Periferik Perkutan Girişimler ve Cerrah

Dr. A. Hakan VURAL

Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği

Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı

Kalp ve Damar

Ne yapıyor periferik damar cerrahı? Diğerlerinden ne farkı var? Kol, bacak, böbrek ve şah damarlarındaki, yani kalpten çıkan ana damarlar dışındaki damarların hastalıklarına periferik damar cerrahları bakar. Türkiye’de periferik damar cerrahisi bölümü yoksa bu tip hastalar kime gidiyor? Maalesef hepsi kalp damar cerrahlarına gidiyor. Kalp damar cerrahları hem kalp damarları hem de periferik damarlara bakıyor. Ama kalbin zaten belli başlı ameliyatları ve hastalıkları çok yoğun olduğu, süre de kısa olduğu için bir eğitim eksikliği getiriyor. Eğitim sırasında kalbe yoğunlaşılıyor. Bu arada hem periferik damarı, hem atardamarı, hem toplardamarı, hem varisleri bilmesi, onunla ilgili literatüre hakim olması ve hastasına en iyi şekilde o servisi verebilmesi mümkün değil.

Radikal / 02/12/2010

Birçok kişi periferik damar cerrahisinin ne olduğunu bile bilmiyor. Türkiye'deki 20 periferik damar cerrahından biri olan Dr. Mehmet Kurtoğlu

anlatıyor

Periferik damar cerrahı mı? O da ne?

Damar Cerrahisi , Genel Cerrahi üzerine

“Yandal” olarak eklendi

18 TEMMUZ 2009 TIPTA UZMANLIK YÖNETMELİĞİNDE

Periferik Damar Cerrahisi Yan Dalı Genel Cerrahi Üstüne 2 yıl

Danıştay’a dava açıldı ve Ocak 2010’da yürütmeyi durdurma kararı alındı 26/11/2010 tarihinde esas’tan karar verilerek “Periferik Damar cerrahisi” yan dalı iptal edildi

En çok araştırma yapmış, en çok damar cerrahisi ameliyatı yapmış kişiler

Yetki olmadan SGK ödemelerinde zorluklar yaşanmaktadır, damar cerrahisi eğitimi verilememektedir

Damar cerrahisi eğitimi vermek, başka bir anabilim dalının içerisinde mümkün değildir

Mevcut sistem damar hastalıklını tedavi edecek hekimler yetiştirmemektedir

. Derneğimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu'na yaptığı resmi başvuru ve görüşmeleri sonucunda, yetkililer tarafından da önerildiği üzere ilgilenen üyelerimizin Türk Atom Enerjisi Kurumu nun düzenlediği

“Tanısal Radyolojide Radyasyondan Korunma“ kursuna başvurmaları tavsiye olunur.

Fatura İnceleme Usul ve Esaslarında 31/03/2011 Tarihli ve 6199705 Sayılı Başkanlık Makam Oluruyla

Aşağıdaki Düzenlemeler Yapılmıştır.

Periferik Damar Cerrahisi • Girişimsel radyoloji

• Görüntüleme US, MR, CT • Girişim 1972 anjiyoplasti 1991 AAA stent graft 1993 Karotis stent 2005 branched graft • Diğer gelişmeler

İkincil korunma Sigara, LDL, vs…

• Kilometre taşları 1904 Sütür ile anastamoz 1927 Anjiografi 1948 Fem-pop ven greft 1952 AAA onarımı 1953 Aortik rekonstrüksiyon 1954 Karotid rekonstrüksiyon

Sentetik greftler Yoğun bakım Tanı yöntemleri 1980 lerin sonları

Periferik Damar Cerrahisi

– Anevrizma ligasyonu • Antyllus MS 200 • Astley Cooper 1700 ler

(rüptüre iliyak anevrizma) – İlk Greft: Dubost 1951 – İlk EVAR 1991 – Einstein: 1948 AAA

(greyfurt boyutunda)celophane “sarılarak” 5yıldan fazla yaşadı(1955)

Periferik Arter Hastalığı (PAH)

İnsan vücudunda aortadan perifere doğru kan akımını sağlayan herhangi bir arterde meydana gelen akut ve/veya kronik; stenoz, oklüzyon ya da anevrizma

PAH PAH çeşitli semptomlarla karşımıza çıkar; intermitant klodikasyon (kesikli/aralıklı topallama) ve dinlenme sırasında ağrı, kramplar, soğukluk, distrofik değişiklikler.. Ciddi PAH olan hastalar tedavi edilmediğinde kangren ve nekrozla sonlanır 10 yıllık dönemde PAH kalp damar hastalıklarına bağlı ölümü 6 kat artırmaktadır

Anatomi - Fizyopatoloji

Obstrüktif lezyon %* İskemi

Aorta veya iliyak 30 % Kalça uyluk

Femoral veya popliteal 80-90 %

uyluk baldır

Tibial veya peroneal 40-50 % baldır Bilek Ayak

*Herhangi bir yerinde obstruktif lezyonu olan İntermitant klodikasyonlu hasta yüzdesi

Ana iliak arter

Femoral arter

Popliteal arter

Anterior tibial arter

Posterior tibial arter

Dorsalis pedis arter

Internal iliak arter Eksternal iliak arter

Derin Femoral arter

Peroneal arter

Tutulan arterler

Sıklık?

• Türkiye’de sağlam veri yok • Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde ≈ %20 • Kuzey Amerika ve Avrupa’da 27 milyon

birey • Bu bireylerin 1/2 si semptomatik

Periferik Arter Hastalıkları

Yaşa göre PAH sıklığı

1. Meijer WT, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1998;18:185-192. 2. Criqui MH, et al. Circulation. 1985;71:510-515.

Rotterdam Çalışması (ABI <0.9)1 San Diego Çalışması (noninvaziv testlerle)2

0

10

20

30

40

50

60

PAH (%)

55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 Yaş

ABI=ankle-brachial index

Ateroskleroz yaşlanmanın kaçınılmaz sonucu

Risk Altındaki Kişiler ACC-AHA Kılavuzları

50 Yaşın altındaki diyabetik hastalar ve ilave 1 risk faktörü (sigara, dislipidemi, hipertansiyon, hiperhomosisteinemi) 50-69 yaş ve sigara veya diyabet hikayesi 70 yaş üzeri herkes Egzersiz esnasında bacak semptomları Anormal bacak nabız değerlendirmesi Bilinen aterosklerotik koroner, karotis veya renal arter

hastalığı

• Mİ ve strok nedeniyle artmış ölüm riski • 5 yıllık mortalite= % 30 • 10 yıllık mortalite=% 50

• % 60 Mİ nedeniyle ölüm • % 12 stroke nedeniyle ölüm

PAH Hayatı Tehdit Eder !

REACH çalışması Tierney S et al. BMJ 2000; 320: 1262-5

%9.5 %39.4

%14.2

%36.9

Aterotromboz birden fazla damarı etkilemektedir

KAH SVH

PAH JACC, 45(suppl A), 417A, 2005

(REACH registry n=68.000)

PAH sistemik aterosklerozun bir göstergesidir

• PAH hastalarının %40-60’ında eşlik eden Koroner Arter Hastalığı vardır

• PAH hastalarının % 25-50’ında eşlik eden Serebrovasküler Hastalığı vardır

• Koroner arter hastalığı veya serebrovasküler hastalığı olan hastaların % 40’ında PAH vardır

Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D Am J Cardiol 2001;88(suppl):43J-47J

5 yıllık ölüm oranları

86

15 18

28

38

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Meme Kanseri Hodgkin Lenfoma

PDH Kolon ve Rektum Kanseri

Akciğer Kanseri

1 American Cancer Society, Cancer Facts and Figures-2007 2 Vascular Surgery. Philadelphia, PA WB Saunders:1989: chap 53

PAH’ da Klinik Tablolar ~15%

Klasik kladikasyo

intermittant

Atipik bacak ağrısı

50% Asemptomatik

1%-2% Kritik bacak iskemisi

~33%

Hastalığın Sonuçları

Yaşam kalitesinde azalma

Günlük yaşam aktivitelerini sınırlar Olası ampütasyonlar

Yaşam beklentisinde azalma

PAH yaşam beklentisini 10 yıl kısaltır

Artmış mortalite oranı

Tüm nedenlere bağlı ölüm riskinde 3 kat artış, kardiyovasküler nedenlere bağlı ölümde 6 kat artış

Yani aslında PAH çok önemli ve tahmin ettiğimizin ötesinde problem ve masraf

çıkaran bir hastalıktır

“İnsanlar Arterleri Kadar Yaşlıdır” William Osler 1892 Trombositi tanımladı, Johns Hopkins Üniversitesi Tıp Okulu'nun ilk tıp profesörü Osler kendi anıyla anılan bir kanama bozukluğunu tanımladı Başlıca yapıtı Principles and Practice of Medicine (1892; Tıpta İlkeler ve Uygulamalar)

Sıklık? • Türkiye’de sağlam veri yok • Batı ülkelerinde 55 yaş üstünde ≈ %20 • Kuzey Amerika ve Avrupa’da 27 milyon

birey • Bu bireylerin ½ si semptomatik

Periferik Arter Hastalıkları

Altın standart halen cerrahi olmasına rağmen !!!

Denge değişiyor

Surgery

Intervention

Periferik damar hastalıkları

• Aort Anevrizmaları

• Periferik Damar Hastalıkları perkutan yol ! • Karotis Hastalıkları • Venöz Hastalıklar

En uygun tedavi • Erken ve geç dönem sonuçları • Komplikasyon oranları • Uygulama kolaylığı • Yöntemin maliyeti ve • Hastanın tercihine

göre tespit

edilir

PAH da tedavi seçenekleri • Tromboliz • Perkutan girişimler( Balon veya Stent)

• Bypass ameliyatları (insitu safen veya sentetik materyaller ile)

• Hibrid girişimler

Our goal should be to fit the operation to the patient, not the patient to the operation.

Denton A Cooley (Hedefimiz hastayı operasyona değil operasyonu hastaya uygun hale getirmek olmalıdır)

En uygun hekim

• Görüntüleme • İşlem-tedavi • Oluşabilecek komplikasyonların tedavisi • Başarılı işlem sonrası rekürrens ile mücadele

En uygun hekim

tedavi yöntemlerinin hepsini tek bir klinikte

uygulayabilecek hekimdir

Bu, Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanıdır

Perkutan periferik damar girişimleri Kalp ve Damar Cerrahları tarafından

yapılır !

Perkutan girişimlerde kilometre taşları

• Charles Theodore Dotter (1920–1985) radyoloji uzmanı girişimsel radyolojinin kurucusu 16 Ocak 1964 de stent kullanarak ilk periferik damar hastalığı (82 y F, SFA) tedavisini gerçekleştirdi 1978 de Nobel ödülü…

• İlk endovasküler aortik stent kullanımı Parodi tarafından rapor edildi 1991

(Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499.)

Perkutan girişimlerde Kilometre taşları

Arteriyel ve venöz kateter bazlı işlemler • 1990 ların başlarında uygulanmaya başladı • Amaç minimal invaziv olmaktı. • Öncüler girişimsel radyoloji uzmanlarıydı (Dr. Dotter) • Girişimsel kardiyologlar ilgi gösterdi • Değişik isimlerle anıldı (Endovascular Surgery ,

Interventional Vascular Radiology)

• Ancak günümüzde; Endovascular and endovenous procedures can now form

the bulk of a vascular surgeons practice. (Wikipedia)

Perkutan İşlemler Avantajlar – Kısa hastanede kalış süresi – Düşük mortalite ve morbidite – Komorbid patolojiler varlığında (KKY) – Anesteziden ve yan etkilerinden kaçınmak – Cerrahiye ait risklerden ve majör insizyondan

kurtulmak – Hızlı iyileşme – Ve göreceli olarak düşük tedavi maliyeti

Dezavantajlar – Yüksek maliyetli görüntüleme sistemleri – Göreceli yüksek maliyetli ekipman – Ve yetişmiş tecrübeli ekip

Perkutan Yöntemler ?

• Balon anjiyoplasti (low-profile, cutting balloon, cryoplasty)

• Stentleme (balloon-expandable, self-expanding bare metal, covered, drug-eluting)

• Aterektomi (directional, rotational, laser)

Endikasyon/hastalık İşlem

Abdominal aort anevrizmaları Açık AAA cerrahisi Endovasküler Aort Replasmanı (EVAR)

Karotis stenozu Karotis endarterektomi Karotis stentleme

Varis Ven stripping Pake eksizyonu Skleroterapi Endovenöz Laser Ablasyon Radyofrekans ablasyon

Periferik Arter Hastalığı Endarterektomi Aterektomi Anjiyoplasti Stentleme

Akut Bacak İskemisi Cerrahi bypass Balon embolektomi Trombektomi

Aort diseksiyonu Açık cerrahi Torasik Endovasküler Anevrizma Onarımı (TEVAR)

Eğitimli personel Yeterli ekipman Yeterli malzeme Steril alan

Sent çeşitleri

1) Self-expandable Radiyal forsu daha zayıftır, Kateter boyutları daha küçüktür

2) Balon-expandable Kalsifiye ve rijid damarlarda avantajlıdır

3) Kaplı - ilaç emdirilmiş stentler 4) Biodegredabl stentler

Sentler ve gelişimi

1. Metal stentler 2. Nitinol stentler 3. İlaç emdirilmiş (Sirolimus vs) stentler 4. ePTFE+nitinol (Viabahn) stentler 5. Biodegradable stentler

Kritik nokta!!!

• İster subintimal isterse konvansiyonel balon ajioplasti ya da stent işleminde başarılı olabilmek için iyi bir “runoff” un bulunması gerekir

Metal ve Nitinol Stentlerde Ana Sorunlar

• Metal Stentler: Restenoz • Nitinol Stentler: Stent Fraktürü

Çözüm Alternatifleri

• Viabahn (PTFE/Nitinol stent) • Biodegradable Stentler

Genel Görüş Tedavi endikasyonları uygun hastalarda -kladikasyon, in stent restenoz -femoropopliteal segmentin yapısı *lezyonun uzunluğu, *yeri, şiddeti, kireçlenme -hastalığın gidişi -hastanın komorbiditesi -hastanın işleme bakış açısı (olumlu yada değil) göz önüne alındığında stent 1) Tedavinin kendisi 2) Açık cerrahiye alternatif veya

3) Hibrid bir yaklaşımın önemli bir parçası olabilir..

PTFE/Nitinol stent endikasyonları

• Periferik oklüziv lezyonlar • Arterio-venöz fistüller • Arteriyel anevrizmalar • Psödoanevrizmalar

Viabahn

• Viabahn endoprotez (eski adıyla Hemobahn) esnek, kendinden açılır endoluminal bir politetrafloroetilen greft (ePTFE) ve harici nitinol destek içerir

• 2005 yılında FDA tarafından SFA’in tüm uzunluğu boyunca kullanımı onaylanmıştır

Viabahn Stentler Avantaj Başarılı sonuçlara sahip İkincil girişimlerde yüksek başarı Restenoz ve stent fraktürü riski klasik stentlere oranla daha az Dezavantaj Fiyatı Küçük ölçülerde kullanım kısıtlılığı Poplitea ve daha distal arterlerde kullanım kısıtlılığı Komorbiditesi yüksek hastalarda antiagregan kullanımı sorunu

McQuade K, J Vasc Surg. 2009 Jan;49(1):109-15, 116.e1-9. Schneider JR, Vasc Endovascular Surg. 2011 Jul;45(5):391-7.

Farraj N, J Invasive Cardiol. 2009 Jun; 21(6):278-8

1)Uzun süre antiplatelet tedavi alması sakıncalı olan hastalar da

-yaşlı -malign hastalık -GIS veya serebral kanama hikayesi olan -kanama diyatezi 2)Riskli (kritik bacak iskemisi) olan hastalarda Bu gruptaki kollateraller son derece önemli

olduğundan, kollaterallerin patensine ihtiyaç duyulan hastalarda

Biodegredabl stentler (yeni)

Biodegredabl stentler 3)Restenoz yönünden riskli vakalarda reimplantasyona

imkan vermesi açısından beklentisi olan hastalarda 4)Postoperatif kontrolü önem taşıyan hastalarda CT, EMAR gibi noninvaziv tanı yöntemleri ile uyumludur 5)Vücudunda yabancı cisme karşı obsesyonu olan hastalar

Biodegradable Stentler Avantaj Kolay uygulama İkincil girişim için uygun Emilebilir-tortu bırakmaz Doku uygunluğu iyi Deneysel çalışmalarda restenoz oranı düşük Fraktür yok Antiagregan kullanımı gerekmez Metal allerjisi olan hastalarda kullanımı uygun Hala büyümekte olan hastalar Dezavantaj Klinik çalışmalar yetersiz Uzun dönem sonuçları bilinmiyor Pahalı Uzunluk ve çap her girişim için uygun değil

Brown DA, Vasc Interv Radiol. 2009 Mar;20(3):315-24; quiz 325 Schillinger M, J Endovasc Ther. 2009 Feb;16 Suppl 1:I147-52. Review

SONUÇ

Restenoz ve stent fraktürünün deneysel çalışmalarda daha az gözlendiğinin saptanmasına rağmen klinik sonuçları açısından yeterli uzun dönem çalışmaların olmaması ana sorunu oluşturmaktadır

Subintimal Balon Anjiyoplasti (yeni)

• Total oklüzyonlarda son zamanlarda popülarite kazanmış olan bir yöntem, umut verici sonuçları rapor edilmekte

• İliyak, infrainguinal ve infrapopliteal bölgede uygulanabilir

Subintimal Balon Anjiyoplasti

• Teknik bir kılavuz tel ile subintimal mesafeye girilip bu mesafede ilerleyip normal lümenli damar seviyesine gelindiğinde reentry yaparak nativ lümene ulaşmak şeklindedir

• Daha sonra subintimal mesafeye balon uygulayarak yeni bir lümen oluşturulur

Subintimal balon anjiyoplasti

• Stent gerektirmez • Tekrarlanabilir • Açık cerrahi şansını engellemez • Ekstremite kurtarma açısından son derece iyi

sonuçlar bildirilmiştir • Yüksek riskli hastalarda operasyon şansı yoksa

tercih edilen bir yöntem

Subintimal balonun avantajları

40 hasta 44 bacakta işlem, 24 hasta diyabetik, 17’böbrek hastası, 26 hastada koroner arter hastalığı mevcut. Çoğu popliteal ve/veya tibiyal arteri içine alan sıklıkla SFA lezyonu. Ortalama 7.8 aylık takip

• Sonuç olarak, Perkütanöz ekstraluminal rekanalizasyon (PIER) ekstremite için yararlı bir girişimdir. Teknik, komorbiditesi yüksek bypass için uygun olmayan hastalarda veya bypass’ın başarısız olduğu hastalarda emniyetle kullanılabilir ve doku-uzuv kurtarıcıdır. Bu çalışmanın Kaplan Meier analizinde %66 uzuv ve %77 hayat kurtarıcı yöntem olarak başarısı kanıtlanmıştır. Bu haliyle teknik, kronik kritik bacak iskemisinde ilk basamak tedavi olarak düşünülebirlir.

Uzun SFA oklüzyonu >10cm Ciddi Kladikasyo veya kronik bacak iskemili, 91 erkek, 57 kadın Ortalama yaş 71.3 yıl

139 antegrad, 3 retrograd, 6 kombine girişim Teknik başarı: %93.5 Ağrıda azalma %85, Gangrende iyileşme %78, 6 hastada minor amputasyon

13.3 aylık takipte, %82 başarı

Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

• 83 subintimal balon anjiyoplasti 9 minör (%10,8), 4 major amputasyon (%4,8) 8 işlem fail (%9,6) 43-1 aylık takip(ort 23±7 ay)

Subintimal Balonun Avantajları • Cerrahi girişimin mümkün olmadığı ve/veya sınırlı kaldığı

uzun segment kalsifik arteriyel lezyonlarda tam açıklık sağlayabilir

• Cerrahi girişimin mümkün olmadığı hastalarda düşük risk

oranıyla kullanılabilir, hastanın kaybedeceği bir şey yoktur…

• Gerçek lümende ve subintimal olarak ilerletilebilir • Kateter eğilme ve bükülmelere karşı dirençlidir • Stent kullanımını azaltır

SONUÇ

• Subintimal balon komorbiditesi yüksek, uzun segment oklüde, özellikle kritik bacak iskemisi olan hastalarda, bütün damar çaplarında uygulanabilen uzuv kurtarıcı bir sistem olarak öne çıkmaya başlamıştır

Stentleme İçin Genel Kurallar 1. Skopi yapılabilen her alanda uygulanabilir 2. İliyak bölgede uygulanacak stentlerde, kaliteli bir C kollu veya

DSA yapabilen bir anjiografi labaratuvarı seçin 3. SFA ve distal stentleme standart bir C kollu ile yapılabilir 4. Stent, balon expandabl olup ortalama şişirme basınçlarını aşmayın 5. İşlem sırasında birden fazla girişim yapılacaksa stentlemeyi en

sona bırakın 6. Stentin içinden yeni bir kateter ilerletmeyin 7. Stentlemeye en distalden başlayın 8. Stent üzerindeki kılıfı açarken stentin yer değiştirmemesine

dikkat edin 9. Stenti açmadan önce yerinizden son bir kez emin olun 10.Stent çap ve uzunluk ölçülerini işlemden önce tespit edin

Teşekkürler