PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011

TENTANGPENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESAMENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa profesionalisme staf medis perlu ditingkatkan untuk menjamin mutu pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien;b. bahwa komite medik memiliki peran strategis dalam mengendalikan kompetensi dan perilaku staf medis di rumah sakit serta dalam rangka pelaksanaan audit medis;c. bahwa ketentuan yang mengatur komite medik saat ini perlu disesuaikan dengan semangat profesionalisme sebagaimana diatur dalam peraturan perundangundangan dibidang kesehatan dan perumahsakitan;d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);2. Undang–Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang PerubahanKedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5072);5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/ XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANGPENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT.

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini yang dimaksud dengan:1. Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tatakelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjagaprofesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutuprofesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.2. Staf medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigispesialis di rumah sakit.3. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yangmenyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurnayang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawatdarurat.4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan dasaryang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit meliputiperaturan internal korporasi dan peraturan internal staf medis.5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan yangmengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance) terselenggaradengan baik melalui pengaturan hubungan antara pemilik, pengelola,dan komite medik di rumah sakit.6. Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah aturan yangmengatur tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjagaprofesionalisme staf medis di rumah sakit.7. Kewenangan klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang stafmedis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalamlingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yangdilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment).8. Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasankepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untukmelakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebutberdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.9. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untukmenentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).10. Rekredensial adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telahmemiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukankelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut. 11. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutupelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakanrekam medisnya yang dilaksanakan oleh profesi medis.

12. Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasidan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yangterkait dengan profesi medis.

Pasal 2Peraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelola klinis(clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatanpasien di rumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengaturpenyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangkapeningkatan profesionalisme staf medis.

Pasal 3(1) Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baiksebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, semua pelayanan medis yangdilakukan oleh setiap staf medis di rumah sakit dilakukan ataspenugasan klinis kepala/direktur rumah sakit.(2) Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupapemberian kewenangan klinis (clinical privilege) oleh kepala/direkturrumah sakit melalui penerbitan surat penugasan klinis (clinicalappointment) kepada staf medis yang bersangkutan.(3) Surat penugasan klinis (clinical appointment) sebagaimana dimaksudpada ayat (2) diterbitkan oleh kepala/direktur rumah sakit setelahmendapat rekomendasi dari komite medik.(4) Dalam keadaan darurat kepala/direktur rumah sakit dapat memberikansurat penugasan klinis (clinical appointment) tanpa rekomendasi komitemedik.(5) Rekomendasi komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (3)diberikan setelah dilakukan kredensial.

Bagian KesatuUmumPasal 4

Komite medik dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelolaklinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dankeselamatan pasien lebih terjamin dan terlindungi.

Pasal 5(1) Komite medik merupakan organisasi non struktural yang dibentuk dirumah sakit oleh kepala/direktur.(2) Komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bukan merupakanwadah perwakilan dari staf medis.

Bagian KeduaSusunan Organisasi dan Keanggotaan

Pasal 6Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumah sakit.

Pasal 7(1) Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:a. ketua;b. sekretaris; danc. subkomite.(2) Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komitemedik sekurang-kurangnya dapat terdiri dari:a. ketua dan sekretaris tanpa subkomite; ataub. ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.

Pasal 8(1) Keanggotaan komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakitdengan mempertimbangkan sikap profesional, reputasi, dan perilaku.(2) Jumlah keanggotaan komite medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)disesuaikan dengan jumlah staf medis di rumah sakit.

Pasal 9(1) Ketua komite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakitdengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumahsakit.(2) Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan olehkepala/direktur rumah sakit berdasarkan rekomendasi dari ketuakomite medik dengan memperhatikan masukan dari staf medis yangbekerja di rumah sakit.

Pasal 10(1) Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite.(2) Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari:a. subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme stafmedis;b. subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankankompetensi dan profesionalisme staf medis; danc. subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin,etika, dan perilaku profesi staf medis.(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata kerja subkomite kredensial,subkomite mutu profesi, dan subkomite etika dan disiplin profesidilaksanakan dengan berpedoman pada lampiran Peraturan MenteriKesehatan ini.

Bagian KetigaTugas dan Fungsi

Pasal 11(1) Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme stafmedis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:a. melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukanpelayanan medis di rumah sakit;b. memelihara mutu profesi staf medis; danc. menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.(2) Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi

sebagai berikut:a. penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuaidengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan normakeprofesian yang berlaku;

b. penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:1. kompetensi;2. kesehatan fisik dan mental;3. perilaku;4. etika profesi.c. evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigiberkelanjutan;d. wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;e. penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.f. pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikanrekomendasi kewenangan klinis kepada komite medik;g. melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masaberlaku surat penugasan klinis dan adanya permintaan dari komitemedik; danh. rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasanklinis.(3) Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis komitemedik memiliki fungsi sebagai berikut:a. pelaksanaan audit medis;b. rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikanberkelanjutan bagi staf medis;c. rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikanberkelanjutan bagi staf medis rumah sakit tersebut; dand. rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yangmembutuhkan.(4) Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesistaf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:a. pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran;b. pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggarandisiplin;c. rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit; dand. pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusanetis pada asuhan medis pasien.

Pasal 12Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation ofclinical privilege);b. memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);

c. memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinicalprivilege) tertentu; dan

d. memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenanganklinis (delineation of clinical privilege);e. memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;f. memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;g. memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); danh. memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

Bagian KeempatHubungan Komite Medik dengan Kepala/Direktur

Pasal 13(1) Kepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan, prosedur dansumber daya yang diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsikomite medik.(2) Komite medik bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit.

Bagian KelimaPanitia Adhoc

Pasal 14(1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantuoleh panitia adhoc.(2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan olehkepala/direktur rumah sakit berdasarkan usulan ketua komite medik.(3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari stafmedis yang tergolong sebagai mitra bestari.(4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksudpada ayat (3) dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokterspesialis/dokter gigi spesialis, kolegium dokter/dokter gigi, kolegiumdokter spesialis/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikankedokteran/kedokteran gigi.

BAB IIIPERATURAN INTERNAL STAF MEDIS

Pasal 15(1) Setiap rumah sakit wajib menyusun peraturan internal staf medisdengan mengacu pada peraturan internal korporasi (corporate bylaws)dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.(2) Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik dan disahkanoleh kepala/direktur rumah sakit.(3) Peraturan internal staf medis berfungsi sebagai aturan yang digunakanoleh komite medik dan staf medis dalam melaksanakan tata kelola klinisyang baik (good clinical governance) di rumah sakit.(4) Tata cara penyusunan peraturan internal staf medis dilaksanakandengan berpedoman pada lampiran Peraturan Menteri Kesehatan ini.

BAB IVPENDANAAN

Pasal 16(1) Personalia komite medik berhak memperoleh insentif sesuai dengankemampuan keuangan rumah sakit.

(2) Pelaksanaan kegiatan komite medik didanai dengan anggaran rumahsakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB VPEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 17Pembinaan dan pengawasan penyelengaraan komite medik dilakukan olehMenteri, Badan Pengawas Rumah Sakit, Dewan Pengawas Rumah sakit,Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,dan perhimpunan/asosiasi perumah sakitan dengan melibatkanperhimpunan atau kolegium profesi yang terkait sesuai dengan tugas danfungsinya masing-masing.

Pasal 18(1) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17diarahkan untuk meningkatkan kinerja komite medik dalam rangkamenjamin mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien di rumahsakit.(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilaksanakan melalui:a. advokasi, sosialisasi, dan bimbingan teknis;b. pelatihan dan peningkatan kapasitas sumber daya manusia; danc. monitoring dan evaluasi.(3) Dalam rangka pembinaan Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi,Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksiadministratif berupa teguran lisan dan teguran tertulis.

BAB VIKETENTUAN PERALIHAN

Pasal 19Rumah sakit wajib menyesuaikan organisasi komite medik sesuai denganketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini dalam jangka waktu palinglama 6 (enam) bulan sejak diundangkannya Peraturan Menteri Kesehatan ini.

BAB VIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 20Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku:a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)sepanjang mengenai pengaturan staf medis;b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentangPedoman Audit Medis;c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 21Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanMenteri Kesehatan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara RepublikIndonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 11 April 2011

MENTERI KESEHATAN,ttd

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH

Diundangkan di Jakartapada tanggalMENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA,PATRIALIS AKBARBERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2011 NOMOR

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011TENTANGPENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKITSISTEMATIKABAB I PENDAHULUANA. LATAR BELAKANGB. TUJUANC. KEWENANGAN KLINISD. PENUGASAN KLINISBAB II KOMITE MEDIKA. KONSEP DASAR KOMITE MEDIKB. PERANAN KOMITE MEDIK DALAM MENEGAKKANPROFESIONALISMEC. TUGAS KOMITE MEDIKD. PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIKE. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAHSAKITF. PERANAN ORGANISASI PERUMAHSAKITAN DALAMPEMBERDAYAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKITBAB III SUBKOMITE KREDENSIALA. TUJUANB. KONSEPC. KEANGGOTAAND. MEKANISME KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGANKLINIS BAGI STAF MEDIS DI RUMAH SAKITBAB IV SUBKOMITE MUTU PROFESIA. TUJUAN

B. KONSEPC. KEANGGOTAAND. MEKANISME KERJABAB V SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESIA. TUJUANB. KONSEPC. KEANGGOTAAND. MEKANISME KERJABAB VI PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL STAFMEDISA. PENDAHULUANB. FORMAT DAN SUBSTANSI PERATURAN INTERNAL STAF MEDISBAB VII PENUTUP

BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGRumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks danberisiko tinggi (high risk), terlebih dalam kondisi lingkungan regional danglobal yang sangat dinamis perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medisadalah clinical governance, dengan unsur staf medis yang dominan. Direkturrumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi di rumahsakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009tentang Rumah Sakit.Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatukeniscayaan karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan olehkinerja para staf medis dirumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagikinerja staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di rumahsakit. Untuk itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis(clinical governance) yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalandengan amanat peraturan perundang-undangan yang terkait dengankesehatan dan perumahsakitan.Peraturan Menteri Kesehatan ini dimaksudkan untuk memperbaiki danmeningkatkan kinerja komite medis dirumah sakit. Peraturan MenteriKesehatan ini diharapkan akan meluruskan persepsi keliru yangmenganggap komite medik adalah wadah untuk memperjuangkankesejahteraan para staf medis. Sejalan dengan semangat profesionalismeseharusnya komite medik melakukan pengendalian kompetensi dan perilakupara staf medis agar keselamatan pasien terjamin. Pemahaman “selfgovernance” seperti yang diatur dalam Keputusan Menteri KesehatanRepublik Indonesia nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang PedomanPeraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah Sakit dapatdisalahartikan sebagai tindakan pengelolaan (manajemen) rumah sakit.Apalagi bila struktur komite medik diletakkan sejajar dengan kepala/direkturrumah sakit, maka dengan kekeliruan pemahaman “self governance” di atasdapat terjadi kesimpangsiuran dalam pengelolaan pelayanan medis. Kondisi

semacam itu tentu tidak dapat dibiarkan dan harus diperbaiki.Peraturan Menteri Kesehatan ini menata kembali “professional selfgovernance” dengan meletakkan struktur komite medis di bawahkepala/direktur rumah sakit karena di Indonesia kepala/direktur rumahsakit sampai pada tingkat tertentu berperan sebagai “governing board”.Dengan penataan tersebut maka dapatlah dikatakan bahwa semua isu keprofesian (kredensial, penjagaan mutu profesi, dan penegakan disiplinprofesi) berada dalam pengendalian “governing board”. Sejalan dengan hal itukepala/direktur rumah sakit berkewajiban menyediakan segala sumber dayaantara lain meliputi waktu, tenaga, biaya, sarana, dan prasarana agar tatakelola klinis dapat terselenggara dengan baik. Kepala/direktur rumah sakitharus menjamin agar semua informasi keprofesian setiap staf medisterselenggara dan terdokumentasi dengan baik sehingga dapat diakses olehkomite medis. Agar tata kelola klinis (clinical governance) terlaksana denganbaik di seluruh wilayah Republik Indonesia, seluruh rumah sakit bekerjasama dalam hal akses informasi keprofesian ini melalui organisasi profesiperumahsakitan.Lebih jauh lagi, bila komite medik menangani berbagai hal yang bersifatpengelolaan, seperti misalnya panitia rekam medis, panitia pencegahan danpengendalian infeksi, dan panitia farmasi dan terapi, hal ini akanmerancukan fungsi keprofesian dengan fungsi pengelolaan rumah sakit. Olehkarenanya dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini, komite medik ditegaskanhanya menangani masalah keprofesian saja dan bukan menanganipengelolaan rumah sakit yang seharusnya dilakukan kepala/direktur rumahsakit. Kepala/direktur rumah sakit dapat membentuk berbagai panitia/pokjadalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Panitia/pokjatersebut bertanggung jawab langsung kepada kepala/direktur rumah sakit.Rumah sakit harus menerapkan model komite medik yang menjamintata kelola klinis (clinical governance) untuk melindungi pasien. Dalam modeltersebut setiap staf medis dikendalikan dengan mengatur kewenangan klinisnya (clinical privilege) untuk melakukan pelayanan medis, hanya staf medisyang memenuhi syarat-syarat kompetensi dan perilaku tertentu sajalah yangboleh melakukan pelayanan medis. Pengaturan kewenangan klinis tersebutdilakukan dengan mekanisme pemberian izin untuk melakukan pelayananmedis (entering to the profession), kewajiban memenuhi syarat-syaratkompetensi dan perilaku tertentu untuk mempertahankan kewenanganklinis tersebut (maintaining professionalism), dan pencabutan izin (expellingfrom the profession). Untuk melindungi keselamatan pasien, komite medik dirumah sakit harus memiliki ketiga mekanisme diatas. Fungsi lain di luarketiga fungsi di atas dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit.Untuk menjamin agar komite medik berfungsi dengan baik, organisasidan tata laksana komite medik dituangkan dalam peraturan internal stafmedis (medical staff bylaws) yang disusun dengan berpedoman padaPeraturan Menteri Kesehatan ini. Pada prinsipnya peraturan internal staf

medis (medical staff bylaws) merupakan dasar normatif bagi setiap stafmedis agar tercipta budaya profesi yang baik dan akuntabel. B. TUJUANPeraturan Menteri Kesehatan ini bertujuan untuk mengatur tata kelolaklinis (clinical governance) yang baik agar keselamatan pasien di rumah sakitpemerintah pusat, pemerintah daerah, dan swasta termasuk rumah sakitpendidikan lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraankomite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatanprofesionalisme staf medis.C. KEWENANGAN KLINIS (Clinical Privilege)Pada dasarnya semua pelayanan medis yang terjadi di sebuah rumahsakit dan akibatnya menjadi tanggung jawab institusi rumah sakit itu sendiri,hal ini sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yangmengatur tentang perumahsakitan. Oleh karenanya rumah sakit harusmengatur seluruh pelayanan medis yang dilakukan oleh staf medissedemikian rupa agar aman bagi pasien. Pengaturan ini didasarkan padapemikiran bahwa rumah sakit berhak melarang semua pelayanan medis dirumah sakitnya, kecuali bila rumah sakit mengizinkan staf medis tertentuuntuk melakukan pelayanan medis tersebut. Dengan demikian, bila seorangstaf medis telah diizinkan melakukan pelayanan medis dan prosedur klinislainnya di sebuah rumah sakit berarti yang bersangkutan telahdiistimewakan dan memperoleh hak khusus (privilege) oleh rumah sakit. Hakstaf medis tersebut dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini selanjutnyadisebut sebagai kewenangan klinis (clinical privilege).Rumah sakit harus mengatur pemberian kewenangan klinis (clinicalprivilege) setiap staf medis sesuai dengan kompetensinya yang nyata. Dengandemikian pemberian kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut harusmelibatkan komite medik yang dibantu oleh mitra bestarinya (peer group)sebagai pihak yang paling mengetahui masalah keprofesian yangbersangkutan.Kewenangan klinis (clinical privilege) setiap staf medis dapat salingberbeda walaupun mereka memiliki spesialisasi yang sama. Seorang stafmedis dari spesialisasi tertentu dapat saja lebih kompeten daripada yanglainnya untuk melakukan jenis pelayanan medis tertentu dalam bidangspesialisasi tersebut. Dengan demikian kewenangan klinis (clinical privilege)untuk setiap spesialisasi ilmu kedokteran harus dirinci lebih lanjut(delineation of clinical privilege).Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiapspesialisasi di rumah sakit ditetapkan oleh komite medik denganberpedoman pada norma keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap

spesialisasi. Komite medik wajib menetapkan dan mendokumentasi syaratsyaratyang terkait kompetensi yang dibutuhkan melakukan setiap jenis

pelayanan medis sesuai dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmukedokteran. Dokumentasi syarat untuk melakukan pelayanan medis tersebutdisebut sebagai “buku putih” (white paper). Dengan demikian setiaprekomendasi komite medik atas kewenangan klinis (clinical privilege) untukstaf medis tetap dapat dipertanggungjawabkan secara hukum karena “bukuputih” (white paper) tersebut mengacu pada berbagai norma profesi yangditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.Dalam pelaksanaan di lapangan, suatu pelayanan medis tertentuternyata dilakukan oleh para staf medis dari jenis spesialisasi yang berbeda.Setiap kolegium dari spesialisasi yang berbeda tersebut menyatakan bahwapara dokter spesialis/dokter gigi spesialis dari kolegiumnya kompeten untukmelakukan pelayanan medis tertentu tersebut. Dalam situasi tersebut komitemedik menyusun “buku putih” (white paper) untuk pelayanan medis tertentutersebut dengan melibatkan mitra bestari (peer group) dari beberapaspesialisasi terkait. Selanjutnya pemberian kewenangan klinis (clinicalprivilege) kepada staf medis yang akan melakukan tindakan tertentu tersebutakan didasarkan pada “buku putih” (white paper) yang telah disusunbersama.Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan padakredensial terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akantetapi juga didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku(behavior) staf medis tersebut. Semua faktor tersebut di atas akanmempengaruhi keselamatan pasien baik secara langsung maupun tidaklangsung.Untuk rumah sakit pendidikan, kewenangan klinis seorang staf medislebih bersifat khusus, karena yang bersangkutan mempunyai tugas untukmembimbing calon / staf medis yang sedang dalam masa pendidikan. Untukitu fakultas kedokteran berperan serta dalam menentukan kewenanganklinis seorang staf medis dalam rumah sakit pendidikan.D. PENUGASAN KLINIS (Clinical Appointment)Pada dasarnya rumah sakit harus mengatur kewenangan klinis setiapstaf medis karena harus bertanggung jawab atas keselamatan pasien ketikamenerima pelayanan medis. Untuk itu kepala/direktur rumah sakit harusmengatur hanya staf medis yang kompetenlah yang menangani pasien.Dalam hal komite medik merekomendasikan seorang staf medis untukmenerima kewenangan klinis tertentu setelah dikredensial dankepala/direktur rumah sakit dapat menyetujuinya, maka kepala/direktur rumah sakit menerbitkan suatu surat keputusan untuk menugaskan stafmedis yang bersangkutan untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit.Penugasan staf medis tersebut disebut sebagai penugasan klinis (clinicalappointment).Dengan memiliki surat penugasan klinis (Clinical Appointment), makaseorang staf medis tergabung menjadi anggota kelompok (member) staf medis

yang memiliki kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dirumah sakit tersebut. Dalam keadaan tertentu kepala/direktur rumah sakitdapat pula menerbitkan surat penugasan klinis sementara (TemporaryClinical Appointment), misalnya untuk konsultan tamu yang diperlukansementara oleh rumah sakit. Kepala/direktur rumah sakit dapat mengubah,membekukan untuk waktu tertentu, atau mengakhiri penugasan klinis(Clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan komitemedis atau alasan tertentu. Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasanklinis (Clinical Appointment) seorang staf medis tidak berwenang lagimelakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut. Mekanisme penugasanklinis (Clinical Appointment) ini merupakan salah satu instrumen utama tatakelola klinis (clinical governance) yang baik.

BAB IIKOMITE MEDIKA. KONSEP DASAR KOMITE MEDIKKomite medik menjalankan fungsi untuk menegakkan profesionalismedengan mengendalikan staf medis yang melakukan pelayanan medis dirumah sakit. Pengendalian tersebut dilakukan dengan mengatur secara rincikewenangan melakukan pelayanan medis (delineation of clinical privileges).Pengendalian ini dilakukan secara bersama oleh kepala/direktur rumah sakitdan komite medik. Komite medik melakukan kredensial, meningkatkan mutuprofesi, dan menegakkan disiplin profesi serta merekomendasikan tindaklanjutnya kepada kepala/direktur rumah sakit; sedangkan kepala/direkturrumah sakit menindaklanjuti rekomendasi komite medik denganmengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf medisdapat diterapkan dirumah sakit.Konsep profesionalisme di atas didasarkan pada kontrak sosial antaraprofesi medis dengan masyarakat. Di satu pihak, profesi medis sepakatuntuk memproteksi masyarakat dengan melakukan penapisan (kredensial)terhadap staf medis yang akan menjalankan praktik dalam masyarakat.Hanya staf medis yang baik (kredibel) sajalah yang diperkenankanmelakukan pelayanan pada masyarakat, hal ini dilakukan melaluimekanisme perizinan (licensing). Sedangkan staf medis yang belummemenuhi syarat, dapat menjalani proses pembinaan (proctoring) agarmemiliki kompetensi yang diperlukan sehingga dapat diperkenankanmelakukan pelayanan pada masyarakat setelah melalui kredensial. Di lainpihak, kelompok profesi staf medis memperoleh hak istimewa (privilege)untuk melakukan praktik kedokteran secara eksklusif, dan tidak boleh adapihak lain yang melakukan hal tersebut. Dengan hak istimewa tersebut parastaf medis dapat memperoleh manfaat ekonomis dan prestise profesi. Namundemikian, bila ada staf medis yang melakukan pelanggaran standar profesimaka dapat dilakukan tindakan disiplin profesi. Tindakan disiplin iniberbentuk penangguhan hak istimewa tersebut (suspension of clinicalprivilege) agar masyarakat terhindar dari praktisi medis yang tidak

profesional.Dalam dunia nyata, di banyak negara, kontrak sosial antara profesimedis dengan masyarakat dituangkan dalam bentuk undang-undang praktikkedokteran (medical practice act). Pelaksanaan pengendalian profesi medisdalam kehidupan sehari-hari dilaksanakan oleh suatu lembaga yangdibentuk oleh undang-undang praktik kedokteran (statutory body) yang biasanya disebut sebagai konsil kedokteran (medical council atau medicalboard). Lembaga tersebut selain memberikan izin untuk menjalankan profesi,juga berwenang menangguhkan atau mencabut izin tersebut bila terjadipelanggaran standar profesi. Tindakan disiplin profesi tersebut dilakukansetelah melalui proses sidang disiplin profesi (disciplinary tribunal).Dalam tataran rumah sakit, kontrak sosial terjadi antara para stafmedis yang melakukan pelayanan medis dengan pasien. Kontrak tersebutdituangkan dalam dokumen peraturan internal staf medis (medical staffbylaws). Pengendalian profesi medis dilaksanakan melalui tata kelola klinis(clinical governance) untuk melindungi pasien yang dilaksanakan oleh komitemedik. Dengan demikian komite medik di rumah sakit dapat dianalogikandengan konsil kedokteran pada tataran nasional. Komite medikmelaksanakan fungsi kredensial, penjagaan mutu profesi dan disiplin profesimelalui tiga subkomite, yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu profesi,dan subkomite etika dan disiplin profesi.B. PERANAN KOMITE MEDIK DALAM MENEGAKKANPROFESIONALISMEKomite medik memegang peran utama dalam menegakkanprofesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit. Peran tersebutmeliputi rekomendasi pemberian izin melakukan pelayanan medis di rumahsakit (clinical appointment) termasuk rinciannya (delineation of clinicalprivilege), memelihara kompetensi dan etika profesi, serta menegakkandisiplin profesi. Untuk itu kepala/direktur rumah sakit berkewajiban agarkomite medis senantiasa memiliki akses informasi terinci tentang masalahkeprofesian setiap staf medis di rumah sakit.Mitra bestari (peer group) memegang peranan penting dalam dalampelaksanaan fungsi komite medik. Mitra bestari (peer group) adalahsekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baikuntuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis, termasukevaluasi kewenangan klinis (clinical privilege). Staf medis dalam mitra bestaritersebut berasal tidak terbatas dari staf medis yang telah ada di rumah sakittersebut saja, tetapi dapat juga berasal dari luar rumah sakit, misalnyaperhimpunan spesialis, kolegium, atau fakultas kedokteran. Komite medikbersama kepala/direktur rumah sakit membentuk panitia adhoc yang terdiridari bestari tersebut untuk menjalankan fungsi kredensial, penjagaan mutuprofesi, maupun penegakan disiplin dan etika profesi di rumah sakit.Selain itu, disadari bahwa rumah sakit dapat membutuhkan beberapa

panitia lain dalam rangka tata kelola klinis yang baik seperti panitia infeksinosokomial, panitia rekam medis, dan sebagainya. Panitia-panitia tersebut perlu dikoordinasikan secara fungsional oleh sebuah komite tertentu yangbertanggung jawab pada kepala/direktur rumah sakit. Komite tertentutersebut berperan meningkatkan mutu rumah sakit yang tidak langsungberkaitan dengan profesi medis, sehingga perlu dibentuk secara tersendiriagar dapat melakukan tugasnya secara lebih terfokus.C. TUGAS KOMITE MEDIKKomite medik bertugas menegakkan profesionalisme staf medis yangbekerja di rumah sakit. Komite medik bertugas melakukan kredensial bagiseluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah sakit,memelihara kompetensi dan etika para staf medis, dan mengambil tindakandisiplin bagi staf medis.Tugas lain seperti pengendalian infeksi nosokomial, rekam medis, dansebagainya dilaksanakan oleh kepala/direktur rumah sakit, dan bukan olehkomite medik.Komite medik melaksanakan tugasnya melalui tiga hal utama yaitu:1. rekomendasi pemberian izin untuk melakukan pelayanan medis(entering to the profession), dilakukan melalui subkomite kredensial;2. memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telahmemperoleh izin (maintaining professionalism), dilakukan olehsubkomite mutu profesi melalui audit medis dan pengembangan profesiberkelanjutan (continuing professional development);3. rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hinggapencabutan izin melakukan pelayanan medis (expelling from theprofession), dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi.Dengan demikian, tugas-tugas lain diluar tugas-tugas diatas yangterkait dengan pelayanan medis bukanlah menjadi tugas komite medik,tetapi menjadi tugas kepala/direktur rumah sakit dalam mengelola rumahsakit.D. PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIKPada dasarnya komite medik bukan merupakan kumpulan atauhimpunan kelompok staf medis fungsional/departemen klinik sebuah rumahsakit. Para staf medis yang tergabung dalam kelompok staf medisfungsional/departemen klinik di organisasi oleh kepala/direktur rumah sakit.Komite medik dibentuk oleh kepala/direktur rumah sakit danbertanggung jawab kepada kepala/direktur rumah sakit. Organisasi komitemedik sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota. Ketuakomite medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit. Sekretaris dan anggota diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkan olehkepala/direktur rumah sakit. Dalam hal wakil ketua komite medikdiperlukan maka wakil ketua diusulkan oleh ketua komite medik danditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit.Jumlah personalia komite medis yang efektif berkisar sekitar limasampai sembilan orang termasuk ketua dan sekretaris. Namun demikian,untuk rumah sakit dengan jumlah staf medis terbatas dapat menyesuaikan

dengan situasi sejauh tugas dan fungsi komite medis tetap terlaksana.Walaupun rumah sakit memiliki staf medis yang terbatas jumlahnya, budayaprofesionalisme yang akuntabel harus tetap ditegakkan melaluipenyelenggaraan tata kelola klinis yang baik. Pasien harus tetap terlindungitanpa melihat besar kecilnya jumlah staf medis. Personalia tersebut dipilihdari staf medis yang memiliki reputasi baik dalam profesinya yang meliputikompetensi, sikap, dan hubungan interpersonal yang baik.Mekanisme pengambilan keputusan dibidang keprofesian dalam setiapkegiatan komite medis dilaksanakan secara sehat dengan memperhatikanasas–asas kolegialitas. Peraturan internal staf rumah sakit (medical staffbylaws) akan menetapkan lebih rinci tentang mekanisme tersebut.Dalam melaksanakan tugasnya komite medik dibantu oleh subkomitekredensial, subkomite mutu profesi dan subkomite etika dan di siplin profesi.Dalam hal terdapat keterbatasan jumlah staf medis, fungsi subkomitesubkomiteini dilaksanakan oleh komite medik.Ketua subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomiteetika dan disiplin profesi diusulkan oleh ketua komite medik dan ditetapkanoleh kepala/direktur rumah sakit. Di lain pihak, dalam pelaksanaanpelayanan medis sehari-hari di rumah sakit, kepala/direktur rumah sakitdapat mengelompokkan staf medis berdasarkan disiplin/spesialisasi,peminatan, atau dengan cara lain berdasarkan kebutuhan rumah sakitsesuai peraturan internal rumah sakit (corporate bylaws).Wakil ketua, sekretaris, dan ketua-ketua subkomite direkomendasikanoleh ketua komite medik dan ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakitdengan memperhatikan masukan dari staf medis yang bekerja di rumahsakit. Selain itu, kepala/direktur rumah sakit mengangkat beberapa stafmedis di rumah sakit tersebut untuk menjadi anggota pengurus komitemedik dan anggota subkomite-subkomite di bawah komite medik.Dalam menjalankan tugas dan fungsinya, komite medik senantiasamelibatkan mitra bestari untuk mengambil putusan profesional. Rumah sakitbersama komite medik menyiapkan daftar mitra bestari yang meliputiberbagai macam bidang ilmu kedokteran sesuai kebutuhannya. Mitra bestaritersebut akan dibutuhkan oleh setiap subkomite dalam menjalankantugasnya. E. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN PENGELOLA RUMAH SAKITKetua komite medik bertanggung jawab kepada kepala/direktur rumahsakit. Di satu pihak, kepala/direktur rumah sakit berkewajiban untukmenyediakan segala sumber daya agar komite medik dapat berfungsi denganbaik untuk menyelenggarakan profesionalisme staf medis sesuai denganketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini. Di lain pihak, komitemedik memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatankeprofesian yang dilakukannya kepada kepala/direktur rumah sakit. Dengandemikian lingkup hubungan antara kepala/direktur rumah sakit dengankomite medik adalah dalam hal-hal yang menyangkut profesionalisme staf

medis saja. Hal-hal yang terkait dengan pengelolaan rumah sakit dan sumberdayanya dilakukan sepenuhnya oleh kepala/direktur rumah sakit.Untuk mewujudkan tata kelola klinis (clinical governance) yang baikkepala/direktur rumah sakit bekerjasama dalam hal pengaturankewenangan melakukan tindakan medik di rumah sakit. Kerjasama tersebutdalam bentuk rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk melakukanpelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.Untuk mewujudkan pelayanan klinis yang baik, efektif, professional,dan aman bagi pasien, sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait eratdengan masalah keprofesian. Kepala/direktur rumah sakit bekerjasamadengan komite medik untuk menyusun pengaturan layanan medis (medicalstaff rules and regulations) agar pelayanan yang profesional terjamin mulaisaat pasien masuk rumah sakit hingga keluar dari rumah sakit.F. PERANAN ORGANISASI PERUMAHSAKITAN DALAM PEMBERDAYAANKOMITE MEDIK DI RUMAH SAKITRumah sakit sangat berkepentingan dengan komite medik karenasangat menentukan baik buruknya tata kelola klinik (clinical governance) dirumah sakit tersebut. Menyelenggarakan komite medik merupakan hal yangkompleks dan memerlukan berbagai sumber daya dan informasi yang terkaitdengan keprofesian.Setiap rumah sakit memiliki kapasitas sumber daya yang berbeda,sehingga luaran (output) yang dihasilkan dalam melakukan upayapemberdayaan komite medik pun berbeda pula. Agar upaya pemberdayaankomite medik ini lebih berdaya guna dan berhasil guna, organisasiperumahsakitan berperan serta melakukan pemberdayaan komite medis agartata kelola klinis (clinical governance) yang baik terselenggara lebih merata diseluruh wilayah Indonesia.

BAB IIISUBKOMITE KREDENSIALA. TUJUAN1. Tujuan UmumUntuk melindungi keselamatan pasien dengan memastikan bahwa stafmedis yang akan melakukan pelayanan medis dirumah sakit kredibel.2. Tujuan Khususa. mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional danakuntabel bagi pelayanan di rumah sakit;b. tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiapstaf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit sesuaidengan cabang ilmu kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh

Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia;c. dasar bagi kepala/direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasanklinis (clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukanpelayanan medis di rumah sakit;d. terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumahsakit di hadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan(stakeholders) rumah sakit lainnya.B. KONSEP1. Konsep Dasar KredensialSalah satu upaya rumah sakit dalam menjalankan tugas dan tanggungjawabnya untuk menjaga keselamatan pasiennya adalah dengan menjagastandar dan kompetensi para staf medis yang akan berhadapan langsungdengan para pasien di rumah sakit. Upaya ini dilakukan dengan caramengatur agar setiap pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasienhanya dilakukan oleh staf medis yang benar-benar kompeten. Kompetensi inimeliputi dua aspek, kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan,keterampilan, dan perilaku profesional, serta kompetensi fisik dan mental.Walaupun seorang staf medis telah mendapatkan brevet spesialisasi darikolegium ilmu kedokteran yang bersangkutan, namun rumah sakit wajibmelakukan verifikasi kembali keabsahan bukti kompetensi seseorang dan menetapkan kewenangan klinis untuk melakukan pelayanan medis dalamlingkup spesialisasi tersebut, hal ini dikenal dengan istilah credentialing.Proses credentialing ini dilakukan dengan dua alasan utama. Alasanpertama, banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorangmendapatkan sertifikat kompetensi dari kolegium. Perkembangan ilmu dibidang kedokteran untuk suatu pelayanan medis tertentu sangat pesat,sehingga kompetensi yang diperoleh saat menerima sertifikat kompetensibisa kedaluarsa, bahkan dapat dianggap sebagai tindakan yang tidak amanbagi pasien. Selain itu, lingkup suatu cabang ilmu kedokteran tertentusenantiasa berkembang dari waktu ke waktu sehingga suatu tindakan yangsemula tidak diajarkan pada penerima brevet pada periode tertentu, dapatsaja belakangan diajarkan pada periode selanjutnya, bahkan dianggapmerupakan merupakan suatu kemampuan yang standar. Hal inimengakibatkan bahwa sekelompok staf medis yang menyandang sertifikatkompetensi tertentu dapat saja memiliki lingkup kompetensi yang berbedabeda.Alasan kedua, keadaan kesehatan seseorang dapat saja menurun akibatpenyakit tertentu atau bertambahnya usia sehingga mengurangi keamananpelayanan medis yang dilakukannya. Kompetensi fisik dan mental dinilaimelalui uji kelaikan kesehatan baik fisik maupun mental. Tindakanverifikasi kompetensi profesi medis tersebut oleh rumah sakit disebut sebagaimekanisme credentialing, dan hal ini dilakukan demi keselamatan pasien.Tindakan verifikasi kompetensi ini juga dilakukan pada profesi lain untukkeamanan kliennya. Misalnya kompetensi profesi penerbang (pilot) yangsenantiasa diperiksa secara teratur dalam periode tertentu oleh perusahaan

penerbangan.Setelah seorang staf medis dinyatakan kompeten melalui suatu proseskredensial, rumah sakit menerbitkan suatu izin bagi yang bersangkutanuntuk melakukan serangkaian pelayanan medis tertentu dirumah sakittersebut, hal ini dikenal sebagai kewenangan klinis (clinical privilege). Tanpaadanya kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut seorang staf medis tidakdiperkenankan untuk melakukan pelayanan medis di rumah sakit tersebut.Luasnya lingkup kewenangan klinis (clinical privilege) seseorang dokterspesialis/dokter gigi spesialis dapat saja berbeda dengan koleganya dalamspesialisasi yang sama, tergantung pada ketetapan komite medik tentangkompetensi untuk melakukan tiap pelayanan medis oleh yang bersangkutanberdasarkan hasil proses kredensial. Dalam hal pelayanan medis seorangstaf medis membahayakan pasien maka kewenangan klinis (clinical privilege)seorang staf medis dapat saja dicabut sehingga tidak diperkenankan untukmelakukan pelayanan medis tertentu di lingkungan rumah sakit tersebut. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melaluiprosedur tertentu yang melibatkan komite medik.Kewajiban rumah sakit untuk menetapkan kewenangan klinis (clinicalprivilege) tersebut telah diatur dengan tegas dalam peraturan perundangundangantentang perumahsakitan bahwa setiap rumah sakit wajibmenyusun dan melaksanakan hospital bylaws, yang dalam penjelasanperaturan perundang-undangan tersebut ditetapkan bahwa setiap rumahsakit wajib melaksanakan tata kelola klinis yang baik (good clinicalgovernance). Hal ini harus dirumuskan oleh setiap rumah sakit dalamperaturan staf medis rumah sakit (medical staff bylaw) antara lain diaturkewenangan klinis (clinical privilege).Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan fungsi kredensial akanmenimbulkan tanggung jawab hukum bagi rumah sakit dalam hal terjadikecelakaan pelayanan medis. Setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennyadari segala pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di rumahsakit tersebut, hal ini dikenal sebagai the duty of due care. Tanggung jawabrumah sakit tersebut berlaku tidak hanya terhadap tindakan yang dilakukanoleh staf medis pegawai rumah sakit saja, tetapi juga setiap staf medis yangbukan berstatus pegawai (staf medis tamu). Rumah sakit wajib mengetahuidan menjaga keamanan setiap pelayanan medis yang dilakukan dalamlingkungannya demi keselamatan semua pasien yang dilayaninya sebagaibagian dari the duty of due care.Untuk memenuhi kebutuhan staf medis di rumah sakit dalam rangkameningkatkan pelayanan rumah sakit memerlukan penambahan staf medis.Kepala/direktur rumah sakit menentukan kebutuhan dan penambahan stafmedis. Komite medik dapat diminta oleh kepala/direktur rumah sakit untukmelakukan kajian kompetensi calon staf medis.2. Mekanisme Kredensial

Mekanisme kredensial dan rekredensial dirumah sakit adalah tanggungjawab komite medik yang dilaksanakan oleh subkomite kredensial. Proseskredensial tersebut dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil,obyektif, sesuai dengan prosedur, dan terdokumentasi.Dalam proses kredensial, subkomite kredensial melakukan serangkaiankegiatan termasuk menyusun tim mitra bestari, dan melakukan penilaiankompetensi seorang staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu.Selain itu subkomite kredensial juga menyiapkan berbagai instrumenkredensial yang disahkan kepala/direktur rumah sakit. Instrumen tersebutpaling sedikit meliputi kebijakan rumah sakit tentang kredensial dan kewenangan klinis, pedoman penilaian kompetensi klinis, formulir yangdiperlukan.Pada akhir proses kredensial, komite medik menerbitkan rekomendasikepada kepala/direktur rumah sakit tentang lingkup kewenangan klinisseorang staf medis.C. KEANGGOTAANSubkomite kredensial di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya 3(tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinicalappointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yangberbeda. Pengorganisasian subkomite kredensial sekurang-kurangnya terdiridari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.D. MEKANISME KREDENSIAL DAN PEMBERIAN KEWENANGAN KLINISBAGI STAF MEDIS DI RUMAH SAKITKepala/direktur rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan danprosedur bagi staf medis untuk memperoleh kewenangan klinis denganberpedoman pada peraturan internal staf medis (medical staff bylaws). Selainitu Kepala/direktur rumah sakit bertanggung jawab atas tersedianyaberbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara.Untuk melaksanakan kredensial dibutuhkan beberapa instrumen, antaralain daftar rincian kewenangan klinis untuk tiap spesialisasi medis, daftarmitra bestari yang merepresentasikan tiap spesialisasi medis, dan bukuputih (white paper) untuk setiap pelayanan medis. Setiap rumah sakitmengembangkan instrumen tersebut sesuai dengan kebutuhannya.Secara garis besar tahapan pemberian kewenangan klinis yang harusdiatur lebih lanjut oleh rumah sakit adalah sebagai berikut:1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepadaKepala/direktur Rumah Sakit dengan mengisi formulir daftar rinciankewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan dilengkapibahan-bahan pendukung.2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan olehKepala/direktur rumah sakit kepada komite medik.3. kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah

diisi oleh pemohon. 4. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panelatau panitia ad-hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin yangsesuai dengan kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih(white paper).5. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel ataupanitia ad-hoc dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflikkepentingan, bidang disiplin, dan kompetensi yang bersangkutan.6. Pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen:a. kompetensi:1) berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yangdisahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu;2) kognitif;3) afektif;4) psikomotor.b. kompetensi fisik;c. kompetensi mental/perilaku;d. perilaku etis (ethical standing).7. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dancakupan praktik.8. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege)diperoleh dengan cara:a. menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan memintamasukan dari setiap Kelompok Staf Medis.b. mengkaji kewenangan klinis bagi Pemohon dengan menggunakandaftar rinckian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege).c. mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medisdilakukan secara periodik.9. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komitemedik berdasarkan masukan dari subkomite kredensial.10. Subkomite kredensial melakukan rekredensial bagi setiap staf medisyang mengajukan permohonan pada saat berakhirnya masa berlakusurat penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasiberupa:a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktutertentu;e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri.

11. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yangdikurangi atau menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapatmengajukan permohonan kepada komite medik melalui kepala/direkturrumah sakit. Selanjutnya, komite medik menyelenggarakan pembinaan

profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan (proctoring).12. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasikewenangan klinis:a. pendidikan:1) lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau darisekolah kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;2) menyelesaikan program pendidikan konsultan.b. perizinan (lisensi):1) memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidangprofesi;2) memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yangmasih berlaku.c. kegiatan penjagaan mutu profesi:1) menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaiankompetensi bagi anggotanya;2) berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.d. kualifikasi personal:1) riwayat disiplin dan etik profesi;2) keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui;3) keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibatpenggunaan obat terlarang dan alkohol, yang dapatmempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien;4) riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;5) memiliki asuransi proteksi profesi (professional indemnityInsurance).e. pengalaman dibidang keprofesian:1) riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi;2) riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selamamenjalankan profesi.13. Berakhirnya kewenangan klinis .Kewenangan klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinicalappointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh kepala/direkturrumah sakit. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memilikimasa berlaku untuk periode tertentu, misalnya dua tahun. Pada akhirmasa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harusmelakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan. Prosesrekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal sebagaimana diuraikan di atas karena rumah sakit telah memilikiinformasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumahsakit tersebut.14. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembalikewenangan klinis.Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu olehkepala/direktur rumah sakit didasarkan pada kinerja profesi dilapangan,misalnya staf medis yang bersangkutan terganggu kesehatannya, baikfisik maupun mental. Selain itu, pencabutan kewenangan klinis juga

dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis yang diduga karenainkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik. Namundemikian, kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikankembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri,komite medik akan meminta subkomite mutu profesi untuk melakukanberbagai upaya pembinaan agar kompetensi yang bersangkutan pulihkembali. Komite medik dapat merekomendasikan kepadakepala/direktur rumah sakit pemberian kembali kewenangan klinistertentu setelah melalui proses pembinaan.Pada dasarnya kredensial tetap ditujukan untuk menjaga keselamatanpasien, sambil tetap membina kompetensi seluruh staf medis di rumah sakittersebut. Dengan demikian jelaslah bahwa komite medik dan peraturaninternal staf medis memegang peranan penting dalam proses kredensial danpemberian kewenangan klinis untuk setiap staf medis.

BAB IVSUBKOMITE MUTU PROFESIA. TUJUANSubkomite mutu profesi berperan dalam menjaga mutu profesi medisdengan tujuan:a. memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditanganioleh staf medis yang bermutu, kompeten, etis, dan profesional;b. memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperolehkesempatan memelihara kompetensi (maintaining competence) dankewenangan klinis (clinical privilege);c. mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps);d. memastikan kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medismelalui upaya pemberdayaan, evaluasi kinerja profesi yangberkesinambungan (on-going professional practice evaluation), maupunevaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practiceevaluation).B. KONSEPKualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangatditentukan oleh semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukanpenatalaksanaan asuhan medis (medical care management). Mutu suatupenatalaksanaan asuhan medis tergantung pada upaya staf medismemelihara kompetensi seoptimal mungkin.Untuk mempertahankan mutu dilakukan upaya pemantauan danpengendalian mutu profesi melalui :a. memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit, ronde ruangan,kasus kematian (death case), audit medis, journal reading;b. tindak lanjut terhadap temuan kualitas, misalnya pelatihan singkat(short course), aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikankewenangan tambahan.C. KEANGGOTAAN

Subkomite mutu profesi di rumah sakit terdiri atas sekurang-kurangnya3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinicalappointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplin ilmu yangberbeda. Pengorganisasian subkomite mutu profesi sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yang ditetapkan oleh danbertanggung jawab kepada ketua komite medik.D. MEKANISME KERJAKepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedurseluruh mekanisme kerja subkomite mutu profesi berdasarkan masukankomite medis. Selain itu Kepala/direktur rumah sakit bertanggungjawabatas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatan inidapat terselenggara.1. Audit MedisDalam peraturan perundang-undangan tentang perumahsakitan,pelaksanaan audit medis dilaksanakan sebagai implementasi fungsimanajemen klinis dalam rangka penerapan tata kelola klinis yang baik dirumah sakit. Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atautidaknya kesalahan seorang staf medis dalam satu kasus. Dalam halterdapat laporan kejadian dengan dugaan kelalaian seorang staf medis,mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin profesi, bukannyamekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan mengedepankanrespek terhadap semua staf medis (no blaming culture) dengan cara tidakmenyebutkan nama (no naming), tidak mempersalahkan (no blaming), dantidak mempermalukan (no shaming).Audit medis yang dilakukan oleh rumah sakit adalah kegiatan evaluasiprofesi secara sistemik yang melibatkan mitra bestari (peer group) yangterdiri dari kegiatan peer-review, surveillance dan assessment terhadappelayanan medis di rumah sakit.Dalam pengertian audit medis tersebut di atas, rumah sakit, komitemedik atau masing-masing kelompok staf medis dapat menyelenggarakanmenyelenggarakan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focusedprofessional practice evaluation).Secara umum, pelaksanaan audit medis harus dapat memenuhi 4(empat) peran penting, yaitu :a. sebagai sarana untuk melakukan penilaian terhadap kompetensimasing-masing staf medis pemberi pelayanan di rumah sakit;b. sebagai dasar untuk pemberian kewenangan klinis (clinical privilege)sesuai kompetensi yang dimiliki;c. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikan pencabutanatau penangguhan kewenangan klinis (clinical privilege); dan d. sebagai dasar bagi komite medik dalam merekomendasikanperubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis seorang staf medis.Audit medis dapat pula diselenggarakan dengan melakukan evaluasiberkesinambungan (on-going professional practice evaluation), baik secaraperorangan maupun kelompok. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapacara, antara lain dapat merupakan kegiatan yang berbentuk siklus sebagai

upaya perbaikan yang terus menerus sebagaimana tercantum di bawah ini:

Berdasarkan siklus di atas maka langkah-langkah pelaksanaan audit medisdilaksanakan sebagai berikut:a. Pemilihan topik yang akan dilakukan audit.Tahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akandilakukan audit. Pemilihan topik tersebut bisa berupa penanggulanganpenyakit tertentu di rumah sakit (misalnya : thypus abdominalis),penggunaan obat tertentu (misalnya: penggunaan antibiotik), tentangprosedur atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumahsakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain-lain.Pemilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agarmemperhatikan jumlah kasus atau epidemiologi penyakit yang ada dirumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan.Sebagai contoh di rumah sakit kasus typhus abdominalis cukup banyakdengan angka kematian cukup tinggi. Hal ini tentunya menjadi masalah dan ingin dilakukan perbaikan. Contoh lainnya : angka seksio sesariayang cukup tinggi di rumah sakit yang melebihi dari angka nasional.Untuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikanmaka perlu dilakukan audit terhadap seksio sesaria tersebut. Pemilihandan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilihberdasarkan kesepakatan komite medik dan kelompok staf medis.b. Penetapan standar dan kriteria.Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar profesiyang jelas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnyatopik yang dipilih typhus abdominalis maka perlu ditetapkan prosedurpemeriksaan, diagnosis dan pengobatan typhus abdominalis. Penetapanstandar dan prosedur ini oleh mitra bestari (peer group) dan/ataudengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitumust do yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yangmerupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yangberbasis bukti.c. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit.Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metodepengambilan sampel tetapi bisa juga dengan cara sederhana yaitumenetapkan kasus typhus abdominalis yang akan diaudit dalam kurunwaktu tertentu, misalnya dari bulan Januari sampai Maret. Misalnyaselama 3 bulan tersebut ada 200 kasus maka 200 kasus tersebut yangakan dilakukan audit.d. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis mempelajarirekam medis untuk mengetahui apakah kriteria atau standar danprosedur yang telah ditetapkan tadi telah dilaksanakan atau telahdicapai dalam masalah atau kasus-kasus yang dipelajari. Data tentangkasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkandipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisis. Misalnya dari 200 kasusada 20 kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka 20 kasustersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.e. Melakukan analisis kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.Subkomite mutu profesi atau tim pelaksana audit medis menyerahkanke 20 kasus tersebut pada mitra bestari (peer group) untuk dinilai lebihlanjut. Kasus-kasus tersebut di analisis dan didiskusikan apakemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaiandengan standar. Hasilnya: bisa jadi terdapat (misalnya) 15 kasus yangpenyimpangannya terhadap standar adalah “acceptable” karena penyulitatau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok inidisebut deviasi (yang acceptable). Sisanya yang 5 kasus adalah deviasi yang unacceptable, dan hal ini dikatakan sebagai “defisiensi”. Untukmelakukan analisis kasus tersebut apabila diperlukan dapatmengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya darirumah sakit pendidikan.f. Menerapkan perbaikan.Mitra bestari (peer group) melakukan tindakan korektif terhadap kelimakasus yang defisiensi tersebut secara kolegial, dan menghindari “blamingculture”. Hal ini dilakukan dengan membuat rekomendasi upayaperbaikannya, cara-cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakanprogram pendidikan dan latihan, penyusunan dan perbaikan proseduryang ada dan lain sebagainya.g. Rencana reaudit.Mempelajari lagi topik yang sama di waktu kemudian, misalnya setelah6 (enam) bulan kemudian. Tujuan reaudit dilaksanakan adalah untukmengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. Hal ini bukan berartitopik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 6 (enam)bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. Namunsambil melihat upaya perbaikan ini, Subkomite mutu profesi atau timpelaksana audit dan mitra bestari (peer group) dapat memilih topik yanglain.2. Merekomendasikan Pendidikan Berkelanjutan Bagi Staf Medis.a. subkomite mutu profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yangharus dilaksanakan oleh masing-masing kelompok staf medis denganpengaturan-pengaturan waktu yang disesuaikan.b. Pertemuan tersebut dapat pula berupa pembahasan kasus tersebutantara lain meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupunkasus langka.c. setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan dandaftar hadir peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian

disiplin profesi.d. notulensi beserta daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari subkomitemutu profesi.e. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan kelompok staf medismenentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomitemutu profesi yang melibatkan staf medis rumah sakit sebagainarasumber dan peserta aktif.f. Setiap kelompok staf medis wajib menentukan minimal satu kegiatanilmiah yang akan dilaksanakan dengan subkomite mutu profesi pertahun. g. Subkomite mutu profesi bersama dengan bagian pendidikan & penelitianrumah sakit memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan mengusahakansatuan angka kredit dari ikatan profesi.h. Subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yangdapat diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidakmengurangi hari cuti tahunannya.i. Subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaanstaf medis sebagai asupan kepada direksi.3. Memfasilitasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi Staf Medis yangMembutuhkan.a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akanmendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksidisiplin/mendapatkan pengurangan clinical privilege.b. Komite medik berkoordinasi dengan kepala/direktur rumah sakit untukmemfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk prosespendampingan (proctoring) tersebut.

BAB VSUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESIA. TUJUANSubkomite etika dan disiplin profesi pada komite medik di rumah sakitdibentuk dengan tujuan:1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhisyarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukanasuhan klinis (clinical care).2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis dirumah sakit.B. KONSEPSetiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di rumah sakitharus menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerjaprofesional yang baik sehingga dapat memperlihatkan kinerja profesi yangbaik. Dengan kinerja profesional yang baik tersebut pasien akan memperolehasuhan medis yang aman dan efektif.

Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan denganmelaksanakan program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upayapendisiplinan berperilaku profesional staf medis di lingkungan rumah sakit.Dalam penanganan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalampengambilan keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerjayang dapat membantu memberikan pertimbangan dalam pengambilankeputusan etis tersebut.Pelaksanaan keputusan subkomite etika dan disiplin profesi di rumahsakit merupakan upaya pendisiplinan oleh komite medik terhadap staf medisdi rumah sakit yang bersangkutan sehingga pelaksanaan dan keputusan initidak terkait atau tidak ada hubungannya dengan proses penegakan disiplinprofesi kedokteran di lembaga pemerintah, penegakan etika medis diorganisasi profesi, maupun penegakan hukum.Pengaturan dan penerapan penegakan disiplin profesi bukanlah sebuahpenegakan disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaianpada umumnya. Subkomite ini memiliki semangat yang berlandaskan,antara lain:1. peraturan internal rumah sakit;2. peraturan internal staf medis;3. etik rumah sakit; 4. norma etika medis dan norma-norma bioetika.Tolok ukur dalam upaya pendisiplinan perilaku profesional staf medis,antara lain:1. pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit;2. prosedur kerja pelayanan di rumah sakit;3. daftar kewenangan klinis di rumah sakit;4. pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis(white paper) di rumah sakit;5. kode etik kedokteran Indonesia;6. pedoman perilaku profesional kedokteran (buku penyelenggaraanpraktik kedokteran yang baik);7. pedoman pelanggaran disiplin kedokteran yang berlaku di Indonesia;8. pedoman pelayanan medik/klinik;9. standar prosedur operasional asuhan medis.C. KEANGGOTAANSubkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit terdiri atassekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasanklinis (clinical appointment) di rumah sakit tersebut dan berasal dari disiplinilmu yang berbeda. Pengorganisasian subkomite etika dan disiplin profesisekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris, dan anggota, yangditetapkan oleh dan bertanggung jawab kepada ketua komite medikD. MEKANISME KERJAKepala/direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedurseluruh mekanisme kerja subkomite disiplin dan etika profesi berdasarkanmasukan komite medis. Selain itu Kepala/direktur rumah sakit bertanggung

jawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang dibutuhkan agar kegiatanini dapat terselenggara.Penegakan disiplin profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentukoleh ketua subkomite etika dan disiplin profesi. Panel terdiri 3 (tiga) orangstaf medis atau lebih dalam jumlah ganjil dengan susunan sebagai berikut.1. 1 (satu) orang dari subkomite etik dan disiplin profesi yang memilikidisiplin ilmu yang berbeda dari yang diperiksa;2. 2 (dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama denganyang diperiksa dapat berasal dari dalam rumah sakit atau luar rumahsakit, baik atas permintaan komite medik dengan persetujuankepala/direktur rumah sakit atau kepala/direktur rumah sakit terlapor.

Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dariluar rumah sakit. Pengikutsertaan mitra bestari yang berasal dari luarrumah sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakitberdasarkan rekomendasi komite medik.1. Upaya Pendisiplinan Perilaku ProfesionalMekanisme pemeriksaan pada upaya pendisiplinan perilaku profesionaladalah sebagai berikut:a. Sumber Laporan1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:a) manajemen rumah sakit;b) staf medis lain;c) tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;d) pasien atau keluarga pasien.2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan berasal dari:a) hasil konferensi kematian;b) hasil konferensi klinis.b. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin ProfesiKeadaan dan situasi yang dapat digunakan sebagai dasar dugaanpelanggaran disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yangmenyangkut, antara lain:1) kompetensi klinis;2) penatalaksanaan kasus medis;3) pelanggaran disiplin profesi;4) penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai denganstandar pelayanan kedokteran di rumah sakit;5) ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang dapatmembahayakan pasien.c. Pemeriksaan1) dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi;2) melalui proses pembuktian;3) dicatat oleh petugas sekretariat komite medik;4) terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut;5) panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan;

6) seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesibersifat tertutup dan pengambilan keputusannya bersifat rahasia.d. KeputusanKeputusan panel yang dibentuk oleh subkomite etika dan disiplinprofesi diambil berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan adaatau tidak pelanggaran disiplin profesi kedokteran di rumah sakit. Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, makayang bersangkutan dapat mengajukan keberatannya denganmemberikan bukti baru kepada subkomite etika dan disiplin yangkemudian akan membentuk panel baru. Keputusan ini bersifat final dandilaporkan kepada direksi rumah sakit melalui komite medik.e. Tindakan Pendisiplinan Perilaku ProfesionalRekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medisoleh subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa:a. peringatan tertulis;b. limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);c. bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yangmempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut;d. pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atauselamanya.f. Pelaksanaan KeputusanKeputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberiantindakan disiplin profesi diserahkan kepada kepala/direktur rumahsakit oleh ketua komite medik sebagai rekomendasi, selanjutnyakepala/direktur rumah sakit melakukan eksekusi.2. Pembinaan Profesionalisme KedokteranSubkomite etika dan disiplin profesi menyusun materi kegiatan pembinaanprofesionalisme kedokteran. Pelaksanaan pembinaan profesionalismekedokteran dapat diselenggarakan dalam bentuk ceramah, diskusi,simposium, lokakarya, dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah sakitterkait seperti unit pendidikan dan latihan, komite medik, dan sebagainya.3. Pertimbangan Keputusan EtisStaf medis dapat meminta pertimbangan pengambilan keputusan etis padasuatu kasus pengobatan di rumah sakit melalui kelompok profesinya kepadakomite medik.Subkomite etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasankasus dengan mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untukmemberikan pertimbangan pengambilan keputusan etis tersebut.

BAB VIPETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS(MEDICAL STAFF BYLAWS)

A. PENDAHULUANSetiap rumah sakit menyusun peraturan internal staf medis (medicalstaff bylaws) untuk mengatur penyelenggaraan profesi medis dan mekanismetata kerja komite medik di rumah sakit. Peraturan internal staf medisdisusun oleh komite medik dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit.Paling lama setiap tiga tahun peraturan internal staf medis rumah sakitditinjau kembali dan disesuaikan dengan perkembangan profesi medis dankondisi rumah sakit.Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) dianalogikansebagai undang-undang praktik kedokteran bagi para staf medis yangmelakukan pelayanan medis si rumah sakit tersebut. Di dalam peraturaninternal staf medis diatur tentang pembentukan komite medik, tugas danfungsi serta mekanisme kerja komite medik beserta ketiga subkomitenya,mitra bestari (peer-group), dan mekanisme pengambilan keputusan dalamkomite medik.Peraturan internal staf medis menjadi acuan mekanisme pengambilankeputusan oleh komite medik, dan menjadi dasar hukum yang sah untuksetiap keputusan yang diambil sesuai dengan mekanisme yang ditentukanoleh peraturan internal staf medis. Selain itu, peraturan internal staf medisjuga menjadi dasar hukum yang sah untuk setiap keputusan yang diambilkepala/direktur rumah sakit yang mengambil keputusan sesuai denganlingkup tugasnya yang terkait dengan staf medis.Dalam hubungannya dengan direksi rumah sakit, peraturan internalstaf medis juga mengatur mekanisme pertanggungjawaban komite medikkepada kepala/direktur rumah sakit untuk hal-hal yang terkait denganpenyelenggaraan profesionalisme kedokteran di rumah sakit. Selain itudalam peraturan internal staf medis juga diatur kewajiban kepala/direkturrumah sakit untuk menyediakan semua sumber daya yang dibutuhkan olehkomite medik untuk melaksanakan tugasnya, misalnya kebutuhan ruangan,petugas sekretariat, sarana dan prasarana komite medik, termasukpenyelenggaraan pertemuan dan mendatangkan mitra bestari. Kewajibankepala/direktur rumah sakit juga termasuk menetapkan berbagai kebijakandan prosedur (policy and procedures) yang terkait dengan kredensial, mutuprofesi, dan disiplin profesi.

Peraturan internal staf medis tidak mengatur hal-hal yang bersifatpengelolaan rumah sakit, walaupun hal itu menyangkut tugas staf medissehari-hari di rumah sakit. Hal-hal yang termasuk pengelolaan rumah sakittersebut antara lain hal-hal yang menyangkut jasa medis, pembelian alat-alatmedis, pengaturan jadwal jaga, dan sebagainya. Demikian pula, peraturaninternal staf medis tidak mengatur hak dan kewajiban para staf medis sepertimisalnya pengaturan tentang rekam medis, rahasia kedokteran, persetujuanpelayanan medis, dan kesejahteraan para staf medis. Walaupun beberapa

segi yang menyangkut kesejahteraan para staf medis sangat pentingdiperhatikan oleh kepala/direktur rumah sakit agar para staf medis dapatmelakukan tugasnya dengan baik, namun masalah kesejahteraan tersebuttidak termasuk dalam tugas komite medik.Peraturan internal staf medis dapat berbeda untuk setiap rumah sakit,karena situasi dan kondisi setiap rumah sakitpun berbeda (hospital specific)sesuai dengan sumber daya dan lingkup pelayanannya. Namun demikian,pada dasarnya peraturan internal staf medis memuat pengaturan pokokuntuk menegakkan profesionalisme tenaga dengan mengatur mekanismepemberian izin melakukan pelayanan medis (entering to the profession),mekanisme mempertahankan profesionalisme (maintaining professionalism),dan mekanisme pendisiplinan (expelling from the profession).Peraturan internal staf medis juga mengatur tugas spesifik darisubkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomite etika dandisiplin profesi sesuai dengan kondisi setiap rumah sakit.B. FORMAT DAN SUBSTANSI PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS(MEDICAL STAF BYLAWS)Format peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) disesuaikandengan situasi dan kondisi setiap rumah sakit (tailor made). Bahasa yangdigunakan adalah Bahasa Indonesia yang disusun sesederhana danseringkas mungkin agar mudah dimengerti. Penomoran dan pengaturan babserta rumusan pasal-pasalnya disesuaikan dengan situasi setempat.Sistematika penyusunan sekurang-kurangnya terdiri dari:a. MUKADIMAH/PENDAHULUANb. BAB I KETENTUAN UMUMc. BAB II TUJUANd. BAB III KEWENANGAN KLINISe. BAB IV PENUGASAN KLINISf. BAB V KOMITE MEDIKg. BAB VI RAPAT

h. BAB VII SUBKOMITE KREDENSIALi. BAB VIII SUBKOMITE MUTU PROFESIj. BAB IX SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESIk. BAB X PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINISl. BAB XI TATA CARA REVIU DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNALSTAF MEDISm. BAB XII KETENTUAN PENUTUPLingkup substansi yang diatur dalam mukadimah/pendahuluan dan bab-babbeserta pasal-pasalnya sekurang-kurangnya berisi, sebagai berikut:

MUKADIMAH/PENDAHULUANMukadimah memberi gambaran tentang perlunya profesionalisme staf medis dan

tata kelola klinis (clinical governance) yang dilakukan oleh komite medik. Dalammukadimah ini dapat dikemukakan visi dan misi para staf medis di rumah sakityang pada dasarnya peduli terhadap keselamatan pasien. Kepedulian ini diwujudkanmelalui mekanisme kredensial dan mekanisme peningkatan kualitas pelayananmedis lainnya.Mukadimah ini menegaskan peraturan internal staf medis ini adalah upaya untukmemastikan agar hanya staf medis yang kompeten sajalah yang boleh melakukanpelayanan medis dirumah sakit. Kebijakan ini didukung oleh pihak pemilik rumahsakit.BAB IKETENTUAN UMUMBerisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang istilah-istilah dankonsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal staf medis (medical stafbylaws).BAB IITUJUANTujuan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) adalah agar komite medikdapat menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance)melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplinprofesi. Selain itu peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) juga bertujuanuntuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilankeputusan profesi melalui komite medik. Putusan itu dilandasi semangat bahwahanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional sajalah yang bolehmelakukan pelayanan medis dirumah sakit.

BAB IIIKEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)Pada awal bab ini, harus ditentukan bahwa semua pelayanan medis hanya bolehdilakukan oleh staf medis yang telah diberi kewenangan klinis melalui proseskredensial. Di luar itu, tidak boleh ada pelayanan medis siapapun. Untuk itu harusdiatur tentang jenis kategori staf medis sesuai dengan lingkup kewenangan yangdiberikan padanya, misalnya pengaturan kewenangan klinis sementara (temporaryclinical privilege), kewenangan klinis dalam keadaan darurat (emergency clinicalprivilege), dan kewenangan klinis bersyarat (provisional clinical privilege).Pada bab ini juga diatur mengenai lingkup kewenangan klinis (clinical privilege )untuk pelayanan medis tertentu dengan berpedoman pada buku putih (white paper).Tata cara penyusunan buku putih (white paper) yang dilakukan oleh mitra bestari(peer group) di rumah sakit juga diatur.Bab ini mengatur pula proses penilaian untuk merekomendasikan pemberiankewenangan klinis untuk masing-masing staf medis yang selanjutnya dilaksanakanoleh subkomite kredensial.Dalam bab ini diatur pula prosedur tentang tata cara pemberian dan pengakhiran“privilege” oleh kepala/direktur rumah sakit yang direkomendasikan oleh subkomiteetika dan disiplin profesi melalui Komite medik.BAB IVPENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)

Setiap staf medis yang melakukan asuhan medis harus memiliki surat penugasanklinis dari Pimpinan rumah sakit berdasarkan rincian kewenangan klinis setiap stafmedis (delineation of clinical privilege) yang direkomendasikan komite medik.BAB VKOMITE MEDIKBab ini mengatur mengenai pengorganisasian komite medik, organisasi, tugas danfungsi, masa jabatan komite medik dan cara penetapan ketua komite medik danperangkatnya. Dalam bab ini subkomite yang ada dibawah komite medik ditetapkansecara limitatif, yaitu subkomite kredensial, subkomite mutu profesi, dan subkomitedisiplin profesi. Pedoman pengorganisasian dan tata kerja komite medik di rumahsakit harus mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan ini.BAB VIRAPATBab ini mengatur mengenai mekanisme pengambilan keputusan di bidang profesioleh komite medik melalui rapat-rapat. Pengaturan tersebut meliputi jadwal rapatrutin, kapan perlu ada rapat khusus, ketentuan jumlah quorum persyaratan rapat,notulen rapat, prosedur rapat dan peserta rapat, persyaratan menghadiri rapat danlain sebagainya. Dengan demikian, mekanisme rapat ini dapat dijadikan dasarhukum yang dipertanggungjawabkan bagi pengambilan keputusan dibidang profesimedis.

BAB VIISUBKOMITE KREDENSIALBab ini mengatur tentang peranan komite medik dalam melakukan mekanismekredensial dan rekredensial bagi seluruh staf medis di rumah sakit. Pedomanpengorganisasian dan tata kerja subkomite kredensial di rumah sakit mengacu padalampiran Peraturan Menteri Kesehatan ini.BAB VIIISUBKOMITE MUTU PROFESIBab ini mengatur peranan komite medik untuk menjaga mutu profesi para staf medismelalui subkomite mutu profesi. Hal ini dilakukan melalui audit medis danpendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing professionaldevelopment). Pedoman pengorganisasian dan tata kerja subkomite mutu profesi dirumah sakit mengacu pada lampiran Peraturan Menteri Kesehatan ini.BAB IXSUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESIBab ini mengatur tentang upaya pendisiplinan staf medis yang dilakukan olehsubkomite disiplin profesi. Hal ini dilakukan melalui peringatan tertulis sampaipenangguhan kewenangan klinis staf medis yang dinilai melanggar disiplin profesi,baik seluruhnya maupun sebagian. Dengan ditangguhkannya kewenangan klinismaka staf medis tersebut tidak diperkenankan melakukan pelayanan medis dirumah sakit. Perubahan kewenangan klinis akibat tindakan disiplin profesi tersebutdi atas ditetapkan dengan surat keputusan kepala/direktur rumah sakit atasrekomendasi komite medik. Pedoman pengorganisasian dan tata kerja subkomiteetika dan disiplin profesi di rumah sakit mengacu pada lampiran Peraturan MenteriKesehatan ini.BAB XPERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS

Untuk melaksanakan tata kelola klinis (clinical governance) diperlukan aturan-aturanprofesi bagi staf medis (medical staff rules and regulations) secara tersendiri diluarmedical staff by laws. Aturan profesi tersebut antara lain adalah:1. pemberian pelayanan medis dengan standar profesi, standar pelayanan, danstandar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;2. kewajiban melakukan konsultasi dan/atau merujuk pasien kepada dokter, dokterspesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain dengan disiplin yang sesuai;3. kewajiban melakukan pemeriksaan patologi anatomi terhadap semua jaringanyang dikeluarkan dari tubuh dengan pengecualiannya.peraturan tersebut dapat merupakan bagian dari medical staff by laws atau terpisah.

BAB XITATA CARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDISBab ini mengatur review dan perubahan peraturan internal staf medis (medical stafbylaws), kapan, siapa yang mempunyai kewenangan dan bagaimana mekanismeperubahan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang disesuaikandengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan ini.BAB XIIKETENTUAN PENUTUPBab ini memuat ketentuan mengenai tanggal mulai pemberlakuan dan ketentuanpencabutan peraturan internal staf medis (medical staf bylaws) yang lama.PeraturanInternal Staf Medis ditetapkan oleh kepala/direktur dan disahkan oleh pemilikrumah sakit.

BAB VIIPENUTUPPerlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknyakomite medik di rumah sakit. Oleh karena itu dengan berlakunya PeraturanMenteri Kesehatan ini maka penyelenggaraan komite medik yang sesuaidengan amanah peraturan perundang-undangan yang berlaku segeraterwujud dan terselenggara dengan baik pada setiap rumah sakit.MENTERI KESEHATAN,ttdENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH