Penggunaan Antiplatelet pada PJK

8/20/2019 Penggunaan Antiplatelet pada PJK

http://slidepdf.com/reader/full/penggunaan-antiplatelet-pada-pjk 1/12

Penggunaan Antiplatelet

Terdapat 3 jenis antiplatelet yang telah disetujui dan direkomendasikan pada

guidelines terapi dan perventif pada penyakit jantung koroner, yakni: (1) cycloxigenase-1

(!"-1) inhi#itor: aspirin, ($) adenosine diphosphate (%&') '$ receptor antagonis:

ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, dan ticagrelor, dan plycoprotein #*a inhi#itor (+'):

a#eixima#, eptifi#atide, dan tirofi#an 'enggunaan +'s hanya terdapat dalam #entuk sediaan

parenteral dan penggunaannya ter#atas hanya pada pada terapi fase akut .% (/erreiro et al ,

$01)

'enggunakan antiplatelet oral yang direkomendasikan adalah aspirin dan '$

receptor antagonis se#again preventif kejadian iskemia pada akut maunpun long-term

treatment %spirin dan clopidogrel telah lama digunakan se#again standar terapi .% namun

pada #e#erapa penelitian angka iskemia tetepa #erlanjut dengan kom#inasi keduanya, oleh

se#a# itu telah dilakukan #e#erapa penelitian untuk menemukan terapi dan kom#inasi

antiplatelet yang le#ih poten (/erreiro et al , $01)

2erdasarkan perhimpunan dokter spesialis kardiovaskular indonesia ($01),

'enatalaksanan .% dari jalur antiplatelet adalah menggunakan aspirin dengan loading dose

10-300 mg*hari, maintanance dose 4-100 mg*hr, selain itu dari golongan '$ receptor antagonis: ticagrelor loading dose 150 mg, maintenance dose $x60 mg*hari, dan clopidogrel

loading dose 300 mg, maintenance dose 4 mg*hr 2erikut adalah penggunaan antiplatelet

yang dianjurkan oleh 'erhimpunan dokter spesialis kardiovaskular indonesia ('78.):

1. %spirin harus di#erikan kepada semua pasien tanda indikasi kontra dengan dosis loading

10-300 mg dan dosis pemeliharaan 4-100 mg setiap harinya untuk jangka panjang,

tanpa memandang strategi pengo#atan yang di#erikan

$ 'engham#at reseptor %&' perlu di#erikan #ersama aspirin sesegera mungkin dandipertahankan selama 1$ #ulan kecuali ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan

#erle#ih

3 'engham#at pompa proton (se#aiknya #ukan omepra9ole) di#erikan #ersama &%'T (dual

antiplatelet therapy - aspirin dan pengham#at reseptor %&') direkomendasikan pada

pasien dengan riayat perdarahan saluran cerna atau ulkus peptikum, dan perlu di#erikan

pada pasien dengan #eragam faktor risiko seperti infeksi ; pylori, usia < tahun, serta

konsumsi #ersama dengan antikoagulan atau steroid

= 'enghentian pengham#at reseptor %&' lama atau permanen dalam 1$ #ulan sejak

kejadian indeks tidak disarankan kecuali ada indikasi klinis



Ticagrelor direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang

hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin) dengan dosis loading 150 mg, dilanjutkan

60 mg dua kali sehari 'em#erian dilakukan tanpa memandang strategi pengo#atan aal

'em#erian ini juga dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel

(pem#erian clopidogrel kemudian dihentikan)

lopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang tidak #isa menggunakan ticagrelor

&osis loading clopidogrel adalah 300 mg, dilanjutkan 4 mg setiap hari

4 'em#erian dosis loading clopidogrel 00 mg (atau dosis loading 300 mg diikuti dosis

tam#ahan 300 mg saat .') direkomendasikan untuk pasien yang dijadalkan menerima

strategi invasif ketika tidak #isa mendapatkan ticagrelor

5 &osis pemeliharaan clopidogrel yang le#ih tinggi (10 mg setiap hari) perlu

dipertim#angkan untuk 4 hari pertama pada pasien yang dilakukan .' tanpa risiko

perdarahan yang meningkat

6 'ada pasien yang telah menerima pengo#atan pengham#at reseptor %&' yang perlu

menjalani pem#edahan mayor non-emergensi (termasuk %2+), perlu dipertim#angkan

penundaan pem#edahan selama hari setelah penghentian pem#erian ticagrelor atau

clopidogrel #ila secara klinis memungkinkan, kecuali #ila terdapat risiko kejadian

iskemik yang tinggi

10 Ticagrelor atau clopidogrel perlu dipertim#angkan untuk di#erikan (atau dilanjutkan)

setelah pem#edahan %2+ #egitu dianggap aman

11 Tidak disarankan mem#erikan aspirin #ersama >%& (pengham#at !"-$ selektif dan

>%& non-selektif ) ('78., $01)

Aspirin

/armakokinetik • ?ula kerja : 1 @ 30 menit

• .adar puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak #er#anding lurus dengan #esamya dosis



• Aaktu paruh : asam asetil salisilat 1-$0 rnenit B asarn salisilat $-$0

jam tergantung #esar dosis yang di#erikan

• 2ioavaila#ilitas : tergantung pada dosis, #entuk, aktu

pengosongan lam#ung, p; lam#ung, o#at antasida dan ukuran

partikelnya• ?eta#olisrne : se#agian dihidrolisa rnenjadi asarn salisilat selarna

a#sor#si dan didistri#usikan ke seluruh jaringan dan cairan tu#uh

dengan kadar tertinggi pada plasma, hati, korteks ginjal , jantung

dan paru-paru

• 7kskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam #entuk asam salisilat dan

oksidasi serta konyugasi meta#olitnya

/armakodinami

k

%danya makanan dalam lam#ung memperlam#at a#sor#sinya B

pem#erian #ersama antasida dapat mengurangi iritasi lam#ung tetapi

meningkatkan kelarutan dan a#sor#sinya ekitar 40-60 C asam

salisilat #entuk aktif

terikat pada protein plasma

ndikasi ?enurunkan resiko T% atau stroke #erulang pada penderita yang

pernah menderita iskemi otak yang diaki#atkan em#olus

?enurunkan resiko menderita stroke pada penderita resiko tinggi

seperti pada penderita ti#rilasi atrium non valvular yang tidak #isa

di#erikan anti koagulan

.ontraindikasi hipersensitif terhadap salisilat, asma #ronkial, hay fever, polip hidung,

anemi #erat, riayat gangguan pem#ekuan darah

nteraksi o#at #uprofen, metroteksat, mifepristone, triklopidin, ace#utolol,aceta9olamide, #ena9epril, kaptorpil, gentamisin

7fek samping nyeri epigastrium, mual, muntah , perdarahan lam#ung

dosis • &osis loading 10-300 mg

• &osis maintenance 4-100 mg

(8am#e, $00=)



Clopidogrel

/armakokinetik • %#sor#si: %#sor#sinya adalah minimal 0C #erdasarkan ekskresi

meta#olit-clopidogrel 2ioavaila#ilitas #elum ditemukan akan

terpengaruh oleh makanan

• &istri#usi: lopidogrel dan meta#olit utamanya #erikatan secara

reversi#le dengan proteinplasma se#esar 65C dan 6=C

• ?eta#olisme: ;epatik, luas dan cepat, dengan hidrolisis terhadap

meta#olit #eredar utama, turunan asam kar#oksilat, yang

menyum#ang sekitar 5C dari senyaa yang #erhu#ungan dengan

o#at yang #eredar turunan asam glukuronat dari turunan asam

kar#oksilat juga telah ditemukan dalam plasma dan urin 2aik

senyaa induk maupun turunan asam kar#oksilat memiliki efek

mengham#at platelet

• 7liminasi: ekitar 0C akan diekskresikan melaluiurin dan sekitar =C melalui feses

• Aaktu paruh: .ovalen mengikat trom#osit telah menyum#ang $C

dari clopidogrel radiola#eled dengan aktu paruh 11 hari

/armakodinami

k

lopidogrel adalah suatu inhi#itor dari agregrasi platelet secara

irreversi#le2erperan untuk memodifikasi reseptor platelet %&' secara

irreversi#le, dan secaraselektif mengham#at pengikatan dari adenosine

difosfat (%&') dengan reseptorplateletnya menye#a#kan tidak

terjadinya aktivasi reseptor +' #*a sehingga tidak terjadi interaksi

dengan fi#rinogen, DA/ dan reseptor +' #*a pada

permukaanplatelet dan juga tidak terjadi proses aktivasi platelet dan

sekresi mediator agregasi

ndikasi ?enurunkan angka kejadian aterotrom#osis pada pasien dengan infak

miokard, stroke iskemik atau penyakit arteri perifer dan unsta#le

angina

.ontraindikasi +angguan fungsi hepar, perdarahan intrakranial

nteraksi o#at imetidin, isonia9id, alfarin, diatia9em

7fek samping 'erdarahan patologi, ulkus peptik

dosis • &osis loading 300 mg

•

&osis maintenance 4 mg(8am#e, $00=)



Ticagrelor

/armakokinetik • !nset 30 menit setelah penggunaan oral

• &urasi hingga 3-= hari

• 'eak effect 1,jam (rentang 1-= jam)

• ?eta#olitnya $, jam (rentang 1,- jam)

• 2ioavai#ilitas 3C (rentang 30-=$ C)

/armakodinami

k

Ticagrelor merupakan golongan antiplatelet non-thienopyridine dari

cyclopentyl tria9olopyrimidines dengan mekanisme kerja ikatan pada

reseptor '$1$ pada tempat yang #er#eda di#andingkan dengan

golongan thienopyridine (clopidogrel atau prasugrel) sehingga reseptor

terse#ut inaktif dan terjadi ham#atan pada aktivasi %&' yang #erperan

dalam agregasi platelet tanpa harus dimeta#olisme terle#ih dahulu

menjadi meta#olit aktif

ndikasi Entuk mengurangi kejadian kardiovaskular aki#at trom#osis pada pasien

dengan sindrom kororner akut (unsta#le angina, T7?, >T7?)

.ontraindikasi 8iayat pendarahan intrakranial, riayat perdarahan lam#ung,

gangguang fungsi hepar, hipersensitivitas ticagrelor

7fek samping esak nafas, pendarahan, sakit kepala, #atuk, pusing, mual, fi#rilasi

atrial, ;T>, rasa sakit pada dada, diare, sakit punggung, hipotensi,

kelelahan, #radikardia, ginekomastia

dosis • &osis loading 150 mg

• &osis maintenance $x60 mg*hari



Dasar Penggunaan Aspirin, Ticagrelor, dan Clopidogrel sebagai Antiplatelet

%cetylsalicylic acid (aspirin) merpakan antiplatelet pertama yang secara ireversi#el

mengham#at cyclooxygenase 1 en9yme di jalur asam arachidonat melalui acetylation, aspirin

memiliki peran yang dominan dalam terapi penyakit kardiovaskular oleh karena penggunaan

yang mudah dan harga yang terjangkau 'enggunaan aspirin long-term terapi menurunkan

$0C-$C resiko infak miokard, stroke selain itu penggunaan aspirin masuk kelas 1 tingkat %

(2ukti dan*atau kesepakatan #ersama #aha pengo#atan terse#ut #ermanfaat dan efektif,

&ata #ersasl dari #e#erapa penelitian klinik acak #erganda atau meta analisis) (%;%, $01=)

Terdapat $ jenis antiplatelet yang digunakan #ersamaan dengan aspirin, clopidogrel

(%&' reseptor antagonois), yang disasarkan pada penelitian 1$3 pasien, E87

(lopidogrel in Ensta#le angina to prevent 8ecurent 7vent) pada tahun $001, yang

merupakan standar terapi kom#inasi aspirin se#agai terapi long-term infark miokard

+lycoprotein #*a (+' #*a) antagonis, seperti a#cixima# (?arc9eaki, $010)

2erdasarkan penggunaan antiplatelet yang dianjurkan oleh 'erhimpunan dokter

spesialis kardiovaskular indonesia ('78.) tahun $01, penggunaan 'engham#at reseptor

%&' perlu di#erikan #ersama aspirin sesegera mungkin dan dipertahankan selama 1$ #ulan

kecuali ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan #erle#ih ;al ini diperkuat oleh #e#erapa

penelitian mengenai resistensi aspirin, selain itu Ticagrelor direkomendasikan untuk semua

pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin)

'em#erian dilakukan tanpa memandang strategi pengo#atan aal 'em#erian ini juga

dilakukan pada pasien yang sudah mendapatkan clopidogrel (pem#erian clopidogrel

kemudian dihentikan) &an pem#erian clopidogrel hanya direkomendasikan untuk pasien

yang tidak #isa menggunakan ticagrelor, hal ini dise#a#kan oleh onset dan offset dari

ticagrelor dan clopidogrel, dimana onset ticagrelor le#ih cepat yakni 30 menit sedangkan

clopidogrel $ jam selain itu durasi ticagrlor yang le#ih singkat yakni 1-$ hari sedangkan

clopidogrel hari, semakin lama offset atau durasi maka potensi adverse effects semakin

#esar, dalam kasus ini misalnya perdarahan ;al ini didukung oleh penelitian oleh ?uller

tahun $006 selama minggu pada 65 pasien angina sta#le yang menerima terapi aspirin

(pF0,0001)



Terdapat #e#erapa penelitian yang mem#andingkan ticagrelor dengan clopidogren,

salah satunya penelitian dengan 15$= pasien .% (T7? dan >T7?) yang di#eri tearpi

aspirin, kemudian di#eri loading dose ticagrelor 150mg dan clopidogrel 300mg, dan

maintenance dose ticagrelor 60 mg $x*hr sedangkan dlopidogrel 4 mg 1x*hr selama -1$

#ulan, pada hasil penelitian didapatkan ticagrelor le#ih signifikan menurunkan angka

kematian yang dise#a#kan kelainan vaskular, infak miokard, maupun stroke (primary end

point 11,4C vs 6,5CB pF0,001) (Aallentin, $006)

Ta#el, per#andingan peak onset duration pada antiplatelet

Nama obat Onset Peak Effect Durasi

Aspirin 1 @ 30menit 1 @ $ jam = @ jam

Ticagrelor 30 menit 1 @ $ jam 1 @ $ hari

Clopidogrel $ jam = jam hari(?arc9eski, $010)

+am#ar, per#andingan onset dan offset ticapigrol dengan clopidogrel

(+ur#el, $006)

'enggunaan ticogrelor se#agai pilihan terapi antiplatelet kom#inasi #ersama aspirin

dapat terlihat pada pedoman terapi sindrom koroner akut unsta#le angina* >T7? oleh

european society of cardiology*7 pada tahun $011, tcagrelor merupakan pilihan terapi

antiplatelet kom#inasi yang disarankan untuk pasien dengan resiko sedang hingga tinggi



(seperti peningkatan serum troponin), dimana clopidogrel digunakan se#agai alternatif

apa#ila ticagrelor tidak dapat digunakan ('resley, $013)

Ta#el, penelitian mem#andingkan ticagrelor dengan clopidogrel

'enelitian ampel !utcome ntervensi ;asil 'enelitian

&'787,

$005

$00 sampel

dengan

atrosklerosis

;am#atan

aktivitas platelet

(inhi#itor

platelet

aggregation*'%)

%spirin plus

ticagrelor dosis

0,100,$00,=00

mg D aspirin

plus clopidogrel

4 mg

;am#atan aktivitas

platelet ('%) le#ih

tinggi pada ticagrelor

dengan dosis

100,$00,=00 mg

di#andingkan dengan

clopidogrel dan

ticagrelor 0 mg (60-

6C D 0C)

!>7T*!//

7T, $006

1$3 pasien

penyakit

jantung

koroner sta#il

!nset dan offset

'%

%spirin plus

ticagrelor 60 mg

$x sehari

(loading dose

150 mg) D

aspirin plus

clopidogrel 4

mg (loadingdose 300 mg)

'% pada ticagrelor

le#ih cepat tercapai

dengan nilai le#ih

tinggi di#andingkan

dengan clopidogrel

(65C v9 31C,

pF0,0001) 7fek

offset dari ticagrelorterlihat pada '%

setelah 3 hari stop

dengn ticagrelor sama

dengan hari setelah

stop clopidogrel

'G%T!,

$006

15$= pasien

sindrom

koroner akut

(T7? dan

>T7?)

Total angka

kematian aki#at

kardiovaskular*

sere#rovaskular*

kematian aki#at

lainB infark

miokard atau

stroke

%spirin plus

ticagrelor 60 mg

$x sehari

(loading dose

150 mg) D

aspirin plus

clopidogrel 4

mg (loading

dose 300 mg)

Ticagrelor dapat

menurunkan secara

signifikan angka

kematian aki#at

akrdiovaskular, infark

mikoard atau stroke

di#andingkan dengan

clopidogrel (6,5C D

11,4CB ;8 0,5=B

6C 0,44-1,01B

pF0,001)

u#analis

'G%T!,

$010

4== pasien

dengan

T7? yangakan

'enurunan angka

kematian

kardiovaskular,infark miokard,

%spirin plus

ticagrelor 60 mg

$x sehari(loading dose

Ticagrelor tidak

#er#eda signifikan

dalam menurunkanangka kematian infark



menjalani

'

stroke 150 mg) D

aspirin plus

clopidogrel 4

mg (loading

dose 300 mg

miokard, stroke atau

kematian aki#at

kardiovaskular

di#andingkan dengan

clopidogrel (10,5CD 6,=CB ;8 0,54B

6C 0,4-1,01B

pH0,04)

u#analis

'G%T!,

$011

1$1 pasien

sindrom

koroner akut

yang akan

menjalani

%2+

(coronary

artery #ypass

graft surgery)

penurunan angka

kematian

kardiovaskular,

oinfark miokard

atau stroke

top

penggunaan

ticagrelor $=-4$

jam se#elum

operasi D stop

clopidogrel

hari se#elum

operasi

Ticagrelor

mem#erikan

penurunan angka total

kematian (6,4C

D=,4CB ;8 0,=6B

6C 0,3$-0,44B

pF0,01) dan kematian

aki#at kardiovaskular

(4,6C vs =,1C ;8:

0,$B 6C 0,3$-

0,5B pF001) tanpa

peningkatan risiko

pendarahan aki#at

%2+

u#analis

'G%T!,$011

31=3 pasien

sindromkoroner akut

yang

menerima

terapi non

invasif

1 'enurunan

angkakematian

kardiovaskul

ar, infark

miokard,

atau stroke

$ 'endarahan

mayor

%spirin plus

ticagrelor 60 mg$x sehari

(loading dose

150 mg) D

aspirin plus

clopidogrel 4

mg (loading

dose 300 mg)

Ticagrelor rata-rata

kematian le#ih rendah(,1C vs 5,$CB ;8

0,4B 6C 0,1-

0,63BpH0,01)B dengan

angka total

pendarahan yang

le#ih tinggi pada

ticagrelor amun tidak

#er#eda secara

signifikan (11,6C vs

10,3CB ;8 1,14B

6C 0,65-1,36B

pH0,05)

87'!>&,

$010

65 pasien

penyakit

jantung

koroner sta#il

1 7fek

antiplatelet

ticagrelor

pada pasien

yang tidak

respon

terhadapclopidogrel

%spirin plus

ticagrelor 60 mg

$x D aspirin

plus clopidogrel

4 mg

1 Ticagrelor dapat

menurunkan

agregasi platelet

pada pasien tidak

respon

clopidogrel

'enurunanagregasi platelet I



$ /ungsi

platelet pada

saat sitch

dari

clopidogrelke ticagrelor

10C pada 100C

pasienB I30C

pada 0C pasien

dan I0C pada

13C pasien(pF0,0)

$ Ticagrelor

mem#erikan

angka agregasi

platelet le#ih

rendah saat

menggantikan

clopidogrel dari

6J6C

menjadi 3J11C dan

se#aliknya

saat diganti kem#ali

ke clopidogrel,

agregasi platelet

meningkat kem#ali

dari 3J1=C menjadi

J6C

(pF0,0001)

('resley, $013)

2erdasarkan American Heart Assosiation ($01=), rekomendasi penggunaan antiplatelet

#erdasarkan dosis dan safety, adalah se#agai #erikut:

8ekomendasi &osis !8 G!7

%spirin

• &osis loading 1$ mg @ 3$ mg %

• &osis maintenance 51 mg*d-1$ mg*d %

'$1$ nhi#itor

•lopidogrel dosis maintenance se#agaiterapi lanjutan pada pasien yang tidak

#isa menggunakan aspirin

4 mg*d 2

• '$1$ inhi#itor, se#again terapi

tam#ahan aspirin, dan lanjutan terapi

hingga 1$ #ulan

o lopidogrel

o Ticagrelor

2

&osis loading 300

mg, diikuti 4 mg*d

se#again

maintenance

150 mg loading dose,

diikuti 60 mg

!8 : class of recomendation, G!7 : level of evidence



.lasifikasi rekomendasi tatalaksana sindrom koroner akut

.elas 2ukti dan*atau kesepakatan #ersama #aha pengo#atan terse#ut

#ermanfaat dan efektif

.elas 2ukti dan*atau pendapat yang #er#eda tentang manfaat pengo#atan

terse#ut

.elas a 2ukti dan pendapat le#ih mengarah kepada manfaat atau kegunaan,

sehingga #eralasan untuk dilakukan

.elas # ?anfaat atau efektivitas kurang didukung oleh #ukti atau pendapat,

namun dapat dipertim#angkan untuk dilakukan

.elas 2ukti atau kesepakatan #ersama #aha pengo#atan terse#ut

tidak #erguna atau tidak efektif, #ahkan pada #e#erapa kasus

kemungkinan mem#ahayakan

Tingkat % &ata #ersasl dari #e#erapa penelitian klinik acak #erganda atau meta analisisTingkat 2 &ata #erasal dari satu penelitian acak #erganda atau #e#erapa penelitian tidak

acak

Tingkat &ata #erasal dari konsensus opini pada ahli dan*atau penelitian kecil, studi

retrospektif atau registri

('78., $01)



Daftar pustaka

+ur#el ' %, et al 8andomi9ed &ou#le-2lind %ssesment of the !nset and !ffset on the

antiplatelet 7ffects of Ticagrelor Dersus lopidogrel in 'atients Aith ta#le oronary %rtery

&isease The !nset*!ffset study, Dacular ?edicine %merican ;eart %ssosiation Kournal

(1$0), p $44-$5 $006

'resley 2 Ticagrelor: %ntagonis '$1$, ?7&.%?7>, 1==1 - 540 ($0), p 1-=, juni $013

8am#e %, !#at-o#at 'enyakit ere#ro Daskular, /akultas .edokteran EE, p 1-6, $00=

79ra %, et al +uidelines for the management of patients ith non-T-7levation %cute

oronary yndrom, %merican ;eart %ssosiation 43-1064(1=), p 10-1, $01=

rmalita et al, 'edoman Tatalaksana indrom .oroner %kut, 'erhimpunan &okter pesialis

.ardiovaskular ndonesia (1=), p 1-55, $01

?arc9eski ?, et al, >ovel %ntiplatelet %gents in the 'revention of ardiovascular

omplication @ focus on Ticagrelor, &ovepress journal (), p =16-=$6, $010

Aallentin G, Darenhorst , Kames , et al 'rasugrel achieves greater and faster '$1$

receptor mediated platelet inhi#ition than clopidogrel due to more efficient generation of its

active meta#olite in aspirin-treated patients ith coronary artery disease 7ur ;eart K ($6), p

$1-30, $005

Penggunaan Antiplatelet pada PJK

Documents

Transcript of Penggunaan Antiplatelet pada PJK