“PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON ...
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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
POSGRADO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS
INFORME FINAL DE LA TESIS DE GRADUACIÓN:
“PERFIL EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA
POSTPARTO EN EL CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL NACIONAL DE LA
MUJER, JUNIO-DICIEMBRE 2016”
Presentado por:
DR. LUIS LEOPOLDO GONZÁLEZ DÍAZ
Para optar al Título de:
ESPECIALISTA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Asesor de tesis:
DR. JAVIER IGNACIO MENJIVAR DE AROSTEGUI
San Salvador, noviembre de 2017
Índice
Resumen 1
Introducción 2
Objetivos 3
Metodología de la investigación 4
Plan de tabulación y análisis de resultados 5
Presentación de resultados 6
Análisis y discusión de resultados 16
Conclusiones 18
Recomendaciones 19
Referencias bibliográficas 20
Anexos
1
Resumen
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna
en el mundo, se hace relevante, por tanto, conocer los factores que originan o predisponen a
dicha entidad, con miras en la prevención.
El objetivo de esta investigación fue conocer el perfil clínico y epidemiológico de las
pacientes que han presentado hemorragia post parto en el Centro Obstétrico del Hospital
Nacional de la Mujer, así como las principales causas o factores determinantes de
Hemorragia Post parto.
Con el objetivo de conocer estas características clínicas y epidemiológicas, se realizó un
estudio descriptivo transversal en las pacientes que han verificado parto (vaginal y
abdominal) en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer en el segundo trimestre
del año 2016. Los datos recopilados de los expedientes de las usuarias que se incluyeron en
el estudio, se registraron en un instrumento que posteriormente se utilizó para delimitar estas
características y conocer cuáles de ellas representaron los principales factores predisponentes
para hemorragia post parto.
Se identificó que la mayor proporción de casos de hemorragia post parto, se dio en mujeres
jóvenes, entre 18-23 años (58%), así mismo, las mujeres primíparas tuvieron la mayor
frecuencia de ésta entidad, 78% correspondiente a 39 casos; el sobrepeso y la obesidad se
presentó en la mayoría de las pacientes con hemorragia post parto (88% de los casos) y los
trastornos hipertensivos del embarazo, fueron la condición asociada con mayor frecuencia a
estas pacientes.
2
Introducción
La hemorragia obstétrica, junto a los trastornos hipertensivos y las infecciones, representan
las tres principales causas de morbimortalidad materna; durante los últimos años, se ha hecho
énfasis en la prevención, mediante la identificación temprana de factores que ponen en riesgo
a las pacientes obstétricas, de padecer cualquiera de estos eventos adversos a la salud.
Son diversos los factores que se asocian a la hemorragia obstétrica; la atonía uterina, los
traumatismos, la retención de restos placentarios y las coagulopatías figuran entre las
principales causas. De la identificación etiológica temprana y oportuna dependerá, por
mucho, el resultado satisfactorio para la salud materno-fetal.
En nuestro medio, la principal causa asociada a la hemorragia obstétrica, es la atonía uterina,
que no es más que la incapacidad de la fibra miometrial para contraerse en el postparto
inmediato, generando una pérdida cuantiosa de sangre.
Si se realiza una identificación temprana de los factores individuales que podrían condicionar
el desarrollo de hemorragia post parto en las pacientes atendidas en el Hospital de la Mujer,
podrán efectuarse medidas orientadas a la prevención.
Son muchos los factores que influyen en el aparecimiento de la hemorragia obstétrica
postparto, unos, propios de la madre y otros, que forman parte del proceso mismo de atención
del trabajo de parto y parto de las gestantes. Por ello es indispensable que se determinen
cuáles son los principales factores precipitantes, a través del conocimiento del perfil
epidemiológico y clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post parto en el
Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer, en el periodo de junio a diciembre de
2016.
3
Objetivos
Objetivo General: Conocer el perfil clínico y epidemiológico de las pacientes que han
presentado hemorragia post parto en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer,
así como las principales causas de Hemorragia Post parto.
Objetivos específicos:
Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia post
parto.
Identificar las características clínicas que presentan las pacientes que han desarrollado
hemorragia post parto
Definir las principales patologías asociadas a hemorragia post parto.
4
Metodología de la investigación:
Tipo de estudio: Descriptivo – transversal
Ubicación: Hospital Nacional de la mujer
Periodo: Junio a diciembre de 2016
Universo: Todas las mujeres que han verificado parto vaginal y abdominal y que hayan
presentado hemorragia post parto, en el Centro Obstétrico del Hospital Nacional de la Mujer.
Muestra: Comprende la revisión de expedientes de un total de 50 casos de Hemorragia post
parto presentados durante el periodo designado de la investigación, los datos fueron extraídos
del libro de registro diario de partos vaginales y cesáreas del centro obstétrico.
Criterios de inclusión
Mujeres que hayan verificado parto o cesárea únicamente en el Centro Obstétrico del
HNM
Pérdida estimada de sangre mayor de 500ml en parto vaginal, registrado en el censo
diario de Partos Vaginales
Pérdida estimada de sangre mayor a 1000ml en parto abdominal, registrado en el
censo diario de cesáreas.
Criterios de Exclusión
Mujeres cuyo parto haya sido en otro servicio o en otro centro hospitalario
Aquellos casos en los que los datos del parto o cesárea no estén registrados en el
censo diario del Centro Obstétrico
Expedientes con datos incompletos en el reporte de atención del parto o cesárea
Variables a estudiar:
1. Edad
2. Procedencia
3. Escolaridad
4. Vía del parto
5. Paridad
6. Co morbilidades
7. Estado nutricional
8. Inducción/conducción del parto.
9. Causa de HPP
10. Manejo de la hemorragia post parto.
5
Plan de Tabulación y Análisis de los resultados
Se hizo una revisión del registro de Partos vaginales y Cesáreas del Centro Obstétrico del
Hospital Nacional de la Mujer, para posterior mente solicitar dicho dato a ESDOMED (donde
se encontró un importante subregistro del diagnóstico de hemorragia post parto) para hacer
la revisión de expedientes clínicos a través del instrumento de recolección de datos;
posteriormente se efectuó el conteo manual de los datos recolectados utilizando una hoja de
Microsoft Office Word para vaciar y organizar la información.
Se elaboraron tablas con los resultados obtenidos utilizando hojas de cálculo de Microsoft
Excel. Para el análisis de los datos se aplicaron medidas de tendencia central como la moda,
mediana y media aritmética que permita generar un análisis objetivo con base en las variables
de estudio. Se diseñaron gráficos donde se plasmaron los resultados obtenidos en la
investigación con un adecuado análisis de tablas y gráficos.
Mecanismos de resguardo y confidencialidad de los datos:
Ningún nombre de las mujeres cuyos expedientes clínicos se revisaron, ha de exponerse en
ésta investigación, el instrumento de recolección de datos carece de esta información para
resguardar la identidad de las usuarias.
Se elaboró una nota dirigida al jefe de estadística y al comité de ética del Hospital nacional
de la Mujer para solicitar la revisión de los expedientes, misma que, se efectuó en el área de
estadística y archivo. Ningún expediente clínico fue extraído de las instalaciones del hospital.
Se realizó una base de datos para el uso exclusivo de investigador.
Los datos obtenidos para la investigación han sido resguardados por el investigador
únicamente, y serán almacenados por un periodo de 5 años posterior a lo cual serán
eliminados.
6
Presentación de los Resultados.
Objetivo: Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia
post parto.
1. Edad
8%
58%
12%
2%
20%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
10-17 años 18-23 años 24-29 años 30-37 años > 37 años
Cas
os
de
Hem
orr
agia
po
st p
arto
Rangos de edades
Rangos de edad de las pacientes que presentaron hemorragia post parto.
En la gráfica, se muestra el total de casos de hemorragia post parto,
agrupados en rangos de edad.
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
7
Objetivo: Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia
post parto.
2. Procedencia
Área de procedencia de las pacientes que presentaron Hemorragia
Post Parto
Área Urbana Área Rural
41 casos 9 casos
82% 18%
De un total de 50 casos de hemorragia post parto; 41 (82%) casos
correspondieron a mujeres que provienen de zonas urbanas del país,
en comparación con 9 casos (18%) que provenían del área rural.
Fuente: ESDOMED, 2017
8
Objetivo: Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia
post parto.
3. Escolaridad
66%
30%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Primaria Secundaria Universidad/técnico
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
Mayor grado académico alcanzado
Nivel educativo de las pacientes que presentaron hemorragia post parto
En ésta gráfica se plasma el nivel educativo máximo alcanzado, por las
mujeres que presentaron hemorragia post parto. 33 mujeres (66%)
asistieron a primaria, en comparación con 15 (30%) que alcanzaron
estudios secundarios y tan sólo 2 (4%) casos con estudios universitarios.
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
9
Objetivo: Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes que han presentado hemorragia
post parto.
4. Vía del parto
Vía de atención del parto de las usuarias que presentaron hemorragia post parto.
Parto Vaginal Cesárea
54% 46%
De un total de 50 casos estudiados; 23 (46%) partos atendidos, fueron por vía vaginal.
Mientras que 27 (54%) fueron cesáreas.
Fuente: ESDOMED, 2017
10
Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post parto.
5. Paridad
78%
18%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
1 hijo 2-4 hijos > 5 hijos
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
segú
n p
arid
ad
Número de hijos
Paridad de las pacientes que presentaron hemorragia post parto
En la gráfica se refleja el porcentaje de casos de hemorragia post parto, con
respecto a la paridad de las usuarias. 39 casos (78%) corresponde a pacientes
con 1 hijo, mientras que 9 casos (18%) a mujeres con 2-4 hijos y sólo un pequeño
porcentaje 4% (2 casos) de mujeres con más de cinco hijos presentó HPP.
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
11
Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post
parto.
6. Estado nutricional
12%
44% 44%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Normopeso Sobrepeso Obesidad
Po
rcen
taje
de
pac
ien
tes
Categoría nutricional
Estado Nutricional de las pacientes con HPP
En la gráfica se refleja el porcentaje de mujeres que presentaron obesidad
44% (22 pacientes), sobrepeso 44% (22 pacientes), peso adecuado 12%
(correspondiente a 6 pacientes) y desnutrición (0) según el cálculo de
índice de masa corporal.
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
12
Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post
parto.
7. Inducción/Conducción del parto
Uso de medicamentos para la conducción o inducción del trabajo de parto
Oxitocina Prostaglandinas
39% 17%
De los 23 partos vaginales que presentaron hemorragia post parto, 9 (39%) de éstas
pacientes recibió oxitócicos para la conducción del trabajo de parto; y a 4 (17%) se
les administró prostaglandinas para maduración cervical.
Fuente: ESDOMED, 2017
13
Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post
parto.
8. Causa de la Hemorragia Post Parto.
70%
26%
4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Tono Trauma Tejido
Po
rce
nta
je d
e c
aso
s
Etiología
Causa de la Hemorragia Post parto
La gráfica refleja las principales causas de Hemorragia post parto (Basada en la
estrategia “Las cuatro T”). Las alteraciones del tono representan un 70% (35 pacientes),
trauma en un 20% (13 pacientes), tejido o retención de restos placentarios en un 4% (2
pacientes).
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
14
Objetivo: Conocer el perfil clínico de las pacientes que han presentado hemorragia post
parto.
9. Manejo de la Hemorragia Post parto
Tipo de manejo con el cual se resolvió la causa de hemorragia post parto.
Manejo Médico Manejo Quirúrgico
76% 24%
En la tabla se muestra, el manejo con el cual se trató la hemorragia post
parto, 38 casos, que corresponden a un 76% cedieron con manejo médico;
mientras que en un total de 12 casos (24%) hubo necesidad de
procedimientos quirúrgicos.
Fuente: ESDOMED, 2017
15
Objetivo: Conocer las principales patologías asociadas a Hemorragia post parto
10. Co morbilidades
30%
6% 6% 6%
18%
34%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
THE Infecciones Coagulopatías Endocrinopatías Otros NingunaPo
rce
nta
je d
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acie
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s co
n c
om
orb
ilid
ade
s
Condiciones mórbidas
Condiciones asociadas a las pacientesque presentaron hemorragia post parto.
El gráfico refleja las condiciones coexistentes, que complicaron los embarazos de las
pacientes con hemorragia post parto, siendo los Trastornos Hipertensivos (THE) la
comorbilidad más asociada a ésta (30%). Sin embargo, la mayoría de pacientes no tenía
ninguna condición mórbida.
Fuente: ESDOMED, 2017
N=50
16
Análisis y discusión de los resultados.
a) Perfil epidemiológico:
La edad materna de las pacientes incluidas en el estudio, comprendió mujeres entre
los 14 y los 38 años. Los cuales se presentaron en 5 grupos de edades; de éstos un 8%
correspondió al grupo entre 10-17 años, un 58% al grupo entre 18-23 años, un 12%
al grupo entre 24-29 años, sólo un 2% representa al grupo entre los 30-37 años y
finalmente un 20% se encontró en edad mayor a los 37 años.
En cuanto a la procedencia de las pacientes, un 82% (41 mujeres) son provenientes
del área urbana del país, mientras que un 18% (9 mujeres) eran procedentes del área
rural.
El nivel educativo o escolaridad de estas pacientes se ha agrupado en 4 ítems; un 66%
de las pacientes, alcanzó estudios en primaria, en comparación con un 30% (15
mujeres) tuvo estudios en secundaria, 4% (2 mujeres) poseían estudios Universitarios/
técnicos y ninguna de las pacientes tuvo nulos estudios.
b) Perfil clínico
De las cincuenta pacientes en el estudio, 46% (23 mujeres) verificaron parto por vía
vaginal, en comparación con un 54% (27 mujeres) cuya vía de evacuación fue la
cesárea, por diversas indicaciones. La paridad de estas mujeres se organizó en 4
grupos, un 78% (39 mujeres) tenía uno o dos hijos, un 18% (9 mujeres) 3-4 hijos, un
4% (2 mujeres) más de 6 hijos, y no hubo ninguna mujer cuya paridad estuviera entre
los 5-6 hijos.
En cuanto al estado nutricional, ninguna paciente se encontró en desnutrición, 12%
(6 mujeres) tenían peso normal, un 44% (22 pacientes) se encontró en sobrepeso, y el
mismo porcentaje, en obesidad, en cualquiera de sus grados.
Con respecto al uso de medicamentos para la inducción o conducción del trabajo de
parto, un 18% (9 pacientes) recibieron conducción con oxitocina, mientras que sólo
un 8% (4 pacientes) recibieron prostaglandinas para la inducción del parto.
Las causas de hemorragia post parto en las pacientes en estudio, fueron, a la cabeza,
las alteraciones del tono 70% (35 pacientes), trauma en un 20% (13 pacientes), tejido
o retención de restos placentarios en un 4% (2 pacientes) y ninguna alteración en la
trombina. El manejo de la hemorragia post parto fue médico en un 76% de los casos
(38 pacientes) y hubo necesidad de procedimientos quirúrgicos en un 24% de los
casos (12 pacientes).
17
c) Patologías o condiciones asociadas a la Hemorragia post parto.
Los trastornos hipertensivos del embarazo, son la condición que más se vio asociada
a los casos de HPP, en un 30% (15 casos); las infecciones, las coagulopatías y las
enfermedades endocrinológicas, se asociaron en un 6% cada una (3 casos
respectivamente); un 34% de los casos (17 pacientes) no tuvieron ninguna
enfermedad o condición asociada, mientras que un 18% (equivalente a 9 pacientes)
presentaron otras condiciones, dentro de las cuales, se incluye, la Ruptura prolongada
de membranas y la fibromatosis uterina.
18
Conclusiones
Si bien, la edad materna avanzada es un factor de riesgo teórico importante
para el desarrollo de hemorragia post parto, en este estudio, las edades de
aparecimiento más frecuente de esta complicación, fue entre 18 y 23 años.
La mayor proporción de pacientes cuyas gestaciones se complicaron con
hemorragia post parto, fueron del área urbana del país.
Es claro, que tanto el sobrepeso, como la obesidad (en cualquiera de sus
grados) representa un factor determinante en el desarrollo de hemorragia post
parto.
Las alteraciones del tono, se asociaron a una cantidad importante de casos de
Hemorragia post parto, seguido por los traumas del canal del parto o cesárea
y la retención de tejido (restos placentarios).
Los trastornos hipertensivos del embrazo fueron la condición mórbida que
más se asoció; sin embargo, la mayoría de las pacientes del estudio no padecen
ninguna co morbilidad.
19
Recomendaciones
Consulta o asesoría pre concepcional en toda mujer en edad reproductiva.
Programas de reducción de peso más estrictos, para las pacientes con sobrepeso u
obesidad, en los controles prenatales
Partos monitorizados para las pacientes en quienes se detecten factores de riesgo para
atonía uterina, siendo esta la principal causa de hemorragia post parto; así como tener
un mayor control del trabajo de parto de las pacientes con Trastornos Hipertensivos.
Evitar el subregistro de diagnósticos de egreso en los expedientes clínicos, mejorando
el llenado de la hoja de ESDOMED al alta de las pacientes.
20
Referencias bibliográficas
1. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento de la hemorragia post parto. Cochrane Database Syst
Rev 2003; CD003249
2. Lobis S, Fry D, Paxton A Program note: applying the UN process indicators for
emergency obstetric care to the United States. Int J Gynaecol Obstet 2005;88:203-20
3. Sheiner E, Sarid L, Levy A, et al. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies
complicated with early postpartum hemorrhage: a population- based study. J Matern Fetal
Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54.
4. Dildy GA 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol
2002; 45:330-20.
5. Combs CA, Murphy EL, Laros RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage
with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77:69-76.
6.Prendiville WJ. Elbourne D, McDonald SJ. Active versus expectant management in the
third stage of labor. Cochrane Database Syst Rev 2010. No: CD007412.
7. Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for women
in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2011; CD007412.
8. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third
stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; CD001808.
9. Liabsuetrakul T, Choobun T, Peeyananjarassri K, Islam QM. Prophylactic use of ergot
alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD005456.
10. Tuncalp O, Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM. Prostaglandins for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD000494.
11. Jackson KW Jr, Allbert JR, Schemmer GK, et al. A randomized controlled trial
comparing oxytocin administration before and after placental delivery in the prevention of
postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:873-7.
12. Romero A, Puertas A. Manejo activo del alumbramiento. Protocolos de Obstetricia
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. 2007. En www.ginehvngranada.com.
13.Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing
postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD006431.
Anexos
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS DE LA INVESTIGACION: “PERFIL
EPIDEMIOLOGICO Y CLINICO DE LAS PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO EN
EL CENTRO OBSTETRICO DEL HOSPITAL NACIONAL DE LA MUJER, JUNIO-
DICIEMBRE 2016”
Edad: ______
Domicilio Urbano: ____ Rural: _____ Estado Civil______
Nivel educativo: Primaria ___ Secundaria____ Universidad/técnico ____ Ninguno_____
Paridad: ______
Vía del parto: Vaginal: ____ Cesárea: ____ IMC______kg/m2
Comorbilidades: Si____ No: ____
¿Cúales?_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Se realizó inducción con prostaglandinas: Si: ____ No: ____
Número de dosis de Prostaglandinas: _____
Causa de la inducción:
________________________________________________________________________________
Se realizó conducción con oxitocina: Si____ No_____
Causa de la conducción:
________________________________________________________________________________
Horas de conducción: _______________
Horas del trabajo de parto____________
Pérdida estimada de sangre: ______________________________________
Resolvió con manejo Médico:________ Quirúrgico:_______
Oxitocicos__ PGs__ Metergyne__ ZEA___ B-Lynch __ Ligadura art___ HAT___
Presentó desgarros del canal del parto Si____ No_____
Presentó lesiones trans quirúrgicas en la cesárea Si____ No_____