PENUGASAN EBMPENUGASAN EBMPLASENTA AKRETADisusun Oleh :Prima Hari Pratama04711084Tutorial : 8FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM INDONESIAYOGYAKARTA2007KASUS PEMICU :IDENTITAS PASIENNama: Ny. SUsia : 37 tahunParitas: G4P3A0Alamat: Tosari RT 04/05, Jaraksari, WonosoboTanggal Masuk: 25 April 2006Waktu: 06.00 WIBNo. Rekam Medis: 34 87 26ANAMNESAKeluhan UtamaPasien datang dengan keluhan air ketuban keluar ngepyok.Riwayat Penyakit SekarangPasien datang tanpa diantar bidan dengan keterangan pasien merasa hamil 9 bulan,air ketuban keluar ngepyok sejak 2 jam yang lalu, warna jernih. Mengeluh kenceng kenceng dirasakan belum teratur., lendir darah belum keluar. Seminggu yang lalu pasien periksa ke dr SpOG dan didiagnosis letak sungsang. Kemudian pasien dianjurkan untuk melakukan posisi dada lutut.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit Jantung, Asma, keguguran disangkal.Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat salah satu anggota keluarga yang hamil dengan letak sungsang disangkalRiwayat HaidHaid teratur, lamanya 5 hari, kuantitas dalam batas normal.Menarke umur 13 tahunRiwayat ObstetriHamil I : Laki laki, 11 tahun, 3900 gr, vacum ekstraksi, RSHamil II: Laki laki, 9 tahun, 4000 gr, spontan, bidan.Hamil III: IUFD, pada UK 9 bulan, spontan, tjd retensi plasenta, kuretHamil IV: Hamil iniRiwayat Kehamilan SekarangHari Pertama Haid Terakhir: 4 September 2005Hari perkiraan lahir: 11 juni 2006Umur Kehamilan: 36+4 mingguRiwayat KBPasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekaliPEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan UmumBaik, Composmentis, tidak anemisTinggi badan : 151 cmBerat badan : 53 kgb. Vital SignTekanan Darah: 140 / 90 mmHgNadi: 86 kali / menitFrekuensi Nafas: 20 kali / menitSuhu: 36.8 oCc. Status GeneralisKepala: Konjuntiva tidak anemis, pupil isokor, lidah tidak kering.Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid.Dada : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi, tidak terdapat ronkhi.tidak terdengar wheezingAbdomen: Terlihat sikatrik,perut terlihat membesar sesuai umur kehamilan. Ekstremitas: Tidak ada gangguan gerak dan oedema. Tidak terdapat penurunan turgor kulitd. Status ObstetrikPemeriksaan LuarInspeksiMata : Konjunktiva tidak anemisDada : Hiperpigmentasi papilla dan areola mammae,kelenjar mammae membesar.Abdomen : Perut terlihat membesar sesuai umur kehamilan,terlihat striae gravidarum,tidak terlihat luka bekas operasi.Ekstremitas : tidak terlihat edemaPalpasiLeopold ITeraba kepala janin di fundus uteri.Leopold IITeraba janin tunggal,memanjang,punggung di batas samping uterus kiri,teraba bagian kecil janin di batas kanan uterusLeopold IIITeraba bokong di bagian bawah uterus.Leopold IVBokong belum masuk panggul.KesimpulanJanin teraba tunggal,letak memanjang,puki,presbo,bokong belum masuk panggul.His (+) >10 menit,lemah.AuskultasiDJJ (+) 140 x/menit.Terdengar paling keras di atas umbilikusPemeriksaan DalamInspekuloTidak dilakukanColok vagina (Vaginal toucher)vulva/uretra tenang,dinding vagina licin,serviks tebal lunak,pembukaan 1 jari,presbo, teraba sakrum,tidak teraba kaki,bokong turun H1,selaput ketuban (+), AK (+), STLD (-).Lain lainTFU: 30 cmTBJ: 3100 grJam 18 35 Bayi dilahirkan secara manual aid dengan perasat klasik, kepala secara MauriceauJenis kelamin perempuan, berat 2900 gram, panjang badan 45 cm, AS 4/6Jam 18 40Pengeluaran plasenta ditunggu selama 30 menit, plasenta tidak lahir, dilakukan manual plasenta 2 kali, namun tidak bisa.Lapor dr konsultan jagaJam 19 40Dilakukan manual plasenta,lahir tidak lengkap, kemudian ditegakkan diagnosa : plasenta akreta disertai atonia uteri.Terjadi syok hipovolemik perdarahan banyak (kurang lebih 1500 cc)Tx: pasang infus 3 jalur Drip oxytocin 10 IU Misoprostol 3 tab per rectal.Jam 20 45Dilakukan operasi histerektomi supraservikal emergency dan bisalfingooovorektomi a/i plasenta akreta dengan atonia uteriPEMERIKSAAN PENUNJANGGolongan Darah: BHb: 9,0 g%Hb post syok: 6,5 g%Hb post op : 5,7 g%Angka Leukosit: 12500/LAngka Trombosit: 230.000/LBT/CT: 2 /4Protein urin: (-)DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPIDiagnosispost histerektomi supraservikal emergency dan bisalfingooovorektomi a/i plasenta akreta dengan atonia uteri.PrognosisDengan penanganan yang tepat, prognosis baik. TerapiHisterektomi supraservikal dan bisalfingooovorektomiPost OpIVFD ; RL : D5 = 1 : 2 : 1Awasi tanda vital s/d stabilAwasi kontraksi uterus dan tanda tanda perdarahanPuasa 24 jam s/d peristaltik membaikAmpicillin injeksi 3 x 2 grGentamycin 2 x 80 mgMetronidazole 2 x 500 mgKaltrofen 3 x 1 ampAlinamin F 3 x 1 ampAnalisis Kasus Dengan Pendekatan EBM Step I : menentukan problem pasien Problem terapiTerapi apa yang aman dan tepat yang harus diberikan untuk kasus Ny. S ?Apakah ada terapi alternative yang dapat dilakukan pada pasien dengan plasenta akreta seperti kasus yang dialami oleh Ny.S ?Apakah penggunaan terapi yang dilakukan (Hysterectomy) sudah tepat pada kasus yang di alami oleh Ny. S karena terdapat penyulit berupa perdarahan akibat dari atonia uteri ?Bila dilakukan histerektomi, apakah yang paling tepat diberikan pada kasus Ny. S beserta terapi pendukung lainnya ?Step II : Analisis PICOPatient/Problem (P) : wanita 37 th, G4P3A0, placenta akreta, perdarahan syok hipovolemik, terdapat atonia uteriIntervention (I) : histerektomi supraservikal dan bisalfingooovorektomiComparison (C) : disseminated intravascular coagulation, histerektomi totalOutcome (O) : prognosis baikStep III : menyusun good clinical answerable question.Apakah terapi yang dapat diberikan pada kasus kelahiran dengan plasenta akreta dengan penyulit atonia uteri serta perdarahan postpartum dan juga terapi pendukung apa saja yang harus diberikan?Step IV : Penelusuran Evidencemelalui website Greenjournal : http://www.greenjournal.orgmenggunakan keyword : placenta accreta didapatkan 118 hitsmenggunakan keyword : placenta accreta AND atonnia uteri didapatkan 2 hitsmenggunakan keyword : placenta accreta AND management didapatkan 84 hitsmenggunakan keyword : placenta accreta AND management AND hysterectomy didapatkan 46 hitsDipilih artikel :Conservative Versus Extirpatie Management in Cases of Placenta AccretaGilles Kayem, MD, Celine Davy, MD, Francois Goffinet, MD, PhD, Carole Thomas, MD, Denis Clement, MD, and Dominique Cabrol, PhDThe American College of Obstetricians and Gynaecologists, Vol. 104, No. 3, September 2004Resume/SummaryOBJECTIVE:To compare the impact of conservative and extirpative strategies for placenta accreta on maternal morbidity and mortality.METHODS:We retrospectively reviewed the medical records of all patients diagnosed with placenta accreta admitted to our tertiary center fromJanuary 1993 through December 2002. Two consecutive periods, A and B, were compared. During period A (January 1993 toJune 1997), our written protocol called for the systematic manual removal of the placenta, to leave the uterine cavity empty. In period B (July 1997 to December 2002), we changed our policy by leaving the placenta in situ. The following outcomes over the 2 periods were compared: need for blood transfusion, hysterectomy, intensive care admission, duration of stay in intensive care, and postpartum endometritis.RESULTS:Thirty-three cases of placenta accreta were observedamong3l,921 deliveries (1.03/1,000).Duringperiod B, there was a reduction in the hysterectomy rate (from 11 [84.6/a] to 3 [15/a]; P C .001), the mean number of red blood cells transfused (3,230 2,170 mL versus 1,560 1,646 mL; P C .01), and disseminated intravascular coagulation (5 [38.5%] versus 1 [5.0%]; P = .02), compared with period A. There were 3 cases of sepsis in period B and none in period A (P = .26). At least 2 women with conservative management subsequently had successful pregnancies.CONCLUSION:Leaving the placenta accreta in situ appears to be a safe alternative to removing the placenta. Step V : Jawaban Pertanyaan klinik Penggunaan terapi pada plasenta akreta masih tergantung dari penyulit yang biasanya menyertai serta bagaimana management terapi yang dilakukan dan juga bagaiman terapi monitoring dijalankan. Terapi Pada jurnal ini dikatakan biasanya terapi pendukung berupa transfusi darah, baik yang berupa sel darah merah ataupun menggunakan fresh frozen plasma. Namun dalam tindakan operasi histerektomi baik total ataupin parsial juga diberikan antibiotik sebagai tindakan pencegahan / profilaksis terhadap infeksi.Step VI : Menentukan Level of EvidenceHasil penelitian dengan retrospectively reviewed the medical records of all patients diagnosed with placenta accreta: II-3Step VII : Critical AppraisalStep VIII : Penerapan pada praktekDengan memperhatikan beberapa kriteria kesamaan kasus atau problem dan variable individual pasien dapat disimpulkan bahwa hasil pencarian evidence ini dapat diterapkan pada kasus pemicu ini. Namun oleh karena adanya foktor penyulit pada kasus ini, maka langkah yang diambil berupa terapi menggunakan histerektomi, dikarenakan pada kasus Ny. S didapatkan penyulit berupa atonia uteri sehinga terapi management yang lain tidak disarankan, walaupun dari hasil penelitian pada jurnal di atas terapi plasenta akreta menggunakan histerektomi telah mengalami penurunan. Step IX : EvaluasiPerlu dilakukan pencarian sumber lain supaya mendapatkan evidence yang lebih baik terutama dalam hal tahun penerbitan, lokasi penelitian yang sama, kesamaan karakteristik penderita dan keamanan hasil tindakan. Selain itu diperlukan ketelitian dalam menganalisa antara terapi tersebut dengan factor penyulit yang terdapat dari pasien itu sendiri.NoStepsFormulationYour work1.Clinical ScenarioWhat information do you have ?Ny. S, 37 tahun dengan riwayat persalinan G4P3A0. Pasien hamil 9 (36+4 minggu) bulan,air ketuban keluar ngepyok sejak 2 jam yang lalu, warna jernih. Mengeluh kenceng kenceng dirasakan belum teratur., lendir darah belum keluar. Letak sungsang (presentasi bokong). Bayi dilahirkan secara manual aid dengan perasat klasik, kepala secara Mauriceau. Pengeluaran plasenta ditunggu selama 30 menit, plasenta tidak lahir, dilakukan manual plasenta 2 kali, namun tidak bisa. Dilakukan manual plasenta,lahir tidak lengkap, kemudian ditegakkan diagnosa : plasenta akreta disertai atonia uteri.Terjadi syok hipovolemik perdarahan banyak (kurang lebih 1500 cc) 2.PICO assesmentProblem,Intervention, Comparison, OutcomePatient/Problem (P) : wanita 37 th, G4P3A0, placenta akreta, perdarahan syok hipovolemik, terdapat atonia uteriIntervention (I) : histerektomi supraservikal dan bisalfingooovorektomiComparison (C) : disseminated intravascular coagulation, histerektomi totalOutcome (O) : terapi adekuat (histerektomi)3.Clinical questionWhat is the question behind the clinical Scenario ?Apakah terapi yang dapat diberikan pada kasus kelahiran dengan plasenta akreta dengan penyulit atonia uteri serta perdarahan postpartum dan juga terapi pendukung apa saja yang harus diberikan.4.Information SourcesWhich source do you need to search ?Greenjournalhttp://www.greenjournal.org5.Type of questionPEDET ?Terapi6Type of researchSystematic review, RCT, etcRetrospectively reviewed the medical records.7.Search limitsDo you want to restrict your search ?Full Text, English Language, PDF8. Keyword and / or phraseThink of keyword, phrasePlacenta accreta .Placenta accreta AND atonnia uteri.Placenta accreta AND management.Placenta accreta AND management AND hysterectomy.9.Search combinationHow will you combine your words and phrase using and, or, Placenta accreta didapatkan 118 hits. Placenta accreta AND atonnia uteri didapatkan 2 hits. Placenta accreta AND management didapatkan 84 hits. Placenta accreta AND management AND hysterectomy didapatkan 46 hits.10.SummarizeWhat is your conclusion about the journal?Ibu yang melahirkan dengan patologis plasenta akreta diterapi dengan 3 cara. Namun dikarenakan terdapat penyulit berupa atonia uteri serta perdarahan postpartum maka terapi dilakukan dengan histerektomi.11ApplicationCan you apply to your patient? Why?Ya, karena penelitiannya valid, jumlah sampelnya banyak, dan jurnal ini dibuat dengan cara melihat hasil rekam medis dari pasien dari januari 199 hingga desember 2002 dan akhirnya dapat ditarik kesimpulan yang menghasilkan evidence yang berkualitas (very good/fair).KESAN DAN PESANKesan :Dengan adanya tugas ini saya menjadi lebih mengerti dan menyadari tentang beratnya tanggung jawab seorang dokter yang harus selalu mengusahakan yang terbaik bagi pasien-pasiennya, salah satunya dengan mencari dan mengetahui informasi-informasi terbaru dalam bidang kesehatan untuk disarankan bahkan diaplikasikan kepada pasien-pasiennya. Oleh karenanya tugas-tugas seperti ini memang diperlukan untuk melatih mahasiswauntuk menjadi calon dokter yang baik. Selain itu penting juga kita melihat apakah hasil penelitian tersebut dapat dipakai pada pasien kita nantinya.Pesan :Penugasan EBM ini sudah sangat baik, tetapi akan lebih baik lagi apabila Buku Panduan Aplikasi EBM untuk mengerjakan tugas ini diberikan lebih awal sehingga mahasiswa dapat lebih mengerti cara kerja penugasan EBM ini lebih awal. Selaqin itu harap dibuat satu persepsi tentang teknik pengerjaan tugas EBM ini.