Pengkajian Keperawatan Jiwa Dan Penjelasan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT

:

TANGGAL DIRAWAT:

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Tanggal pengkajian:

No RM

:

Informan

:

II. FAKTOR PRESIPITASI

..

(Penyebab klien masuk RS saat ini, yang sudah dilakukan keluarga, hasil)

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Pelaku/UsiaKorban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No 1, 2, 3

:

Masalah keperawatan:

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya

Tidak

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan/perawatan

Masalah Keperawatan:

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: ...

(kegagalan, kehilangan, perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang)


IV. FISIK

1. TTV

: N=

T=

RR=

S=

2. Ukur

: TB=

BB=

3. Keluhan fisik: Ya

Tidak

Jelaskan

: ...


.

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan

:


2. Konsep diri

a. Gambaran diri:

(Persepsi klien terhadap tubuhnya warna rambut dsb, tanyakan bagian tubuh yang disukai dan tidak disukai)

b. Identitas

:

(Status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien terhadap status dan posisinya, kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan)

c. Peran

:

(Tanyakan tugas/peran yang diemban dalam keluarga, kelompok, masyarakat; serta kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut)

d. Ideal diri

:

(Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas atau peran; harapan klien terhadap lingkungan; harapan klien tentang dirinya)

e. Harga diri:

(Penilaian/penghargaan emapat komponen konsep diri)

Masalah keperawatan: ...

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti: .

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: .


4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan: ...

(Tanyakan pandangan dan keyakinan thdp gangguan jiwa sesuai norma agama dan budaya yang dianut; pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa)

b. Kegiatan ibadah: .

(Kegiatan ibadah di rumah secara individu dan kelompok; pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah)

Masalah keperawatan: ..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapih

(Dari ujung rambut sampai kaki dilihat mana yang tidak rapi: rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju tidak diganti-ganti)

Penampilan pakaian tidak sesuai

(Pakaian dalam di pakai di luar dan sebaliknya)

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

(Tidak tepat waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)

Jelaskan:


2. Pembicaraan

Cepat

Keras

Gagap

Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan:

Masalah Keperawatan: ..

3. Aktifitas motorik

Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik

Grimasen

Tremor

Kompulsif

(Agitasi= gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan)

(TIK= gerakan kecil pada otot muka yang tak terkontrol)

(Grimasen= gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat dikontroll klien)

(Kompulsif= gerakan yang dilakukan berulang kali)

Jelaskan:


4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan:


5. Afek

Datar

Tumpul

Labil Tidak sesuai

(Datar= tidak ada perubahan roman muka saat ada stimulus yang menyenangkan atau menyedihkan)

(Tumpul= hanya bereaksi bila ada stimulus yang kuat)

(Labil= emosi berubah-ubah)

(Tidak sesuai= emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang ada)

Jelaskan:


6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif

Curiga

(Defensif= selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran sendiri)

(Curiga= menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada seseorang)

Jelaskan:


7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan

Perabaan

Pengecapan Penghidu

(Isi halusinasi, frekuensi, gejala, yang muncul)

Jelaskan:


8. Proses pikir

Sirkumstansial

Tangensial

Kehilangan asosiasi

Flight of idea

Blocking

Persevasari

(Sirkumstansial= pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan)

(Tangensial= pembicaraan berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan pembicaraan)

(Kehilangan asosiasi= pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya, dank lien tidak menyadari)

(Flight of idea= pembicaraan yang melompat dari satu topic ke topic lainnya, tidak sampai pada tujuan)

(Blocking= pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa pengaruh eksternal)

(Perseverasi= pembicaraan yang diulang berkali-kali)

Jelaskan:

Masalah Keperawatan: ..9. Isi pikir

Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama

Somatik

Kebesaran

Curiga

Nihilistik

Sisip pikir

Siar pikir

Kontrol pikir

(Obsesi= pikiran yang selalu muncul meski berusaha menghilangkan)

(Phobia= ketakutan yang patologis/tidak logis pada objek/situasi tertentu)

(Hipokondria= keyakinan thdp adaanya gangguan organ dalam tubuh yang sebenarnya tidak ada)

(Depersonalisasi= perasaan yang asing terhadap diri sendiri, orang lain, dan lingkungan)

(Ide yang terkait= keyakinan terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan terkait terhadap dirinya)

(Pikiran magis= yakin mampu melakukan hal-hal mustahil)

(Nihilistik= yakin bahwa dirinya sudah meninggal, diucapkan berkali-kali, tidak sesuai dengan kenyataan)

(Sisip piker= ada ide orang lain yang disisipkan dalam pikirannya)

(Siar piker= yakin bahwa orang lain tau apa yang dipikirkan)

(Kontrol piker= yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh pikiran dari luar)

Jelaskan: ..


10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi

Waktu

Tempat

Orang

(Bingung: tampak bingung dan kacau)

(Sedasi= merasakan merasa melayang /antara sadar dan tidak)

(Stupor= gangguan motorik seperti kekakuan, merasa canggung dengan keadaan lingkungan dan dipertahankan)

Jelaskan:


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

Ganguan daya ingat saat ini

Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai, untuk menutupi gangguan daya ingatnya

Jelaskan:


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan:


13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan:


14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan:


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/Berhias

Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama: .s/d

Tidur malam lama: s/d

Kegiatan sebelum dan sesudah tidur .

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan

Ya

Tidak

Perawatan dukungan Ya

Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makan

Ya

Tidak

Menjaga kerapian rumah

YA

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan:


VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi

Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya: .. Lainnya: ...


.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik


.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor Presipitasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya


..

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: .

Terapi Medik: ..

..

..

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. ANALISIS DATA

Data MasalahEtiologi

Subjektif:

Objektif:

Subjektif:

Objektif:

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

.....

Jurusan Keperawatan UMSPage 7

Pengkajian Keperawatan Jiwa Dan Penjelasan

Documents

Transcript of Pengkajian Keperawatan Jiwa Dan Penjelasan