PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN 1 - Sistem Kesehatan/… · • Pemerintah (Pusat) :...
Transcript of PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN 1 - Sistem Kesehatan/… · • Pemerintah (Pusat) :...
PERAN DINKES DALAM SISTEM JAMINAN KESEHATAN
Yulita Hendrartini
RS DR SARDJITO(Direktur)
PUSAT
Siklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medik / Formularium)Pelayanan Medik / Formularium)
Pemantauan utilisasi
Penanganan keluhan (UPM )
PendudukGakin
RS Dr. Sardjito/ PPK/TIM PKPSYankes
Penanganan keluhan (UPM )
2002 Gakin PPK/TIM PKPS
1998 – 2002
PUSAT WALI AMANAH
Bapel JPK GAKIN
Pemda DINKESGAKIN
Ikatan Kerja/kontrakSiklus kendali mutu & biaya (Standar Pelayanan Medis & Formularium)Pemantauan utilisasi
Gakin RS Dr. Sardjito/ PPK IIIYankes
Pemantauan utilisasiPenanganan keluhan
PPK IIIYankes
Masalah: Portabilitas (pasien di luar DIY)
PUSAT
PT ASKES
PUSAT
PenjaminanPT ASKES
Ikatan Kerja/kontrakKlaim & Pembayaran
Siklus kendali mutu(Standar Pelayanan Medis & Formularium)Pemantauan utilisasi
Gakin RS Dr. Sardjito/ PPK IIIYankes
Pemantauan utilisasiPenanganan keluhan
PPK IIIYankes
RENCANA SISTEM JAMINAN KESEHATAN TH 2008/2009KESEHATAN TH 2008/2009
Depkes pusat KPKN
Dinkes kab/kotakapitasi
Verifikatorindependent
Pembayaranklaimindependent
klaim
Rumah sakit Puskesmas
DISKUSI :
• Apa kelemahan dan kelebihan sistem jamkesmasdii l t ik t i i ?yang diimplementasikaan saat ini ?
– Apakah sistem jamkesmas yang baru (tahun2008/2009) semakin mendekati atau menjauhi UU SJSN ?SJSN ?
• Apa peran stakeholder dalam imlementasiJamkesmas ?– Peran Pemberi pelayanan kesehatan (kelompok I)– Peran Dinas Kesehatan (kelompok II)
• DINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATENDINKES PROPINSI DAN DINKES KABUPATEN– Peran Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan
(kelompok III)– Peran PEMDA (kelompok IV)Peran PEMDA (kelompok IV)
PRINSIP PENYELENGGARAAN JAMINAN KESEHATANJAMINAN KESEHATAN
• TRANSPARANSI DAN AKUNTABILITASTRANSPARANSI DAN AKUNTABILITAS• EFISIEN DAN EFEKTIF
ADIL DAN MERATA• ADIL DAN MERATA
IMPLEMENTASI SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONALSOSIAL NASIONAL
1. Mekanisme Asuransi Sosial (Social Insurance)( )
Askes PNSAskeskin
2. Bantuan Sosial (Social Assistance))
SKTM
PERLU KEBIJAKAN DAN ATURAN YANG JELAS
PP 38 tahun 2007
Mengatur pembiayaan jaminan pemeliharaanMengatur pembiayaan jaminan pemeliharaan kesehatan, urusan pemerintah di berbagai tingkat :
• Pemda kabupaten/kota : Pengelolaan / penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kondisi local
• Penyelenggaraan jaminan pemeliharaan kesehatan nasional (tugas pembantuan)
• Pemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraanPemda Propinsi : pengelolaan/penyelenggaraan, bimbingan, pengendalian jamkes skala prop
• Pemerintah (Pusat) : penetapan norma, standar, prosedur dan kriteria bidang jamkes; pengelolaan jamkes nasional
SUB
BIDANG
SUB SUB
BIDANG
PEMERINTAH PUSAT PEMERINTAHAN DAERAH
PROVINSI
PEMERINTAHAN DAERAH
KABUPATEN/KOTA
Pembi-
Pembiayaan
Kesehatan
Masyara-kat
a. Penetapan norma,
standar, prosedur dan
kriteria bidang jaminan
a. Pengelolaan/
penyelenggaraan,
bimbingan,
a. Pengelolaan/penyeleng
garaan, jaminan
pemeliharaan ayaan
Kesehat-
an
pemeliharaan kesehatan.
b. Pengelolaan jaminan
pemeliharaan kesehatan
pengendalian jaminan
pemeliharaan kesehatan
skala provinsi.
kesehatan sesuai
kondisi lokal.
b. Penyelenggara-an
nasional. b. Bimbingan dan
pengendalian
penyelenggaraan
jaminan pemeliharaan
kesehatan nasional
(Tugas Pembantuan).
jaminan pemeliharaan
kesehatan nasional
(Tugas Pembantuan).
PERAN DINKES
PEMBAYAR• PEMBAYAR– VERIFIKATOR (???)
• PENGENDALI BIAYA DAN MUTU– STANDAR PELAYANAN– FORMULARIUM
• MONITORING DAN EVALUASI– SAFE GUARDING
PENGENDALI BIAYA DAN MUTU
• Utilization Review– Prospective– Concurent
R t ti– Retrospective• Paket / Benefit Pelayanan
– Standar (kesesuaian dengan health need)• Regulasi
– Tarif paket (PPE atau INA DRG)– Pemilihan PPK – Mekanisme rujukan– Kepesertaan
GOVERNANCE
A. TIM KOORDINASIA. TIM KOORDINASI1. Pusat2. Propinsi
INTERNAL KESEHTAN
3. Kabupaten/kota
B TIM SAFEGUARDINGB. TIM SAFEGUARDING 1. Pusat LINTAS SEKTOR 2. Propinsi3. Kabupaten/kota
TERKAIT
PEMANTAUAN DAN EVALUASI PROGRAM
A. INDIKATOR KEBERHASILAN1. KEPASTIAN TTTG DATA MASKIN BPS 20062. ANGKA UTILISASI ( VISIT RATE) MINIMAL 15%3. RUJUKAN MAKSIMAL RATA-RATA 12 % PERBULAN4. RATA-RATA LAMA PERAWATAN (LOS) 7 HARI4 TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70%4. TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN MIN 70%5. CAKUPAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN ( 90%),
PERSALINAN (80%), NIFAS ( 90%), DAN PERAWATAN BAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGASBAYI BARU LAHIR ( 90 %) OLEH PETUGAS KESEHATAN
B. PEMANTAUAN EVALUASI
1. TUJUAN PEMANTAUAN DAN EVALUASIMENDAPATKAN GAMBARAN TENTANG KESESUAIAN ANTARA RENCANA DENGAN PELAKSANAAN PROGRAM, SEDANGKANEVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR EVALUASI UNTUK MELIHAT PENCAPAIAN INDIKATOR KEBERHASILAN
2. KEGIATAN PEMANTAUAN & EVALUASI, MELIPUTI :A. MANAGEMENT KEPESERTAANB. MANAGEMENT PELAYANANC. MANAGEMENT KEUANGAN
3 3.
MEKANISME PEMANTAUAN DAN EVALUASIEVALUASI :
• DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI • DIARAHKAN SECARA EFEKTIF DAN EFISIENT SESUAI PRINSIP-PRINSIP KENDALI MUTU.
• DILAKUKAN SECARA BERKALA BAIK BULANAN, TRIWULAN, SEMESTER MAUPUN TAHUNAN YANG ANTARA LAIN MELALUI :ANTARA LAIN MELALUI :
A. PERTEMUAN ATAU FORUM KOMUNIKASIB. ANALISIS LAPORANC. KUNJUNGAN LAPANGAN DAN SUPERVISID. KAJIAN DAN PENELITIAN
( SURVEI KEPUASAN)( SURVEI KEPUASAN)
C. PENYELESAIAN PENGADUAN1. PENYELESAIAN SECARA MEMADAI DAN DALAM WAKTU SINGKAT,
SERTA DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI.DIBERIKAN UMPAN BALIK KE PIHAK PENYAMPAI.
2. PENGADUAN DAPAT DISAMPAIKAN OLEH MASYARAKAT PENERIMA LAYANAN, MASYARAKAT PEMERHATI DAN PETUGAS PPK
3. UNTUK MENANGANI DAN MENYELESAIKAN PENGADUAN, MANFAATKAN FORUM –FORUM YANG ADA
4. PENANGANAN PENGADUAN SECARA BERJENJANG
Tugas tim safeguardingkabupaten/kotakabupaten/kota
• merencanakan dan melaksanakan kegiatanmerencanakan dan melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan sosialisasi dan penyuluhan, memantau, membina dan p yevaluasi program, menerima pengaduan masyarakat serta mengelola laporan dari
h kit k b t /k t drumah sakit kabupaten/kota dan puskesmas. Untuk menjalankan kegiatan tersebut tim safeguarding mendapat danatersebut, tim safeguarding mendapat dana dari dana safeguarding dekonsentrasi
(Depkes, 2006).
Tugas Tim safeguardingSK M k NSK Menkes No :
332/Menkes/SK/V/2006
• sosialisasi dan penyuluhansosialisasi dan penyuluhan, • memantau, membina dan evaluasi
program; • menerima pengaduan masyarakat; p g y ;• mengelola laporan dari rumah sakit
kabupaten dan puskesmaskabupaten dan puskesmas.
Evaluasi program
Dengan menggunakan indikator yang• Dengan menggunakan indikator yang telah ditentukan :
INDIKATOR KEPESERTAAN– INDIKATOR KEPESERTAAN :• Penerbitan dan pendistribusian kartu peserta 100
persen sesuai dengan data BPSpersen sesuai dengan data BPS• Tingkat kepuasan konsumen minimal 70 persen
SURVEISURVEI
Indikator keberhasilan dan pencapaian dari pelaksanaan PJKMMdari pelaksanaan PJKMM
• INDIKATOR MUTU PELAYANAN– Angka utilisasi rata-rata 15 persen per bulan– Angka rujukan dari PPK I 12 persen perbulan– Rata-rata lama perawatan di RS (Length of
stay) 7 hariC k ik k h il K4 (90%)– Cakupan pemeriksaan kehamilan K4 (90%), persalinan Nakes (90%) dan perawatan bayi baru lahir KN2 oleh petugas (90%).baru lahir KN2 oleh petugas (90%).
(Depkes, 2006)
VERIFIKATOR SISTEMVERIFIKATOR SISTEM JAMINAN KESEHATAN
Manajemen Kepesertaan
• Sasaran Ketidak mampuan/ miskin dan pdiluar kepesertaan Askeskin– data usulan kabupaten-Kota
I dik t K it i i ki d i k b k t t t• Indikator : Kriteria miskin dari kab-kota setempat• Pelaksanaan :Dinas Kesehatan Provinsi dan dinkes kab-kota
• Preadmission– Pemegang Kartu
• Wawancara • Data pendukung• Data pendukung
– SKTM• Wawancara
K j R h• Kunjungan Rumah
Manajemen Pelayanan KesehatanKesehatan
• PreadmissionPreadmission– Prosedur
• Penegakan Prosedur Rujukang j• Kejelasan Diagnosa• Rencana Pemeriksaan, Tindakan dan Terapi
St d– Standar• Protokol• SPM• SPM
• Saat Pelayanan– Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi– Pemeriksaan dan Tindakan Biaya Tingi
konfirmasi via telp
Manajemen Pelayanan KesehatanKesehatan
• Pembayaran Klaim• Pembayaran Klaim– Kecocokan Diagnose
• Pemeriksaan Penunjang• Pemeriksaan Penunjang• Tindakan• Pengobatan
– Standar• Protokol Depkes
SPM i i M di• SPM asosiasi Medis• Protokol RS• Second opinionSecond opinion
Manajemen Keuangan
• Pembayaran klaimPembayaran klaim– Prosedur
• Hari rawat (tgl keluar-tgl masuk)( g g )• Kecocokan Biaya pelayanan yang diajukan
dengan tarif rumah sakit• Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes• Kecocokan Harga obat RS dengan tarif Depkes
– Standar• Tarif RS sesuai PKSa S sesua S• Tarif Menkes• Persalinan SK MEnkes• Tarif Obat Depkes• PPE (Dalam Proses)
Administrasi• Persyaratan administrasi Klaim
– Surat Pengantar Pengajuan Klaim dari PPK– Rekap Tagihan dengan softkopi– Identitas Peserta
• Fotocopi Kartu Peserta / KelompokFotocopi Kartu Peserta / Kelompok • Fotocopi Kartu Keluarga, • Surat Keterangan : KtPA, KIPI, DBD, Binaan Kelompok,
Lapas, Gelandangan,Lapas, Gelandangan,• SKM/SKTM
– Resume MedikBilling Pela anan– Billing Pelayanan
• Total• Obat• Penunjang
– Laporan Operasi
Administrasi
• Persyaratan Persetujuan KlaimPersyaratan Persetujuan Klaim– Usul Penetapan dari Bidang Keuangan
Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel– Persetujuan Pembayaran dari Kepala Bapel
Metode Verifikasi
Manual• Manual– Dengan menilai kelayakan dan kepatuhan
terhadap standar yang disepakatiterhadap standar yang disepakati
K t i i• Komputerisasi• Penyusunan Software Excel