7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

1/6

Pengkajian Keperawatan

I. Identitas Data

Nama : An.X

Tempat / Tanggal Lahir : -

Pekerjaan : -

Pendidikan :-

Alamat : -

Kultur : Banjar

Agama : Islam

II. Keluhan tama

!i"a#at sakit sekarang :

!i"a#at sakit dahulu :

III. !i"a#at Kesehatan Keluarga

I$. !i"a#at %&sial

'. %istem pendukung/keluarga terdekat #ang dapat dihu(ungi

). Lingkungan rumah

*. Pr&(lem s&sial #ang penting

$. Keadaan Kesehatan %aat Ini

'. Diagn&sis +edis

). Tindakkan ,perasi

7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

2/6

*. %tatus Nutrisi

Nutrisi kurang dari ke(utuhan tu(uh.

. %tatus airan

$&lume airan kurang dari ke(utuhan tu(uh.

. ,(at-&(atan

0. Akti1itas

Klien merasa lelah ketika melakukan akti1itas2 klien susah di (eri makan karna klien

epat sekali lelah ketika melakukan suatu gerakan.

3. Tindakkan Kepera"atan #ang telah dilakukan- Pem(erian airan I$ 4!L5

- Berikan terapi &ksigenasi

- 6K7

8. 9asil La(&rat&rium

. Pemeriksaan penunjang

a. 7am(aran radi&l&gis 4 ;&t& t&ra

7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

3/6

Analisis Data

Nama : Ruang: No. Mr:

Data Etiologi MasalahObjektif ubjektif

a.+urmur Peru(ahan 1&lume

sekunup

Penurunan urah =antung

a.Dispnea

(.%esak na;as

Keletihan Ketidake;ekti;an p&la na;as

a.Kelelahan

(.Klien epat lelah

saat di(eri makan

%tatus pen#akit Keletihan

7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

4/6

N, Diagn&sa NANDA Inter1ensi

' Penurunan urah jantung !espirat&r# m&nit&ringa.+&nit&r keepatan2 kedalaman2 irama2 dan kekuatan

respirasi atau perna;asan

(.atat pergerakkan dada2 perhatikan kesimetrisan2 &t&t

(antu dan suprala1iular dan &t&t intra&stal k&ntraksi

.+&nit&r ke(isingan perna;asan seperti r&"ing atau

sn&ring

d.+&nit&r p&la perna;asan 4(radipneu2 takipneu2

hiper1entilasi2 perna;asan kussmaul2 perna;asan he#ne

st&kes2 apneu2 perna;asan (i&t2 p&la ata

7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

5/6

d.Identi;ikasi kemungkinan #ang men#e(a(kan

ketidakseim(angan asam-(asa

e.+&nit&r airan #ang hilang dan hu(ungkan dengan

lektr&lit #ang hilang untuk di&&kkan

;. +&nit&r tanda-tanda neur&l&gi dari ketidakseim(angan

elektr&lit

?luid management

a.+&nit&r status hidrasi

(.+&nit&r tanda-tanda 1ital

.+&nit&r status nutrisi

d.Distri(usikan intake airan selama ) jam

e.Terapi intra1ena

P&siti&ning

a.+&nit&r status &ksigenasi se(elum dan sesudah p&sisi

(eru(ah

(.7unakan ;&&t(&ard pada (ed

.Tempatkan pada kasur terapi

d.%iapkan kasur #ang kuat

) 7angguan Pertukaran

7as

$ital sign m&nit&ring

a. +&nit&r tekanan darah2 nadi2 suhu dan ;rekuensi

perna;asan se(elum dan sesudah selama akti1itas

(. atat adan#a ;luktuasi tekanan darah

. +&nit&r tanda-tanda 1ital saat pasien (er(aring

duduk atau (erdiri

d. Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan

(andingkan

e. +&nit&r kualitas nadi

;. +&nit&r ;rekuensi dan irama perna;asan

g. +&nit&r suara paru

h. +&nit&r ;rekuensi dan irama perna;asan

Air"a# management

a. Buka jalan na;as2 gunakan teknik hin li;t

(. P&sisikan pasien untuk memaksimalkan 1entilasi

. Identi;ikasi pasien untuk perlun#a pemasangan alat

jalan na;as (uatand. Pemasangan ma#& (ila perlu lakukan ;isi&terapi

dada jika diperlukan

e. Keluarkan seret dengan (atuk atau suti&n

;. Auskultasi suara na;as2 atat adan#a suara na;as

tam(ahan

g. Berikan (r&nk&dilat&r (ila perlu

h. Berikan pelem(a( udara kasa (asah Nal lem(a(

i. Atur intake untuk meng&ptimalkan keseim(angan

airan

j. +&nit&r respirasi dan status &ksigen* Keletihan 6nergi +anagement

7/23/2019 Pengkajian Keperawatan Stenosis

6/6

a.Kaji ;isik pasien status keletihan pada k&nteks usia dan

lingkungan

(.+end&r&ng mem1er(alisasi perasaan tentang keter(atasan

.+&nit&r intake nutrisi

d.+&nit&r resp&n ardi&1askular untuk akti1itas

e.+&nit&r p&la tidur dan (erapa lama tidur;. +&nit&r l&kasi dan perasaan tidak n#aman atau n#eri

selama pergerakkan atau akti1itas

Nutriti&n management

a.Kaji adan#a alergi makanan

(.K&la(&rasi dengan ahli gii untuk menentukan jumlah

kal&ri dan nutrisi #ang di(utuhkan pasien

.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake at (esi

d.Anjurkan pasien untuk meningkatkan pr&tein dan 1itamin

e.Berikan su(stansi gula;. Berikan makanan #ang terpilih 4sudah dik&nsultasikan

dengan ahli gii5

g.Anjurkan pasien (agaimana mem(uat atatan makanan

harian

h.+&nit&r jumlah nutrisi dan kandungan kal&ri

i. Berikan in;&rmasi tentang ke(utuhan nutrisi

j. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi #ang

di(utuhkan

Beha1i&r management2 ati1it# terap#

a. ,(ser1asi adan#a pem(atasan klien dalammelakukan akti1itas

(. Kaji adan#a ;akt&r #ang men#e(a(kan kelelahan

. +&nit&r nutrisi dan sum(er energi #ang adekuat

d. +&nit&r pasien akan adan#a kelelahan ;isik dan

em&si seara (erle(ihan

e. +&nit&r resp&n kardi&1askular terhadap akti1itas

;. +&nit&r p&la tidur dan laman#a tidur atau istirahat

pasien

g. Dukung pasien dan keluarga untuk

mengungkapkan perasaan2 (erhu(ungan denganperu(ahan hidup #ang dise(a(kan keletihan

h. Bantu akti1itas sehari-hari sesuai dengan

ke(utuhan

i. Tingkatkan tirah (aring dan pem(atasan akti1itas

4tingkatkan peri&de istirahat5

j. K&nsultasi dengan ahli gii untuk meningkatkan

asupan makanan #ang (erenergi tinggi