A kardiovaszkuláris kockázat értékelése legyen összhangban az idült vesebetegség új beosztásával!
Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat
-
Upload
alec-workman -
Category
Documents
-
view
38 -
download
0
description
Transcript of Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott kardiovaszkuláris kockázat
Perifériás érbetegség és krónikusPerifériás érbetegség és krónikusvesebetegség: a fokozottvesebetegség: a fokozott
kardiovaszkuláris kockázatkardiovaszkuláris kockázat
Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete,Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Szakmák Mátrix Intézete,Angiológiai Profil, BudapestAngiológiai Profil, Budapest
Dr. Kolossváry EndreDr. Kolossváry Endreadjunktusadjunktus
Kolossváry Endre
XV. Debreceni Nephrologiai Napok
2010. Június 2-5
Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Angiológia Profil
Perifériás érbetegség és krónikus vesebetegség: a fokozott
kardiovaszkuláris kockázat
3
A vesefunkció az angiológiai irányelvekben...
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II),
Eur J Vasc Endovasc Surg , 2007; 33(Suppl 1): S1-75
Krónikus veseelégtelenség, mint a perifériás érbetegséggel talán kapcsolatban álló
tényező egy vizsgálat említésével.
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (lower extremity, renal mesenteric and abdominal aortic): a
collaborative report. Circulation 2006; 113: e463-654.
Krónikus veseelégtelenség a perifériás érbetegséggel kapcsolatban említésre sem
kerül
4
A perifériás érbetegség a nefrológiai irányelvekben...
•Nemzeti jellegű ajánlások
•Perifériás érbetegség ritka említése
•Első sorban dializált betegek
ellátására vonatkoznak
•Ha egyáltalán, akkor a már kialakult,
dokumentált eseteket említik -
szekunder prevenció
•Randomizált tanulmányok teljes
hiányahttp://www.kdigo.org/index.php
5
Perifériás érbetegség és veseelégtelenség együttese
Epidemiológiai adatok (előfordulás és kockázat)
Klinikai problémák
6
A perifériás érbetegség előfordulási adatait befolyásoló tényezők
Prevalencia, incidencia
A diagnózis mikéntje (panaszok, fizikális vizsgálat, boka/kar index, lábujj/kar index)
Az analizist potenciálisan befolyásoló (confounder) tényezők figyelembevétele.
7
Boka-kar index fogalma
Egészséges (normál): 1-1,29
Határérték: 0,91-0,99
Kóros ≤ 0,9
Enyhe: 0,70-0,90
Középsúlyos: 0,41-0,69
Súlyos ≤ 0,4
Nem komprimálható: > 1,3
AV-on (boka) mért syst RRDI = ---------------------------------
FV-on (kar) mért syst RR
8
Perifériás érbetegség előfordulás krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges
Prevalencia a claudiactios panaszok alapján 7% vs. 0%
Prevalencia csökkent boka/kar index (<0.9) alapján
CHS study 12% vs. 7%
NHANES study 24% vs. 4%
FINNISH study 15% vs. 0%
(kombinált kritérium-bokakar index, ujj/kar index, DSA) 22% vs. 2%
Garcia de Vinuesa és mtsai 32%
REACH Registry 13.6% vs. 9%
9
A glomerulus filtrációs ráta megoszlása az „ÉRV” populációban (21892 beteg)
10 20 30 40 50 60 70 80 90 90<
be
teg
szá
m
GFR<30 ml/min GFR>60 ml/minGFR 30-60 ml/min
18345 beteg3172 beteg375 beteg
10
GFR>60 ml/min
GFR 30-60 ml/min
GFR<30 ml/min
N 18345 3172 375
férfi/nő 44/56 30/70* 48/52
életkor (átlag+/- SD) 61+/- 8.6 66+/- 8 65+/- 9.2
diabetes mell. (%) 39* 48 56
hyperlipidémia (%) 57 59 58
Hyperurikémia (%) 14* 32 45
AMI az anamnézisben(%) 10* 16 20
Stroke az anamnézisben (%) 4.5 6 9.3*
dohányzás 20* 13 14
A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása
- Populációt leiró alaptulajdonságok
* szignifikáns eltérések (Chi2,ANOVA)
11
GFR>60 ml/min
GFR 30-60 ml/min
GFR<30 ml/min
Perifériás érbetegség (%) 13.2* 17.1 23.7
Perifériás érbetegség ismertsége a vizsgálat előtt (%)
3.7 5.9 11.5*
A vizsgálatból származó nyereség (igazolt eset / anamnézisben ismert eset)
3.6 2.9 2
Magas boka-kar index (BKI>1.3) (%) 9.3 9.5 13.6*
A GFR érték alapján képzett csoportok összehasonlitása
- Perifériás érbetegség előfordulása
* szignifikáns eltérések (Chi2)
12
GFR csökkenés, mint a perifériás érbetegség kockázata (N 21892)
1.0 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.81.2
Dohányzás OR 2.8
AMI OR 1.9
Stroke OR 1.3
Hyperurikémia OR 1.26
Hyperlipidémia OR 1.27
GFR csökkenés OR 1.27
GFR <30 OR 1.9
Többváltozós logisztikus regressziós modell, OR – esélyhányados, életkorra és nemre korrigálva
Diabetes mellitus OR 1.4
13
Perifériás érbetegség megjelenése krónikus veseelégtelenségben, amikor vesepótló kezelés még nem szükséges
CHS study ( 1000 betegév/7.3 év) 10.6 vs. 3.5
HERS study (évente) 2.7% vs.0.6%
ARIC study ( 1000 betegév/13.1 év) 8.6 vs. 4.7
14
A perifériás érbetegség megjelenésének kockázata – ARIC vizsgálat
Esélyhányados (OR)
1.82-1.54 (egyéb tényezőkre történő
korrekciónak megfelelően
Keattiyoat Wattanakit et al: Kidney Function and Risk of Peripheral Arterial Disease: Results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, J Am Soc Nephrol 18: 629–636, 2007
15
Perifériás érbetegség előfordulása vesepótló kezelésre szoruló betegekben
Anamnézis, kérdőívek vizsgálatával
A vesepótló kezelés megkezdésekor 14-15% (USRDS)
Krónikus hemodialízis esetén 25% (USRDS, HEMO)
25% (12-38%) (DOPPS)
Krónikus hemodialízis idősek esetén 28% (North Thames Dialysis study)
Boka/kar index vizsgálatával 4-38%
16
A perifériás érbetegség előfordulása krónikus veseelégtelenségben
Krónikus veseelégtelenség különböző formáiban a perifériás érbetegség előfordulása, a kialakulás kockázata magasabb a normál vesefunkciót mutató populációkkal összehasonlítva.
A gyakoribb előfordulást a hagyományos kockázati tényezők gyakorisága csak részben magyarázza, a romló vesefunkció önálló kockázati tényező
17
A perifériás érbetegség progressziójának kockázata a vesefunkció függvényében
Nem traumás eredetű amputációk rendkívül magas aránya (6% prevalencia, 2/100 betegév incidencia, Diabetes fennállta esetén, OR 5.5, 9 szeres incidencia növekedés)
Az adatok jelentős nemzetek közötti változékonyságot mutatnak.
Jellemző kockázati tényezők (diabetes, más ateroszklerotikus érmanifesztáció, dohányzás, férfi nem, magas foszfát szint, hemodializis időtartama
Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)30.000 beteg, 1996-2004, multicentrikus, nemzetközi vizsgálat
18Christian Combe et al: The Burden of Amputation Among Hemodialysis Patients in the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) American Journal of Kidney disease, 54;4, October 2009, Pages 680-692
Progressziót mutató perifériás érbetegek halálozása – DOPPS vizsgálat
OR 1.54
19
A klaudikáló betegek sorsa 5 A klaudikáló betegek sorsa 5 év alattév alatt100 orvoshoz forduló beteg
300 aszimptómás beteg
100 orvoshoz nem forduló beteg
75 javul, vagy stabilizálódik 25 romlik
5-10 nemfatalis
CV esemény
30 halál55-60 új CV esemény
nélkül
5 revascularisatio
2 major amputáció
16 cardialis
4 cerebralis
3 egyéb vascularis
7 nem vascularis
lokális kimenetel szisztémás kimenetel
Dormandy JA, Eur J Vasc Surg. 1991 Apr; 5 (2):131–133.
20Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.
Kritikus végtagi iszkémiában szenvedő betegek (5787 beteg) klinikai jellemzői, vesefunkció szerinti megoszlása
21
Éves halálozás(%) a különböző GFR csoportokban
A kritikus végtagi iszkémiában szenvedők halálozása a vesefunkció függvényében (1 éves utánkövetés)
1 éves halálozás17% - 27% - 44%
Korrigált esély hányados (OR) GFR<30 ml/min
2.97!
Ann M. O’Hare et al: Impact of Renal Insufficiency on Mortality in Advanced Lower Extremity Peripheral Arterial Disease, J Am Soc Nephrol 16: 514-519, 2005.
22Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008
Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg,
6 éves utánkövetés)
23
Perifériás érbetegség és a veseelégtelenség kockázata külön-külön és együttesen (1027 beteg,
6 éves utánkövetés)
Yin Ping Liew et al: Combined Effect of Chronic Kidney Disease and Peripheral Arterial Disease on All-Cause Mortality in a High-Risk Population, Clin J Am Soc Nephrol 3: 1084–1089, 2008
16%26%28%45%
24
Vese-, és érbetegekség eggyüttese a REACH regiszter adatai alapján
68.0000 beteg
Ismert coronaria, cerebrovascularis, vagy perifériás érmanifesztáció, vagy legalább 3 CV rizikótényező
4 éves utánkövetés
North America
Europe
Asia (incl. Japan)
Australia
Latin America
Middle East
http://www.REACHRegistry.org
25
Az atherothrombotikus jellemzők megoszlása a különböző GFR csoportokban
Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
26
Vese-, és érbetegek gondozása a REACH regiszter adatai alapján
Különböző érmanifesztációk megoszlása
27
Az egyes érmanifesztációkhoz köthető események gyakorisága – GFR függvényében (1 éves adatok)
Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
28
Az előrehaladt vesefunkció romlás, mint a különböző vaszkuláris történések kockázata
Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
29
perifériás érbetegség és veseelégtelenség
=
fokozott kockázat
30
perifériás érbetegség és veseelégtelenség fokozott kockázata
Klinikai gyakorlat
?
31
•Diagnosztikai nehézségek
•Gyógyszeres kezelés optimalizálása
•Revaszkularizáció kérdései
32
Veseelégtelenség, mint a korszerű képalkotás korlátja
•DSA•CT angiográfia•MR angiográfia
•Nefrotoxicitás•Nefrogén szisztémás fibrózis
33Cowper SE, Robin HS, Steinberg SM, et al. Scleromyxoedema-like cutaneous diseases in renal-dialysis patients. Lancet. 2000;356:1000-1001.
Nefrogén Szisztémás Fibrosis – gadolinium kontrasztanyag indukálta?
•Gadolinium kontraszt dózis csökkentés•Hidráltság bíztosítása•Prediszponló tényezők kezelése•Új MR szekvenciák (kontrasztanyag nélkül)•Új kontrasztanyagok
34
Perifériás érbetegség veseelégtelenségben – optimális felismerés? REACH registry adatai alapján
Boka/kar index vizsgálat nem történik
Carotis UH nem történikRaphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
GFR (ml/min)
>90 90-60 60-30 <30
%
35
•Diagnosztikai nehézségek
•Gyógyszeres kezelés optimalizálása
•Revaszkularizáció kérdései
36
A kardiovaszkuláris gyógyszeres kezelés gyakorisága az egyes GFR csoportokban
Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
37
Thrombocyta-aggregáció gátlás elterjedtsége a GFR és az atheroszklerotikus eltérések kiterjedtségének
függvényében
Raphaelle L. Dumaine et al: Renal function, atherothrombosis extent, and outcomes in high-risk patients, REACH registry data, Am Heart J, 2009;158:141-148
38
•Diagnosztikai nehézségek
•Gyógyszeres kezelés optimalizálása
•Revaszkularizáció kérdései
39
Perifériás revaszkularizáció és veseelégtelenség
Kritikus végtag iszkémia megjelenése veseelégtelenségben klaudikáció, nyugalmi fájdalom vs. szövetkárosodás, gangrena, nem komprimálható erek! – indikáció megfogalmazása
Kiterjedtebb sebek, gyakori sepsis, perifériás lokalizáció, társbetegségek kiterjedtsége
A fokozott mortalitás miatt érrekonstrukció, vagy endovaszkuláris kezelés? – érvarratok, thromboemboliás szövődmények, kirekesztés mikéntje, műtéti előkészítés
40
Összefoglalás – 1.
• A két szakterület képviselői, az angiológia/érsebészet és a nefrológia témájával foglalkozók kevéssé ismerik egymás alapkérdéseit
Különböző szakterületek irányelveinek illesztése is fontos lenne
41
A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata
Ves
ebet
egek
koc
káza
ta
Perifériás érbetegek kockázata
42
Ves
ebet
egek
koc
káza
ta
Perifériás érbetegek kockázata
A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata
43
Ves
ebet
egek
koc
káza
ta
Perifériás érbetegek kockázata
A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata
44
Ves
ebet
egek
koc
káza
ta
Perifériás érbetegek kockázata
A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata
45
Ves
ebet
egek
koc
káza
ta
Perifériás érbetegek kockázata
A vesebetegek és a perifériás érbetegek kockázata
A vesebetegség és a perifériás érbetegség együttese a kockázat rendkívüli növekedéséhez vezet
46
Összefoglalás -2
• Az együttes fennállással szövődő rendkívüli kockázat magyarázata további kutatások témája.
A vesefunkció romlása más ismert tényezőkre történő korrekció után is önálló rizikó, ami nem felismert tényezők létét valószínűsíti.
47
Összefoglalás -3
• A fokozott kardiovaszkuláris kockázat két egyszerű, olcsó eljárással (GFR kalkuláció, boka/kar index meghatározás) megállapítható.
Az ilyen módon történő szűrésnek sokkal szélesebb körben kellene helyet kapnia.
48
Összefoglalás- 4.
• A gyógyszeres kezelés és revaszkularizáció ebben a kombinált kockázattal bíró populációban feltehetően szuboptimális.
Sokkal több, magasabb szintű evidenciának megfelelő vizsgálatra lenne szükség amellett, hogy a problémát az ellátó orvosok és a betegek körében is jelezni kellene.