Perinteinen trakeostomia, koniotomia ja trakeostomoidun potilaan jälkihoito

Aleksi Schrey Lääketieteen tohtori, erikoislääkäri

Korvataudit, TYKS Operatiivinen toiminta ja syövän hoito

Dysfagian kuntoutus ry:n koulutuspäivä 24.4.2015

TRAKEOSTOMIA

• kirurginen toimenpide, jolla korjataan eri syistä johtuva vapaan hengityksen vaikeutuminen yhdistämällä trakea kaulan iholle stoomaksi

Trakeostoman vaikutukset:

– ohitetaan ylähengitystiet – hengitykseen tarvittava työ vähenee – keuhkoalveolien ventilaatio lisääntyy – hengitysvastus pienenee – hengitysilman kostutus ja lämmitys vähenee

Trakeostomian indikaatiot:

1) YLÄHENGITYSTEIDEN TUKKEUTUMINEN – kasvaintaudit – synnynnäiset kehityshäiriöt – traumat – äänihuulipareesi – hengitysteiden vierasesineet (taso!) – infektion aiheuttama turvotus hengitysteissä

TRAKEO(S)TOMIA

TRAKEO(S)TOMIA

Vierasesine

TRAKEO(S)TOMIAXVierasesine

KONIOTOMIATRAKEO(S)TOMIA

Vierasesine

Trakeostomian indikaatiot:

2) HENGITYSTOIMINNAN TUKEMINEN • Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus

– emfyseema – vaikeat bronkiektasiat

• Hengityshalvaus – traumat – neurologiset sairaudet

• Tehohoito – pitkittynyt intubaatio

TRAKEOSTOMIATYYPIT

TRAKEOSTOMIATYYPIT

X(X)

or PDT

KONIOTOMIA

(PUNKTIOTRAK.)

TAVALLINEN TAI PUNKTIOTRAKARI

KILPIRUSTO

SORMUSRUSTO

TRAKEOSTOMIATYYPIT

X(X)

or PDT

KONIOTOMIA

(PUNKTIOTRAK.)

TAVALLINEN TAI PUNKTIOTRAKARI

KILPIRUSTO

SORMUSRUSTO U

Trakean anatomiaa

lähtee kurkunpäästä ja jatkuu carinaan

haarautuu oikeaksi ja vasemmaksi pääkeuhkoputkeksi

seinämää tukee 15-20 U/C-muotoista rustoa

normaali aikuisen trakea eli henkitorvi on noin 10 cm

läpimitta noin 2,5 cm, joustava ja jkvn venyvä putki

Anatomiaa-n. recurrens

(n. vaguksen haara)

Anatomiaa-n. recurrens

10 14

Anatomiaa-n. recurrens

10 14

Anatomiaa-n. recurrens

10 14

Trakea

Esofagus

AAN N

AA

N

NN

Aortan kaari

Sormusrusto

Trakeostooman leikkaustekniikka

• ya tai pp • kaula

hyperextensiossa • 1% lidokaiini c.

adrenaliini • sormenleveyden

verran sormusruston alapuolelle poikkiviilto

Trakeostooman leikkaustekniikka

• ya tai pp • kaula

hyperextensiossa • 1% lidokaiini c.

adrenaliini • sormenleveyden

verran sormusruston alapuolelle poikkiviilto

Kilpiruston yläosa

-Kieliluu-

Sormusrusto

Jugulumkuoppa

Puudute sormusruston ja jugulumkuopan 1/2-väliin

Trakeostoman leikkaustekniikka

Trakeostoman leikkaustekniikka• trakean palpaatio

Trakeostoman leikkaustekniikka• strap lihakset vedetään lateraalisesti

Trakeostoman leikkaustekniikka• kilpirauhasen istmus tulee usein leikkausalueelle

! vedetään ylös

Trakeostoman leikkaustekniikka• horisontaalinen viilto trakearenkaiden väliin

Trakeostoman leikkaustekniikka• alakantainen trakealuukku ommellaan haavan

alareunaan kiinni (esim. Vicryl 3-0)

Trakeostoman leikkaustekniikka

Trakeostoman leikkaustekniikka

• sopivan tiukka kiinnitys – 2 sormea

kiinnitysnauhan alla

– seuraa postop turvotusta!

Koniotomia

• potilasta uhkaa välitön tukehtuminen

• usein intubaatioyritys epäonnistunut

• usein hiilidioksidinarkoosi • ei tarvetta pp

• palpoi kilpiruston ja sormusruston väli

Koniotomia

• iholle lyhyt viilto • veitsi painetaan

kilpiruston ja rengasruston välissä olevan membranin läpi

• sopiva kanyyli paikoilleen

• jatkossa tavallinen trakeostoma

Koniotomia

Sormusrusto nostetaan esim koukullahelpottamaan trakeostomiakanyylintai intubaatioputken sisäänvientiä

Koniotomia

32

Koniotomiasetit

Valmiita toimivia kaupallisia olemassa Esim. Smiths Medical (VSSHP)

4:30(5:30)-7:30 http://video.smiths-medical.tv/services/player/bcpid49641987001?bckey=AQ~~,AAAAAEBRJ4w~,jnMMg6V5IsAcz9Z_I5Qcdgg1RweINssR&bctid=785807987001

33

Koniotomia

Mikäli ei ”settiä” käytettävissä: veitsi (x 1-2) intubaatioputki (esim 6) ohjainkara, jos löytyy

tai mitä tahansa, hengenpelastavaa

TRAKEOSTOMIAN KOMPLIKAATIOT

• verenvuoto • ihoemfyseema • trakeo-esofageaalinen fisteli • recurrens-pareesi • kanyylin virheasento • trakeastenoosi • kanyylin tukkeutuminen

TRAKEOSTOMIAKANYYLIT

• KUFFILLISET KANYYLIT – sisäkanyylilla ja ilman

• KUFFITTOMAT KANYYLIT

– sisäkanyylilla ja ilman • FENESTROIDUT KANYYLIT

– kuffilliset ja kuffittomat – sisäkanyylilla ja ilman

• ERIKOISKANYYLIT – säädettävät

kanyylit – Vocalaid®,

Suctionaid® – monikuffilliset

kanyylit

Käytetään pääsääntöisesti anestesian ja tehohoidon aikana.

EDUT

• estää aspiroinnin

HAITAT

• kuffinpaine saattaa vahingoittaa trakean seinämää aiheuttaen esim. haavaumaa, stenoosia tai dilataatiota

• ei alle 10-vuotiaille, koska trakea on kapea (poikkeus: Bivona®) • lumen tukossa - potilas ei pysty hengittämään

KUFFILLISET TRAKEOSTOMIAKANYYLIT

• kuffit nykyisin korkeavolyymisia ja matalapaineisia !vähentäneet trakeaan kohdistuvaa traumaa

• kuffi täytetään minimaalisella määrällä ilmaa pitävän sulun aikaansaamiseksi

KUFFIN TÄYTTÄMINEN

• käytä kuffipainemittaria

• trakean seinämän kapillaarien sulkemiseen riittää 30 mmHg paine !turvallisen kuffinpaineen suositus on noin 25 mmHg !tarkista paine vähintään joka 8. tunti

KUFFIN TÄYTTÄMINEN

KUFFITTOMAT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT

Kuffittomat trakeostomiakanyylit on tarkoitettu pitkään trakeostomoitujen potilaiden hoitoon

FENESTROIDUT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT

Fenestroidut trakeostomiakanyylit on tarkoitettu helpottamaan sekä potilaan vieroitusta hengityskoneesta että puhekyvyn palautumista.

SÄÄDETTÄVÄT TRAKEOSTOMIAKANYYLIT

Säädettävät trakeostomiakanyylit on tarkoitettu käytettäväksi silloin, kun potilaan trakea on syvällä, kaula-alue on ödeeminen tai potilas on obeesi.

TRAKEOSTOMIAKANYYLIEN SISÄKANYYLIT

• Trakeostomiakanyyli voi olla paikoillaan jopa 4 vkoa. • Sisäkanyyli vaihdetaan tarvittaessa, mutta tarkistetaan joka 4.

tunti

MONIKÄYTTÖISEN SISÄKANYYLIN PUHDISTAMINEN:

– Laita käytetty sisäkanyyli likoamaan fysiologiseen keittosuolaan 15 min

– Puhdista ja pese kanyylin puhdistusharjalla – Huuhtele keittosuolalla – Aseta kuivumaan puhtaaseen paikkaan

TRAKEOSTOMIAKANYYLIEN SISÄKANYYLIT

PUHELÄPPÄ

• Puheläppää käytettäessä on varmistauduttava siitä, että potilaalla on fenestroitu trakeostomiakanyyli (myös sisäkanyyli !)

PUHELÄPPÄ

• Puheläppää käytettäessä on varmistauduttava siitä, että potilaalla on fenestroitu trakeostomiakanyyli (myös sisäkanyyli !)

• Hyvä aseptiikka

• Tarvittavat välineet varataan: – kanyyli (malli, koko), kanyylinkuljettaja, imuvälineet,

trakean levittäjä, kanyylinauhat, puudutus-/liukastusaine ja hyvä valaistus

• Esihapetus tarvittaessa

• Hengitystiet puhdistetaan ja kanyyli poistetaan

KANYYLIN VAIHTAMINEN

• Uusi kanyyli asetetaan stoomakanavaan rauhallisen määrätietoisesti huomioiden trakean anatomia

• Kanyylin sopivuus ja paikoillaan pysyvyys varmistetaan – esteetön hengitys, ilmavirtaus

• Kanyyli kiinnitetään siihen tarkoitetuilla nauhoilla – huomioidaan nauhojen kireys ja kaulan turvotus

KANYYLIN VAIHTAMINEN

• Stooma-alueen ihon kunto tarkistetaan aina kanyylin/kanyylitaitoksen vaihtamisen yhteydessä – puhdistus fysiologisella keittosuolaliuoksella – rasvaus perusvoiteella tai tulehdusoireitten ilmaantuessa antibioottia

sisältävällä voiteella

• Kanyylitaitos ja kanyylinauhat vaihdetaan riittävän usein

STOOMA-ALUEEN HOITAMINEN

INDIKAATIOT: • kanyylissa näkyvissä eritettä • pulputtava ääni paljaalla korvalla tai stetoskoopilla kuultuna • vähentynyt hengitysääni • hengenahdistus • kohonnut hengityspaine • selittämätön happisaturaation lasku

HENGITYSTEIDEN IMEMINEN

• Limakalvon kuivumisen ja karstan muodostuksen ehkäisemiseksi sekä värekarvatoiminnan turvaamiseksi hengitysilman kostuttamisesta huolehditaan

• Aktiivikostuttimet – Ultraäänikostutin - potilaskohtainen – Airvo

• Passiiviset kostuttajat – Trach-Vent® – TrachPhone ®

HENGITYSILMAN KOSTUTUS

KOMMUNIKOINTI JA PUHEEN OPETTELU

• Trakeostomia on potilaalle hämmentävä, pelottava kokemus ja on harvoin yksittäinen toimenpide, vaan se liittyy potilaan muuhun sairauteen.

• Puhuminen voi olla vaikeutunut joko väliaikaisesti tai lopullisesti

• Henkilökunnan tulee kiinnittää erityistä huomiota helpottaakseen potilaan kommunikointia

– Kynä, paperi, muut apuvälineet – Tuki, kannustus – Puhekanyyli, fenestroitu kanyyli, puheläppä

TRAKEOSTOMASTA VIEROITTAMINEN

• korkki kanyylin päähän valvotusti

• jos hengitys riittävää korkin kanssa, dekanylaatio !ilmatiivis sidos stoma-aukon päälle !tarv. kirurginen sulku

YHTEENVETO

• Hengitystie on turvattu (trakeostooma) • Kirurginen trakeostooma yleensä helppo

vaihtaa • Imu tärkeää, joskin epämiellyttävää • Kommunikoinnin vaihtoehdot • Hengitysilman kostutus !

KIITOS!

Kirjallisuutta• Vsshp / Trakeostomoidun potilaan hoidon perusteet • Andersson, Besser, Bridges, Hajjeh, Tablan.2003. Guidelines for Preventing Health Care-associated Pneumonia. • Arbon D: Setting a Regulated Suction Pressure for Endotracheal Suctioning: A Systematic Review. The Joanna Briggs Institute, 2011 • Bentley, A: Tracheostomy: Management, The Joanna Briggs Institute, 2011. Toimintaohje. • Branson RD. Humification for patients with artificial airways. Respiratory Care 1999;44:630-642. • -yleiskatsaus kaikkiin menetelmiin. Myös kuollut tila, resistanssi • -Gibeck HumidHeat esitellään, muttei vähäisen kokemuksen vuoksi voida suositella • -HME Booster (Tom Tec, Belgium) lisää vähäsen (3-4 mg/L) kosteutta, onko riittävä? Riippuu myös VT:stä • Çelik, S.S. & Elbas, N.Ö. 2000. The standard of suction for patients undergoing endotracheal intubation. Intensive and Critical Care

Nursing 16 (3), 191–198. • Ciliska, D., Cullum, N., Marks, S. 2001. Evaluation of systematic reviews of treatment or prevention interventions. Evidence-Based

Nursing 4, 100–104. • Closs, S.J., Cheater, F.M. 1999. Evidence for nursing practice: a clarification of the issues. Journal of Advanced Nursing 30 (1), 10–17. • Cullum, N. 2000. Evaluation of studies of treatment or prevention interventions. Evidence-based nursing 3, 100–102. • Day, T., Wainwright, S.P., Wilson-Barnett, J. 2001. An evaluation of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal

suctioning in intensive care units. Journal of Clinical Nursing 10 (5), 682–697. • Dennis-Rouse MD, Davidson JE. An evidence-based evaluation of tracheostomy care practices. Critical Care Nursing Quarterly

2008;31:150-160 • Gray, J.A.M. 2001. Evidence-based Healthcare. How to make health policy and management decisions. Second edition. Churchill

Livingstone, Glasgow 169–379. • Griggs A. Tracheostomy: suctioning and humidification. Nurs Stand 1998;13:49-53, 55-56. • Holland AE, Denehy L, Buchan CA, et al. Efficacy of a heated passover humidifier during noninvasive ventilation: a bench study.

Respiratory Care 2007;52:38-44. • ilman kostutusta 2PV:n heng ilman kosteus 16-27% eli matalampi kuin huoneilman (28-32%). IPAP:n lisääminen vähentää

suhteellista kosteutta. • heng ilman kosteus lisääntyi kostutuksella ollen täysin saturoitunutta kostuttimen (Fisher&Paykel HC 100 varustettuna HC 300

vesikammiolla) ollessa täysillä. • johtopäätökset: 2PV :ssä kostutus riittämätöntä. Lämmittävä kostutin nostaa kosteuden hyväksyttävälle tasolle nonintuboiduilla

potilailla.

Kirjallisuutta• Ireton J. Tracheostomy suction: a protocol for practice. Pediatric Nursing 2008;19:14-18 • Lundgren-Laine Heljä, 2003. Hengitystie-eritteiden imemistarpeen arviointi intuboidulla /trakeostomoidulla respiraattoripotilaalla. Turun

yliopisto, Hoitotieteen laitos, julkaisematon lähde. • Lundgren-Laine Heljä, 2004. Respiraattoripotilaan hengitysteiden imeminen. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos, julkaisematon lähde. • Magnuson WG. Critical care therapy and respiratory care section., humidification during mechanical ventilation. Policies, National Institute of

Health, 2000. • http://clinicalcenter.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/Ventilator%20Management/04-HME%20Use%20during%20Mech.Vent.pdf

• -HME vain ad 24 h / -aktiivikostutus jos mekaan ventil tarve yli 24 h / -HME:n indikaatiot epäselvät, asiaa pyöritellään / -Hiukan epämääräinen, ei ota kantaa oikein mihinkään.

• Pei.Fan M ym. A Systematic Review of the Experiences of Adult Ventilator-Dependent Patients. The Joanna Briggs Institute, 2008. • Rathgeber J. Devices used to humidify respired gases. Respir Care Clin N Am 2006;12:165-182

• yleisellä tasolla: HME:t riittämättömiä muuhun kuin lyhytaikaiseen • Tauru Virpi, 2006. Trakeostomoidun potilaan hoito. Sairaanhoitajan käsikirja. • Teho- ja valvontahoitotyön opas 2010. • The Joanna Briggs Institute:

• Tracheostomy: Routine Care (Older Adult),2013 / Tracheostomy: Stoma Care (Older Adults),2013 / Tracheostomy: Suctioning, 2013 • Tracheostomy: Cleaning Inner Cannula, 2013 / Tracheostomy: Dressing, 2013 / Tracheostomy: Emergency Airway Management,

2013 • Tracheostomy: Immediate Postoperative Care, 2013 / Tracheostomy (Older Adults): Dressing, 2013 / Tracheostomy: Removal, 2013 • Tracheostomy: Sputum Specimen, 2013 / Tracheostomy: Tape Changing, 2013

• Thompson L. Suctioning adults with an artificial airway: a systematic review. NHS Centre for reviews and Dissemination 2000 • Thompson L. Tracheal suctioning of adults with an artificial airway. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,

Best Practice 2000;4:1-6. • hyvä lista suosituksista

• Tracheal Suctioning of Adults with an Artificial Airway. The Joanna Briggs Institute, Best Practice, 2000(4), ISSN 1329-1874 • Trueman M, McCall E, Kent B ym. Suctioning Children with an Artificial Airway in a Healhcare Setting – a Systematic Review. • Varpula, Tero 22.4.2006: Systemoitu kirjallisuuskatsaus keinoilmateihin liittyvästä imujen tarpeesta ja siihen liittyvästä tekniikasta on kirjoitettu

Australiassa (Thompson L. • Suctioning adults with an artificial airway: a systematic review. NHS Centre for reviews and Dissemination 2000 ) • VSSHP:n ohjepankki. Intuboidun ja trakeostomoidun potilaan hoito,2005. • www.arrc.org • www.ich.ucl.ac.uk