Péri-ménopause et Ménopause - BIENVENUE SUR … DÉFINITIONS Ménopause : définition clinique...
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Péri-ménopause et Ménopause
Docteur Hortense Baffet
Gynécologue médicale
Hôpital Jeanne de Flandres
Journée du 30/11/2012
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LES DÉFINITIONS
Ménopause : définition clinique d’une aménorrhée d’au moins un an, liée à l’épuisement du capital folliculaire (la biologie n’apporte que dans les situations d’exception), à un age physiologique
IOP: si aménorrhée d origine ovarienne avant 35 ans
Péri ménopause : période qui démarre avec la pré ménopause et s’arrête un an après l’arrêt des règles
« Pré ménopause » : période qui débute avec l’espacement des règles et les signes cliniques de
dysrégulation hormonale
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TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF
Progestatif à la posologie usuelle
10 jours par mois pendant au moins 3 mois consécutifs
Apparition de règles
dans la semaine d’arrêt du traitement
TEST POSITIF
Absence de règles
pendant les 3 cycles de traitement
TEST NÉGATIF
Péri-ménopause Ménopause installée
(post-ménopause)
Principe : la prise pendant 10 jours d’un progestatif entraînera des
règles s’il persiste une sécrétion œstrogénique susceptible d’induire
une prolifération de l’endomètre
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TEST DIAGNOSTIQUE AU PROGESTATIF
Peri-ménopause: altération progressive
et inconstante
Fonction exocrine (dysovulation, cycles courts et longs)
Fonction endocrine: élévation FSH/17β E2
TEST P +
Ménopause: altération majeure du capital
folliculaire
Aménorrhée et anovulation
Carence E2 et élévation des gonadotrophines
TEST P -
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INTERET DES DOSAGES HORMONAUX
Aucun pour le diagnostic de ménopause Sauf chez:
les patientes hystérectomisées et asymptomatiques
Les patientes sous macroprogestatifs en traitement des symptômes de périménopause (dosage 7 jours après arrêt)
Les patientes sous EP
FSH > 40UI/L
E2 < 12 pmol/l
Aucun en périménopause
Car fluctuations hormonales
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PHYSIOLOGIE: AVANT LA PUBERTÉ
Ovaires sont quiescents
La croissance folliculaire débute chez le fœtus
À la naissance # 1 M de follicules primordiaux
À la puberté # 400 000 follicules primordiaux
processus pubertaire :
Initiation ??
Précédée de l’apparition des CS II
Puis, ménarches = « entrée en période reproductive »
6
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PHYSIOLOGIE: APRÈS LA PUBERTÉ
Fonction endocrine
La thèque
=> Androgènes
Les ¢ granulosa
=> les estrogènes
=> les progestatifs
Fonction exocrine
Folliculogénèse
F. primordiaux
F. antraux
F. pré ovulatoires
ovulation
7
Jusqu’à la ménopause
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PHYSIOLOGIE: LE CYCLE
MENSTRUEL
Depuis la puberté jusqu’à la ménopause :
Axe Hypothalamo – hypophyso – gonadique
Activité pulsatile
Libération de GnRH =>> gonadotrophines hypophysaires
1. Phase folliculaire :
FSH élevé, puis baisse
LH ** augmente :
=> pic de LH =>> pic de E2 =>> ovulation
2. Phase lutéale :
Le corps jaune
Progestérone augmente
3. Menstruation 8
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PHYSIOLOGIE
MATURITE DE L’AXE HYPOTHALAMO
HYPOPHYSO GONADIQUE:
Hypothalamus GnRH
+
Hypophyse - FSH~LH
+
Ovaires Stéroides
CARACTERES SEXUELS PRIMAIRES :
ORGANES GENITAUX
CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES :
ORGANES CIBLES : Seins
Pilosité
Peau /séborrhée grasse/acné
Morphologie gynoïde /androïde
9
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PHYSIOLOGIE DE LA PERI-
MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE
Épuisement du capital folliculaire progressif puis total
Le déclenchement reste mystérieux, mais se traduit par :
Effondrement des E² < à 25 pg/ ml
Perte du rétro contrôle hypothalamo-hypophysaire
Élévation tonique de FSH
Jeune Âgée
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PHYSIOLOGIE DE LA PERI-
MENOPAUSE A LA MÉNOPAUSE
Avant la ménopause
Les stéroides
E²
Progestérone
Hyper androgénie +/-
Insuffisance lutéale +
hyper oestrogénie
relative
Les gonadotrophines
Ménopause confirmée
Les stéroides
effondrement
• Les
gonadotrophines Élévation constante
Non recommandé pour le
D
Diagnostic sous OP
Test après arrêt
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PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES
Période qui englobe la préménopause et qui se termine 1 an après les dernières règles.
2 périodes successives à distinguer
1. Cycles réguliers puis courts + signes d’hyper-oestrogénie
2. Irrégularités menstruelles + alternance de signes d’hyper-oestrogénie et d’hypo-oestrogénie
Grande variabilité inter-individuelle dans la durée et l’importance des signes cliniques pour chacune de ces 2 périodes
Elles correspondent aux différentes phases successives du vieillissement ovarien
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PÉRI MÉNOPAUSE: SYMPTÔMES
Signes de privation hormonale:
Les œstrogènes et la progestérone sont des hormones stéroïdes qui possèdent des récepteurs nucléaires. Le maintien du taux d'hormones ovariennes se fait par rétro-contrôle négatif, notamment par les neurones de l'hypophyse.
Lors de la pré-ménopause, il existe une insuffisance partielle de fonctionnement avec une hyperactivité de l’axe aboutissant à une hyper-estrogénie relative
sensation de ventre gonflé et ballonné, constipation
caractère instable, insomnie , asthénie , dépression, anxiété, irritabilité
maux de tête
tensions mammaires impression de seins constamment gonflés
Troubles du cycle menstruel :
cycle plus court ou plus long ou hypoménorrhée sur plusieurs jours (préménopause) jusqu'à une absence totale de celle-ci (ménopause)
diminution de la libido
sueurs nocturnes et matinales.
métrorragie (écoulement hors période des règles supposées), méno-métrorragie
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TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
Les objectifs
Contraceptif
Anti-gonadotrope
Estrogénique
Métaboliquement neutre
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TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
Les macroprogestatifs prégnanes et nor-prégnanes Prégnanes : LUTERAN®, COLPRONE®, ANDROCUR®
Nor-prégnanes : SURGESTONE®, LUTENYL®
Administration pendant au moins 20 jours/28
(J5-J24?) : effet contraceptif car schéma antigonadotrope
Efficace sur les hyperménorrhées/ménorragies
Possibilité d’aménorrhée
Tolérance variable (poids, métrorragies…)
Possibilité d’apparition de signes d’hypo-oestrogénie
Prescription hors AMM
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TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
Le traitement Freinage substitution (TFS) Recette…
Macroprogestatif : 20jours/28
Œstrogène naturel (per os ou) percutané : 10-20 jours/28
Indications :
Si alternance de signes d’hyper- et d’hypo-oestrogénie
Si survenue de signes d’hypo-oestrogénie lors de la prise de progestatifs selon un schéma antigonadotrope
Bonne tolérance clinique et métabolique
Hors AMM
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1 21
21 11
21 14 7 1 Jours de traitement
17 ß estradiol**
Progestatif
antigonadotrope*
*Nomegestrol acétate 5 mg, Promegestone 0,5 mg, Chlormadinone
acétate 10 mg, cyprotérone acétate 50 mg
**Per-cutané
TRAITEMENTS DE LA PERIMENOPAUSE
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CONSÉQUENCES MÉDICO-ÉCONOMIQUES
Ménopause et pré ménopause ne sont pas
des maladies
Désordres induits
Pré ménopause : désordres fonctionnels liés à
l’hyperoestrogénie relative et aux troubles du
cycles (savoir éliminer une pathologie organique)
Ménopause : pathologie liée a la carence
oestrogénique
Ostéoporose
Augmentation des maladies cardio vasculaires
Inconvénients fonctionnels – qualité de vie
Pathologie urologique 19
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CONSEQUENCES MEDICO-ECONOMIQUE
Un traitement hormonal bien adapté conduit à la disparition ou
la diminution de la plupart des troubles vasomoteurs et
fonctionnels dont se plaignent les femmes à la ménopause
Wiklund L et al. Maturitas 1992
60,8
11
51,9
12,8
48,9
7,9
38,1
18
34,3
15,3
32,6
12,8
32,5
15,1
32,1
13,6
26,6
16,1
25,7
11,3
20,4
7,9
15,3
7,1
63,8
28,1
0
10
20
30
40
50
60
70 %
Sudation
Troubles du
sommeil
Bouffées de
chaleur
Asthénie
Sécheresse
vaginale
Dépression
Céphalées Total des
plaintes Vertiges
Palpitations
Nervosité
Arthralgies
Irritabilité
Avant traitement hormonal
Après traitement hormonal
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NOTION DE THM ET DE THS
THM: traitement associant des
oestrogènes seuls ou une association
ostroprogestative ayan pour but de traiter
une hypoestrogénie physiologique mais
symptômatique
THS: traitement oestroprogestatif ayant
pour but de pallier à une hypoestrogénie
pathologique