Pentingnya Neuroimaging Pada Abusive Head Trauma
-
Upload
nina-ambarsari -
Category
Documents
-
view
221 -
download
0
description
Transcript of Pentingnya Neuroimaging Pada Abusive Head Trauma
Pentingnya Neuroimaging pada Abusive Head Trauma.
Abstrak
Abusive head trauma (AHT) didefinisikan sebagai cedera kepala yang terjadi
pada anak sebagai akibat dari tindakan oleh pengasuh yang mungkin lalai,
ceroboh atau sengaja. Sementara ada sejumlah mekanisme potensial yang terlibat
dalam AHT, salah satu yang paling umum adalah karna guncangan ; artikel ini
akan menjelaskan tipe cedera yang menncakup AHT. Selama dekade terakhir, kita
telah mendapatkan banyak pemahaman yang lebih baik tentang sifat cedera
tersebut dari ilmu seperti pediatri, neuroradiology dan neuropathology, dan kita
sekarang lebih siap untuk mengenali cedera dari spektrum keparahan untuk
mencegah cedera yang berpotensi lebih serius. Hal ini sangat penting karena
mortalitas dan morbiditas dalam hal perkembangan saraf hasil cedera yang
melibatkan guncangan yang jauh lebih buruk dari cedera disengaja setara
(sebagian besar yang sekunder dampak trauma kepala). Beberapa konsep
mengenai AHT yang luas diadakan 10 - 15 tahun yang lalu memiliki baik terbukti
tidak benar atau tidak berkelanjutan pada dasar dasar bukti saat ini. Artikel ini
akan meninjau peran neuroimaging dalam diagnosis AHT dalam terang
rekomendasi saat ini untuk pencitraan di diduga AHT dan akan membahas
keadaan saat pendapat utama dalam konteks pengalaman klinis sehari-hari dan
diterbitkan dasar bukti
Kenapa mengganggu?
Sejumlah studi menunjukkan bahwa kejadian keseluruhan pendarahan
subdural terjadi sebagai akibat dari penyalahgunaan trauma kepala (AHT)
tampaknya cukup konsisten di sekitar 24 per 100 000 1, 2 (insiden serupa dengan
semua jenis kanker pada populasi bayi). Studi-studi ini jelas hanya berhubungan
dengan bayi dan anak-anak yang telah disampaikan oleh Rumah Sakit mengenai
studi pengobatannya dengan menggunakan neuroimaging, yang mana selanjutnya
telah ditunjukkan penampilan konsisten dengan AHT. Ini adalah kemungkinan
bahwa Insiden keseluruhan populasi perdarahan subdural karena guncangan lebih
besar, sebagai proporsi bayi yang mempertahankan cedera seperti itu cenderung
untuk mengembangkan gejala sementara dan non-spesifik yang dengan spontan
bayi tidak tertolong setelah dibawa ke rumah sakit. Hal ini penting untuk diingat
bahwa gejala dan tanda terlihat setelah sebuah episode dari AHT tidak karena
pendarahan subdural tetapi cedera otak yang terkait. Penyebab paling umum dari
perdarahan subdural pada bayi sedang lahir, dengan studi MRI normal, benar-
benar tidak ada gejala, bayi cukup bulan menunjukkan bahwa kejadian lahir
Perdarahan subdural terkait bervariasi dari 9% menjadi 46%. 3, 4 Insiden
dilaporkan bayi yang lahir dengan operasi Caesar terkait perdarahan subdural
kejadiannya sedikit, dibandingkan dengan kelahiran dengan menggunakan
forsep. Mengingat tingkat kelahiran Inggris saat ini, sama dengan sejumlah besar
bayi yang memiliki kelahiran terkait perdarahan subdural yang secara klinis tidak
diketahui.
Jika kelahiran terkait dengan perdarahan subdural yang tidak terdapat
gejala, ada kemungkinan bahwa perdarahan subdural dari penyebab lain seperti
trauma kepala dampak kecelakaan dan AHT bisa juga secara klinis diam (dalam
tidak adanya terkait kerusakan otak). Ini adalah pertimbangan yang sangat penting
dalam hal mengidentifikasi bayi yang telah dipertahankan Perdarahan subdural
akibat AHT tetapi di antaranya ada. ada gejala neurologis saat ini normal atau
tanda-tanda mengidentifikasi kelompok ini berisiko dapat mencegah berikutnya
episode di mana cedera otak tidak terjadi dengan terkait morbiditas dan
mortalitas. Ini adalah alasan di balik menggunakan kepala CT sebagai
perpanjangan dari survei kerangka untuk mengidentifikasi cedera okultisme.
Hasil studi secara konsisten menunjukkan bahwa morbiditas dan
mortalitas jauh lebih tinggi pada AHT dibandingkan trauma kepala akibat
kecelakaan.1 , 5 Sebagian besar episode trauma kepala akibat kecelakaan pada
anak-anak yang neurologis jinak dan tidak menyebabkan-masalah jangka panjang
yang signifikan lems.6 Perbedaan antara kelompok-kelompok ini tampaknya
karena sifat dari cedera otak yang berhubungan: khas Kepala trauma dampak
domestik jarang menimbulkan parenchymal cedera; Kepala trauma dampak yang
lebih parah dapat memberikan cedera fokal seperti memar atau aksonal difus
cedera, sedangkan cedera otak terlihat pada kasus AHT melibatkan gemetar
adalah hipoksia-iskemik di alam.7, 8 Hasil studi bayi dirawat di rumah sakit tindak
trauma kepala akibat kecelakaan atau AHT dengan derajat yang sama cedera
kepala dalam hal penilaian dari Glasgow Coma Score pada masuk acara tingkat
yang jauh lebih tinggi dari kematian dan kecacatan pada kelompok AHT.9,10
Pola kelainan neuroimaging
Sebagai ahli radiologi, banyak dari hidup kita bekerja dihabiskan melihat
gambar dan mengidentifikasi kelainan dan menilai pola kelainan dalam terang
informasi klinis yang tersedia untuk membangun diferensiasi yang diagnosis
esensial. Pendekatan ini adalah sebagai berlaku dalam penilaian trauma kepala
bayi seperti untuk apa pun yang kita lakukan. Dengan asumsi bahwa rekan klinis
kami tidak menemukan bukti dari kondisi medis yang terjadi secara alami di anak
yang akan menjelaskan perdarahan subdural, yang Kehadiran perdarahan subdural
sangat terkait dengan trauma kepala. Jenis trauma kepala bahwa mungkin
berkelanjutan yang lahir terkait, kecelakaan dan cedera kepala tidak disengaja dan
pola yang berbeda dari perdarahan subdural dan cedera otak parenkim adalah
terlihat dalam kelompok ini.
Perdarahan subdural-lahir terkait
Meskipun hanya jumlah yang relatif kecil dari kasus memiliki dilaporkan,
pola subdural lahir terkait perdarahan telah konsisten dan dilaporkan dalam
posterior fossa dan / atau atas aspek posterior dari cereberal yang belahan
berdekatan dengan falx tersebut. Dengan tidak adanya sejarah jelas trauma
kelahiran signifikan, ini sebagian kecil tidak ada ruang dari koleksi darah. Lahir
dengan Perdarahan subdural terkait pada bayi jangka normal memiliki tidak
dilaporkan atas daerah frontal atau terkait dengan anterior fissure
interhemispheric. Bahkan jumlah yang lebih kecil bayi telah ditindak lanjuti oleh
pencitraan, tapi dasar bukti yang dipublikasikan menunjukkan bahwa perdarahan
subdural dalam kelompok ini menyelesaikan dalam hal pemindaian penampilan
oleh usia 4 minggu. 3, 4
Perdarahan subdural akibat kecelakaan trauma kepala
Sebagian besar trauma kepala kecelakaan terjadi sebagai hasil dari
dampak, dengan mekanisme lain seperti Cedera terjadi kurang sering (tentu dalam
konteks trauma kepala rumah tangga). Anak-anak tidak berbeda dari orang
dewasa dalam hal ini, dan semua ahli radiologi akan melihat hematoma subdural
akibat cedera kepala dampak. Kebanyakan dari volume yang relatif kecil
(meskipun kita melihat menduduki ruang besar ekstradural atau subdural
hematoma) tapi, kecuali dampaknya sudah sangat parah, hematoma subdural
terlihat di satu situs, biasanya terkait dengan situs dampak (tapi kadang-kadang
diagonal berlawanan). Pandangan kadang-kadang menyatakan bahwa signifikan
Gelar kekuatan diperlukan untuk menghasilkan subdural hematoma. Tingkat
mutlak gaya yang dibutuhkan tidak dikenal, dan kita tidak tahu kejadian
sebenarnya dari hematoma subdural setelah cedera kepala dampak sebagai tidak
semua bayi dan anak-anak yang mempertahankan pukulan ke Kepala memiliki CT
scan atau MRI. Namun, sebagai senior Penulis (NS) telah terlibat dalam sejumlah
kecil kasus di mana balita jatuh independen menyaksikan dari berdiri tinggi telah
menyebabkan pengembangan hematoma subdural akut kecil, tingkat kekuatan
diperlukan diduga belum tentu yang besar (Gambar 1 ).
Perdarahan subdural akibat abusive head trauma
Pola khas perdarahan subdural akut di AHT adalah dangkal (disebut film
tipis) hematoma subdural yang paling sering terlihat di interhemispheric posterior
fissure, posterior fossa dan, bertentangan dengan lahir hematoma subdural terkait,
selama ikatan serebral. Pola perdarahan subdural di AHT adalah sebagian mirip
dengan yang terlihat pada perdarahan kelahiran terkait, tetapi kebanyakan kasus
dapat dibedakan dari lahir terkait pendarahan oleh munculnya darah pada scan
dalam hal
Gambar 1. CT scan menunjukkan sebuah situs tunggal subdural akut
hematoma pada bagian frontal kanan pada balita yang jatuh dari ketinggian
berdiri ke lantai.
penilaian usia darah (dibahas lebih lanjut menjadi rendah). Sendiri, koleksi film
tipis ini tidak ruang menempati dan tidak memiliki efek utama pada otak yang
mendasarinya. Signifikansi koleksi ini darah karena itu kehadiran mereka, tidak
mereka (kurangnya) efek pada otak yang mendasari, dan ini berarti bahwa,
menjadi karena mereka sering muncul begitu signifikan, dan penting sebagai
penanda dari mekanisme cedera terlalu sering diabaikan (Gambar 2 ).
Cedera otak parenkim akibat kecelakaan trauma kepala
Sekali lagi, penampilan dari trauma kepala dampak dalam bayi dan anak-
anak adalah sama dengan yang terlihat pada tua anak-anak dan orang dewasa, dan,
sehingga, setiap hari pengalaman radiologi adalah serelevan dengan topik
subdural perdarahan. Trauma kepala dampak yang signifikan ini tentu saja sangat
tidak biasa dalam konteks bayi.
Dalam hal cedera otak, dua jenis utama dilihat sebagai hasil dari kepala
trauma dampak yang memar dan menyebar cedera aksonal (cedera geser). Namun,
bahkan berikut Peristiwa dampak yang signifikan, cedera parenkim tersebut relatif
tidak biasa pada populasi pediatrik (Gambar 3 ). Beberapa tahun yang lalu, cedera
geser dianggap jenis utama dari cedera otak di AHT, tetapi dengan perbaikan
dalam teknik pencitraan cross-sectional dan dengan bukti dari penelitian yang
melibatkan neuropathological kohort kasus fatal AHT, cedera tersebut telah
terbukti tidak biasa di AHT kecuali dampak yang signifikan telah terlibat dalam
mekanisme cedera. 7 , 8
Pola cedera otak parenkim akibat abusive trauma
Seperti dibahas di atas, jenis utama dari cedera otak di AHT adalah
hipoksia-iskemik secara alami. Tingkat cedera otak diasosiasikan adalah penentu
utama dari hasil dan perbedaan antara jenis cedera parenkim dalam trauma kepala
akibat kecelakaan dan yang tidak disengaja adalah Alasan mungkin untuk hasil
yang berbeda dalam kelompok yang memiliki cedera otak yang diderita dalam
cara-cara yang berbeda. Kasus di mana pola dan volume perdarahan subdural
adalah mirip memiliki hasil yang sangat berbeda sesuai dengan cedera otak yang
berhubungan ( Gambar 4)
Gambar 2. (a, b) CT scan dari dua bayi mengaku dengan penyakit
encephalopathic menunjukkan film tipis subdural akut hematoma di
bagian interhemispheric posterior
Gambar 3. CT scan kepala dari tiga anak berikut akibat trauma. (a)
Gambar darii anak usia 6-minggu yang mengalami patah tulang tengkorak bagian
parietal sisi kanan akibat jatuh dari pelukan ibunya ke trotoar (perhatikan tidak
adanya perdarahan subdural atau cedera otak parenkim). (b; i, ii) Gambar anak
usia 4 minggu yang jatuh sekitar 90 cm ke lantai tambang ubin dan berkelanjutan
sisi kiri diastatic fraktur tengkorak parietal dengan jaringan lunak yang luas kulit
kepala bengkak tapi tidak ada perdarahan intrakranial atau cedera parenkim
otak. (c; i, ii) Gambar anak usia 18 bulan yang jatuh dari jendela lantai pertama
dan berkelanjutan sisi kiri frontal dan parieto-oksipital tengkorak fraktur dengan
sejumlah kecil darah subdural akut terlihat berdekatan ke sisi kiri falx posterior
tapi tidak ada parenkim kerusakan otak.
Penilaian lama perdarahan subdural
Sebagai ahli radiologi, kita kenal dengan cara di mana munculnya darah di
CT dan MRI perubahan dengan Waktu darah akut adalah terang dari otak yang
mendasari pada CT dan menjadi semakin gelap karena jatuh tempo seperti bahwa
hematoma subdural kronis lebih gelap dari pada otak yang mendasarinya. Apa
yang sering tidak dihargai adalah bahwa ini hanya berlaku untuk penampilan
koleksi diskrit darah. Jika darah dicampur dengan cairan lain, seperti cairan
serebrospinal (CSF), maka penilaian usia darah berdasarkan penampilan scan
tidak valid. Hal ini penting dalam konteks cedera kepala karena jika membran
arachnoid rusak pada saat kepala cedera, CSF dapat bocor ke dalam ruang
subdural dan baik mengumpulkan ada atau mencairkan setiap darah subdural akut
yang hadir. 11, 12 Campuran darah akut dan CSF adalah disebut efusi traumatis
akut, dan, ketika muncul sebagai koleksi subdural yang lebih gelap dari otak yang
mendasari pada CT, sehingga meniru kronis (atau subakut) hematoma
subdural (Gambar 5 )
Hal ini sangat penting dalam konteks AHT, karena dalam banyak kasus di
mana radikal awal laporan radiologi adalah akut dan kronis atau akut pada kronis
perdarahan subdural, kelainan subdural sebenarnya karena kehadiran kedua
koleksi diskrit akut darah subdural dan efusi traumatis akut, yaitu semua kelainan
subdural mungkin telah terjadi di saat yang sama bukan sebagai akibat dari lebih
dari satu peristiwa yang terjadi pada waktu yang terpisah.
Hal yang sama berlaku untuk penampilan di scan MRI. Subdural koleksi
yang muncul dari intensitas sinyal yang berbeda (terutama pada urutan sensitif
seperti T2 inversi cairan) sering dilaporkan menerus sebagai mewakili darah dari
berbagai usia. Sementara itu mungkin benar dalam hal koleksi diskrit darah, jika
Koleksi sebenarnya merupakan campuran darah dan cairan lainnya, maka
perbedaan intensitas sinyal lebih mungkin untuk mewakili konsentrasi yang
berbeda konsentrasi dari produk pecahan darah dalam koleksi (Gambar 6).
Efusi traumatis akut kini diakui sebagai sangat umum dalam konteks
AHT. Sulit untuk membedakan antara benar-benar efusi traumatis akut dan
hematoma subdural kronis, tetapi pointer pencitraan tercantum dalam Tabel 1 dan
diilustrasikan dalam Gambar 7.
Gambar 4. CT scan dari tiga anak mengikuti sebuah episode dari cedera
kepala tidak disengaja menunjukkan pola serupa akut pendarahan subdural tetapi
derajat yang berbeda dari cedera otak iskemik. (a) Tidak ada perubahan hipoksia
dilihat dan pulih dengan cepat. (b; i, ii) Diffuse perubahan rendah redaman dengan
mengurangi diferensiasi abu-abu putih dan tanda pembalikan. Anak meninggal
beberapa hari kemudian meskipun perawatan intensif penuh langkah-langkah. (c)
infark otak yang luas (hanya 3 jam setelah anak secara independen disaksikan
akan berfungsi normal). Anak meninggal ketika langkah-langkah perawatan
intensif ditarik tak lama setelah scan dilakukan.
Gambar 5. (a, b) CT scan dari anak usia 18 bulan yang sedang dilakukan
di lantai bawah oleh pengasuh. Penjaga tersandung dan jatuh dan mendarat di
anak, yang menderita depresi kanan patah tulang tengkorak sisi, ekstra akut dan
pendarahan subdural bersama-sama dengan koleksi subdural antara anterior; efusi
traumatis akut.
Fraktur
Secara umum, kehadiran patah tulang tengkorak bukti bahwa telah cedera
dampak ke kepala keparahan yang cukup untuk menyebabkan fraktur. Jenis dari
patah tulang tengkorak terlihat pada cedera kepala yang disengaja atau tidak
disengaja adalah sederhana parietal patah tulang tengkorak linier. Fraktur yang
lebih kompleks seperti yang diastatic (melebar) atau tertekan terlihat lebih umum
dalam konteks AHT,13 tapi itu tidak berarti bahwa patah tulang sederhana karena
mekanisme cedera yg sengaja dan patah tulang yang lebih kompleks tidak
disengaja; penampilan fraktur lebih mungkin tergantung pada tingkat kekuatan
yang menyebabkan itu dari apakah itu disengaja atau tidak disengaja.
Gambar 6. (a; i-iii) CT scan menunjukkan seragam rendah redaman
koleksi subdural lebih baik Convexities otak karena akut efusi traumatis. (b) MRI
scan urutan dari pasien yang sama menunjukkan koleksi sinyal seragam pada T1
(i) dan T2 (ii), cairan redaman inversi-recovery (iii) dan T2 gema gradient (iv)
urutan.
Tingkat absolut gaya yang dibutuhkan untuk menghasilkan patah tulang
tengkorak pada bayi dan anak-anak tidak diketahui, dan, memang, kita tidak tahu
kejadian yang sebenarnya tengkorak fraktur berikut trauma kepala dampak pada
anak-anak, sebagai tidak semua anak-anak yang telah menderita luka-luka
tersebut memiliki radiografi tengkorak atau scan. Pengalaman klinis sehari-hari
akan, bagaimanapun, menunjukkan bahwa trauma kepala sepele adalah
kemungkinan akan menyebabkan patah tulang tengkorak.
Hal ini tidak mungkin untuk menilai usia patah tulang tengkorak dari
penampilan radiologis mereka seperti yang dapat dilakukan untuk tulang rusuk
dan patah tulang tungkai; tulang tengkorak berbeda-beda dan menyembuhkan.
Jika ada terkait jaringan lunak kulit kepala bengkak, maka kemungkinan bahwa
peristiwa penyebab akan memiliki kadang relatif baru tapi, seperti kulit kepala
pembengkakan jaringan lunak dapat mengambil beberapa waktu untuk
mengembangkan (atau menjadi diperhatikan) dan sebuah waktu untuk
menyelesaikan, penilaian yang akurat dari waktu cedera oleh penampilan
pembengkakan jaringan lunak adalah diandalkan. Hal ini juga terjadi bahwa,
ketika lunak jaringan memar atau tanda terlihat secara klinis, mungkin ada tidak
kulit kepala setiap pembengkakan terlihat di scan, dan kebalikannya juga benar
bahwa kita melihat kasus di mana tidak ada pembengkakan jaringan lunak jelas
secara klinis tapi di mana difus pembengkakan sangat jelas di scan. Dalam hal
penampilan neuroradiological, paling jaringan lunak kulit kepala bengkak
menyelesaikan dalam jangka waktu 7 sampai 10 hari, kecuali ada komponen
dalam signifikan untuk pembengkakan.
Fraktur yang menyakitkan, dan, jadi, ada kemungkinan bahwa anak akan
menangis pada saat acara penyebab, namun, dalam tidak adanya cedera otak yang
berhubungan, mungkin tidak ada gejala atau tanda-tanda lain sampai dan kecuali
setiap memar atau kulit kepala pembengkakan jaringan lunak menjadi
jelas. berikut bahwa temuan fraktur dijelaskan di anak non-mobile berpotensi
signifikansi lebih besar dari pada anak seluler yang mungkin telah menderita suatu
episode trauma kepala.
Cairan subdural hanya karena tidak semua gelap terlihat pada CT scan
merupakan hematoma subdural kronis, tidak semua lucen badan terlihat pada
radiografi tengkorak merupakan patah tulang, dan Penting untuk menyadari
diferensial aksesori jahitan atau celah bawaan. Ini cenderung pendek lucencies
linear tegak lurus dengan jahitan utama tetapi diferensiasi tidak selalu jelas. 14 , 1
Tabel 1. Faktor-faktor yang dapat membantu membedakan efusi akut traumatis
dan hematoma subdural kronis
Efusi traumatis akut Hematoma subdural kronisUmumRedaman seragam / sinyalTidak ada ukuran membedakan: mungkin besar atau kecilSering memperbesar pada scan awal berurutanTidak ada pembentukan membran / loculationMungkin asimetris atau simetris, kanan dan kiri
Cukup jarang di pediatriArea redaman yang berbeda / sinyalTidak ada ukuran membedakanBiasanya tidak berubah secara signifikan dalam ukuran kecuali perdarahan yang banyakPembentukan membran (menimbulkan loculation)Mungkin asimetris/ simetris
Gambar 7. (a) CT dan (b) MRI aksial T2 dan (c) cairan koronal redaman
urutan inversi-recovery menunjukkan loculated hematoma subdural kronis dengan
daerah loculated menunjukkan cairan dengan intensitas sinyal yang berbeda.
Pencitraan modalitas
Seperti dalam penyelidikan pencitraan dari kondisi lainnya, berbagai
modalitas pencitraan yang tersedia untuk kita memiliki kedua kekuatan dan
keterbatasan mereka.
Radiografi polos
Survei rangka tetap penyelidikan penting di kemungkinan cedera non-
disengaja dan radiografi tengkorak harus membentuk bagian dari survei kerangka
bahkan ketika CT scan kepala telah dilakukan. Fraktur yang terletak sepanjang
bidang bagian scan dapat dilewatkan pada standar CT (Gambar 8).
USG otak
Meskipun pencitraan modalitas yang sangat portabel, yang parah
keterbatasan yang terkait dengan penggunaannya dalam konteks ini membuatnya
inheren tidak dapat diandalkan. Seperti dibahas di atas, pencitraan penanda cedera
gemetar adalah film tipis subdural hemoragik atas aspek posterior dari otak
belahan dan di fossa posterior, serta sering atas aspek lateral belahan otak; semua
tempat yang tidak baik divisualisasikan pada USG ( Gambar 9). Karena itu, USG
yang normal juga mungkin palsu meyakinkan dan, jika tidak ada investigasi
pencitraan lain dilakukan, ini bisa berarti bahwa seorang anak yang memiliki
cedera, ketika mereka telah pulih dari mereka menyajikan penyakit
encephalopathic, menjadi dibebankan kembali ke dalam lingkungan yang
berpotensi berbahaya dan mempertahankan cedera lebih lanjut. USG telah
digunakan dalam konteks mendeteksi cedera geser parenkim 16 dikasus AHT
dikenal, tetapi tidak memiliki peran sebagai pemeriksaan screening.
Gambar 8. (a) Frontal dan (b) radiografi tengkorak lateral yang menunjukkan
diastatic patah tulang tengkorak parietal bilateral.
Teknik CT
CT adalah modalitas pencitraan awal pilihan, karena tersedia secara luas
dan dapat diakses, dan sekali seorang anak telah stabil berikut masuk, itu relatif
lurus maju bagi mereka yang akan dipindai. Secara umum, sub akut hematoma
dural atas belahan otak adalah mudah terlihat pada CT dan, dalam sejumlah kecil
kasus di mana ruang-menduduki hematoma besar yang hadir, dan memerlukan
intervensi bedah saraf mendesak, ini mudah diidentifikasi pada CT. Darah
subdural di situs tertentu seperti fossa posterior dan daerah subtemporal mungkin
tidak juga terlihat pada CT, tetapi tidak biasa bagi darah subdural dapat ditemukan
di situs tersebut dengan tidak adanya darah subdural jelas di tempat lain.
CT umumnya kurang sensitif dalam hal mendeteksi cedera otak parenkim,
baik fokal atau lebih umum hipoksia-iskemik cedera otak hadir dalam banyak
Kasus AHT, tetapi perubahan tersebut juga sering jelas pada scan awal dengan
fitur seperti tanda pembalikan.. hipoksia-iskemik perubahan terlihat berikut
episode AHT sering mengembangkan sebelumnya dan maju lebih cepat dari
kasus cedera hipoksia-iskemik yang disebabkan oleh non- traumatis. Hal ini juga
penting untuk diingat bahwa, terutama dalam hal cedera otak, penampilan di
waktu scan hanya itu, sebuah snapshot dari apa yang terjadi pada saat scan dalam
patologis berkembang proses logis. Apa yang kita melihat adalah gambar statis
dari proses yang dinamis dan scan hanya beberapa jam terpisah mungkin terlihat
sangat berbeda.
Gambar 9. Gambar USG menggambarkan kesulitan pencitraan koleksi volume
kecil dalam ruang subdural lebih aspek lateral belahan otak (a) dan di posterior
fossa (b)
Teknik MRI
MRI memiliki peran yang sangat penting dalam investigasi kasus ini baik
dalam fase akut dan di jangka panjang. Mengingat kemampuan multiplanar dan
yang kemampuan untuk menggunakan urutan pencitraan yang berbeda, itu adalah
baik diakui menjadi lebih sensitif dibandingkan CT di deteksi cedera otak
parenkim dari semua jenis, mendeteksi subdural volume kecil berdarah di situs
yang tidak baik terlihat pada CT dan pada mendeteksi subarachnoid volume kecil
pendarahan yang sangat umum di AHT (dan alasan mengapa, ketika pungsi
lumbal dilakukan dalam kasus ini, sangat umum untuk menemukan seragam
bernoda darah CSF). Semakin, MR investigasi tulang belakang sedang dilakukan
pada saat yang sama sebagai pencitraan akut kepala dan tulang belakang
perdarahan memiliki dilaporkan dalam proporsi yang signifikan (sekitar 50-60%)
dari kasus AHT, paling sering di bawah thorak dan daerah lumbal 17 , 18
(Gambar 10).
Mengingat keuntungan yang diterima dari MRI lebih CT, termasuk fakta
bahwa MRI tidak melibatkan penggunaan radiasi pengion, mengapa tidak
menggunakan MRI? Ada sejumlah alasan. Kebanyakan unit luar pusat tersier
tidak memiliki kemampuan untuk menempatkan bayi sakit dengan semua
peralatan pemantauan diperlukan dalam scanner MRI dalam acara. kebanyakan
ahli radiologi di rumah sakit umum daerah pengaturan (dan banyak
neuroradiologists tanpa pediatric keahlian di pusat-pusat pengajaran) akan tidak
nyaman menafsirkan scan tersebut, dan lebih mudah untuk mengidentifikasi akut
darah di CT daripada MRI: pemecahan darah awal produk dari oxy- dan
deoxyhaemoglobin bisa sangat halus pada urutan MRI, dan tidak sampai
methaemoglobin berkembang (yang terang pada T1 tertimbang scan) darah yang
menjadi lebih jelas pada MRI. MRI juga memiliki peran dalam jangka
panjang. Seperti banyak dari bayi yang mempertahankan sebuah episode dari
AHT sangat dapat beberapa waktu sebelum perkembangan saraf kemungkina hasil
akan menjadi jelas pada penilaian klinis. Tindak lanjut MRI scanning dapat
memberikan in- prognostik yang berguna Pembentukan dengan mengidentifikasi
area permanen structural kerusakan otak sebelumnya, yang memungkinkan sesuai
dukungan untuk diletakkan di tempat yang lebih awal dari seharusnya telah
terjadi.
Gambar 10. Sagital T1 (a) dan T2 (b) scan Seluruh tulang menunjukkan tinggi T1
dan menengah untuk rendah T2 Sinyal darah posterior di daerah lumbosakral.
Pendekatan rasional untuk pencitraan investigasi kemungkinan Abusive
Head Trauma
Selama dekade terakhir dengan peningkatan kesadaran sifat AHT dan
terutama dengan lebih luas Penggunaan teknik pencitraan cross-sectional di
trauma kepala dari berbagai jenis, telah memungkinkan untuk menggunakan
kombinasi pengalaman dan literatur yang diterbitkan untuk merumuskan
rekomendasi untuk penyelidikan pencitraan berbagai aspek cedera non-disengaja,
termasuk AHT. Gabungan Partai kerja Royal College of Ahli Radiologi, London,
Inggris, dan Royal College of Pediatri dan Anak Kesehatan, London, Inggris,
yang diterbitkan Standar untuk radio Investigasi logis Diduga Cedera Non-
Accidental pada tahun 2008.19 Pendekatan untuk neuroimaging direkomendasikan
dalam pedoman ini telah kemudian divalidasi oleh hasil tinjauan sistematis yang
dilakukan oleh Welsh Perlindungan Anak sistematis Review Group,20 dan surat-
surat lain yang relevan dengan AHT dari kelompok ini memiliki telah
diterbitkan.21 , 22 Kelompok multidisiplin ini usaha ulasan sistematis dalam berbagai
aspek penyalahgunaan dan ringkasan dari hasil anak tersedia di www.core-
info.cf.ac.uk .
Pencitraan
CT scan awal
CT scan kepala harus dilakukan sesegera cukup mungkin setelah
stabilisasi kondisi klinis anak jika ini telah diperlukan. Ini harus mencakup
seluruh kepala dari foramen magnum ke vertex dengan ketebalan irisan tidak lebih
dari 5 mm.
Apakah ada bukti akut (terang) darah subdural? Jika jadi
dimana? Lihatlah hati-hati pada falx posterior dan di posterior fossa. Apakah falx
yang terlihat lebih terang daripada harus dan / atau tidak teratur atau
asimetris? Jika demikian, ada mungkin darah akut berbaring berdekatan dengan
itu. Apakah ada darah akut selama daerah frontal?
Lihatlah CSF dalam ventrikel dan kemudian di ekstra yang ruang aksial
selama Convexities otak. Apakah ada bukti cairan ekstra-aksial yang lebih gelap
dari otak tapi terang dari CSF? Jika demikian, ini mungkin menjadi cairan dalam
ruang subdural (dan karenanya tidak normal), tetapi itu tidak mungkin untuk
mengatakan apakah cairan gelap ini sub kronis dural atau efusi akut. Jika Anda
tidak bisa mengatakan, mengatakan bahwa anda tidak dapat dan tidak
menganggap cairan subdural bahwa semua gelap hematoma subdural kronis (lihat
di atas).
Lihatlah otak itu sendiri. Apakah ada abnormalitas fokal abnormalitas
seperti hematoma parenkim atau memar atau bidang fokus atenuasi rendah yang
mungkin disebabkan karena berdifusi cedera aksonal? Lihatlah redaman
keseluruhan otak dan diferensiasi abu-abu putih. Meskipun ada sedikit perbedaan
antara materi abu-abu dan materi putih mielin dalam otak bayi dari pada di otak
anak yang lebih tua atau orang dewasa, masih harus jelas diferensiasi antara
materi abu-abu dan putih materi. Mengurangi pelemahan dalam hubungan dengan
mengurangi diferensiasi abu-abu putih menunjukkan adanya sebuah cedera otak
hipoksia-iskemik.
Lihatlah scan pada jendela tulang. Apakah ada bukti fraktur dan / atau
jaringan lunak kulit kepala bengkak? Membandingkan simetri dari kulit kepala
jaringan lunak di setiap sisi dan pada bagian depan dan belakang.
Setelah melalui proses ini dan melihat CT gambar hati-hati, jika
pemindaian muncul normal dan anak memiliki kelainan neurologis yang sedang
berlangsung tidak ada dan ada ada fitur lain dari kemungkinan cedera kasar
(memar, luka bakar, patah tulang pada survei kerangka, darah dalam CSF atau
pendarahan retina), maka tidak ada lagi cross-sectional neuroimaging
diperlukan. Jika, bagaimanapun, CT scan abnormal (atau salah satu fitur di atas
ditemukan) maka pencitraan lebih lanjut adalah wajib dan harus terdiri dari
sebuah MRI scan otak dan, dalam pandangan penulis, keseluruhan tulang.
Selanjutnya MRI Scan pada fase akut
Scan ini harus dilakukan dalam beberapa pertama (3-5) hari setelah masuk dan
mungkin memerlukan transfer anak untuk pusat regional. Sebuah contoh dari khas
penuaan protokol diberikan dalam Tabel 2.
Sementara MRI lebih sensitif dibandingkan CT, seperti yang dibahas di
atas, pendekatan untuk mengidentifikasi kelainan ini tidak fundamental berbeda
dari yang ditetapkan di atas dihal pendekatan ke CT scan. Selain akan melalui
analisis yang sama, kita juga perlu mempertimbangkan isu-isu lain untuk scan
MRI. Jika ada daerah darah tegas terang pada CT, apa yang mereka koleksi darah
terlihat seperti pada T1 dan T2 scan tertimbang? Hal ini memungkinkan penilaian
terhadap sifat dari produk pecahan darah dominan hadir [misalnya intraseluler
methaemoglobin (terang pada T1 dan gelap pada T2) Vs methaemoglobin
ekstraseluler (cerah pada T1 dan T2)]. Jika ada koleksi subdural gelap hadir pada
CT, apa yang dilakukan orang-orang daerah terlihat seperti pada MRI di hal sinyal
pada urutan yang berbeda dan memiliki mereka berubah dalam ukuran antara
scan? Apakah mereka seragam sinyal seluruh? Adalah koleksi sinyal yang
berbeda di daerah dan / atau berbeda apakah ada bukti anggota pembentukan
brane atau loculation? Hal ini dapat membantu dalam orang pengkajian apakah
koleksi yang lebih mungkin didirikan kronis subdural efusi / hematoma atau efusi
traumatis akut.
Lihatlah parenkim otak dengan cara yang sama seperti untuk CT scan
bukti dari kedua fokus dan umum kelainan. Meskipun MRI lebih sensitif untuk
deteksi cedera hipoksia-iskemik, perubahan bisa masih halus dan, tergantung pada
saat scan dibentuk setelah peristiwa penyebab, difusi tertimbang penuaan tidak
selalu membantu karena mungkin dianggap. Meskipun MRI tidak sangat berguna
dalam tulang menunjukkan cedera, setiap daerah jaringan lunak pembengkakan
diidentifikasi pada CT perlu dinilai pada scan MRI untuk melihat bagaimana
mereka memiliki (atau belum) berubah.
Tabel 2. Khas protokol MRI scan kepala cedera non-disengaja
Urutan awal MRI Scan Tindak lanjut urutan MRI
Sagital dan aksial T1
Aksial T2
Koronal T2 FLAIR
Aksial T2 gema gradien / SWI
Pencitraan difusi tertimbang
Sagital T1 dan T2 seluruh tulang
Sagital dan aksial T1
Aksial T2
FLAIR koronal
Aksial T2 gema gradien / SWI
FLAIR, cairan redaman inversi-recovery; SWI, susceptibility pencitraan
tertimbang.
Bukti dasar diterbitkan pada topik MRI tulang belakang di AHT saat
sangat terbatas (tapi cenderung meningkat dalam waktu dekat). Atas dasar bukti
yang diterbitkan dan pengalaman klinis saat ini, jika tulang belakang dicitrakan
kemudian seluruh tulang belakang harus dipindai sebagai situs yang paling umum
untuk perdarahan tulang belakang dalam konteks AHT adalah di wilayah
lumbosakral.17, 18 Ini mengikuti bahwa seluruh tulang perlu ditinjau dengan hati-
hati untuk bukti tulang belakang perdarahan jauh dari setiap perdarahan subdural
intrakranial.
Pencitraan lanjut pada fase akut
Sebuah survei kerangka harus dilakukan sesegera adalah wajar. Jika
neuroimaging lebih lanjut diperlukan karena kekhawatiran klinis yang sedang
berlangsung tentang status neurologi anak, maka pilihan apakah akan
menggunakan CT atau MRI benar-benar tergantung pada pertanyaan klinis
diminta tetapi, dari sudut pandang praktis, asalkan CT awal dan scan MRI telah
dilakukan sesuai dengan pedoman maka CT biasanya akan cukup.
Jangka panjang tindak lanjut
Pedoman pencitraan menyarankan tindak lanjut MRI harus dilakukan 3-6
bulan setelah awal cedera terutama untuk memberikan informasi prognostik pada
awal mungkin seperti dibahas di atas. Protokol pencitraan tidak perlu seluas pada
scan awal dan protokol yang khas diberikan dalam Tabel 2.
Kesimpulan
AHT melibatkan mekanisme masalah klinis umum dengan yang
berpotensi merugikan hasil bagi semua pihak. Meskipun ketidakmampuan kita
untuk membentuk studi ilmiah dari peristiwa tersebut pada bayi, semakin
ketersediaan luas dan penggunaan imag- cross-sectional teknik bersama dengan
studi observasional di ini dan jenis-jenis trauma kepala telah menyebabkan lebih
paham kondisi. Populasi bayi yang kita lihat berikut AHT tidak lagi terbatas pada
orang-orang yang mengaku dengan tanda-tanda eksternal jelas melanggar atau di
antaranya survei kerangka menunjukkan adanya okultisme cedera tulang.
Ahli radiologi perlu memainkan peran penuh dalam multidisiplin Tim
plinary menangani kasus ini dan itu berarti (a) mengenali kelainan yang relevan
seperti dibahas di atas dan (b) melaporkan mereka kelainan dalam hal pos- yang
Tanggung dari mereka yang karena AHT sehingga yang sesuai investigasi tim
multidisiplin dapat terjadi. Meningkatkan kemungkinan AHT dalam hal diagnosis
banding fitur pencitraan secara keseluruhan tidak sama dengan mendapatkan
terlibat dalam proses forensik seharusnya kasus ini ke pengadilan, tapi mungkin
membuat perbedaan antara anak dibuang kembali ke lingkungan yang kasar dan
seorang anak yang tidak mempertahankan lanjut, mungkin fatal,cedera.