi kardiomiopati dilatasi ini terjadi melalui mekanisme imunologis. Pada kardiomiopati dilatasi yang disebabkan oleh penggunaan alkohol, kehamilan (pada 3-4 bulan pertama), penyakit tiroid, penggunaan kokain dan keadaan takikardia kronik yang tidak terkontrol, dikatakan kardiomiopati tersebut bersifat reversibel. Obesitas akan meningkatkan risiko terjadinya gagal jantung,sebagaimana juga gejala sleep apnea. Kardiomiopati dilatasi dapat juga diakibatkan oleh konsekuensi lanjut infeksi virus, bakteri, parasit atau proses autoimun. Respon inflamasi dan autoimun termasuk pelepasan sitokin dan interleukin yang menghasilkan terjadinya miokarditis dan fungsi kontraktil.Jenis ini diklasifikasikan ke dalam inflammatory cardiomyopathy oleh WHO. Penyakit ini bersifat genetik heterogen tetapi kebanyakan transmisinya secara autosomal dominan, walaupun dapat pula secara autosomal resesif dan diturunkan secara x-linked. Sampai saat ini belum diketahui bagaimana seseorang akan memiliki predisposisi kardiomiopati dilatasi apabila tidak diketahui riwayat kejadian penyakit ini dalam keluarganya.MANIFESTASI KLINISKriteria untuk diagnosis peripartum kardiomiopati ditegakkan oleh Demakis et al pada tahun 1971. Gagal jantung harus bermanifestasi dalam bulan-bulan terakhir kehamilan atau dalam waktu 5 bulan sebelum melahirkan dan ditemukan penyebab lain gagal jantung. Kriteria diagnostik untuk peripartum kardiomiopati Ditemukan disfungsi ventrikel kiri (yakni, fraksi ejeksi ventrikel kiri 2,7 cm/m2 dari area permukaan tubuh. Secara keseluruhan, gambaran pada ekokardiografi kardiomiopati peripartum tidak dapat dibedakan dari kardiomiopati dilatasi non-iskemik primer.Pemeriksaan elektrokardiografiPemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa, Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiriyang nyata (-30) menyatakan adanya kelainan jantung.EKG biasanya menunjukkan takikardia sinus, meskipun mungkin ada fitur flutter /fibrilasi atrium, hipertrofi atrium dan ventrikel kiri (LVH), deviasi aksis kiri, kelainan ST-T non-spesifik, low voltage complex, aritmia, gelombang Q pada lead anteroseptal dan abnormalitas konduksi sepert perpanjangan interval PR, QRS dan bundle branch blocks. Dilaporkan juga terjadinya supraventricular / ventrikel takikardia, denyut prematur dan gambaran infark miokard. Dalam banyak kasus,EKG bahkan mungkin normal.Pemeriksaan laboratoriumEvaluasi laboratorium biasanya menunjukkan sedikit atau tidak ada peningkatan pada kreatinin kinase,atau troponin jantung.Pemeriksaan radionuklideBeberapa pemeriksaan radionuklide akan mengikat albumin dan tidak akan mencapai fetus, pemisahan akan terjadi dan eksposure terhadap janin mungkin terjadi. Sebaiknya pemeriksaan ini dihindarkan. Adakalanya pemeriksaan ventilasi pulmonal/perfusi scan atau scan perfusi miokard thallium diperlukan saat kehamilan. Diperkirakan eksposur terhadap fetua rendah.Magnetic resonance imaging (MRI)Meskipun tidak tersedia informasi mengenai keamanan prosedur MRI pada evaluasi wanita hamil dengan kehamilan, dilaporkan tidak didapati efek fetal yang merugikan bila digunakan pada tujuan yang lain. Pemeriksaan ini mesti dihindarkan pada wanita dengan implantasi pacu jantung atau defibrillator.Biopsi Endomiokardial (EMB)Peran EMB pada pasien PPCM masih kontroversial. Sensitivitas diagnostik EMB dilaporkan sekitar 50%, sedangkan spesifisitas sangat tinggi (99%). EMB memiliki hasil negatif palsu yang tinggi dan dapat bervariasi dengan waktu dilakukan biopsi. EMB yang dilakukan pada awal dari proses penyakit memberikan hasil positif yang lebih baik. EMB dipandu kontras MRI dapat memberikan hasil yang lebih positif. EMB mempunyai beberapa risiko prosedural,dan oleh karena itu hanya dipertimbangkan jika pasien tidak membaik setelah dua minggu manajemen konvensional atau ada kecurigaan klinis kuat adanya miokarditis.Kateterisasi jantungKateterisasi jantung digunakan untuk evaluasi fungsi ventrikel kiri, melakukan EMB dan angiografi koroner. Kateterisai akan menunjukkan peningkatan tekanan pengisian jantung dan penurunan CO dan PAH, tetapi indikasinya terbatas pada gagal jantung berat, perburukan gejala penyakit jantung dan penyakit jantung iskemik (IHD). Angiografi koroner harus selalu dipertimbangkan pada pasien dengan gambaran klinis dan EKG dari IHD, sindrom koroner akut, hiperlipidemia, riwayat merokok dan diabetes mellitus.DIAGNOSISDiagnosis PPCM didasarkan pada pengecualian penyebab umum kegagalan jantung seperti infeksi, toksin dan metabolik, penyakit jantung iskemik atau katup. Diagnosis dini PPCM mungkin sulit karena banyak kesamaan gejala klinis dengan kehamilan lanjut. Harus diingat bahwa komplikasi kehamilan tua (seperti anemia, toksemia dan emboli cairan ketuban) memiliki manifestasi yang sama. Presentasi paling umum PPCM adalah dalam periode postpartum ketika sebagian dari gejala ini menghilang. Ekokardiografi dan evaluasi laboratorium lain akan memperkuat diagnosis klinis. Diagnosis diferensial PPCM termasuk accelerated hypentension, preeklamsia, IDCM, emboli paru, anemia dan tirotoksikosis.Menilai resiko pada pasien yang berpenyakit jantungBila memungkinkan wanita yang mempunyai kelainan jantung harus mendapat nasihat sebelum hamil, termasuk membicarakan kontrasepsi, resiko maternal dan janin yang dikandungnya saat hamil, kemungkinan jangka panjang mengenai morbidity dan mortalitas. Fungsional klas dari The New York Heart Association (NYHA) selalu digunakan sebagai tolok ukur untuk meramalkan akibat dari penyakit jantung yang diderita pasien. NYHA ClassSymptoms

ICardiac disease, but no symptoms and no limitation in ordinary physical activity, e.g. shortness of breath when walking, climbing stairs etc.

IIMild symptoms (mild shortness of breath and/or angina) and slight limitation during ordinary activity.

IIIMarked limitation in activity due to symptoms, even during less-than-ordinary activity, e.g. walking short distances (20100 m).Comfortable only at rest.

IVSevere limitations. Experiences symptoms even whileat rest. Mostly bedbound patients.

Tabel 1 New York Heart Association (NYHA) Functional ClassificationWanita dengan NYHA klas III dan IV akan menghadapi mortality rate sampai 7% dan morbiditas rate lebih dari 30% dan harus mendapat perhatian yang lebih dalam kehamilan. Ada lima factor yang dapat dipakai meramalkan komplikasi jantung pada wanita hamil. Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan) Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang memerlukan pengobatan) NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5 cm2, mitral valve area 30 mm Hg) Myocardial dysfunction (LVEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathia)PENATALAKSANAANPenanganan medis PPCM mirip penanganan pada penyakit gagal jantung. Pengobatan utama adalah pembatasan cairan dan garam, digoksin, diuretik,vasodilator dan antikoagulan. Kehamilan dan menyusui harus selalu menjadi pertimbangan sebelum memilih obat.TINDAKAN NON-FARMAKOLOGISBed rest total selama 6 - 12 bulan, seperti yang telah dianjurkan sebelumnya, terkait dengan kejadian rendah kardiomegali, tetapi hasil yang sama dapat dicapai tanpa istirahat di tempat tidur berkepanjangan. Bed rest total mungkin merupakan predisposisi terjadinya trombosis vena dalam (deep vein thrombosis) dan selanjutnya meningkatkan risiko emboli paru. Setelah gejala klinis membaik dengan manajemen medis, olahraga sederhana sebenarnya dapat meningkatkan perbaikan otot serta tonus arteri. Asupan cairan dan garam dan cairan harus dibatasi masing-masing 2 - 4 gram / hari dan 2 L / hari, dan juga penting dalam perbaikan gejala.MANAJEMEN FARMAKOLOGIDigoksinDigoksin bermanfaat sebagai ionotropik,dan mengurangi gejala simptomatik. Digoksin dalam dosis rendah aman selama kehamilan dan menyusui (dosis tinggi akan meningkatkan sitokin inflamasi) dan kadar digoksin serum harus dimonitor, terutama bila dikombinasi dengan diuretik. Pengobatan digoksin selama 6 - 12 bulan dapat mengurangi risiko kekambuhan dari PPCM.DiuretikDiuretik aman pada kehamilan dan menyusui. Diuretik diindikasikan untuk mengurangi preload dan mengurangi gejala. Namun, harus hati-hati terhadap dehidrasi iatrogenik yang menyebabkan hipoperfusi rahim dan mengakibatkan gawat janin.Loop diuretik Biasa digunakan di rumah sakit, tapi thiazides dapat digunakan pada kasus-kasus ringan. Dapat terjadi alkalosis metabolik akibat dehidrasi yang dipicu oleh diuretik. Penambahan acetazolamide akan mengurangi alkalosis dengan menghilangkan bikarbonat. Spironolactone, karena sifat antagonisme aldosteronnya, telah terbukti dapat mengurangi gejala, frekuensi perawatan di rumah sakit dan kematian pada pasien gagal jantung berat bila dikombinasi dengan manajemen standar. Namun, spironolactone mungkin tidak aman pada kehamilan dan sebaiknya dihindari pada periode antepartum.VasodilatorVasodilator sangat penting dalam penanganan gagal jantung karena efek menurunkan preload dan afterload. Vasodilator meningkatkan CO dan keberhasilan pengobatan gagal jantung. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE- I) atau Angiotensin Reseptor Blocker II (ARB) sekarang dianggap sebagai manajemen utama dan telah terbukti menurunkan angka kematian pasien gagal jantung secara signifikan. ACE-I dan ARB dikontraindikasikan pada kehamilan karena teratogenisitas, tapi harus dipertimbangkan setelah melahirkan, dan bahkan dapat diberikan pada kehamilan lanjut ketika obat lainnya tidak efektif. ACE-I diekskresikan melalui ASI sehingga ASI harus dihentikan pada pasien yang membutuhkan ACE-I. Infus nitrogliserin dan natrium nitroprusside (SNP) mungkin diperlukan dalam kondisi yang parah. Karena toksisitas sianida yang tinggi, SNP mungkin bukan pilihan yang baik pada periode antepartum.Calcium channel blocker Awalnya, penggunaan calcium channel blockers (CCB) pada gagal jantung tidak dapat diterima karena efek kontraktil negatif dan potensi risiko hipoperfusi rahim. Amlodipine sekarang telah terbukti meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien kardiomiopati non-iskemik. Pada pengujian Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation (PRAISE), amlodipine dapat menurunkan kadar IL-6 dan menunjukkan peran potensial dalam pengelolaan PPCM. Levosimendan,sebuah sensitizer kalsium memiliki efek vasodilatasi dan meningkatkan kontraktilitas jantung pada pasien gagal jantung. Akhir-akhir ini, Levosimendan telah digunakan pada pasien PPCM dan berhasil menurunkan peningkatan Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) dan selanjutnya meningkatkan CO. Karena kurangnya laporan tentang keamanannya, levosimendan sebaiknya dihindari pada pasien menyusui.Beta blockerBeta bloker tidak dikontraindikasikan pada kehamilan, tetapi penggunaannya dikaitkan dengan berat badan lahir rendah. Beta blockers dengan sifat tambahan blok alpha (seperti carvedilol) juga mengurangi afterload. Carvedilol telah digunakan dengan aman pada kehamilan dan PPCM. Beta blockers dan ACE-I mungkin mempunyai peran tambahan dalam penekanan respon imun, dan juga mencegah remodeling ventrikel dan mengurangi ukuran ventrikel. Obat dapat dikurangi secara bertahap selam 6 - 12 bulan bila secara klinis fungsi ventrikel dan ekokardiografi kembali normal. Jika ada bukti disfungsi jantung terus-menerus yang terkait dengan hipertensi atau diabetes, obat harus dilanjutkan untuk waktu yang lama.Agen antiaritmia Agen antiaritmia kadang mungkin diperlukan untuk mengobati keluhan simptomatik.Tidak ada agen antiaritmia yang benar-benar aman pada kehamilan. Quinidine dan Procainamide merupakan pengobatan lini pertama karena profil keamanan yang lebih tinggi dan pengobatan harus dilakukan di rumah sakit. Digoksin dapat dipertimbangkan untuk aritmia atrium, dan adenosin juga dapat digunakan dalam keadaan darurat. Amiodarone dapat menyebabkan hipotiroidisme, retardasi pertumbuhan dan kematian perinatal, sehingga harus dihindari pada trimester pertama dan diberikan hanya pada aritmia berat yang mengancam kehidupan.Terapi antikoagulanTerapi antikoagulan diberikan pada pasien dengan LVEF 20% LVFS 30%Meskipun sebagian besar pemulihan terjadi dalam 2 bulan pertama,tapi dapat pula sampai 6 - 12 bulan. Tingkat kelangsungan hidup 5tahun 94% pada pasien dengan pemulihan komplit fungsi ventrikel.Kriteria Prognosis BurukUmumnya pasien dengan usia dan paritas yang lebih tinggi, kehamilan kembar, ras kulit hitam, onset lambat gejala (> 2 minggu pasca persalinan), trombus intrakardiak, defek konduksi jantung, disfungsi ventrikel persisten enam bulan setelah melahirkan, penyakit medis sebelumnya dan keterlambatan dalam penangan medis awal memiliki prognosis buruk. LVEF (