I. Pengertian Hipoglikemia

Saat lahir, bayi harus melakukan transisi dari yang tadinya mendapat

suplay nutrisi dari plasenta menjadi pemberian makanan per oral. Pada awal

kelahiran, Energi tambahan yang diperlukan neonatus jam-jam pertama

diambil dari hasil metabolisme asam lemak sehingga kadar gula darah

mencapai 120 mg/100 mg.

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah

(glukosa) secara abnormal rendah. Istilah hepoglikemia digunakan bila kadar

gula darah bayi secara bermakna dibawah kadar rata-rata. Dikatakan

hepoglikemia bila kadar glukosa darah kurang dari 30 mg/dl pada semua

neonatus tanpa menilai masa gestasi atau ada tidaknya gejala hepoglikemia.

Umumnya hepoglikemia terjadi pada neonatus umur 1 – 2 jam. Hal ini

disebabkan oleh karena bayi tidak mendapatkan lagi glukosa dari ibu,

sedangkan insulin plasma masih tinggi dengan kadar glukosa darah yang

menurun.

Hipoglikemia merupakan konsentrasi glukosa dalam darah

berkurangnya secara abnormal yang dapat menimbulkan gemetaran, keringat

dan sakit kepala apabila kronik dan berat, dapat menyebabkan manifestasi

susunan saraf pusat (Kamus Kedokteran Dorland:2000).

Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada bayi dengan kadar

glukosa darah kurang dari 40 -45mg/dl (Sudarti dkk: 2010).

Keadaan dimana bila kadar gula darah bayi di bawah kadar rata-rata

bayi seusia dan berat badan aterm (2500 gr atau lebih) < 30mg/dl dalam 72

jam pertama, dan < 40mg/dl pada hari berikutnya.

Sel otak tidak mampu hidup jika kekurangan glukose. Hypoglikemi

dapat terjadi berkaitan dengan banyak penyakit, misalnya pada neonatus

dengan ibu diabetes dan mengalami Hyperglikemi in utero, atau sebagai

komplikasi cidera dingin. Selama masa menggigil simpanan glikogen tubuh

tidak mencukupi, tetapi jika dihangatkan terjadi peningkatan kebutuhan

glikogen. Simpanan glikogen menurun dan cadangan tidak dapat memenuhi

kebutuhan pada pemanasan.

Nilai kadar glukose darah/plasma atau serum untuk diagnosis

Hipoglikemia pada berbagai kelompok umur anak :

Kelompok Umur Glokuse <mg/dl Darah Plasma/serum

Bayi/anak

Neonatus

* BBLR

* BCB

0 - 3 hr

3 hr

<40 mg/100 ml

<20 mg/100 ml

<30 mg/100 ml

<40 mg/100 ml

<45 mg/100 ml

<25 mg/100 ml

<35 mg/100 ml

<45 mg/100 ml

Hipoglikemia pada neonates :

a. Untuk setiap neonatus manapun, kadar glukosa <40-45mg/dL dianggap

tidak normal

b. Menurut WHO hipoglikemi adalah bila kadar glukosa/gula darah <47

mg/dL

c. Gejala sering tidak jelas/asimptomatik, semua tenaga kesehatan perlu

mewaspadai kemungkinan adanya hipoglikemia

d. Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat dapat mencegah konsekuensi

yang serius

II. Etiologi Hipoglikemia

Secara garis besar hipoglikemia dibagi menjadi dua bagian besar,

yaitu kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan dan

produksi glukosa kurang.

a. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan

Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes), hipoglikemia

hiperinsulinisme menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin

dan child abuse. Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa

yang berlebihan terutama akibat rangsangan penggunaan glukosa oleh

otot akibat sekresi insulin yang menetap. Kelainan ini diketahui sebagai

hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya

disebut sebagai nesidioblastosis.

Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek

”respiratory chain”). Kelainan ini sangat jarang, mengganggu

pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi

Defek pada produksi energi alternatif (defisiensi Carnitine acyl

transferase. Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak sebagai energi,

sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan

menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali

berhubungan dengan penyakit gastrointestinal. Sepsis atau penyakit

dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidism

b. Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosa

1. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, bayi SGA, malnutrisi,

hipoglikemia ketotik)

Kelainan ini sering sebagai penyebab hipoglikemia,

disamping hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal

ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya

hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi pada anak yang kurus, usia

antara 18 bulan sampai 6 tahun, biasanya terjadi akibat masukan

makanan yang terganggu karena bermacam sebab Penelitian terakhir

mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya

glukoneogenesis

2. Kelainan pada produksi glukosa hepar

Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai

defek, termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa, atau

blokade atau menghambat gluikoneogenesis. Anak yang menderita

penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia,karena

penyakitnya bersifat kronik Kelainan hormonal

(panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhan)

3. Defisiensi kortisol dapat primer atau sekunder.

Hal ini karena hormone pertumbuhan dan kortisol berperan

penting pada pembentukan energi alternative dan merangsang

produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat

penting adalah diagnosis dini

III. Patofisiologi Hipoglikemia

Hipoglikemi sering terjadi pada berat lahir rendah (BBLR), karena

cadangan glukosa rendah. Pada ibu diabetes mellitus (DM) terjadi transfer

glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respons insulin juga meningkat

pada janin. Saat lahir dimana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa

berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism)

sehingga terjadi hipoglikemi.

Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat

menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak

dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan syaraf pusat

bahkan sampai kematian. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada

bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. Glukosa merupakan sumber kalori

yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari

pertama pasca lahir.

Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada

karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia,

hipotermi, gangguan pernafasan.

IV. Tanda dan Gejala Hipoglikemia

Hipoglikemia bisa menunjukan gejala ataupun tidak. Kecurigaan

tinggi harus selalu diterapkan dan selalu antisipasi hipoglikemia pada

neonatus dengan faktor risiko

a. Tremor

b. Sianosis

c. Apatis

d. Kejang

e. Apnea intermitten

f. Tangisan lemah/melengking

g. Letargi

h. Kesulitan minum

i. Gerakan mata berputar/nistagmus

j. Keringat dingin

k. Pucat

l. Hipotermi

m. Refleks hisap kurang

n. Muntah

Saat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu

minggu setelah lahir. Berikut ini merupakan gejala klinis yang dimulai

dengan frekuensi tersering, yaitu gemetar atau tremor, serangan sianosis,

apati, kejang, serangan apnea intermiten atau takipnea, tangis yang melemah

atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum dan terdapat

gerakan putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia,

gagal jantung dan henti jantung. Sering berbagai gejala timbul bersama-sama.

Karena gejala klinis tersebut dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab,

maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian glukosa yang adekuat,

perlu dipikirkan penyebab lain.

        

V. Diagnosis Hipoglikemia

Presentasi klinis hipoglikemia mencerminkan penurunan ketersediaan

glukosa untuk SSP serta stimulasi adrenergik disebabkan oleh tingkat darah

menurun atau rendah gula. Selama hari pertama atau kedua kehidupan, gejala

bervariasi dari asimtomatik ke SSP dan gangguan cardiopulmonary.

Kelompok berisiko tinggi yang membutuhkan skrining untuk hipoglikemia

pada satu jam pertama kehidupan meliputi:

a. Bayi yang baru lahir yang beratnya lebih dari 4 kg atau kurang dari 2 kg

b. Besar usia kehamilan (LGA) bayi yang berada di atas persentil ke-90,

kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi di bawah persentil ke-10, dan

bayi dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin

c. Bayi yang lahir dari ibu tergantung insulin (1:1000 wanita hamil) atau

ibu dengan diabetes gestasional (terjadi pada 2% dari wanita hamil)

d. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu

e. Bayi yang baru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang ibu yang

diduga menderita korioamnionitis

f. Bayi yang baru lahir dengan gejala sugestif hipoglikemia, termasuk

jitteriness, tachypnea, hypotonia, makan yang buruk, apnea,

ketidakstabilan temperatur, kejang, dan kelesuan

g. Selain itu, pertimbangkan skrining hipoglikemia pada bayi dengan

hipoksia yang signifikan, gangguan perinatal, nilai Apgar 5 menit kurang

dari 5, terisolasi hepatomegali (mungkin glikogen-penyimpanan

penyakit), mikrosefali, cacat garis tengah anterior, gigantisme,

Makroglosia atau hemihypertrophy (mungkin Beckwith-Wiedemann

Syndrome), atau kemungkinan kesalahan metabolisme bawaan atau

ibunya ada di terbutalin, beta blocker, atau agen hipoglikemik oral

h. Terjadinya hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia 18 bulan.

Konsentrasi insulin yang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia

didokumentasikan. Hiperinsulinisme neonatal Transient terjadi pada bayi

makrosomia dari ibu diabetes (yang telah berkurang sekresi glukagon dan

siapa produksi glukosa endogen secara signifikan dihambat). Secara

klinis, bayi ini makrosomia dan memiliki tuntutan yang semakin

meningkat untuk makan, lesu intermiten, jitteriness, dan kejang jujur.

VI. Penatalaksanaan Hipoglikemi

Semua neonatus berisiko tinggi harus ditapis:

a. Pada saat lahir

b. 30 menit setelah lahir

c. Kemudian setiap 2-4 jam selama 48 jam atau sampai pemberian minum

berjalan baik dan kadar glukosa normal tercapai

Kejadian hipoglikemia dapat dicegah dengan:

a. Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah, contohnya hipotermia

b. Pemberian makan enteral merupakan tindakan preventif tunggal paling

penting

c. Jika bayi tidak mungkin menyusu, mulailah pemberian minum dengan

menggunakan sonde dalam waktu 1-3 jam setelah lahir

d. Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai glukosanya sampai

asupannya penuh dan 3x pengukuran normal sebelum pemberian minum

berada diatas 45 mg/dL

e. Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10% harus dimulai dan

kadar glukosa dipantau

Untuk penanganan bayi yang mengalami hiplogikemia dapat dilakukan

dengan:

a. Monitor

Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor

dalam 3 hari pertama :

1.    Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam

2.    Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal

dalam 2 kali pemeriksaan

3.    Kadar glukosa ≤  45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia

4.    Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan

hipoglikemia selesai

b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :

1. Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1

ml/menit

2. Pasang dekstrosa 10% = 2 cc/kg dan diberikan melalui intravena

selama 5 menit dan diulang sesuai kebutuhan (kebutuhan infus

glukosa 6-8 mg/kg/menit).

Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt = 18

mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc,

bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/ 10 g x

100 cc= 259 cc D 10% /hari.

Atau cara lain dengan GIR

Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila

lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.

3. Untuk mencari kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan

dengan GIR (Glucosa Infusion Rate).

4. Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam

5. Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala,

ulangi seperti diatas

6. Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :

a) Infus D10 diteruskan

b) Periksa kadar glukosa tiap 3 jam

c) ASI diberikan bila bayi dapat minum

7. Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan

a) Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal

b) ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus

diturunkan pelan-pelan

c) Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba

c. Kadar  glukosa darah < 45 mg/dl tanpa gejala:

1. ASI teruskan

2. Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas

3. Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :

a) Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi

b) Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum

c) Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal

d. Kadar glukosa normal

1. IV teruskan

2. Periksa kadar glukosa tiap 12 jam

3. Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas

4. Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12

jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran

dihentikan.

e. Persisten hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari)

1. Konsultasi endokrin

2. Terapi: kortikosteroid  hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau

prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih

dalam.

3. bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain: somatostatin,

glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang

dilakukan)

f. Hipoglikemia refraktori

Kebutuhan glukosa >12 mg/kg/menit menunjukan adanya

hiperinsulinisme. Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:

1. Hidrokortison 5 mg/kg IV atau IM setiap 12 jam

2. Glukagon 200 ug IV (segera atau infus berkesinambungan 10

ug/kg/jam)

3. Diazoxide 10 mg/kg/hari setiap 8 jam menghambat sekresi insulin

pankreas

Pemantauan glukosa ditempat tidur (bed side) secara sering diperlukan untuk

memastikan bahwa neonatus mendapatkan glukosa yang memadai. Ketika

pemberian makan telah dapat ditoleransi dan nilai pemantauan glukosa di

tempat tidur (bed side) sudah normal maka infus dapat diturunkan secara

bertahap. Tindakan ini mungkin memerlukan waktu 24 -48 jam atau lebih

untuk menghindari kambuhnya hipoglikemia

VII.Prognosis Hipoglikemia

Jika tidak diobati, Hipoglikemia yang berat dan berkepanjangan dapat

menyebabkan kematian pada setiap golongan umur. Pada neonatus prognosis

tergantung dari berat, lama, adanya gejala-gejala klinik dan kelainan

patologik yang menyertainya, demikian pula etiologi, diagnosis dini dan

pengobatan yang adekuat

a. Hipoglikemia neonatus

Berdasarkan tingkat beratnya Hipoglikemia neonatus dapat digolongkan:

1. Hipoglikemia transisional

Prognosisnya baik dan tergantung kepada kelainan yang

mendasarinya misal : asfiksia perinatal. Tidak ada korelasi antara

rendahnya kadar gula dengan mortalitas/morbiditas bayi.

Kebanyakan bayi tetap hidup walaupun dengan kadar gula 20

mg/100 ml.

2. Hipoglikemia sekunder

Mortalitas neonatus pada kelompok ini disebabkan oleh

kelainan yang menyertainya. Bayi yang menderita Hipoglikemia tipe

ini, sedikit menderita sekuele akibat Hipoglikemianya, tetapi lebih

banyak akibat kelainan patologik yang menyertainya.

3. Hipoglikemia transien

Bayi yang termasuk dalam kelompok ini bila tidak diobati

akan mati. Bayi-bayi tersebut seringkali pada BBLR dan KMK yang

bisa disertai dengan komplikasi akibat BBLR dan KMK sendiri,

demikian pula masalah-masalah perinatal yang bisa menyebabkan

ganggguan mental, perilaku dan kejang-kejang yang tidak ada

hubungannya dengan hipoglikemia.

Pada penelitian prospektif dengan menggunakan kontrol, bayi-

bayi kelompok ini yang diamati sampai umur 7 tahun ternyata

terdapat gangguan intelektual yang minimal, tetapi tidak ada cacat

nerologik yang berat.

4. Hipoglikemia berat (berulang)

Kelompok ini bisa dibagi atas beberapa katagori yang

masing-masing mempunyai masalah tersendiri yang mempengaruhi

prognosisnya.

a) Defisiensi hormon multipel (hipopituitarisme bawaan)

Sering kali disertai Hipoglikemia berat bahkan fatal pada

hari-hari pertama, nampaknya akibat defisiensi hormon hipofise

anterior. Dari 26 kasus yang dilaporkan 2/3 meninggal (5 pada

hari pertama, 4 pada masa neonatus dan 5 antara umur 2 bulan

sampai 17 tahun). Beberapa di antaranya yang hidup

menunjukkan gejala retardasi. Prognosis terhadap

perkembangannya tergantung dari adanya defisiensi hormon-

hormon lainnya dan berhasilnya pengobatan substitusi.

b) Kelebihan hormon (hiperinsulinisme)

Pada sindroma Beckwith Wiedemann, retardasi mental

kemungkinan disebabkan oleh H yang tidak diobati, meskipun

dengan pengobatan adekuat prognosis masih meragukan, sebab

adanya anomali multipel yang menyertainya.

c) Infant giants (Foetopathia Diabetica) :

Biasanya memperlihatkan hipoglikemia berat dan tidak ada

respon terhadap pengobatan medikamentosadan memerlukan

pankreatektomi total. Mereka yang hidupo biasanya

memperlihatkan retardasi perkembangan yang sedang atau berat.

d) Adenma sel beta :

Pada penderita yang diamati, bayi-bayi yang hidup

menunjukkan perawakan yang relatif pendek tetapi ada yang

menderita diabetes dan beberapa diantaranya memperlihatkan

gangguan neurologik sedang atau berat, gangguan mental dan

sering kali dengan kejang-kejang. Maka, penting diagnosis dini

dan tindakan bedah yang segera.

e) Gangguan metabolisme hidrat arang:

Prognosis tergantung darimana masing-masing

penyebabnya, misalnya hipoglikemia bisa fatal pada hari

pertama, untuk glycogen strorage disease.

f) Gangguan metabolisme asam amino yang disertai hipoglikemia,

misalnya: Maple syrup urine disease, asidemiametilmalok.

Masing-masing mempunyai pragnosis yang meragukan.