perioperative care7.pdf
Transcript of perioperative care7.pdf
Perioperative Care and Surgical ICU
P. Vorrakitpokatorn
1)อาการทางสมอง เชน ผปวยรสกตวไมด, delirium
2)หายใจไมด ผปวยไมหายใจ หายใจชา เรว หรอล าบาก3)ปญหาของระบบไหลเวยน
(ความดนสงหรอตก ชพจร ชาเรว หรอ ผดจงหวะ) 4)คลนไสอาเจยน 5) Pain6) Hypothermia
Immediate Post-operative Complication
คะแนน 3 2 1 0 1 2 3Systolic BP <70 71-80 81-100 101-199 ≥200
Heart rate ครง/ นาท
<40 41-50 51-100 100-110 111-129 ≥130
อตราการหายใจครง/ นาท
<9 9-14 15-20 21-29
อณหภม เซลเซยส <35 35-38.4 ≥ 38.4 ≥38.5
ระบบประสาท ปกต ตอบสนอง
ตอเสยงตอบสนอง
Painไม
ตอบสนอง
Modified Early Warning Score (MEWS)low risk (MEWS 0–2), intermediate risk (MEWS 3–4), high risk (MEWS >4).
การสงสญญาณขอความชวยเหลอควรท า เมอคะแนน≥3
Post-operative alteration of consciousness
(global hemispheric, brainstem reticular activating system)
• Coma: not responsive to stimuli
• Stupor: responsive only to vigorous or pain
• Lethargy: Drawsy, arouses easily appropriately to stimuli
• Delirium: Acute state of confuse with or without
behavioral change
•ภาวะผดปกตของสมองทรบกวนความรสกตว ความนกคด
•เกดขนอยางฉบพลน •และขนๆลงไมคงท •ไมสนใจสงแวดลอม สบสน วนวาย เปลยนแปลงไปมา
Delirium หมายถง
สาเหตการเปลยนแปลงตอระดบความรสกตวตนหลงผาตด (Darby JM, Anupam A)
Infection :Sepsis, encephalopathy Drugs effect: narcotic,benzodiazepine,
anticholinergics, anticonvulsion, tricyclicantidepressant,selective serotonin uptakeinhibitor phenothiazine, steroid, immunosuppressants
(cyclosporine,FK506, OKT3), anesthetic drugs
Drugs withdrawal: alcohol, opioid,
barbiturates,benzodiazepindsReduced sensory input (หหนวก ตาบอด)Intracranial problems (CVA, meningitis, seizure) Urinary retention, fecal impactionMyocardial problems (MI, CHF, Arrhythmia)
Electrolytes acid base imbalance: hypo- hypernatremia, hypercalcemia, hypermagnesemia, severe acidosis or
alkalosis
Organs system failure:Shock, renal failure, hepatic failure,pancreatitisRespiratory failure(hypoxemia,hypercarbia)
Vascular causes; shock, hypotension,
hypertensive Encephalopathy, CNS vasculitis, cerebral venous sinus thrombosis
CNS disorder: Hemorrhage, stroke, brain
edema, meningitis Hydrocephalous, ventriculitis, brain abcess, Seizure, vasculitis
Seizures: convulsion and non convulsion status epilepticus
Miscellaneous: Fat emboli, neuroleptic malignantSyndrome, thiamine def, Psychogenic unresponse
• ปองกนการเกดโดยแกไข metabolic, electrolytes กอน,ระหวางดมยาสลบ
• หลกเลยงยาทจะใช และภาวะเสยงก าจดสาเหต • เฝาดใกลชด ใหการดแลอยางถกตอง• รบรกษาเมอพบความผดปกตการ
การดแลรกษาในภาวะ การเปลยนแปลงของconsciousness
สวนยาทใชนยมใหคอ neuroleptic drugs เชน haloperidol ในขนาด 2–2.5 มก. IVชาๆ ส าหรบอาการอยางออน และเพมเปน 5 ถง 7.5-10 ในรายรนแรงปานกลางและรนแรงมากตามล าดบ จะตองลดขนาดลงในผปวยสงอาย เหลอเพยง 1/3 หรอให Risperidone ขนาด 0.5 มก. กนทก 12 ชม หากตองการแตจะตองระวงผลขาง เคยงจากการเกด cardiac arrhythmia โดยเฉพาะหาก QTยาวอยแลว อาจท าใหเกด drug-related torsade de pointe
Or benzodiazepine, propofol
ปญหาทางระบบหายใจ เปนภาวะแทรกซอนชนดอนตรายหลงผาตดทพบบอยทสด
•ทางเดนหายใจถกอดกน •ภาวะระบบหายใจลมเหลว
hypoxemia, hypercarbiamechanic failure
Restless, confuse : pale cool in hypoxemia: warm moist in hypercarbia
RESPIRATORY DISTRESS
See- saw appearance ofrespiration
CVS: Tachycardia, arrhythmia,
bradycardia
Hyper, hypotension RS: Tachypnea, bradypneaAccessory muscle of respiration (muscle of neck insp, Rectus
muscle… exp) Nasal flaring, recession of supra sternal
Central cyanosis: hypoxemia
Hypercarbia: vasodilatation,warm moist
slow capillary refilled> 3 seconds
The tripod sign used to describe the classic position of a person desperatefor more air:
ใชกลามเนอชวยหายใจเขามากขนหายใจเขาใชกลามเนอทคอ,
signs: Inspiratory distress and insp. stridor
Cord edema
Upper Airway Obstruction
ทางเดนหายใจถกอดกน สามารถเกดไดทงทางเดนหายใจสวนบนหรอลาง แตในระยะหลงผาตด ใหมๆ จะพบททางเดนหายใจสวนบนมากกวา ซงเกดจากสงแปลกปลอมเชน เสมหะ เลอดเกา เศษ อาหาร ไปจนถงความผดปรกตทางดานกายภาพเชน vocal cord edema, laryngospasm, hematoma หรอฝ
การชวยเหลอหากมการบวมของทางเดนหายใจสวนบน ไมมากนก เชน vocal cord หรอ subglottic edema สามารถให IV corticosteroid (เชน dexzamethasone 0.15/กก.)หรอสดดม 2.25% ของ cool aerosolized racemic epinephrine
(0.25-0.5 มล. ผสมกบน าเกลอNSS เยน 5มล.)แต ในกรณทบวมมากจะตองใสทอกลบเขาไปใหม หากเปน
hematoma กดหลอดลม ตองรบเอาออกและหยดเลอด ท ออกใหไดโดยเรว
Lower airway obstruction
Management: avoid causesalso…. Oxygen + bronchodilators
=Beta2 agonist… Albuterol2.5-5 mg q 3,2 time /hr or5 mg 2/hr of albuterol nebulization
=anticholinergic ipratopium bromide= corticosteroids= Theophylline= Magnesium sulfate= Leukotriene modifiers= Heliox
Hypoxemia or Oxygenation failure
PaO2 ,PaCO2decrease
• FiO2
• PaCO2
• Diffusion defect• V/Q mismatch• True shunt
1. FiO2 decrease
PaO2
Low of PaO2 caused by abnormal concentration gasesreplace oxygen in alveoli
PAO2
PAO2
FiO2
2. PAO2 are replaced by other gas: CO2, N2O
CO2CO2
3. Diffusion defect
PaO2
PaO2
PAO2PAO2
PAO2 4.V/Q mismatch
5.Atelectasis or true shunt.
Low of PaO2 caused by PAO2 not decrease
correlated Correlation with CO2, FiO2 ?
Response to increase FiO2
Not response to increase FiO2
True shunt V=0, V/Q=0
•Diffusion defect•V/Q mismatch
Response to FiO2 ?
Oxygen consumption
Good oxygenation = balance between DO2 and VO2
Oxygen Delivery
•Oxygen content (~ resp system, HB)• CVS (Cardiac output)
Management of Respiratory failure
•Treatment of causes
•Increase PaO2 : by
FiO2,
maintain PaCO2
mean airway pressure IPPV,PEEP,reverse I:E
•Improve oxygen delivery (CO, hemoglobin)
•decrease used
Ventilation: PaCO2
PaCO2 > 50 mmHg in acute disease
WITH + respiratory distress or , p H < 7.3 orHYPOXEMIA BUT RESPONSE TO FIO2
Type 2. VENTILATORY FAILURE
สาเหต •RESPIRATORY CENTER
•AIRWAY, LUNG
•THORACIC WALL
•SPINAL CORD
•NEURO-MUSCULAR
Pa CO2= CO2 production /effective ventilation
Tissue metabolism
CO2
CO2
CO2
CO2
CO2 production
• Metabolism
• Source of CO2 : glucose, NaHCO3, LRS
Effective Ventilation
= (tidal volume-dead space) x resp ratedead space= ventilate without perfusionanatomical dead space, mechanical dead space
Dead space ventilation (VD)
1.Anatomical VD
2.Alveolar VD
(Physiological VD= 1+2= 2.2 ml/kg bodyweight) 3. Mechanical VD
Anatomical VD
Ventilation without perfusion= alveolar VD
Effective minute ventilation= (VT-VD) x RR
Dead space
Ineffective alveolar ventilation : too large dead space
1 tidal volume
Other causes of Increase PaCO2
Contamination by• Soda lime exhausted • Contamination from CO2 in laparoscopic surgery
Hypercarbia: differential diagnosis
Hypercarbia
Minute ventilation (MV)
MV. DecreaseCNS or neuromuscular
•Depress rc:
PIMax normal
•Pump abn: PIMax decrease
MV ≥ normal•Ineffective ventilation
(airway obstruction,vd)
•production >elimination•CO2 contamination
No hypoxemia
With hypoxemiaSevere lung injury
Management of hypercarbia
• Balance production and elimination
• Improve ventilation: increase effective ventilation
Decrease deadspace ventilation, increase VT and or resp. rate
1) Protect airway ดงในรายทจะมการส าลกอาหารไดงาย2) by Pass airway เชนผปวยมการบวมของ vocal cord 3) IPPV เชนใน การหายใจลมเหลวมาก 4) Procedure หรอ intervention ทจะมปญหา
เชนการชวย ดานก าจดเสมหะในผทไอไมไดด
Indication for intubation
1) hypoxemia PaO2/FiO2 (หรอ P/F)<200,
2) hypercrbia PaCO2 >50, p H<7.3,3) Failure of mechanic of breathing
ทแสดงวาผปวยท างานมากหรอนอยเกนไป เชน minute ventilation > 10 ลตร/ นาท RR> 35 หรอ< 8 ครง/ นาท , tidal volume> 12 หรอ< 5 มล/ นาท
มการใช accessory muscle เชน sternocleidomastoid, respiratory paradox มการหายใจเขาออกไมสมพนธระหวางทองและทรวงอก
3) ควบคมการหายใจ ใหเปนอยางท ตองการ เชนขณะดมยาสลบ หรอควบคมระดบคารบอนไดออกไซด ในผปวยสมองบวม
4) ชวยประคบประคองระบบอนๆ เชน หวใจลมเหลว หายใจไมไหว
ขอบงชในการใชเครองชวยหายใจ
•เมอหมดขอบงชในการใช•ปญหาอนถกแกไขแลว เชนหยดยาไดนานกวา 24 ชม.•ปญหาทางระบบหายใจหมดไปแลวดานออกซเจน PaO2/FiO2 > 250•มความแขงแรงพอทจะหายใจเอง VT> 5 มล/ นาท, อตราการหายใจ< 35 หรอ> 8 ครง/ นาท อตราการหายใจ/VT< 100-105 • มความแขงแรงพอทจะ protect airway เชนการขจดเสมหะ หรอสงแปลกปลอมอนๆ โดยสรางแรงดนลบไดมากกวา 25 ซม น า
vital capacity > 15 มล/ นาท, peak expiratory flow > 60ล/ นาท,• airway reflex ของการไอและการกลนปรกต
ขอบงชในการถอดทอชวยหายใจ
Hypotension postoperative
Warm Shock: sepsis, anaphylaxis, neuro-genic adrenal crisis
Cold Shock:Hypovolemic, cardiogenic, obstructive
Hypotension postoperativemanagement: volume, vascular tone= VIP
แตม vasodilate
Rx= Vasopressor
ไมขาดน าไมม vasodilate
Rx=Add Inotrope
ความดนตกใหดท vascular tone มvasodilate, pulse pressure กวางหรอไม ,hypovolemia?
ขาด น า + vasodilatationRx=Volume bolus+ Vasopressor
ขาด น า ไมม vasodilatation Rx= Volume bolus
ไมขาดน า
Perfusion = urine, lactate BE
ตาราง4 Postanesthetic Aldrete Recovery Scoreการยายผปวยออกจาก PACU ≥ 9ขอบงชเดม ขอบงชดดแปลง คะแนน
สชมพซดเขยว
OxygenationSpO2 > 92% in room airSpO2 > 92% in oxygenSpO2 < 92% in oxygen
210
การหายใจหายใจไดลกและไอได
หายใจตนแตการแลกเปลยนกาซด
หยดหายใจ หรอมลกษณะหายใจไมสะดวก
หายใจไดลกและไอได
หายใจตน หรอ ล าบาก ไมสะดวก
หยดหายใจ
2
1
0
ระบบไหลเวยนความดนโลหต ปรกตหรอเปลยนแปลงไมเกน 20%
ความดนโลหตเปลยนแปลงภายใน 20-50%
ความดนโลหต เปลยนแปลง> 50%
BP ± 20% จากปรกตBP ± 20-50% จากปรกตBP > 50% จากปรกต
2
1
0
ความรสกตวตนด จ าได โตตอบได
ปลกตนแตหลบตอ
ไมตอบสนอง
ตนเตมท
ตนเฉพาะเวลาเรยก
ไมตอบสนอง
2
1
0
Activityขยบแขนและขาได ทง 4
ขยบไดแค 2 ขาง(แขน หรอ ขา)ขยบไมได
ขยบแขนและขาได ทง 4
ขยบไดแค 2 ขาง(แขน หรอ ขา)ขยบไมได
2
1
0
ขอบงชในการเขา ICU
American College และ Society ของ critical Care Medicine หลกการเลอกผปวยเขารบการรกษาไอซย
•ผปวยหนกทมสญญาณชพไมคงทและตองดรบการดแลรกษาซงไมสามารถท าไดนอกหอผปวยหนก ไดแก เครองชวยหายใจ ตองใหยากระตนหวใจ
•ผปวยทตองไดการเฝาดใกลชดแมวาสญญาณชพยงคอนขางคงท แตอยในภาวะเสยงทอาจเกดอนตรายตอชวตหรอระบบส าคญของรางกาย
ตองการชวยเหลอรบดวนโดยบคลากรทมความสามารถเฉพาะ•ผปวยวกฤตจรงแตมโรคเดมทไมสามารถรกษาใหดขน
ICUรกษาความผดปกตวกฤตระยะเฉยบพลนเทานน•อนดบทส คอผปวยทดมาก หรอแยมากเกน เชน เนอรายระยะสดทาย ไมควรเขาICU
Delirium
• 1. Acute onset and fluctuating course2. Inattention3. Disorganized thinking or a change in cognition 4. Altered level of consciousness.