Penyakh Kqlon Dan Rektum
-
Upload
ryan-gustomo -
Category
Documents
-
view
227 -
download
0
Transcript of Penyakh Kqlon Dan Rektum
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
1/35
PENYAKH KQLON DAN REKTUM
histologi lepeiti dalam sistem
Bxoders, kcbanyakan pengamat
menggunakan sistem pemberian
angka da ri 1 sampni 4, dengan
angka ya ng kbih besar
meuunjuk-kan tumor kuiang
beidifiercnsiasi atau sen istilah
di-modiOkasi yang
menggambarkan tumor
beidiferen
buruk. Persentase sel untukmembentuk stmktur glandula
atau tubulus biasanya
digunakansebagai kriteria
difeiensiasL Sel
berdiferensiasi bunk dan
kaisinoma musinosa mem*
beiikan prognosis kurang
menguntungkan diban-dingkanneoplasma yang lebi h berdi
ferensiasi.
Corn baron Klinik dan Diagnosis
Gambaran kiinls yang menyertai kaisinoma kolo-
rektumbeihubungan dengan ukuran dan lokasi tumor.
Tumor bermassa besar ekso fili k lebih lazim timbu 1 dalam
kolon kanan dengan diatnetemya yang besar dan berisi
cairan serta menyebabkan gejala perdarahan, nyeri abdomen
dan penurunan be rat badan daripada obstruksi. Nyeii
beisifat samar-samar dan nimpii! serta bisa dikelirukan
dengan penyakit vestka biliaris atau ulkus peptikum.
Anemia bisa ada. Dalam kolon kiri, dengan diameternyalebih kecil dan isi setengah padat atau padat, maka lebih
sering tumor bcrsifat infiltrasi atau anular serta
menyebabkan gejala obstruksi, peru-bahan buang air besar
atau perdarahan. Nyeri gas, penuiunan ka liber tinja dan
peningkatan penggunaan laksan menipakankeluhan yang
lanjut Keuntungan tes ini mencakup bray* yang muiah,
kentudaban melakukannya danangka positif palsu relatif
rendab(l persen).
PlOKlOSfOMOIDOSKOPI
Merupakan bantuandiagnostik yang penting dalam
pengawasan lesi yang terlibat dalam tes la in dan dalam
pasien simtomatik. Telapi manfoatnya rendah dalam pasien
asimtomatik, karena basil survei prospektif me-nunjukkan banya sekitar satu kanker dalam sctiap 667 pasien yang
diperiksa. Tetapi pembuangan rutin polip adenomatosa
dengan proktosigmoidoskopi seperti dinyatakan
sebelumnya, telah terbukii mcnurunkan in-siden kanker
berikutnya. Polip telah dilapofkan dalam 4 sampai 9 peisen
pasien di atas usia 40 tahun. Per-alatan Oeksibel yang lebib
baru telah dikembangkan, yang memberikan Solera nsi
pasien yang jaub lebih baik dan peningkatan jelas dalam
ketepatan diagnostic
ENEMA B ARIUM
Pemeriksaan enema barium kolom penufc telah di-
laporkan gagal mengidentifikasi seperlitna sampai seperempat
dari seluruh kanker kolon dan dua perlima dari semua lesi
polipoid. Tetapi enema barium kontras udara a kanmendeteksi hampir semua lesi kolon dengan diameter
minimum 5 mm dan hams dipertim-bangkan sebagai
tindakan radiologj lerpilih. Kontra-indikasi mencakup
penyakit usus peradangan parab akuta, kecungaan perforasi
dan biopsi dinding usus belakanganini.
KOLONOSKOPI
Kolonoskopi setelah enema barium kontras udara sering
digunakan, dan lesi da pat didctcks: dan dibiopsi atau dieksisi
atau keduanya. Dua teknik ini sa ling me- -lengkapi dan
cukup bermanfaat. Pembatasan men* cakup kegagalan
mencapai atau memeriksa fleksura koli sinistra secara
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
2/35
yang diidentifikasi secara tepat pada tempat yang dicurigai,
17 (15 persen) merupakan adenokarsinoma atau polip
neoplastik dengan kanker invasiL
TES L AIN
Teknik sitologi pada tinja telah berkembang baik dan
tcpaL Tetapi keperluan akan bilas dan penyiapan feses yang
teliti dan memakan waktu telah membatasi
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
3/35
BUKU AJAR BEDAH30
pemakaiannya serta mungkin a kan tecus demikian.Kadar antigen karsioembrionik (CEA) prabedah sering
berkorelasi dengan beban tumor dan prognosis, tetapi
nianfaat informasi ini tetap akan ditentukan. Tes kon- vensional seperti bitung darah lengkap, panel biokimiadarah, foto toraks, sidik hati dan dalam kasus tcrtentu,pielogram intravena, memberikan informasi tentang luaspenyakit yang memerlukan intervensi bedab yang tepaU
Tes biokimia, imunologi dan radiologi lain mempunyainilai tak pasti dalam kebanyakan kasus.
Penentuan Stadium
Sistem penentuan stadium patologi dini yang di-
perkenalkan Dukes lebib dari 50 tahun yang lalu,
membagi keganasan kolorektum dalam tiga kclompok.
Lesi yang terbatas pada dinding usus, tetapi tidak me-
nembus tunika inuskularis ditandai A; lesi yang me-
nembus tunika muskularis ke dalam lemak atau tunika
adventisia sekelilingnya ditandai B; serta lesi dengan
keterlibatan keienjar limfe positif ditandai C. Banyakmodifikasi sistem ini telah dipublikasikan setclab itu,
yang mencakup tambahan yang dinamai stadium Dukes
D bagi pasien dengan penyakit metastatic Be-berapa
variasi ini dibandingkan dalam Gambar 17. Kebanya kan
kclompok penciitian kerjasama saat ini menggunakan
modifikasi Aston-Collier dari sistem Dukes.
Usaba lebib bciakangan ini untuk mengembangkan
sistem penentuan stadium yang dapat ditcrima seluruh
dunia bagi karsinoma kolorektuni, telah mclibatkan
sistem TNMInternational Union Against Cancer(UICQdan American Joint Committee on Cancer(AJCQ.Sistem TNM mempunyai kcuntungan dapat ditcrapkan
pada stadium diagnostik-klinis prabedah maupun
penentuan stadium patologi-reseksi pascabe-dab, serta
memberikan kesempatan untuk memecah-kan seluruh
kebingungan yang diciptakan oleh variasi dalam sistem
Dukes A, B, C. Karena alasan ini sistem TNM yang telahdiusulkan oleh AJOC mungkin men-jadi sistem standar
di Amerika Serikat dalam mass yang akan datang.
Prognosis
Bimbingan tcrpenting bagi prognosis pada pasien
karsinoma kolorektum adalah stadium penyakit ini.
Hasil kelangsungan hidup dari dua sen bedab yang be-
sar (satu menggunakan sistem Dukes dan lainnya sistem
TNM dari penentuan stadium patologi-reseksi
pascabedah) diperlihatkan dalam Tabel 7. Disamping
stadium, berbagai faktor histologi bisa mempunyai
kepentingan prognostik. Yang ierpenting dari ini adalah
tingkat tumor. Dalam pembahasan 20.193 pasien oleh
American College of Surgeons,angka kelangsunganhidup 5 tahun adalah 57 dan 54 persen bagi ma-si ng-
masing tumor berdiferensiasi baik dan sedang, tetapi
banya 35 persen bagi tumor berdiferensiasi buruk.
Secara keseluruban wanita mempunyai kelangsungan
hidup lebih baik dalam sen ini dibandingkan pria, dan
orang Kaukasus bertahan hidup lebih lama dibanding-
kan orang kulit hitam.
Waktu kelangsungan hidup median merupakan in-
deks prognosis yang lebih berarti dibandingkan angka
kelangsungan hidup 5 tahun bagi pasien penyakit lan- jut. Silverman dan rekannya telah memberikan bim-
bingan untuk meramalkan kelangsungan hidup
median dalam pasien demikian berdasarkan luas
penyakit,
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
4/35
KATEGORI KLASIFIKASI
Gambar 17. Klasifikasi
Dukes dengan sistem be-
rikutnya, Semua kecuali
sistem Turnbull berasal da*
ri pemeriksaan usus yang
direscksL Di sini tidak di-
gambarkan sistem Dukes
yang mencakup resekti ku-
ratif dan paliatif dan ba-
nyak kasus kelas C diang-gap sebagai Stadium D
pada sistem Turnbull (Dari
Enker, W£. (Ed.): Carcinoma
of the Colon and Rectum,
Chicago, Year Book Medical
Publishers, 1978.)
PERLUASAN ANATOMI dari NEOPLASMA
**mukosamuskuiaris mukosa
vsubmukosa
muskuiaris propria
serosa (hanya kolon) keienjargetah bening (semua)
keienjar getah bening (apikal)
tidak bisa diangkatorgan berdekatan
tem at an auh
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
5/35
40
TABBL 7. PrognosisKarsinoma KolorektalBerdasarkan
*Dimodifikasi dari Zinkin, LD.: Dis. Colon Rectum, 26:37,1983. Serf oleh Duke dan Burney mencakup 2447 kasus dan sen
PEMAKH KOL
DAS REXTijH
usia, tempat metastasis dan
terapi yang dilakukan. Ke-
mcny dan Brauh telah
meneliti prognosis pasien pe-
nyakit metastatic Mereka
menemukan bahwa ke-
langsungan hidup mcnurun bennakna dengan sctiap hal
bcrikut ini: laktat
dehidrogenase (LDH) scrum
abnormal, peningkatan kadar
CE.A, bitung lckosit lebih dari
10.000 per \i\ fkeadaanpenampilan
kurangdari 60 pada skala
Karnofsky, serta metastasis
paru berla-wanan dengan
ih i2*
Penatalaksanaan keganasan
kolorektum primer bampir banya
bcrsifat bed ah. Perbaikan
progrcsif dalam ketrampilan
bedab, sifat agresif sertapenyiapan dan sokongan kepada
pasien meningkalkan opera-
bi/itas dan rcscktabilitas, serta
penurunan angka mor-UttiUts
bedah. Sekarang rcscktabilitas
mendekati 90 persen danmortalitas berkisar dari 2 sampai
10 persen, gambaran lebih rend
ah dilaporkan oleh lembaga de-
nganminatkhususdalam
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
6/35
lebih dari 100 kelompok oleh
End Results Groupme-
nunjukkan bahwa sekitar25
persen pasien kanker kolorektum
mempunyai metastasis jauh
dengan scdikit harapansembuh
sewaktu pertama dipcriksa. Da
lam 40 persen pasien, tumor
terlokalisata di dalam dinding
ususserta dalam35persen telah
incnyebar ke keienjarlimfe*
Karena distribusi lesi ini tctap
rclatif konstan,maka banya
tcrdapat sedikit perubaban dalamkelangsungan hidup rclatifdi
Amerika Serikat setelah operasi
dalam dua dasawarsaterakhir.
Tetapi dalam niasing-masing
pasien,hamsditerapkan
kebijaksanaan teknik yang tepat yangmembawa kemungkinan
tcrbesar untuk scmbuh atau
paliasi terlama dan paling
memuas-kan.
PRINSIP BEDAH
Operasi bertujuan
mengeksisi lesi primer
dengan batas adekuat, untuk
implantasi dan par-luasan
langsung. Persiapanprabedah mencakup pe-
nentuan stadium klinis yang
tepat pada pasien ini serta
persiapa n dengan a
ntibiotika dan enema.
Pembuangan luas segmen
yang terlibat untuk mencakup
drainase limfe dibaruskan.
Sehingga terapi stan-dar
neoplasma sekum dan kolon
asenden adalah ko-lektomi
kanan, yang mencakup segmen
ileum termi-nalis, sekum dan bagian kanan kolon transveisum,
di-serta i pembuangan mesokolon
ya ng berhubunga n pa da
basisnya di sekeliling aiteria
mesenterika superior sampai
pangkal pembuluh darah kolica
media (Gambar 18). Karsinomafleksura koli sinistra aiau kolon
de-senden atau sigmcideum d«
terapi dengan eksisi kolon
sigmoid cum, desendeus dan
transveisum distal ber-sama
dengan mesokolon berhubungan
yang dieksisi sampai aorta. Bagitumor kolon sigmoideum, reseksi
pioksimal dapat dibalasi dan
kolon transversum tidak perlu
dibuang(Gambar19)Bagi
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
7/35
TABEL 7. Prognosis Karsinoma KolorekxalBer̂arkan Stadium PatologiPascabedah Reseksi
memberikan kemungkinan
terbaik bagi kesembuhan (Gam- bar 20).
Prinsip bedab penting adalah
eksisi totalpembuluh limfe yangterlibat maupun tepi bedah kolon
yang adekuat. Pcrkecualian
timbul pada reseksi kolonanterior yang rendah, tempat
batas distal dapat sulit
didekatkan ke tepi proksimal.
Telah dibuktikan oleh
pemeriksaan bahan contoh yang
dieksisi bahwa penyebaran
kanker intraluminal sangat
pendek, kurang dari 2 cm pada
kebanya kan kasus. Namun
insiden kekambuhan garis
jahitan setelah reseksi anterior,
dalam keadaan ini ahli bedab
yang bermaksud baik bisamempunyai kecen-derungan
mengancam batas distal untuk
melindungi fungsi rektum, jauh
melcbihi yang ditemukan dalam
tindakan lain, dan secara pasti
seringnya teidapatbatas sempit
dalam bahan contoh distai, pasti
mempunyai hubungan langsung
dengan ini. Pemilihan operasi
bagi neoplasma rektum atas dan
tengah tergantung pada evaluasi
konfigurasi pelvis, ukuran dan
lokasi tumor, serta kctrampilandan penilaian ahli bedah dalam
tindakan ini yang mencakup
keakraban dengan teknik
tindakann pull-through* yang
lebih baru, disertai anastomosis
ileorektum dan pendekatantianssakral bagi reseksi
kolorektum.
Scgi operasi lebih subjektif
yaitu sifat agresif tim bedah telah
ditunjukkan. Analisis telah
dibuat beida-sarkan seri, tempat
satu kelompok pasien menjalani
tindakansangat konservatif,
sering dengan pembuangan
lengkap semua nodi limfatisi
mesenterika.Kelom
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
8/35
usia, tempat metastasis
dan terapi yang dilakukan.
Ke-meny dan Brauh leJah
meneliti prognosis pasien
penyakit metastaiik.
Mereka menemukan
bahwa kelangsungan
hidup menurun bermaknadengan setiap hal berikut
Penatalaksanaan keganasan
kolorektum primer hampir
hanya bersifat bedah.
Perbaikanprogresifdalam
ketrampilan bedah, sifat
agresif serta penyiapan dansokongan kepada pasien
meningkalkan opera-bi/itas
dan resektabilitas, serta
penurunan angka mor-talitas
bedah. Sekarang
rcscktabilitas mendekati 90
persen dan mortalitas
bcrkisar dari 2sampai 10
persen, gambaran lebih
rendah dilaporkan oleh
lembaga dengan minatkhusus dalam keganasan
kolorektum.Se-perti dalam
semua penerapan bedah bagi
keganasan, kunci penentu
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
9/35
keberhasilan adalah derajat
penyebaran penyakit pada
waktu operasi. Ringkasan
pengalaman lebih dari 100
kelompok olehEnd Results
Groupme-nunjukkan bahwa
sekitar 25 persen pasienkanker kolorektum mempunyai
metastasis jauh dengan sedikit
harapan sembuh sewaktu
pertama diperiksa. Dalam 40
persen pasien, tumor
terlokalisata di dalam dinding
usus serta dalam 35 persen
telah incnyebar ke keienjar
limfe. Karena distribusi lesi ini
tclap rclatif konstan, maka
hanya tcrdapat sedikit
perubahan dalam kelang-
sungan hidup rclatif di
Amerika Serikat setelah
operasi dalam dua dasawarsa
terakhir. Tetapi dalam masing-
masing pasien, hamsditerapkan kebijaksanaan
teknik yang tepat yang
membawa kemungkinan
prabedah mencakup pe-
nentuan stadium klinis
yang tepat pada pasien ini
serta persiapan dengan
antibiotika dan enema.
Pembuangan luas
segmen yang terlibat untuk
mencakup drainase limfedibaruskan. Sehingga terapi
stand's r neoplasma sekum
dan kolon a send en adalah
ko-lektomi kanan, yang
mencakup segmen ileum
termi-nalis, sekum dan bagian kanan kolon
transversum, di-sertai
pembuangan mesokolon
yang berhubungan pada
basisnya di sekeliling arteria
mesenterika superior sampaipangkal pembuluh darah
kolica media (Gambar 18).
Karsinoma fleksura koli
sinistra atau kolon de-
senden atau sigmoideum
diterapi dengan eksisi kolonsigmoideum, desendeus dan
transversum distal ber-sama
dengan mesokolon
berhubungan yang dieksisi
atas, reseksi anterior dan
reanastomosis dapat dila-
kukan asalkan dapat
uicapai tepi 4 sampai 5 cm.
Distal terhadap reseksi
anteroposterior ini
umumnya memberikan
kemungkinan terbaik bagikesembuhan (Gambar 20).
Prinsip bedah penting
adalaheksisi totalpembuluh
limfe yang terlibat maupun
tepi bedah kolon yang ade-
kuat. Perkecualian timbul
pada reseksi kolon anterior
yang rendah, tempat batas
distal dapat sulit didekatkan
ke tepi proksimal. Telah
dibuktikan oleh pemeriksaan
bahan contoh yang dieksisi
bahwa penyebaran kanker
intraluminal sangat pendek,
kurang dari 2 cm pada ke-
banyakan kasus. Namun
insiden kekambuhan garis jahitan setelah reseksi
anterior, dalam keadaan ini
ahli bedah yang bermaksud
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
10/35
pasti seringnya terdapatbatas
scmpit dalam bahan contoh
distal, pasti mempunyai
hubungan langsung dengan
ini. Pcmilihan operasi bagi
neoplasma rektum atas dan
tengah tergantung padaevaluasi konfigurasi pelvis,
ukuran dan lokasi tumor, serta
ketrampilan dan penilaian ahli
bedah dalam tindakan ini yang
mencakup keakraban dengan
teknik tindakan*pull-through9
yang lebih baru, disertai anas-
tomosis ileorcktum dan
pendekatan transsakral bagi
reseksi kolorektum.
Scgi operasi lebih
subjektif yaitu sifat agresif
tim bedah telah ditunjukkan.
Analisis telah dibual berda-sarkan sen, tempat satu
kelompok pasien menjalani
tindakansangat konservatif,
sering dengan pembuangan
lengkap semua nodi limfatisi
mesenterika. Kelom-
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
11/35
a. mesenterika superior
a* tleokolika
Gambar 18. A, Perlnasan reseksi yang penting untuk adenokarshioma kolondekstra, sepertiyang ditunjukkan oleh tempat penyebaran potensial melatui
keienjar geiah bening. B, Perluasan kotektomi kanan, cocok untuk less pada
*v>/o#»knnans fleksura hepatis, dan kolon transversa. (Dari Grage, TM.,
Ferguses, RM., and Simmons, RX.: In llorton, J., and Hill, GJJI (Eds.): Clinical
Oncology, Philadelphia, WJB. Saunders Company, 1977.)
pok kedua ditangani dengan
reseksi bedah agresif se-dang
dan yang ketiga ditangani
dengan tindakan sa-ngat
agresif, yang mencakup ligasi
vaskular awal serta reseksiluas dan bahkan dipcrluas.
Bila mcrtalitas operasi,
kcrnplikasi dan sifat kelompok
dengan tindakan paling
agresif. Hal ini bcrkorelasi
paling baik dengan
operabilitas dan angka
resektabilitas, yang ter-tinggi
bagi kelompok paling agresif.Sehingga dalam seri ini,
tindakan yang lebih agresif
menghasilkan hasil yang
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
12/35
Penyebaran intramural
distal bagi kanker rektum
biasanya terbatas dan batas
2,5 cm dari dinding normal
secara makroskopik biasanya
dianggap cukup. Dalam
penelitian lain telah
diperlihatkan bahwa sel kankerdapat ditemukan sejauh 4 cm
distal terhadap neoplasma
primer dalam kasus lebih
lanjut. Kcbanyakan ahli
patologi setuju bahwa 5 cm
segmen rektum normal distal
terhadap neoplasma adekuat
bagi tcpinya.
Walaupun Miles
melaporkan bahwa penyebaran
pembuluh limfe terjadi ke atas,ke lateral dan ke bawah,
namun pembahasan
berikutnya dari penyakit yang
belum lanjut memperlihatkan
bahwa sejauh ini pergeseran ke
atas menjadi jenis penyebarantersering. Metastasis keienjar
limfe distal terhadap kanker
primer terlihat hanya da la m
atas melalui pembuluh limfe
mesenterika inferior dan
bemoroidalis superior, maka
keputusan melakukan
reseksi abdominoperineal
kombinasi atau reseksi
anterior rendah terutama
ditentukan oleh jarak tepi bawah kanker dari anus.
Perluasan pelvis lateral dari
dua operasi, kedua-nya
membuang area drainase
limfe atas, pada hakekat-nya
akansama.
Pada umumnya, tumor
dalam 7 sampai 8 cm dari
pinggir anus diterapi dengan
reseksi abdominoperineal,
sedangkan yang 12 cm ataulebih dari tepi anus adekuat
ditangani dengan reseksi
anterior. Lesi antara 7 dan 11
cm dari tepi anus
memerlukan paling banyak
pertimbangan serta faktor
seperti ukuran pelvis, ukur-
an lesi, dan diferensiasi
tumor harus
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
13/35
dipalpasi dengan jari tangan
pemerik-sa, maka umumnya
diindikasikan reseksi abdomi-
noperineal. Tetapi jika
neoplasma dapat dibawa ke
With locallyunroaectaMo primary orrecurrentcolorectalcanctrs,standard thtrapy withauryary, BBKT. nndconcomfont chemotherapy itoften
unsuccessful When IOUKX isadded instandard treatment,Uveal control and survivalappearto be improved whencompared with historicalcontrols inKC(Hirutcanalysesfrom the MayoClinicnndtheMGH.However,maintenancesystemic therapy in alsoneeded as a component oftreatment,in view of highrates ofsystemic futluic.For patients withresected
node-positivecoloncancers, theaddition ofpostoperative
chemotherapy improvesdis* caxc-frreand overall survival. Sixmonths of bolus5-FU plus
toucovorin in equivalent to 12months of5-FUplus Icvamtsolc,
and the shorternsgimeivhas become the standard adjuvanttreatment in the United States.
The addition of irradiation tosurgicalresection and
chemotherapy wastested in arandomised phaseIIIUnitedStates Intcrgroup trial fori f l l
and
Etiology
Epidemiolo
gy
Colorectal cancer wasprojected toafflict130,200 Ameri-cans in 2000 (colon—93,800.
rectum— 36,400).* The incidence is
equal among men and women.Overall,56,300deaths due tocolorectal cancer were anticipatedin 2000: 47,700 from cancer of the
colon and 8600 from rectalcancers.1 These results we secondonly to lung cancer in terms of
nationwidemortality. Most patientsare overSO years ofage, with amedianageof approximately 60 years.Subgroupsofpatients,including those withfamilial
polyposis or ulcerative colitis, candevelop colorectal cancer at a
much earlier age* Rectalcarcinoma is uncommon below 20 years of age.
Several series have reported an
increasing incidence of cancer in
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
14/35
colorectal cancers are now found
to originate beyond the range of
the rigid sigmoidoscope. Atypical distribution of cancers in
the large bowel is as follows:
ascending, 24%; transverse,
16%; descending, 7%; sigmoid,
38%; rectum, !5%.m
Etiology
Environmental
Factors The prevalence of colorectal
cancer in the western world is
attributed to a diet high in animal
fa! and low in fiber. Supportive
data arc derived from studies of
Japanese immigrants to the
United States who develop
colorectal cancer with a frequency
2.5 times greater than Japanese
people who still live in Japan. In
rural Africa, where fiber and
cellulose comprise a high
percentage of the daily diet, colon
cancer is rare. An NCI review
article noted an inverse
mortality rates for large bowel
cancers.279
Dietary fat mimulatCHthe production of bite*? A influence proliferation of gutepithelium Fiber w **fecal bulk, lowers transittime, and decrease* fecalI?4*1
of these are factors that
potentially reduce the im*11intraluminal carcinogens." «f
enetic Causes
Genetic conditions that increase the
risk ofdevelop,,,* ,large bowel cancerinclude familial adenomatoidpolypL*
syndrome
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
15/35
bowel lesions, and have a higher
incidence of other intraabdominal
malignancies.277
Polyps—
Progression to
Cancer
Polyps arc mucosal tumors that
may be pedunculated on a stalk or
sessile; they have variable degrees
of malignant potential.
Hyperplastic polyps are most
common but do not progress to
adenomas or carcinomas.
Adenomatous polyps have a
higher likelihood of progressive
malignant evolution. Histologicallythey may be tubular or villous.
Risk factors for malignancy
include size greater than2cm,
villous features, and degree of
dysplasia. One of the most
exciting research disco vet ies was
the uncovering of the multistepgene mutations that accompany
progression in colonic
neoplasia.277*
Infammatory Bowel
Disease
The risk of large bowel cancer
increases markedly in patients withinflammatory bowel disease,
particularly chronic ulcerative
colitis. The risk correlates with the
duration of ulcerative colitis and
the degree of large bowel
involvement. At any time during theprocess of ulcerative colitis, the
finding of dysplasia in the mucosa
confers a 50% chance of developing
carcinoma27*; after 30 years, the
incidence of cancer reaches 35%.
Crohn's Disease
Crohn's disease results in
a slight increased risk ta large
bowel cancer. This risk,however, is less than is noted
to patients with ulcerative
colitis.
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
16/35
Alimentary Cancer 723
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
17/35
fljvertieulosis and cancer may be found together, butthere no evidence that the presence of diverticulapredisposes0iW development of cancer.
predion and Diagnosis
Clinical Detection J 0oy ^n Physical E!amination
ujstory and physical examination can alert thephysician [0 colorectal cancer. A change in bowelfunction (constipa-ij
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
18/35
• CTof pelvis and abdomen is the most useful
procedure to define exirarcctal or cxtracolonic spread
of the pri-
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
19/35
728
• Me
f
h
o
d
• ****4
i*4
lot
to*.
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
20/35
•
• Primary turn** *
Htpiongt Nad8&
• m
728
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
21/35
728
•
• V#rylocum motfaitiy kn titfivAtntf tH#l daitnnq\immiy immm ,n mujm. vgnwd (tie*tttf, >*m
jeetotHmooy)
• I i't'tftii Hi (fffftftiPHJC&tfjrffiW Iffift&l1 ' 'rti tfi
fifty \itttH*tf '/ Uf-)! J f?}
• MM$kj*M&
Qi«*it**\ntom% for *l*to9m*vj m,UmmMl Ot••
• ChtM MnMMM tor m*** CT erti
MoKUMMstud/to d înt ayro tMV••
•
• rtwcr̂it fVfm^CT •wmouMtomt0i0hytohoMNi•*mm&**fm
•••••••••••
• V
#
V
M
tfKjorocuif
atom
MM
CT
UtOtOOlOOOO
!ht" Mm f CT
CTBhiionwn
Over
•
http://immiy/http://immiy/
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
22/35
•
• marylesion and whether negative radial of circumfer*cntial surgical/nargint may becompromised leek of free space relative to pelvic side wallor presacnim with recta!Of sigmoid cancer), 1 he abdominal compo nent of the CT can alio evaluate para*aortie nodes and the liverto ruleout metastaticdlieiic Liver ultrasound—an e uied to differentiate etween cystic andootid lesioni when seen on theabdomen CT! Virtual colonoscopy, a potentially Impottant advance (hat
comines CTimaging and air
Of ariumtnema contrast* may e competetivcwith endoscopic studies/
•
• Classi"cation and
#taging $lstopathology• #
• The vast majority of cancers areadenocarcinoma (>9Q%)
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
23/35
728
11111101% con"ned to the owel wallOverall& lowfnfc tumors have a =Fchance of nodal spread* whereas
high%gradf lesions have an 5=F proaility
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
24/35
• tion.,,: Oxaliplalin shows activity in a number of celllines resistant to rtsplaiin and carboplatin."2
••
•Principles and Rationale of Treatment—Rectal Cancer•
• Anatomy and Pathways of Spread• Therectum comprises the distal 12 to 15 cm of the large
bowel, and the anus is the terminal 3 to 4 cm of the
alimentary tract. It is important to separate rectal lesions
from colon lesions for purposes of discussion and data
presentation because the rates of local failure and treatment
strategies differ.
•The rectum begins in the upper to middle presacrum asacontinuation of the sigmoid colon. Although the sigmoid colon has
acomplete peritoneal covering (serosa) and mesentery, the upper
rectum is covered by peritoneum only anteriorly and laterally (therectum begins where mesosig-moid ends). The lower one half to
two thirds of the rectumisintraperitoneal and is surrounded byfibro-fatty tissue as v/ell asorgans and structures that can beinvolved by direct tumor extension (bladder, prostate, seminal
vesicles, ureters, vagina, uterus, sacrum, nerves, and vessels).
• Hie venous drainage of the upper rectum via thesuperior hemorrhoidal veins is to the inferior mesenteric
vein and then to the portal system, whereas the lowerrectum can also drain to the internal iliac veins and inferior
vena cava. Therefore, either liver or pulmonary metastasesor both can occur with rectal lesions.
• Lymphatic drainage follows the inferior mesenteric vein in
the upper rectum, whereas the middle and lower third rectal
lymphatics drain to internal iliac and presacral nodes. Lesions
that extend beyond the rectal wall spread through the lymphatic
systemof the invaded tissue or organ (bladder, prostate or cervix
to external iliac). Inguinal lymph nodes are not at risk for
metastases unless the lesion extends to the dentate line and
anus or invades the distal va-
•gttia.
• There has always been an emphasis on adequate proximal
and distal surgical margins in alimentary tract cancers, but
circumferential or radial margins are also important as a
potential cause of local failure.292 Adequate radial margins may be
difficult for the surgeon to obtain within the anatomic confines of
the pelvis. The pathologist should identify the amount of tumor
extension beyond the muscu-laris propria and the amount of
uninvolved fat Local relapse in the pelvis after surgical resectionalone occurs in25% to 40%of MAC B2, B3, CI cases and 40% to
65% of C2, C3 lesions.**- w-111 Local relapse is important not only
because it portends an almost uniformly poor outcome but also
because of the local pain symptoms,'14 bladder dysfunction, and
i h h h i dj h
• The proper application of surgical lech cal asthe accuracy of the staging componci dure. Althoughnumerous aspects of nortey cancer have beenscrutinized, it is increasinglŷ >\ local failurestypically occur as a result of the6#i providecomplete local clearance of the tumor J#u thedistal bowel margin, radial tumor margin, or tissues.
Furthermore, it has been demonstrated [ *S< onestudy that inadvertent perforation HJf (he ̂\ surgeryhas a significant and adverse impact on ̂ % localfailure and death from recurrence. liKftttin* J' is being focused on the role of proper suqfery rectalcancer, emphasizing the importance andcuraftŷ ofsurgery.
• The traditional operations for rectal cancershavtv either an abdominoperineal resection (APR), WfeichjJ?
• a permanent colostomy, or a low anterioi
resectionor rectal resection withcoloanaianastomosis, in bowel continuity is restoredafter resection of (heM segment of bowel. Theabdominoperinealresection *called the Mitesprocedure, involves a separate abdot̂ andperineal incision in order to radically excisethe ̂ rectum, most of the sigmoid colon and
mesocolon regional lymphatic drainage, analsphincter andcan̂ levator ani muscles andischiorectal fat. Lesions to 6 cm of the anal
verge usually requite APR, «̂more proximallesions are treated withLAR or ̂ resection
with coloanaianastomosis.315*31* Operativeto-tality for APR is, on average, 3% but varies
bet*̂ to 8% depending on the surgical series.Compilê related to surgery in this siteinclude fistulas (vesicov̂ vesicoperineal,
ureteroperineal), abscess, hemorrhage malproblems, and small bowel obstruction.™
• New techniques are emerging for
preservation̂ anal sphincter and GI continuity and
are being ̂,, determine if adequate tumor control is
obtained*̂ operations include combined abdominal
transsacral i% tion, transsacral resection (Kraske
procedure), at4-transsphincteric resection, and
various pull-througĥ dures.31* The circular,
intraluminal stapling device fa fetedgreat technicaladvantages.
• Conservative local therapies that have been
usedoorr occasions for early rectal cancer and
as palliation oai obstruction include
electrocoagulation localexcision̂ orwithout
f/0
( A.B
s(03)tCl.
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
25/35
chemotherapy (Table 27-27) "ite* eenemphasis on pelvic reconstruction todeottf* Nmount of small intestine in the
irradiation $A* rwBmstructionmay take the form of reperitooar@
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
26/35
• AUttutmurxCancer
• 72
9
728
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
27/35
• MMMMlMl»liMry TNrtmwt Oaoi*to«i»« Roctum
• +T preop orpostop50
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
28/35
• }t&'#1(M)MC
• (A.Mi)
• (02)
• t
B3)• <C1,G2)• <C3)• tO)
• Surgery
• AtocJommoportfiQat!f low$nt$rior rotocUon •ndrogtonol oociov«; localovcte'ion• AftdorrVinopfiflnool!f aotonor resection ynd rag tone t nodes• Rtasoc* aHof pfoop CCR• Hor.oci botorc!f attorCCR
• Resect 8liGf proop CCR• It unrt?ctablc, colostomy
• Radiation Therapy
• Contact therapySotselected cases• 30 Gy x 3-4surface dose ARTpostop50-54 Gy
• +Tproop 50*54 Gy
• +T preop or postop 50-54y
• +Tpreop 50-54 Gy• PRT orCCR50-60Gy
• Chemotherapy
• (+
CC+-
• CC+CC+CC+ ICIt
728
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
29/35
• not re%ommended. CC+ / concurrent%hemotherapy and irradiation, po"top *postoperative.
• Betneeda,(ationaCancer Institute. an2ary1998
* *3*M
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
30/35
••
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
31/35
••••••••••••••••••••••••
••
• )
• I ______________/
• B---------U T:• marg\n is vital, because the ttcivmv posterior field ^ largcl voW V̂ve ̂ ̂i l di l h t i £T
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
32/35
•
• which usually is not known preoperauvely. Theinferiorfieldextent is also somewhat variable. For both preopera-tive and postoperative radiation, the minimal extent should
usually be 3 to 5 cm below the gross tumor(preoperative)
orbelow the most inferior extent of dissection or mobiliza-tion of the distal limb (postoperative). ldeallyt this level
should be marked with surgical clips(approximatelybot-
tom of obturator foramen). The perineum should bein-cluded afterabdominopcrineal resection.
• When using lateralfields (Figs.2J-10B andC),trcat-
meirf inthe prone position allows visualization ofthe
sacrum and a more positional shift in the small bowel.
The
voW Vve
• perirectal ussu v x Accordingly, theposterior £Tthe sacrum ana ̂ ̂.̂̂ q{ u5 l0 % cm
• margin shouia ̂ marg\n to allow for some da\h| ̂
anterior bony *?-duaUy s baped blocks can be usediô
movement, in ̂tissues. The anteriorroar^m^• P
^
tcri
!LTreduce the amount of
\rradvat\ontouxtta be shaped to r**uc* ™ -ody or whenexternal iWac fy*> head and bladder im * ̂decreasethe ml
•&£t?3wofte rectum abuts the post***
http://rradvat/ontouxttahttp://rradvat/ontouxtta
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
33/35
wall and prostate, and these structures should be included, in lemalc patients, inclusion of the vagina can be verified at stimulation if a contrast-soaked gauze pad or tampon is placed therein d
Alimentary
•
•••••••
•••
••••••••••••••••••••••
•!!adiation Dose
• The dose to the extended tumor bed nodal fieldshould be45to50Gy in5to6 weeks (usually two or morefields per day,1.8-to 2.0-Gy fractions5days per week).
Strong consideration should be given to the use of a boostfield to the primary tumor bed and possibly the
immediately adjacent nodes, if the large field dose is in the45-Gy range. Our usual total dose in the boost field with both preoperative and postoperative irradiation of rectal
cancer is 50.4 to 54 Gy in 6 to 6V& weeks. Boost fields aredefined by imaging studies or surgical clip placement, andusually are 10 X10 cm or 12 X12 cm to ensure adequatecoverage to at Jeast the 50 Gy level. When doses greater
than 50 Gy are contemplated, small bowel films should beused to help define both dose limits and field shaping.*"10*
326 Doses greater than 50 Gy in 1.8-Gy fractions, 5 daysper week, are rarely administered unless small bowel
mobility is good or the amount of small bowel within thefield is minimal.
•For patients with subtotal resection but residual
disease, locally recurrent cancer, or fixed pelvic lesions in
posterior or lateral locations, a major difference in
treatment technique is the necessity of including the sacral
canal as target volume for the. initial 45 to 50 Gy.
Definition of this area as target volume is indicated
because of the increased risk of tumor spread along nerve
roots in such cases. Failure to do so may result in a
marginal recurrence in the sacral canal
•Boost pelvic fields usually are treated with 3-field (PA
and lateral) or 4-fieId techniques (lateral and paired poste-.
rior obliques). Field shaping of the lateral boost portals is
often helpful in deleting additional small intestine anteriorlyand superiorly. Bladder distention alone or in conjunction
with an anterior compression device may be extremely
useful in displacing smali bowel loops superiorly and ante-
riorly out of both large and boost fields.
• Small bowel filmscznhelp to identify those patients in
whom immobile loops remain in an area at high risk for
relapse. In such instances, the radiation oncologist must limit
the dose to conform to small bowel tolerance, or the surgeon
must re-explore the patient and reconstruct the pelvis or
allow the delivery of an intraoperative component of
irradiation with electrons or high-dosc-rate brachyther* apy
while the small bowel is displaced.•
Chemotherapy @
w?th concurrent bolus 5-FU (500 mg/m3for 3
days weeks 1 and 5 of EBRT) in a U.S.
Intcrgroup trial.'211 Based upon the
recommendations of an NCI-sponsored
consensus conference in 1990, such CMT is
considered standard in stagesII andIII rectal
cancer(MAC B2. B3.C1,C2. C3).
• Single agents or combinations of drugs used for thesystemic treatment of rectal cancers are similar to those forcolon cancer because there is no evidence to suggest that large bowel cancers originating in the rectum differ in chemotherapyresponse when compared with cancers originating in the colon.5-FU has long been the standard of systemic treatment butproduces only a 20% response rate for metastatic disease. Various drug combinations (5-FU -f MeCCNU, 5FU + MeCCNU + VCR, 5-FU + leuco-vorin, 5-FU -I- levamisole, etc.) have beenused, but none have been better than 5-FU alone. Recently,there has been enthusiasm for the combination of 5-FU andleucovorin in metastatic colorectal cancers. CPT-11 can alsoachieve response in patients who progress on 5-FU-containing"regimens and recently has been shown to increasesurvival and improve quality of life in 5-FU-refractory patientsas compared with best supportive care alone.•
• Combined-Modality Therapy
• The search for improved disease control and survival for
resectable but high-risk rectal cancer has led to studies
that combine all three modalities. There have now been
three randomized studies that have demonstratedimproved over* all survival and better local control for
patients treated with postoperative irradiation and
chemotherapy, when compared with surgery alone or
surgery plus irradiation control arms (two U.S. trials—
G1TSG and Mayo/NCCTG; Norway trial). A large
preoperative EBRT trial from Sweden also demonstrated
local control and survival advantages when compared
with a surgery-alone control arm.• The now classic study performed by the GITSG random-
ized patients with postoperative Dukes* Stages B or C lesions
to one of four arms: (1) observation alone, (2) pelvic
irradiation to a dose of 40*48 Gy, (3) chemotherapy with bolus
5-FU and MeCCNU, or (4) irradiation and chemotherapy
(concomitant with EBRT and maintenance). Both disease-free
and overall survival in the adjunctive radiation-chemotherapy
ttiti llbtt th ith l t l
su • - At this time,combined-modality postoperative
h i
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
34/35
rvi
val
we
re
ag
ain
fo
un
d
wi
th
th
e
ch
e
m
or
ad
iat
io
n
ad ju-
va
nt
chemoci
-
8/18/2019 Penyakh Kqlon Dan Rektum
35/35
• 732 {lituiftl Oncology•••
•
diation appears to be the most rational treatment approach forpatients with resected but high-risk lesions. The concomitant
administration of 5-FU and irradiation takes advantage of the
radiosensitizing effects of the 5-FU. Recently completed studies
tested EBRT plus 5-FU alone, 5-FU plus levamtsole, 5-FU plus
low-dose leucovorin, and 5-FU plus levamisole plus leucovorin.
Preoperative CMT is also being investigated for both resectable as
well as locally unresectable or locally recurrent cancers.
Although most preoperative EBRT trials demonstrate reductions
in local relapse with the addition of preoperative EBRT to
resection, only the recent large Swedish trial in approximately
1100 patients demonstrated a survival improvement333
•••••
• 7rin%ipe" and +ationaeo Treatment>CoonCan%er••
• natomy and 7ath$ay" of pread