JURNAL READINGThe Effect of Surgical Delay

on Acute Infection Following 554Open Fractures in Children

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syaratdalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu BedahRumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing: dr.Bambang Sugeng, SpB

Disusun oleh :

Rudiyanto 01.204.4883

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2012

Pengaruh Keterlambatan Bedah pada Infeksi Akut Fraktur Terbuka pada 554 anak

Latar Belakang: rekomendasi Tradisional menganggap bahwa fraktur terbuka pada anak dan orang dewasa mendesak membutuhkan bedah debridement untuk sejumlah alasan, termasuk pelestarian viabilitas jaringan lunak dan status vaskular sebagai serta pencegahan infeksi. Setelah meluasnya penggunaan administrasi awal antibiotik, sejumlah tunggal-lembaga studi menantang keyakinan bahwa debridement mendesak mengurangi risiko infeksi akut.

Metode: Kami melakukan retrospektif, multisenter studi tentang fraktur terbuka yang telah dirawat di enam tersier pediatrik medis pusat antara tahun 1989 dan 2000. Protokol standar di setiap pusat kesehatan adalah untuk semua anak-anak untuk diberikan antibiotik intravena pada saat kedatangan di gawat darurat. Para medis catatan semua anak dengan fraktur terbuka adalah dikaji ulang untuk mengidentifikasi lokasi fraktur, interval antara cedera dan waktu operasi, dan klasifikasi Gustilo Anderson, dan terjadinya infeksi akut.

Hasil: Analisis ini melibatkan 554 patah tulang terbuka di 536 pasien berturut-turut yang usia delapan belas tahun atau muda. Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas dari 554). Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah diobati dalam waktu enam jam setelah cedera, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210) bagi mereka yang telah dirawat setidaknya tujuh jam setelah cedera, perbedaan itu tidak signifikan (p = 0,43). Ketika patah tulang adalah dipisahkan menurut Anderson Gustilo dan sistem klasifikasi, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam infeksi tingkat antara mereka yang telah diobati dalam waktu enam jam setelah cedera dan mereka yang telah dirawat di Setidaknya tujuh jam setelah cedera. Secara khusus, angka ini infeksi adalah 2% (tiga dari 173) dan 2% (dua dari 129), masing-masing, untuk tipe-aku patah tulang, 3% (tiga dari 110) dan 0% (nol empat puluh empat), masing-masing, untuk jenis-II patah tulang, dan 10% (enam dari enam puluh satu) dan 2% (dua tiga puluh tujuh), masing-masing, untuk jenis-III patah tulang (p> 0,05 untuk ketiga perbandingan).

Kesimpulan: Dalam retrospektif ini, berbagai pusat studi anak-anak dengan Gustilo dan Anderson tipe-I, II, dan III fraktur terbuka, tingkat infeksi akut adalah serupa terlepas dari apakah operasi dilakukan dalam waktu enam jam setelah cedera atau setidaknya tujuh jam setelah cedera. Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima terapi antibiotik awal menyusul fraktur terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera menawarkan sedikit keuntungan lebih dari debridemen dalam dua puluh empat jam setelah cedera sehubungan dengan pencegahan infeksi akut.

Dalam pengenalan studi seminar mereka pada pencegahan infeksi pada pasien dengan fraktur terbuka, Gustilo dan Anderson menyatakan bahwa "Ada kesepakatan universal bahwa fraktur terbuka memerlukan perawatan darurat. "Penggunaan debridement untuk membantu untuk mencegah infeksi luka tanggal kembali ke zaman Hippocrates (460-377 SM). Selama berabad-abad, keyakinan debridement bedah yang mendesak membantu untuk mengurangi risiko infeksi adalah landasan dari suatu pengobatan fractures terbuka. Pada tahun 1881, Carl Reyher menemukan bahwa debridemen

patah tulang terbuka menurun risiko infeksi dan mortalitas selama Perang Franco-Prusia. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kami, hanya satu studi ilmiah telah menunjukkan bahwa operasi debridement dalam waktu enam jam setelah cedera menurunkan risiko infeksi akut. Studi itu, dilakukan oleh Friedrich di era pra-antibiotik (di 1898), yang terlibatjaringan-kontaminasi percobaan di lokasi softtissue luka di guinea.

Setelah meluasnya penggunaan administrasi awal antibiotik, sejumlah penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan antara tingkat infeksi yang berhubungan dengan patah tulang dirawat dengan awal sebagai lawan akhir débridement1,2,4-10. Patzakis dan Wilkins5, misalnya, melaporkan hasil studi besar diyang tingkat infeksi akut untuk fraktur yang telah debridement kurang dari dua belas jam setelah luka (7%; dua puluhtujuh dari 396) adalah sama dengan fraktur yang telah debridement lebih dari dua belas

jam setelah luka (7%; lima puluh 708). Dalam sebuah penelitian retrospektif terhadap 104 pasien anak yang telah dikelola di salah satu lembaga, Kreder dan Armstrong melaporkan bahwa tingkat infeksi adalah 3% (satu dari empat puluh) untuk patah tulang yang telah diobati dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari enam puluh empat) bagi mereka yang telah dirawat di Setidaknya tujuh jam setelah injury10. Perbedaan ini tidak signifikan. Namun, mereka studi tampaknya memiliki pengaruh terbatas pada masyarakat ortopedi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah penundaan tujuh jam atau lebih antara saat cedera dan waktu debridement mempengaruhi tingkat infeksi akut pada lokasi sebuah fraktur terbuka pada anak. Pusat rujukan tersier sering mengakui pasien setelah substansial penundaan terkait dengan transfer, sehingga memberikan populasi anak-anak dengan fraktur terbuka untuk siapa operasi ditunda untuk tujuh jam atau lebih.

Bahan dan Metode

Bagan peninjauan retrospektif dilakukan untuk mengidentifikasi pasien di antaranya sebuah fraktur terbuka telah diobati antara 1989 dan 2000 di salah satu dari enam rujukan pediatrik tersier pusat di Amerika Utara. 587 pasien berturut-turut dengan 605 fraktur terbuka

diidentifikasi. Pasien dengan cedera yang menyebabkan kematian tidak termasukdalam penelitian ini. Pada beberapa institusi, luka tembak tidak diobati dengan irigasi operasi dan debridement, karena itu, kelompok ini berpotensi pengganggu tidak termasuk dalam studi. Pasien untuk siapa data mengenai interval antara cedera dan operasi tidak tersedia (empat puluh lima), pasien dengan tidak lengkap tindak lanjut (tiga), dan pasien dengan penundaan lebih dari tujuh puluh dua jam sebelum operasi (tiga) adalah dikeluarkan dari penelitian lebih lanjut. Pasien diikuti sampai ada bukti klinis radiografi dan persatuan dengan tidak adanya atau resolusi infeksi. Dengan demikian, 536 pasien dengan 554 fraktur terbuka adalah termasuk dalam penelitian ini.

Protokol standar pada semua lembaga yang berpartisipasi adalah untuk antibiotik intravena untuk diberikan kepada semua anak dengan fraktur terbuka pada saat kedatangan di gawat daruratdan kemudian untuk antibiotik intravena dilanjutkan untuk setidaknya 24 jam. Pemilihan antibiotik, luka penutupan,dan metode fiksasi ditentukan oleh preferensi ahli bedah. Waktu antara cedera dan sayatan bedah untuk debridemen dihitung dari transfer dan rumah sakit catatan. Semua waktu adalah dibulatkan ke jam terdekat.

Kelompok retakan bertingkat sesuai dengan keparahan kerusakan jaringan lunak yang ditentukan dengan penggunaan Gustilo dan Anderson sistem klasifikasi fraktur terbuka (Tabel I) serta sesuai dengan waktu dari cedera untuk definitif bedah treatment1, 10. Subtipe tipe-III patah tulang tidak diteliti secara terpisah karena terbatasnya jumlah pasien dengan fraktur tersebut. Lokasi fraktur adalah direkam. Patah Sebuah dianggap terinfeksi jika salah satu tiga kondisi ini terpenuhi: (1) pasien sudah intraoperatif positif budaya dan kemudian dikelola dengan antibiotik atau debridement tambahan, (2) pasien tidaktidak memiliki budaya positif tetapi dikelola dengan berikutnya pembedahan atau antibiotik untuk pengobatan infeksi, atau (3) pasien memiliki diagnosis klinis infeksi. Kriteria ini sengaja ketat untuk memastikan bahwa kami tidak ketinggalan kasus infeksi. Pasien yang satu positif budaya tetapi tidak memiliki bukti klinis infeksi dan tidak ada tambahan perlakuan tidak dianggap memiliki infeksi.Kedua infeksi dalam dan dangkal dianggap kolektif. Tidak ada kasus yang diketahui infeksi terlambat. Pin-situs infeksi dihasilkan dari fixators eksternal tidak dipertimbangkan menjadi infeksi luka.

Statistical Analysis

Variabel demografis dievaluasi dengan univariat analisis untuk menentukan distribusi dari data. Data kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan keterlambatan dalam perawatan: enam jam atau kurang, 7-24 jam, dan dua puluh lima jam atau lebih. Karena hanya delapan fraktur terbuka pernah dirawat setelah tertunda 25 jam atau lebih lanjut, dua terakhir kelompok (7-24 jam dan 25 jam atau lebih) dikombinasikan untuk keperluan statistik.Untuk menentukan hubungan antara tingkat akut infeksi dan keterlambatan dalam perawatan, kami pertama bertingkat yang fraktur menurut Gustilo dan klasifikasi Anderson sistem sebagai tipe I, II, atau III

Fisher exact test kemudian dilakukan untuk membandingkan tingkat infeksi dan keterlambatan dalam pengobatan untuk tipe-I, II, dan III patah tulang secara individual.

Selain itu, Mantel-Haenszel uji chi-square dilakukan untuk menentukan apakah tempat infeksi (ekstremitas atas sebagai lawan ekstremitas lebih rendah) merupakan faktor perancu. Terakhir, analisis daya dilakukan untuk menentukan jumlah pasien yang diperlukan untuk mendeteksi perbedaan 20% di tingkat infeksi dengan nilai p <0,05 dan kekuatan 80%. Semua analisa dilakukan dengan menggunakan Analisis Statistik System (SAS versi 8.2, SAS Institute, Cary, North Carolina). Tingkat signifikansi ditetapkan pada p <0,05.

Hasil554 terbuka patah tulang pada 536 anak-anak memenuhi kriteria untuk dimasukkan dalam penelitian. Usia rata-rata di waktu cedera adalah 8,8 ± 4,0 tahun (kisaran, 0,2 sampai delapan belas tahun). Distribusi menurut lokasi patah tulang tercantum dalam Tabel II.

Menurut sistem Gustilo dan Anderson, 302 patah tulang (55%) digolongkan sebagai tipe I, 154 patah tulang (28%) diklasifikasikan sebagai tipe II, dan sembilan puluh delapan patah tulang (18%) digolongkan sebagai tipe III. Interval antara cedera dan perawatan bedah definitif enam jam atau kurang untuk 344 fraktur, 7-24 jam untuk 202 patah tulang, dan 25 jam atau lebih selama delapan fraktur (Tabel III).

Tingkat infeksi secara keseluruhan adalah 3% (enam belas 554) (Tabel IV). Tingkat infeksi adalah 3% (dua belas dari 344) untuk patah tulang yang telah dirawat setelah tertunda enam jam atau kurang, dibandingkan dengan 2% (empat dari 210) bagi mereka yang telah dirawat setelah penundaan tujuh jam atau lebih; perbedaan ini tidak bermakna (p = 0,43). Ketika patah tulang dikelompokkan menurut dengan sistem klasifikasi Gustilo dan Anderson, tidak ada perbedaan yang signifikan pada tingkat infeksi akut antara tipe-aku fraktur yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah dirawat setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 1,00). Demikian pula, untuk tipe-II dan III fraktur, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tarif infeksi antara fraktur yang telah dirawat setelah penundaan dari enam jam atau kurang dan mereka yang telah dirawat setelah penundaan tujuh jam atau lebih (p = 0,56 dan 0,71, masing-masing). Sebuah analisis daya mengungkapkan bahwa 11.390 kasus akan dibutuhkan untuk mendeteksi perbedaan 20% di tingkat infeksi.

Infeksi dikembangkan di lokasi empat tibial atau fibulapatah tulang, tiga fraktur femoralis, lima radial atau ulnaris patah tulang, satu humerus fraktur, satu tangan atau metacarpal fraktur,satu kaki atau patah tulang phalanx, dan satu ganda lebih rendah ekstremitas fraktur yang tidak lagi ditandai. Situs cedera (ekstremitas atas yang bertentangan dengan tungkai bawah) bertekad untuk tidak menjadi faktor perancu yang mempengaruhi tingkat infeksi (p = 0,28).

DiskusiDiscussi pada premis perawatan ortopedi modern fraktur terbuka yang mendesak telah bedah irigasi dan debridement meminimalkan risiko infeksi akut. Laporan terbuka fraktur oleh Gustilo dan Anderson sering dikutip dalam mendukung belief1 ini. Artikel itu menyimpulkan, "Buka fraktur memerlukanperawatan darurat, termasuk debridement memadai dan irigasi berlebihan "Kesimpulan ini. tidak didukung oleh data dalam penelitian itu sebagai hubungan antara bedah keterlambatan dan tingkat infeksi tidak ditangani secara independen. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa tingkat infeksi akutmenurun dari 10% (empat belas dari 135) menjadi 5% (dua puluh empat 458) dengan munculnya empat perubahan dalam pendekatan mereka: (1) tipe-III luka diobati dengan penutupan primer tertunda,(2) fiksasi internal tidak lagi digunakan, (3) fraktur terbuka diperlakukan sebagai darurat, dan (4) diberikan antibiotik sebelum operasi. Tidak ada cara untuk menentukan itu.Penelitian retrospektif yang dari empat perubahan yang bertanggung jawabbagi perbaikan diamati pada tingkat infeksi yang akut.

Setelah studi klinis yang telah dilakukan selama era antibiotik telah menunjukkan bahwa waktu bedahDebridement fraktur terbuka tidak dapat bermain sebagai seorang kritis peran dalam pencegahan akut infection4,7-14. Merritt, dalam studi tujuh puluh pasien dengan fraktur terbuka, menyimpulkan bahwa "waktu antara cedera dan perawatan di ruang gawat darurat tidak berkorelasi dengan tingkat infeksi, juga adalah waktu antara perawatan di ruang darurat dan debridement di ruang berkorelasi dengan tingkat infeksi operasi ".14 Yang menarik Temuan dari penelitian itu adalah bahwa ada hubungan sedikitantara jumlah bakteri dalam lembaran pertama jaringan yang diambil di waktu debridement dan pengembangan infeksi, bahwa ada hubungan yang signifikan antara bakteri hitungan di bagian terakhir dari jaringan yang diambil pada saat debridemen dan pengembangan infeksi. Bednar dan Parikh memeriksa delapan puluh dua terbuka fraktur ekstremitas bawah yang telah disebabkan oleh trauma

tumpul pada orang dewasa, dimana 76% (enam puluh dua) adalah debridement 7-24 jam setelahinjury11. Tingkat keseluruhan infeksi adalah 5% (empat eightytwo), tanpa peningkatan tingkat infeksi yang diamatiberkaitan dengan fraktur yang telah diobati dengan tertunda operasi.

Kami menyadari dua laporan sebelumnya tentang hal ini yang telah terbatas pada anak-anak. Kreder dan Armstrong, dalam review tibialis terbuka lima puluh patah tulang pada anak-anak, melaporkan bahwa keterlambatan dalam pengobatan bedah tujuh jam atau lebih dikaitkandengan tingkat infeksi 25% (dua dari delapan) sedangkan penundaan dari enam jam atau kurang dikaitkan dengan tingkat infeksi 12% (lima dari empat puluh dua) 10. Jelas, angka-angka ini terlalu kecil menjadi berarti sebagai satu infeksi lebih sedikit dalam kelompok yang dirawat setelah tertunda tujuh jam atau lebih akan membuat tingkat infeksi hampir sama. Wilkins dan Patzakis, dalam sebuah retrospektif studi 104 anak dengan fraktur terbuka yang telah dirawat di sebuah institusi tunggal, melaporkan bahwa infeksi rate 3% (satu dari empat puluh) untuk fraktur yang telah diperlakukan dalam waktu enam jam setelah cedera dan 2% (satu dari enam puluh empat) bagi mereka yang telah dirawat setidaknya tujuh jam setelah injury8. Perbedaan ini tidak bermakna (p = 0,77).

Studi klinis telah menunjukkan bahwa waktu administrasi antibiotik mempengaruhi risiko infeksi.Patzakis dan Wilkins, dalam review dari 1025 fraktur terbuka, melaporkan bahwa tingkat infeksi adalah 4,7% (tujuh belas dari 364) ketika antibiotik sudah dimulai dalam waktu tiga jam setelah cedera dan 7,4% (empat puluh sembilan dari 661) ketika antibiotik telah dimulai empat jam atau lebih setelah 5 cedera. Mereka menyimpulkan bahwa "faktor paling penting dalam mengurangi infeksi rate administrasi awal antibiotik. "

Keterbatasan penelitian ini adalah melekat pada retrospektif studi desain. Bedah delay adalah umum pada tersier pusat rujukan karena pengalihan pasien dari fasilitas medis lainnya. Percobaan prospektif acak yang melibatkan bedah keterlambatan dalam perawatan anak-anak dengan fraktur terbuka akan menjadi tidak etis dan tidak praktis. Penelitian ini bersifat bukan ukuran yang cukup bagi kita untuk menyimpulkan bahwa tidak ada perbedaan di tingkat infeksi di antara fraktur yang diperlakukan dalam waktu enam jam setelah cedera dan yang diperlakukantujuh jam atau lebih setelah cedera. Demikian pula, karena terbatas jumlah pasien dalam penelitian ini, tidak ada faktor selain waktu, infeksi, dan Gustilo dan Anderson klasifikasi dievaluasi. Banyak faktor lain yang menarik, seperti jenis fiksasi, metode penutupan luka, danjenis antibiotik, untuk beberapa nama, tidak dapat dievaluasi dalam penelitian ini karena ukurannya yang terbatas.

Kami ingin menyatakan secara jelas bahwa studi ini hanya mengevaluasi pengaruh keterlambatan bedah pada tingkat infeksi terbuka berikut patah tulang, yang merupakan salah satu faktor yang mungkin dipengaruhi oleh waktu operasi. Buka fraktur mungkin memerlukan perawatan pembedahan darurat untuk alasan lain dari pencegahan infeksi, seperti pelestarianjaringan lunak viabilitas atau status vaskular. Temuan penelitian ini menunjukkan bahwa, pada anak-anak yang menerima antibiotik dini terapi menyusul fraktur terbuka, debridement dalam waktu enam jam setelah cedera sedikit menawarkan keuntungan lebih dari debridemen dalam dua puluh empat jam setelah cedera dengan sehubungan dengan pencegahan infeksi akut