PENYAKIT TUBERKULOSISLatar belakangMicobacterium tuberculosis (TB) telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia, menurut WHO sekitar 8 juta penduduk dunia diserang TB dengan kematian 3 juta orang per tahun (WHO, 1993). Di negara berkembang kematian ini merupakan 25% dari kematian penyakit yang sebenarnya dapat diadakan pencegahan. Diperkirakan 95% penderita TB berada di negara-negara berkembang Dengan munculnya epidemi HIV/AIDS di dunia jumlah penderita TB akan meningkat. Kematian wanita karena TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan, persalinan serta nifas (WHO). WHO mencanangkan keadaan darurat global untuk penyakit TB pada tahun 1993 karena diperkirakan sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman TB.Di Indonesia TB kembali muncul sebagai penyebab kematian utama setelah penyakit jantung dan saluran pernafasan. Penyakit TB paru, masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Hasil survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan bahwa tuberkulosis merupakan penyebab kematian nomor 3 setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernapasan pada semua golongan usia dan nomor I dari golongan infeksi. Antara tahun 1979 1982 telah dilakukan survey prevalensi di 15 propinsi dengan hasil 200-400 penderita tiap 100.000 penduduk.Diperkirakan setiap tahun 450.000 kasus baru TB dimana sekitar 1/3 penderita terdapat disekitar puskesmas, 1/3 ditemukan di pelayanan rumah sakit/klinik pemerintahd an swasta, praktek swasta dan sisanya belum terjangku unit pelayanan kesehatan. Sedangkan kematian karena TB diperkirakan 175.000 per tahun.Penyakit TB menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif, penderita TB kebanyakan dari kelompok sosio ekonomi rendah. Dari 1995-1998, cakupan penderita TB Paru dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse Chemotherapy) -atau pengawasan langsung menelan obat jangka pendek/setiap hari- baru mencapai 36% dengan angka kesembuhan 87%. Sebelum strategi DOTS (1969-1994) cakupannya sebesar 56% dengan angka kesembuhan yang dapat dicapai hanya 40-60%. Karena pengobatan yang tidak teratur dan kombinasi obat yang tidak cukup dimasa lalu kemungkinan telah timbul kekebalan kuman TB terhadap OAT (obat anti tuberkulosis) secara meluas atau multi drug resistance (MDR).Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999APAKAH PENYAKIT TURBEKULOSISApakah Penyakit Tuberkolusis ?Tuberkulosis adalah penyakit menular yang sebagian besar disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis. Kuman tersebut biasanya masuk kedalam tubuh manusia melalui udara pernapasan kedalam paru. Kemudian kuman tersebut menyebar dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran limfe, melalui saluran napas (bronchus) atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. TB dapat terjadi pada semua kelompok umur, baik di paru maupun di luar paru.Terjadinya Penyakit TuberkulosisSebagian besar orang yang telah terinfeksi (80-90%), belum tentu menjadi sakit tuberkulosis. Untuk sementara waktu kuman yang ada dalam tubuh mereka tersebut bisa berada dalam keadaan tidur dan keberadaan kuman tidur tersebut dapat diketahui hanya dengan test tuberkulin. Mereka yang menjadi sakit disebut sebagai penderita tuberkulosis, biasanya dalam waktu paling cepat sekitar 3-6 bulan setelah terinfeksi. Mereka yang tidak menjadi sakit tetap mempunyai resiko untuk menderita tuberkulosis sepanjang sisa hidup mereka.Infeksi PrimerInfeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet nuclei yang terisap sangat kecil ukurannya sehinggap dapat melewati sistem pertahanan mukosilier bronkus dan terus berjalan sehingga sampai di alveolus terminalis dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berkembang biak dengan cara pembelahan di paru. Ini disebut sebagai fokus Ghon. Saluran limfe akan membawa kuman TB ke kelenjar limfe hilus paru. Fokus Ghon danlimfadenopatia hilus secara bersama disebut sebagai kompleks primer. Kompleks primer ini bisa menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah. Reaksi imunologi tubuh akan terbentuk sekitar 4-6 minggu setelah infeksi primer. Reaksi imunologi ini berupa reaksi hipersensitivitas dan imunitas selular.Kelanjutan dari infeksi primer tergantung dari banyaknya kuman yang masuk dan besarnya reaksi imunologi. Pada umumnya reaksi imunologi akan menghentikan pertumbuhan kuman TB. Meskipun demikian akan tetap ada beberapa kuman tidur yang tinggal. Bukti adanya infeksi hanyalah perubahan reaksi tuberkulis dari negatif menjadi positif. Pada beberapa keadaan reaksi imunologi tidak bisa menghentikan pertumbuhan kuman. Akibatnya dalam beberapa bulan yang bersangkutan akan menjadi sakit TB.Kelanjutan dari infeksi primer: Tidak timbul penyakit (reaksi tuberkulin positif sekitar 90%) Reaksi hipersensitivitas, contoh: eritema nodosum, conjunctivitis phlyctenularis, dactylitis Komplikasi paru dan pleura, contoh: pneumonia tuberculosa, kolaps dari lobus (kompresi bronchial, efusi pleura) Disseminasi penyakit, contoh: lymphadenopathia (biasanya di leher) meningitis, pericarditis, proses millier.Pengaruh HIVPenularan infeksi dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) terutama terjadi melalui hubungan seksual, transfusi darah atau penggunaan produk darah lainnya dari ibu ke bayi. Infeksi dengan HIV mengakibatkan kerusakan yang luas dari sistem kekebalan tubuh. Sebagai akibatnya, jika terjadi infeksi opportunistik maka yang bersangkutan akan menjadi sakit parah bahkan bisa menyebabkan kematian, dan keadaan ini dikenal dengan AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome). Infeksi opportunistik adalah infeksi yang disebabkan oleh kuman tak berbahaya bagi orang yang sistem kekebalan tubuhnya masih baik.Infeksi kuman tuberkulosis yang telah terjadi biasanya tercegah oleh aksi dari sistem pertahanan tubuh. Jika seseorang telah mengidap HIV 10% kemungkinan akan sakit TB dalam waktu satu tahun saja. Bila perlindungan sistem pertahanan tubuh berkurang akibat infeksi HIV, kuman tuberkulosis yang tadinya hanya tidur dalam tubuh seseorang yang telah terinfeksi akan mulai berkembang biak menyebabkan sakit tuberkulosis. Bila kedua infeksi tersebut (Tuberkulosis dan HIV) terjadi bersamaan maka jumlah penderita tuberkulosis akan meningkat sebagai akibat meningkatnya resiko untuk mudahnya berkembang menjadi tuberkulosis. Peningkatan jumlah penderita tuberkulosis akan mengakibatkan peningkatan dari transmisi atau penularan kuman tuberkulosis dalam masyarakat untuk menurunkan penularan yang berlebihan ini, adalah sangat penting untuk menemukan sedini mungkin dan mengobati sampai sembuh semua penderita tuberkulosis yang menular mengingat infeksi HIV/AIDS belum ada obatnya.Komplikas yang dapat terjadi pada penderita TB paruKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita TB paru: Batuk darah (haemoptysis) Pneumothorax spontan (paru kolaps karena kerusakan jaringan paru oleh penyakit tuberkulosis) Bronchiectasis, Fibrosis pada paru. Ini merupakan akibat penyakit TB paru yang luas Insufisiensi kardio pulmoner (Cor pulmonale Chronicum)Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999PENEMUAN PENDERITA PENYAKIT TUBERKOLUSISKapan kita menduga penyakit TuberkulosisSebagian besar penderita TB adalah penderita TB Paru. Penderita TB paru menjadi sangat penting karena tipe inilah yang dapat menularkan penyakit kepada orang lain.Gejala-gejala paling umum pada penderita TB paru adalah: Batuk yang terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih. Setiap orang yang datang ke unit pelayanan kesehatan dengan gejala utama ini harus dianggap sebagai suspek TB atau penderita tersangka TB dan segera diperiksa dahaknya di laboratorium. Mengeluarkan dahak bercampur darah (haemoptysis), sesak napas dan rasa nyeri pada dada. Lemah badan, kehilangan nafsu makan dan berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam tanpa sebab kegiatan, demam meriang lebih dari satu bulan.Bila gejala tersebut diperkuat dengan riwayat kontak dengan seorang penderita TB, maka kemungkinan besar dia juga menderita TB.Gejala-gejala TB Ekstra Paru tergantung dari organ yang terkena. Nyeri dada pada TB pleura (pleuritis), pembesaran kelenjar limfe pada Lymphadenitis TB, pembengkakan di tulang belakang pada Spondilytis TB, merupakan beberapa tanda yang sering dijumpai pada TB ekstra paru. TB ekstra paru lainnya antara lain: Perikarditis TB, Peritonitis TB, Milier TB, Osteomielitis, TB Usus, Ginjal, Rahim dan Kulit.Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999TUBERKOLUSIS PADA ANAKPenyakit TB anak merupakan penyakit sistemik yang dapat bermanifestasi pada berbagai organ terutama paru. Sifat sistemik ini karena ada penyebaran hematogen dan limfogen setelah terjadinya infeksi mikobakterium tuberkulosis. Data kejadian dan prevalensi TB anak di Indonesia belum ada, karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak.Diagnosis TB AnakMetode diagnosis seperti dahak, bilasan lambung, biopsi dll sulit dan jarang dilakukan pada anak. Sebagian besar diagnosis TB anak didasarkan atas gambaran klinis, gambaran radiologis dan uji tuberkulin.Untuk itu perlu memikirkan atau mencurigai adanya TB pada anak, jika ditemukan keadaan maupun gejala berikut ini.1. Seorang anak harus dicurigai ada TB bila: Kontak erat (serumah) dengan penderita TB dengan dahak BTA (+) Terdapat reaksi kemerahan setelah penyuntikan BCG dalam 3-7 hari Terdapat gejala umum TB2. Gejala-gejala yang harus dicurigai sebagai TB meliputi:a. Gejala Umum Berat badan turun tanpa sebab jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan memadai Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi saluran napas akut) dapat disertai keringat malam Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit Gejala Respiratorik Batuk lama lebih 30 hari Tanda cairan di dada, nyeri dadab. Gejala Spesifik TB kulit/skrofuloderma TB tulang dan sendi-> Tulang pungung (spondilitis) gibbus-> Tulang panggul (koksitis) pincang-> Tulang lutut pincang-> Tulang kaki dan tanganSeluruhnya dengan gejala pembengkakan sendi, gibbus, pincang dan sulit membungkuk TB otak dan susunan saraf pusat-> Meningitis, dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran menurun-> Dada sakit TB Mata (limbus kornea)-> Conjunctivitis phlyctenularis-> Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan funduskopi)3. Uji Tuberkulin (Mantoux)a. Uji tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi dan kemungkinan TB aktif pada anakb. Dapat mendeteksi TB secara dinic. Uji ini dapat negatif pada TB berat dan anergi (malnutrisi, penyakit sangat berat, pemberian imunosupresif, dll)d. Uji terbekulin (dengan tuberkulin standard) positif bila indurasi > 10 mm gizi baik dan , 4. Reaksi cepat BCGBila pada penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa indurasi >5mm (dalam 3-7 hari) dicurigai telah terinfeksi miobakterium tuberkulosis.5. Foto rontgen ParuHasil foto rontgen tidak selalu dapat mendeteksi TB aktif, karena tidak khas. Pembacaan sulit dengan kemungkinan resiko overdiagnosis atau underdiagnosis, kecuali bila ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal.Gambaran rongent paru pada TB: Infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal Konsolidasi (lobus) Reaksi pleura dan atau efusi pleura Kalsifikasi Atelektasis Bronkiektasis Milier Kavitas Destroyed lung6. Pemeriksaan mikrobiologi dan serologi Pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dari dahak (pada anak bilasan lambung karena dahak sulit didapat pada anak) Biakan hasil TB memakan waktu lama Cara baru deteksi basil (Bactec, PCR) masih belum dapat dipakai klinis praktis (mahal) Pemeriksaan serologik (ELISA, PAP, Mycodot dll) masih memerlukan penelitian lebih lanjut untuk pemakaian klinis praktis7. Pemeriksaan patologi anatomi8. Respon terhadap pengobatan dengan OAT. Kalau dalam 2 bulan terdapat perbaikan klinis, akan menunjang atau memperkuat diagnosis TBSumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999PENGOBATAN PENYAKIT TUBERKOLUSISTujuan pengobatan penderita TB adalah menyembuhkan penderita, mencegah kematian, kekambuhan, resistensi dan memutus rantai penularan.Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase, yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan. OAT utama terdiri dari: Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pyrazinamide (Z), Streptomicyn (S) dan Ethambutol (E). Jenis obat tambahan adalah: Kanamisin, Kuinolon, Obat lain yang masih dalam penelitian (makrolide, amoksilin ditambah asam klavulanat), Derifat rifampisin dan INH.Kategorisasi pengobatan sebagai berikut:Kategori-1 (2HRZE/4H3R)Paduan ini terdiri atas: 2 bulan fase awal intensif dengan Isoniasid(H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Ethambutol (E) diminum setiap hari, diteruskan dengan fase lanjutan (intermitten) selama 4 bulan dengan Isoniasid (H), Rifampisin (R), tiga kali dalam seminggu.Kategori ini untuk : (i) penderita baru BTA positif dan penderita baru BTA negatif atau rontgen positif yang sakit berat dan ekstra paru berat, yang belum pernah menelan OAT atau kalau pernah kurang dari satu bulan.Sakit berat yang dimaksud adalah Tuberkulosis paru BTA negatif yang mengenai jaringan parenkhim yang luas. Sedangkan ektra paru berat antara lain: meningitis TB, perikarditis, pleuritis berat atau bilateral, peritonitis, milier TB, limfadenitis, osteomielitis, penyakit pada medulla spinalis dengan komplikasi syaraf, tuberkulosis usus, tuberkulosis saluran kemih.Kategori-2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)Panduan ini terdiri atas 2 bulan fase intensif dengan Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid, Ethambutol, diminum setiap hari, setiap kali selesai minum obat langsung diberi suntikan streptomisin. Dilanjutkan 1 bulan pemberian Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid, Ethambutol, diminum setiap hari tanpa suntikan. Diteruskan dengan fase lanjutan selama 5 bulan, dengan Isoniasid, Rifampisin dan Ethambutol diminum 3 kali seminggu.Kategori ini diberikan kepada penderita BTA positif yang sudah pernah makan OAT selama lebih sebulan. Termasuk didalamnya adalah penderita: (i) kambuh (relaps) BTA positif, (ii) gagal BTA positif, (iii) lain-lain.Kategori-3 (2HRZ/4H3R3)Panduan ini terdiri atas 2 bulan fase awal intensif dengan Isoniasid, Rifampisin dan Pirazinamid diminum setiap hari, diteruskan fase lanjutan selama 4 bulan Isoniasid dan Rifampisin diminum 3 kali seminggu.Kategori ini diberikan pada (i) penderita baru BTA negatif/rontgen positif dan (ii) penderita ekstra paru ringanOAT sisipan (HRZE)Bila pengobatan kategori-1 dan kategori-2 pada fase awal (intensif) didapati masih BTA positif, diberikan obat sisipan (Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid, Ethambutol) selama 1 bulan setiap hari.Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999HASIL PENGOBATAN TB & TINDAK LANJUTHasil pengobatan seorang penderita TB dikategorikan: Sembuh, Pengobatan Lengkap, Meninggal, Gagal dan lain-lain (Lalai berobat, Pindah).Sembuh: ialah penderita BTA positif yang telah menyelesaikan pengobatan lengkap, dengan hasil pemeriksaan dahak BTA negatif pada dua kali pemeriksaan berurutan yaitu sebulan sebelum AP (akhir pengobatan) dan pada AP. Kesembuhan kategori-1 pada bulan ke-5 dan 6, kategori-2 pada bulan ke-7 dan 8.Pengobatan lengkap: ialah penderita yang telah mengikuti pengobatan lengkap tapi tidak dilakukan pemeriksaan ulang dahak (atau hanya diperiksa satu kali dengan hasil BTA negatif pada bulan ke-2 atau ke-5, ke-7 pada AP). Tindak lanjut: Penderita diberitahu apabila gejala muncul kembali, segera memeriksakan diri dan mengikuti prosedur tetap.Meninggal: ialah penderita yang dalam masa pengobatan diketahui meninggal karena sebab apapun.Gagal: ialah penderita BTA positif pada akhir fase awal setelah pengobatan dengan sisipan, pada akhir bulan ke-5 (kategori-1), ke-7 (kategori-2) dan AP. Tindak lanjut: pengobatannya dilakukan dengan OAT kategori-2 mulai dari awal.Lalai berobat: ialah penderita yang tidak mengambil obat lebih dari 2 bulan dalam masa antara 2-5 bulan pengobatan dengan keadaan BTA negatif sebelum berhenti berobat.Pindah: ialah penderita TB yang masih dalam masa pengobatan pindah ke kabupaten lain. Tindak lanjut: sisa obat dikirim ke saran kesehatan tempat berobat yang baru serta pencatatannya dan fotokopi kartu pengobatan TB.Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999PEMANTAUAN KEMAJUAN PENGOBATANPemantauan kemajuan pengobatan dilaksanakan dengan pemeriksaan dahak ulang secara bakteriologis. Pemeriksaan secara bakteriologis, lebih baik dalam memberikan informasi kemajuan pengobatan daripada pemeriksaan radiologis. Laju Endap Darah (LED) tidak dapat dipakai untuk memantau kemajuan pengobatan.Seminggu sebelum fase awal/intensif diselesaikan (2 bulan untuk kasus baru dan 3 bulan untuk kasus ulang) harus diperiksa 2 spesimen dahak, untuk melihat terjadinya konversi dahak, yaitu perubahan dari BTA positif menjadi negatif setelah pengobatan. Jika hasil BTA negatif, fase lanjutan dapat dimulai. Jika salah satu hasil BTA positif, fase intensif dilanjutkan 1 bulan lagi dengan OAT sisipan. Setelah satu bulan diperiksa dahak lagi bila BTA negatif diteruskan dengan fase lanjutan. Bila BTA positif, pindah kategori-2 mulaid ari awal.Pada kategori-2, bila masih BTA positif setelah pemberian pengobatan dengan sisipan, jika ada fasilitas, dilakukan tes resistensi, obat dapat diganti oleh spesialis paru dengan membeli di apotik. Jika fasilitas tidak ada, sisa pengobatan kategori-2 dilanjutkan sampai selesai.Pada kategori-1, jika seminggu sebelum akhir pengobatan bulan ke-5 dan 6 sudah negatif disebut sembuh. Jika BTA masih positif disebut gagal dan ganti OAT kategori-2 mulai dari awal.Pada kategori-2, jika seminggu sebelum akhir pengobatan bulan ke-7 atau 8, BTA negatif disebut sembuh dan jika masih positif disebut kronik, jika mampu mambayar pengobatan selanjutnya oleh ahli paru jika tidak mampu diberi vitamin dan INH seumur hidupnya.Resistensi obatDikenal adanya resistensi alami yaitu kekebalan terhadap obat yang diperoleh secara alami. Resistensi sekunder disebabkan karena pengobatan tidak teratur dan tidak benar misalnya menggunakan satu atau dua macam OAT untuk penderita BTA positif. Resistensi primer ialah resistensi pada seorang yang ditularkan penderita TB yang sudah resisten terhadap OAT. Banyak negara di Asia, termasuk Indonesia, dijumpai penderita baru dengan resistensi primer terhadap obat-obat utama dan ini merupakan masalah serius.Pada umumnya resistensi disebabkan oleh tatalaksana pengobatan yang tidak memadai, antara lain pengobatan tidak teratur, paduan OAT yang tidak cukup. Penderita BTA positif yang sebelumnya sudah minum OAT satu bulan atau lebih harus dicurigai sebagai penderita dengan kuman yang resisten. Oleh karena itu dibutuhkan anamnesa yang teliti mengenai riwayat pengobatan sebelumnya. Penderita demikian harus diobati dengan pengobatan ulang atau Kategori-2.Pengobatan TB pada keadaan khusus.Pada prinsipnya pengobatan TB pada penderita dengan penyakit lainnya termasuk infeksi HIV adalah sama. Ibu-ibu penderita TB tidak dianjurkan untuk hamil selama pengobatan dengan OAT. Pengobatan selama kehamilan dan menyusui boleh diberikan OAT kecuali Streptomisin. Wanita yang mendapat OAT mengandung Rifampisin, dianjurkan tidak menggunakan kontrasepsi hormonal, karena efek kontrasepsi akan terganggu.Obat anti TB dan efek sampingnya.Efek samping dari OAT sangat jarang ditemukan, kalaupun ada biasanya ringan dan tidak perlu menghentikan pengobatan. Pengobatan yang memadai dari setiap kasus sangat penting, oleh sebab itu setiap perubahan dari paduan pengobatan yang diduga karena munculnya efek samping obat harus betul-betul diperhitungkan.Efek samping OAT dibagi dalam 2 kelompok:a. Efek samping berat, yakni yang dapat menimbulkan bahaya bagi kesehatan, biasanya pemakaian obat dihentikan.B .Efek samping ringan, yakni hanya menyebabkan sedikit rasa tidak enak, sering dapat disembuhkan dengan pengobatan sesuai gejala atau obat sederhana, sering kali keluhan tetap ada selama pemakaian obat.Isoniazid (H)Sifat bakterisid. Dosis harian 5 mg/kg BB, dosis intermitten 15 mg/kg BB. Efek samping berat berupa hepatitis dan terjadi kira-kira 0,5% dari kasus. Bila diduga ada hepatitis atau terlihat adanya penyakit kuning, pengobatan dihentikan. Jika pemeriksaan faal hati kembali normal, pengobatan dapat dilaksanakan lagi. Obat yang sama dapat diberikan tanpa terulangnya hepatitis.Efek samping ringan dapat berupa: (i) tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, mati dan nyeri otot atau gangguan kesadaran. Ini dapat dikurangi dengan pemberian Pyridoxin (vitamin B6 dengan dosis 5 mg, atau vitamin B kompleks); (ii) kelainan yang menyerupai syndroma pellagra; (iii) kelainan kulit yang bervariasi, antara lain gatal-gatal.Rifampisin (R)Sifat bakterisid. Dosis harian: 10 mg/kg BB, intermitten: 10 mg/kg BB. Bila diberikan sesuai dosis yang dianjurkan Rifampisin tidak sering menyebabkan efek sampingan, sekalipun pada pemakaian terus menerus setiap hari. Salah satu efek samping yang berat dari Rifampisin adalah hepatitis, namun ini sangat jarang terjadi.Alkoholisme, penyakit hati yang pernah ada, atau pemakain obat-obat hepatotoksis yang lain secara bersamaan akan meningkatkan resiko. Bila timbul penyakit kuning pengobatan perlu dihentikan. Dan bila hepatitisnya sudah hilang/sembuh pemberian rifampisin dapat diulang lagi.Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi lainnya adalah:a. sindroma saluran pernapasan ditandai dengan sesak napas, kadang-kadang disertai dengan collaps atau shock. Kasus ini perlu segera dikirim ke rumah sakit karena memerlukan perawatan darurat.b. Purpura, anenia haemolytic yang akut, renjatan (shock) dan gagal ginjal. Bila salah satu gejala ini terjadi, Rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi. Sebaiknya segera dirawat di rumah sakit.Efek samping ringan pada pengobatan berkala dapat sembuh sendiri atau hanya memerlukan pengobatan simtomatik, antara lain: Sindroma kulit: seperti gatal-gatal, kemerahan Sindroma flu: demam, menggigil, nyeri tulang Sindroma perut: nyeri, mual, muntah, kadang-kadang diareRifampisin dapat menyebabkan warna merahpada air seni, keringat, air mata, air liur dll. Hal ini bukan sesuatu yang perlu di khawatirkan, warna merah terjadi karena proses metabolisme obat, tidak berbahaya yang akan kembali normal setelah pengobatan dihentikan.Pyrazinamide (Z)Sifat bakteriosid, dosis harian 25 mg/kg BB, intermitten: 35-50 mg/kg BB. Efek samping utama penggunaan pyrazinamide adalah hepatitis. Dapat terjadi nyeri sendi dan kadang-kadang serangan penyakit Gout yang kemungkinan disebabkan berkurangnya pengeluaran dan penimbunan asam urat.Streptomycin (S)Sifat bakterisid, dosis harian 15 mg/kg BB, intermitten 15 mg/kg BB. Efek samping utama adalah kerusakan alat keseimbangan. Resiko meningkat seiring dengan peningkatan dosis dan umur. Kerusakan pada alat keseimbangan biasanya terjadi pada 2 bulan pertama dengan tanda-tanda telinga mendengung (tinnitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat dihentikan atau dosisnya dikurangi sebesar 0,25 g. Jika pengobatan diteruskan kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Resiko terutama akan meningkat pada penderita dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal.Reaksi hipersensitifitas kadang terjadi berupa demam yang timbul mendadak disertai sakit kepala, muntah dan erythema pada kulit. Hentikan pengobatan dan masukkan penderita ke rumah sakit. Efek samping sementara dan ringan misalnya: reaksi setempat pada bekas suntikan, mati rasa sekitar mulut dan telinga mendengung dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu (jarang terjadi) dosis dapat dikurangi sebesar 0,25 g.Streptomycin dapat menembus barier placenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil.Ethambutol (E)Sifat bakteristatik, dosis harian 15 mg/kg BB, intermitten 30-45 mg/kg BB. Ethambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan, berkurangnya ketajaman penglihatan, kabur dan buta warna merah dan hijau. Keracunan okuler ini tergantung pada dosis yang diberikan dan jarang terjadi bila diberikan dosis 15-20 mg/kg BB per hari atau 30 mg/kg BB 2 kali seminggu.Setiap pasien yang menerima Ethambutol harus diingatkan, bila terjadi gejala-gejala penglihatan segera dilakukan pemeriksaan mata, sekalipun penglihatan akan kembali normal bila obat dihentikan.Tatalaksana penderita setelah rawat inapPerawatan di rumah sakit tidak berbeda hasilnya dengan hasil pengobatan rawat jalan bila penderita benar-benar minum obat sesuai ketentuan. Perawatan di rumah sakit hanya dilakukan atas dasar alasan tertentu bagi penderita yang benar-benar sakit parah atau penderita dengan komplikasi, misalnya haemoptysis, pneumothorax spontan atau penyakit parah lainnya yang memerlukan perawatan.Nila penderita rawat inap sudah memungkinkan untuk berobat jalan maka rumah sakit diharapkan merujuk penderita ke Puskesmas dimana penderita berdomisili untuk pengobatan lanjutan. Agar kelangsungan pengobatan penderita terjamin, panduan pengobatan yang digunakan di RS hendaknya disesuaikan dengan panduan obat nasional.Sumber: Pedoman Penanggulanagn Tuberkolusis, Dirjen PPM & PL 1999Tubercolusis dan GejalanyaArtikelAPAKAH TUBERCULOSIS (TBC)Tuberculosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mikro-organisme Micobacterium Tuberculosis. Organisme ini dapat menyerang bagian lain dari tubuh manusia termasuk otak, ginjal, tulang namun yang paling umum adalah Paru-paru. Serangan terhadap Paru-paru ini dikenal dengan Pulmonary Tuberculosis.Infeksi yang diakibatkan oleh mikroorganisme ini berlangsung selama beberapa bulan serta melalui dua fase, yakni pada fase yang pertama tubuh dengan sistem kekebalan alaminya akan membendung serangan dan membentuk pertahanan, sehingga penyakit itu masih belum berkembang pada fase ini, dan apabila diabaikan, dapat berlanjut pada fase berikutnya dimana jaringan organ tubuh yang diserang akan rusak.GEJALA GEJALAPada keadaan awal mungkin gejala-gejala itu tidak akan muncul, dan pada tingkatan selanjutnya, akan ada demam ringan, keringat dingin, penurunan berat badan, batuk lebih dari tiga minggu, letih yang berkelanjutan, kehilangan nafsu makan. Apabila Pulmonary Tuberculosis yang menyerang paru-paru, biasanya ditandai oleh batuk kering yang akhirnya mengarah pada batuk produktif disertai darah, dan mungkin akan merasa sakit di bagian dada serta sesak nafas. Pada tingkatan ini infeksi ini bersifat menular.BAGAIMANA CARA PENULARANMikroorganisme Tuberculosis ini terbawa oleh udara dan ditularkan melalui pernafasan, baik pada saat batuk maupun bersin. Proses penularan ini dapat terjadi apabila seseorang berhubungan sangat dekat dengan orang yang memiliki penyakit tuberculosis aktif, dimana orang itu menghirup udara yang sama dengan penderita pada saat batuk dan bersin.PERAWATANPerawatan bagi infeksi TBC maupun penyakit TBC aktif dapat dengan menggunakan terapi antibiotik, dan periode perawatan yang dibutuhkan berbeda bagi keduanya, dimana infeksi TBC akan lebih sederhana perawatannya dan cukup dalam waktu sekitar 6 bulan, dan dikenal dengan perawatan pencegahan. Sedangkan bagi TBC aktif, membutuhkan perawatan berkisar 6 sampai 9 bulan dan isolasi mungkin perlu dilakukan ketika dianggap menular, dan mungkin perlu operasi pengangkatan organ tubuh yang sudah sangat rusak akibat penyakit ini, namun hal ini jarang terjadi.Perawatan dalam kedua keadaan itu juga disertai dengan konsumsi makanan bergizi, istirahat yang cukup, dan mengikuti saran-saran dokter. Setelah perawatan berhasil, masih diperlukan pemeriksaan secara periodik untuk memastikan keadaan.BAGAIMANA MENDIAGNOSA TBCDiagnosa dilakukan dengan melalui tes kulit, dimana sejumlah cairan yang mengandung protein yang berasal dari mikroorganisme yang menyebabkan TBC itu sendiri yang tidak membahayakan tubuh disuntikkan ke bawah kulit lenganatas.Areainilah yang diperiksa oleh ahli setelah 48 sampai 72 jam. Setelah diperoleh hasil yang positif, untuk lebih memastikannya maka penyinaran di bagian dada dilakukan.SIAPA YANG BERESIKO TINGGI TERINFEKSI TBCOrang-orang yang kontak fisik secara dekat dengan penderitaOrang-orang yang berada di negara dimana penyakit TBC umumOrang-orang tuaPengguna psikotropikaOrang-orang bertaraf hidup rendah dan memiliki akses rendah terhadap fasilitas kesehatanPEMERIKSAAN PENUNJANG PADA PENYAKIT TUBERKULOSISPenyakit infeksi yang cukup sering diderita oleh masyarakat Indonesia adalah penyakit Tuberkulosisi (TB) paru. Penyakit ini dapat menyerang semua umur dan terutama pada usia produktif (dewasa muda). Dalam menentukan adanya penyakit ini pada seorang penderita seringkali seorang dokter memerlukan pemeriksaan penunjang selain pemeriksaan fisik yang dilakukannya. Hal ini dilakukan karena seringkali gejala penyakit TBC yang timbul tidak khas dan menyerupai penyakit lainnya sehingga seringkali disebut sebagai the great imitator.Pemeriksaan penunjang ini juga bertujuan untuk menentukan klasifikasi TB (jika terbukti) yang akan berdampak pada jenis pengobatan yang dilakukan (lihat topik mengenai pengobatan TB). Pemeriksaan yang cukup penting adalah pemeriksaan radiologik, pemeriksaan bakteriologik (dari sputum/dahak), pemeriksaan darah dan pemeriksaan uji kulit.Pemeriksaan radiologik standar ialah foto rentgen dada (paru) dari arah depan dengan atau tanpa foto (tampak samping) lateral. Pada pemeriksaan foto toraks TB dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform) sehingga sering disebut sebagai the great imitator.Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai kelainan TB yang masih aktif, bila didapatkan gambaran bayangan berawan / nodular di bagian tas paru, gambaran kavitas (lubang pada paru), terutama lebih dari satu yang dikelilingi oleh bayangan opak (putih) berawan atau nodular, bayangan bercak milier (berbintik-bintik putih seukuran jarum pentul) yang berupa gambaran nodul-nodul (becak bulat) miliar yang tersebar pada lapangan paru, dan gambaran berupa efusi pleura (terdapatnya cairan pada selaput paru).Sedangkan pada gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif, bila didapatkan gambaran fibrotik (jaringan penyembuhan luka seperti serabut putih yang halus) pada bagian atas paru, gambaran kalsifikasi (perkapuran yang tampak putih), atelektasis (jaringan paru yang tidak mengembang), fibrothorax dan atau penebalan pleura (selaput pelapis paru-paru). Pada tuberkulosis kronis dapat terjadi pneumothoraks (timbulnya udara yang mendesak jaringan paru-paru) dengan atau tanpa efusi (cairan), yang secara radiologis memberikan gambaran radiolusen (lebih hitam) dengan corakan bronkovaskuler (paru) menghilang pada pleura yang terisi udara, gambaran kolaps, cairan, atau desakan jantung.Pemeriksaan bakteriologik untuk menentukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam penegakkan diagnosis (sebagai alat diagnostik pasti). Bahan yang dapat digunakan ialah dahak, bilasan bronkus, jaringan paru, cairan pleura dll.Macam macam pemeriksan bakteriologik ialah ; Pemeriksaan yang menggunakan mikroskop biasa yang diberikan pewarnaan khusus dimana bakteri M. tuberculosis akan tetap tahan terhadap asam (tetap memberikan warna merah) sehingga disebut sebagai bakteri tahan asam (BTA). Dahak diambil sebanyak 3 x yaitu dahak sewaktu, pagi dan sewaktu yang dilakukan secara berturut turut. Bila didapatkan hasil 2 x positif maka dikatakan mikroskopik BTA (+), bila 1 x positif, 2 x negatif maka pemerisaan BTA perlu diulang kembali. Pada pemeriksaan ulangan didapatkan 1 x positif maka dikatakan mikroskopik BTA (+), sedangkan bila 3 x negatif dikatakan mikroskopik BTA (-). Untuk memastikan jenis kuman yang menginfeksi juga dapat dilakukan pemeriksaan biakan / kultur kuman dari dahak yang diambil.Pemeriksaan yang lebih mutahir yaitu dengan meneliti darah (pemeriksaan serologi) penderita dan memeriksanya dengan berbagai metoda yaitu, ELISA, Mycodot, test PAP, Dot EIA, TB PCR dan BACTEC.Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Biasanya akan dijumpai peningkatan Laju Endap Darah (LED) namun nilai LED yang normal tidak menyingkirkan diagnosis. Selain itu dapat dijumpai limfositosis (tingginya kadar limfosit-salah satu jenis seldarah putih) pada hitung jenis leukosit (sel darah putih ).Pemeriksaan adanya penyakit TB kadang dilakukan dengan memeriksa jaringan yang dapat diperoleh melalui biopsi (pengambilan dan pemeriksaan jaringan) paru, biopsi pleura (selaput paru), biopsi kelenjar getah bening yang membesar dan biopsi organ lain di luar paru. Dapat juga dilakukan aspirasi (menyedot) dengan menggunakan jarum halus. Diagnosis pasti infeksi TB didapatkan bila pemeriksaan histopatologi pada jaringan paru memberikan hasil berupa granuloma (jaringan terinfeksi dengan sel yang khas pada infeksi TB yaitu sel darah putih datia langhans) dengan perkijuan.Pemeriksaan test tuberkulin ini sangat berarti dalam usaha mendeteksi infeksi TB di daerah dengan prevalensi (kasus) tuberkulosis rendah. Di Indonesia karena angka prevalensi TB paru yang tinggi maka test tuberkulin sebagai alat bantu diagnosis kurang berarti terutama pada orang dewasa. Test dilakukan dengan penyuntikan ke kulit dengan bahan inaktif kuman tersebut yang kemudian akan dinilai dalam 2 hari. Test dianggap positif bila terjadi pembengkakan atau kemerahan melebihi ukuran 15 mm. Uji ini akan mempunyai makna bila didapatkan konversi dari uji yang dilakukan sebelumnya atau bila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali. Test yang positif tidak selalu diikuti dengan penyakit, sebaliknya test yang negatif tidak dapat menyingkirkan diagnosis TB paru.Walaupun beragam jenis pemeriksaan penunjang yang dilakukan yang bertujuan untuk menemukan adanya penyakit TB paru sedini mungkin, namun tanpa kewaspadaan kita semua untuk mengenali adanya gejala TB pada orang di dekat kita atau bahkan kita sendiri dan memeriksakannya ke dokter, maka semua itu tidaklah berarti. Oleh karena itu jagalah kesehatan anda sebab dengan daya taha tubuh yang baik kuman ini tidak akan tumbuh dan yang juga cukup penting adalah periksakan diri anda ke dokter secara teratur. (mds)PERJALANAN PENYAKIT DAN KOMPLIKASI TUBERKULOSIS (TB) PARUPenelitian WHO (World Health Organization) yang merupakan organisasi kesehatan sedunia menyatakan bahwa sekitar 1,9 milyard penduduk dunia telah terifeksi kuman tuberkulosis, ini berarti kira-kira sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Fakta yang penting adalah sekitar 8 juta penduduk dunia terserang tuberkulosis setiap tahunnya dengan angka kematian kira-kira 3 juta jiwa per tahun. Selain itu juga diperkirakan 95 % penderita tuberkulosis berada di negara-negara berkembang, dan kasus tuberkulosis sendiri merupakan 25% dari penyebab kematian di negara berkembang. Tuberkulosis menyerang sebagian besar kelompok usia kerja produktif. Selain itu kasus tuberkulosis banyak ditemukan pada kelompok sosial ekonomi lemah (SKRT 1995).Di Indonesia, kasus infeksinya diperkirakan 3 per 1000 penduduk pertahun, atau secara makro diperkirakan 450.000 kasus baru tuberkulosis setiap tahunnya dengan angka kematian sekitar 175.000 per tahun. Selain itu tuberkulosis membunuh sekitar 100.000 anak setiap tahunnya.Mycobacterium tuberculosis adalah kuman penyebab tuberkulosis paru, walaupun dapat juga mengenai organ lain seperti tulang, sendi , ginjal, dll. Kuman ini merupakan kuman yang mutlak hidup pada daerah yang memiliki kandungan oksigen yang tinggi , oleh karena itu lokasi utama penyakit TB adalah di paru-paru. Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei (partikel kecil yang merupakan gabungan antara sel tubuh dan sel yang telah terinfeksi) dalam udara. Setiap kali seorang penderita TB batuk maka akan dikeluarkan 3.000 droplet yang infektif (memiliki kemampuan menginfeksi). Partikel infeksii ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang baik dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan.TB primer biasanya terjadi pada anak-anak. Kelainan yang terjadi akibat penyakit ini dapat berlokasi di mana saja pada jaringan paru yang sering disertai pembesaran kelenjar getah bening regional (kompleks primer). TB dewasa sering disebut sebagai TB reinfeksi (Tb post-primer).Mycobacterium yang terhirup dapat menghindari pertahanan mekanik saluran nafas bagian atas dan akan menuju alveol (jaringan paru) dimana infeksi awal terjadi. Kuman ini akan membentuk sarang primer yang dapat terjadi di bagian mana saja di jaringan paru. Selanjutnya sarang primer ini diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening (KGB) paru yang disebut debagai kompleks primer.Kompleks primer ini selanjutnya dapat mengalami beberapa perjalanan penyakit tergantung dari virulensi dan jumlah kuman serta ketahanan tubuh penderitanya. Kompleks primer ini dapat sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat, sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (kerusakan jaringan paru), atau berkomplikasi dan menyebar ke sekitarnya, ke paru sekitarnya, atau jika secara tidak sengaja kuman yang berada di sputum (dahak) tertelan dapat menyebar ke usus, menyebar ke organ lain melalui penyebaran secara hematogen (melalui darah) atau limfatogen (melalui KGB).Kuman yang dormant (menetap namun tidak beraktivitas /tidur) pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai TB dewasa (TB post-primer). TB post-primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi pada daerah dengan kandungan oksigen yang tinggi yaitu pada paru-paru bagian atas (terutama paru kanan).Tergantung dari jumlah dan virulensi kuman serta kekebalan tubuh penderita, sarang dini ini dapat : diserap kembali dan sembuh tanpa meningggalkan cacat, menyembuh dengan meninggalkan kerusakan pada jaringan paru, atau berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami kematian jaringan dan menjadi lembek membentuk jaringan seperti keju (kavitas). Selanjutnya jika tidak mendapat pengobatan yang tepat penyakit ini dapat berkembang dan merusak jaringan paru lain atau menyebar ke organ tubuh yang lain.Pada TB paru dapat menimbulkan gejala klinis pada penderitanya, namun tidak jarang pula tanpa menimbulkan keluhan sama sekali. Gejala klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan , yaitu gejala respiratorik (sistem pernapasan) dan gejala sistemik (menyeluruh). Pada gejala respiratorik dapat tampak berupa: batuk selama 2 minggu atau lebih yang dapat berupa batuk kering sampai produktif (berdahak); hemoptisis/batuk darah akibat terlukanya pembuluh darah di sekitar bronkus; dispneu/sesak nafas; nyeri dada dapat timbul bila infiltrasi sampai ke pleura sehingga menyebabkan pleuritis. Sedangkan pada gejala sistemik dapat dijumpai gejala berupa: demam tidak terlalu tinggi terutama pada malam hari; gejala sistemik lain : malaise (kelelahan pada tubuh), anoreksia (tidak nafsu makan), sakit kepala, mialgia (sakit pada otot), dan berat badan berkurang.Jika anda mengetahui bahwa orang didekat anda memiliki gejala seperti tersebut diatas, segera periksakan ke dokter. Selain akan memeriksa tubuh penderita, dokter juga akan menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan lain seperti rontgen dada, pemeriksaan dahak, tes mantoux (uji kulit), tes laboratorium (lihat topik selanjutnya mengenai pemeriksaan penunjang TB paru).Komplikasi (akibat lanjut) dari penyakit ini jika tidak mendapat pengobatan yang tepat antara lain dapat berupa menyebaran ke organ tubuh yang lain dan atau kerusakan jaringan paru yang luas yang dapat bermanifestasi berupa batuk darah, pneumotoraks (adanya udara bebas di dalam rongga pleura-rongga pelapis paru-paru) , empiema (terdapatnya nanah pada rongga paru), bronkiektasis (pelebaran bronkus setempat-cabang tenggorok).Sebenarnya TB paru bukan merupakan penyakit yang menakutkan dan tidak akan berlanjut menjadi penyakit yang dapat membahayakan kehidupan jika saja penderitanya mendapatkan pengobatan sedini mungkin dan melakukan pengobatan secara teratur dalam jangka waktu yang lama (tergantung jenis/kalsifikasi dari TB yang diderita) yang ditentukan oleh dokter. (mds)