PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA DISPEPSIA DAN TUKAK PEPTIKPENDAHULUAN

Dispepsia merupakan sindrom atau kumpulan gejala yang terdiri dari nyeri atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, perut terasa penuh, dan sendawa. Keluhan ini sering ditemukan dalam praktek klinik sehari-hari dan dapat disebabkan karena gangguan patologis pada esofago-gastro-duodenum, hepato-pankrato-bilier, penyakit sistemik (diabetes mellitus, tiroid, gagal ginjal, penyakit jantung koroner, kehamilan), atau kondisi fungsional dimana tidak ditemukan kelainan organik setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik baku. Diperkirakan 20-30% orang mengalami gejala dispepsia ini setiap tahunnya, dan sekitar 50% penderita ini akan mencari pengobatan terutama akibat rasa nyeri dan kecemasannya.1,2

Penyakit tukak peptik secara anatomis didefinisikan sebagai defek mukosa atau submukosa yang berbatas tegas dan dapat menembus sampai ke lapisan muskularis atau bahakan serosa sehingga menimbulkan perforasi. Secara klinis, tukak peptik adalah hilangnya epitel superfisial atau lapisan yang lebih dalam dengan diameter ≥5mm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis. Penyakit ini terdiri atas tukak lambung dan tukak duodenum. Secara umum, pathogenesis terjadinya tukak peptik adalah adanya ketidakseimbangan antara faktor agresif yang merusak mukosa dan faktor defensif yang memelihara keutuhan mukosa. Dari beberapa penelitian dikatakan bahwa infeksi H.pylori menjadi penyebab utama penyakit ini, namun peranan faktor lain tidak dapat dikesampingkan sehingga penyakit tukak peptik bersifat multifaktor.3

H.pylori adalah bakteri gram negatif berbentuk spiral yang habitat utamanya terdapat di lambung manusia. Bakteri ini berperan penting dalam menimbulkan berbagai penyakit di gastroduodenal seperti ulkus peptik, primary gastric B-cell lymphoma, dan kanker lambung. Meskipun demikian, hanya sebagian kecil orang dengan infeksi H.pylori yang berkembang menjadi penyakit-penyakit diatas. Hal ini berkaitan dengan virulensi bakteri, faktor pejamu, lamanya terinfeksi, dan faktor lingkungan. Data penelitian klinis di

Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi tukak peptik pada pasien dispepsia yang diendoskopi berkisar antara 5,78% di Jakarta sampai 16,9% di Medan, dengan prevalensi infeksi H.pylori diatas 90%. H.pylori juga ditemukan pada kelompok dispepsia non-ulkus dengan prevalensi 20-40%.4,5

 

DISPEPSIA

Diagnosis

Dispepsia secara umum dibagi menjadi dispepsia organik dan dispepsia fungsional. Dispepsia organik disebabkan oleh berbagai penyakit yang menunjukkan gangguan patologis baik secara struktural atau biokimiawi. Apabila pada pemeriksaan penunjang diagnostik tidak ditemukan adanya kelainan maka termasuk dalam dispepsia fungsional. ROME III mengklasifikasikan dispepsia fungsional menjadi Epigastric Pain Syndrom (EP) dan Postprandial Distress Syndrom(PD). Dispepsia fungsional ditegakkan dengan kriteria:1,2

1. Terdapat minimal satu dari gejala rasa penuh setelah makan, rasa cepat kenyang, nyeri epigastrium, dan rasa terbakar di epigastrium

2. Tidak ada bukti kelainan struktural, termasuk endoskopi, yang menerangkan penyebab keluhan diatas

3. Keluhan terjadi selam 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkanDispepsia fungsional tipe EP ditegakkan bila memenuhi semua kriteria dibawah ini, yaitu

1. Rasa nyeri atau sensasi terbakar di daerah epigastrium dengan kualitas nyeri sedang, setidaknya sekali seminggu

2. Rasa nyeri bersifat intermitent

3. Tidak dirasakan di bagian perut atau dada yang lain

4. Tidak membaik dengan defekasi atau flatus

5. Tidak memenuhi kriteria untuk kelainan kandung empedu atau sfingter Oddi

6. Kriteria pendukung lain adalah nyeri tidak bersifat retrosternal, nyeri dipengaruhi oleh makanan tapi bisa muncul juga saat puasa.

Sementara dispepsia fungsional tipe PD ditegakkan bila memenuhi salah satu kriteria, yaitu

1. Rasa penuh yang mengganggu setelah makan dengan porsi normal, dirasakan beberapa kali seminggu

2. Rasa cepat kenyang sehingga tidak menghabiskan makanannya, dirasakan beberapa kali seminggu

3. Kriteria pendukung lain adalah rasa kembung, mual, dan sendawa.Dalam ROME II, untuk kepentingan praktis pengobatan, dispepsia fungsional dibagi berdasarkan gejala yang dominan yaitu dispepsia tipe ulkus dimana rasa  nyeri epigastrik yang terutama dirasakan, dispepsia tipe dimotil dimana keluhan yang dominan adalah kembung, mual, muntah, dan rasa cepat kenyang. Dispepsia dikatakan tipe non-spesifik bila tidak ada keluhan yang dominan. Namun, pembagian ini dirasa kurang memuaskan karena definisi dispepsia fungsional menjadi tidak seragam. Selain itu, pengobatan menjadi lebih bersifat simptomatik dan tidak mengobati sindrom secara keseluruhan.1,2

 

Penatalaksanaan2

Pada pasien yang datang pertama kali dan belum dilakukan investigasi terhadap keluhan dispepsianya, terdapat 6 strategi yang terdiri atas

1. Pastikan bahwa keluhan kemungkinan besar berasal dari saluran cerna bagian atas

2. Singkirkan adanya alarm symptom seperti penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, muntah berulang, disfagia yang progresif, atau perdarahan

3. Evaluasi penggunaan obat-obatan. Adakah konsumsi asam asetil salisilat atai OAINS

4. Bila ada gejala regurgitasi yang khas, maka dapat didiagnosa awal sebagai GERD dan dapat langsung diterapi dengan PPI. Apabila keluhan EP atau PD tetap persisten meskipun terapi PPI sudah adekuat, maka diagnosa GERD menjadi patut dipertanyakan.

5. Tes non-invasif untuk H.pylori, dilanjutkan dengan terapi eradikasi merupakan pendekatan yang cukup efektif, terutama untuk mengurangi biaya endoscopy. Strategi ini dapat digunakan bila tidak terdapat alarm symptom. Bila gejala menetap setelah terapi eradikasi, maka terapi PPI dapat diberikan. Strategi ini kurang efektif bila diterapkan pada daerah dengan prevalensi H.pylori rendah

6. Endoskpi dapat direkomendasikan pada pasien dengan alarm symptom atau dengan usia tua (diatas 45-55tahun).Pada dispepsia organik, terapi utama adalah dengan menyingkirkan penyebabnya. Pada dispepsia fungsional, karena patofisiologi yang beragam, penatalaksanaannya pun masih belum ada yang benar-benar terbukti. Beberapa percobaan klinis menunjukkan efek placebo masih cukup besar yaitu sekitar 20-60%. Terapi non-farmakologik seperti psikoterapi, makan dalam jumlah kecil tapi sering, penghentian kebiasaan merokok, minum alkohol, dan konsumsi obat-obatan OAINS yang tidak perlu memang disarankan tapi belum ada bukti yang cukup kuat untuk menunjukkan efikasinya. Beberapa obat yang disarankan adalah obat penghambat asam lambung seperti antagonis reseptor H2(H2B) dan penghambat pompa proton(PPI). Terapi eradikasi H.pylori diberikan dengan mempertimbangkan risiko dan manfaat bagi pasien. Obat-obatan prokinetik seperti metoklopramid, domperidon, dan cisaprid dikatakan memiliki manfaat bila dibandingkan dengan placebo, namun penelitian yang ada masih sedikit dan bias. Obat-obatan anti-depresan seperti amitriptilin dosis kecil juga dikatakan memperbaiki gejala.2

 

ULKUS PEPTIKUM

Patogenesis3

Penyakit tukak peptik terdiri atas tukak lambung dan tukak duodenum. Patogenesis terjadinya tukak peptik adalah ketidakseimbangan antara faktor agresif yang merusak mukosa dan faktor defensif yang memelihara keutuhan mukosa lambung dan duodenum. Faktor-faktor agresif diantaranya adalah

1. Helicobacter pylori. Bakteri H.pylori merupakan bakteri gram negatif, berflagel, dan berbentuk kurva yang hidup dalam suasana asam. Bakteri ini ditransmisikan secara fekal-oral atau oral-oral. Bakteri ini terutama ditemukan di antrum pada lapisan mukus di permukaan epitel, kadang-kadang dapat menembus sel-sel epitel. H.pylori yang masuk ke lambung akan melekat pada permukaan epitel dengan bantuan adhesin. Bakteri ini kemudian akan mengeluarkan berbagai sitokin yang secara langsung dapat merusak mukosa sepertivacuolating cytotoxin dan cytotoxin assicoated gen A. Disamping itu, H.pylori juga akan mengeluarkan enzim yang dapat merusak epitel seperti urease, protease, lipase, dan fosfolipase. Urease akan memecah urea dalam lambung menjadi ammonia yang toksik terhadap epitel. Protease dan fosfolipase A2 akan menekan sekresi mukus sehingga daya tahan mukosa berkurang, merusak lapisan lipid, yang pada akhirnya menyebabkan ulkus yang lebih luas. H.pylori yang dominan di antrum akan merusak sel D yang menghasilkan somatostatin. Somatostatin yang berkurang menyebabkan produksi gastrin yang berlebihan sehingga sel-sel parietal akan menghasilkan asam lambung berlebihan. Asam lambung yang berlebihan akan masuk ke duodenum menyebabkan duodenitis yang berlanjut menjadi tukak duodenum. Tingginya keasaman di duodenum menyebabkan gastrik metaplasia sehingga menjadi tempat hidup H.pylori  dan sekaligus dapat memproduksi asam.

2. Obat antiinflamasi non-steroid(OAINS). OAINS bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase (COX). Enzim ini merubah asam arakhidonat (AA) menjadi prostaglandin yang salahsatunya dibutuhkan dalam produksi mukus gaster. Secara fisiologis tubuh memprduksi COX-1 di gastrointestinal, ginjal, endotel, otak, dan trombosit, sementara COX-2 terutama dibentuk pada saat terjadi inflamasi. OAINS tradisional menghambat baik COX-1 maupun COX-2, sehingga selain mengurangi inflamasi obat ini juga memiliki efek samping mengurangi mukus gaster dan bikarbonat. OAINS juga dapat merusak mukosa secara langsung yaitu dengan sifatnya yang bersifat asam sehingga dapat masuk ke intraseluler epitel mukosa lambung. Penumpukan OAINS intraseluler tersebut menyebabkan pembengkakan sel dan akhirnya sel menjadi lisis. Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya tukak peptik pada penggunaan OAINS adalah usia tua (>60th), riwayat adanya tukak peptik sebelumnya, dispepsia kronik, intoleransi terhadap OAINS, jenis, dosis, dan lama penggunaan OAINS, penggunaan OAINS lebih dari dua macam, dan adanya penyakit penyerta.

3. Faktor lain. Merokok dikatakan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi H.pylori. stress, malnutrisi, makanan tinggi garam, defisiensi vitamin C, beberapa penyakit seperti sindrom Zolinger Elison, penyakit Crohn, hiperparatiroidisme, dan faktor genetik.

Sementara faktor defensif yang memelihara daya tahan mukosa gastroduodenal diantaranya adalah

1. Faktor preepitel. Terdiri atas mukus dan bikarbonat yang berfungsi menahan pengaruh asam lambung; mucoid cap yang merupakan struktur mukus dan fibrin yang terbentuk sebagai respon terhadap inflamasi; active surface phospholipid yang meningkatkan hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mukus.

2. Faktor epitel. Kemampuan repair epitel dengan cara migrasi sel-sel yang sehat ke daerah yang rusak; pertahanan seluler yaitu kemampuan mempertahankan gradient elektrik dan mencegah pengasaman sel; kemampuan transporter asam-basa untuk mengangkut bikarbonat ke lapisan mukus dan jaringan subepitel; growth factor, prostaglandin, dan NO.

3. Faktor subepitel.  Mikrosirkulasi yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen, dan bikarbonat ke epitel sel; prostaglandin endogen untuk menekan perlekatan dan ekstravasasi leukosit yang merangsang inflamasi.

 

Diagnosis3

Gambaran klinis tukak peptik sebagai salah satu bentuk dispepsia organik adalah nyeri atau rasa tidak nyaman di daerah epigastrium. Keluhan ini biasanya bersifat remisi-eksaserbasi. Adanya peranan asam lambung biasanya ditunjukkan dengan kualitas nyeri seperti rasa terbakar, rasa lapar, atau rasa tidak nyaman yang tidak terlokalisir yang terjadi 1,5-3 jam setelah makan. Keluhan juga biasanya berkurang dengan pemberian antasida. Nyeri yang menjalar ke punggung perlu diwaspadai kemungkinan keterlibatan pankreas. Sedangkan nyeri yang menetap dan mengenai seluruh perut kemungkinan telah terjadi perforasi. Pada tukak peptik akibat OAINS dapat terjadi komplikasi perdarahan atau perforasi tanpa keluhan nyeri sebelumnya, sehingga riwayat penggunaan OAINS harus ditanyakan. Untuk membedakan dengan dispepsia fungsional, maka perlu dicari alarm symptom yaitu

1. Umur >45-55 tahun

2. Hematemesis-melena

3. BB turun> 10% tanpa sebab yang jelas

4. Anoreksia

5. Riwayat tukak peptik

6. Muntah yang persisten

7. Anemia tanpa penyebab yang jelasPada pemeriksaan fisik biasanya ditemukan nyeri tekan di daerah epigastrium. Temuan lain biasanya berkaitan dengan komplikasi. Diagnosa pasti tukak petik adalah dengan pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas sekaligus dilakukan biopsi untuk deteksi H.pylori. gambaran ulkus diklasifikasikan menjadi 6 tingkatan berdasarkan klasifikasi Forrest, yaitu7

IAà ulkus dengan perdarahan aktif menyemprot

IBà ulkus dengan perdarahan merembes

IIAà ulkus dengan pembuluh darah visibel tidak berdarah

IIBà ulkus dengan bekuan adheren

IICà ulkus dengan bintik pigmentasi

IIIà ulkus berdasar bersih

 

Deteksi Infeksi H.pylori.4

Terdapat beberapa modalitas untuk mendeteksi infeksi H.pylori pada pasien, diantaranya adalah

1. Pemeriksaan serologi. Bertujuan memeriksa antibodi IgG terhadap H.pylori. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang berbeda secara geografis terkait dengan faktor antigen lokal dan titer yang relatif rendah pada populasi tertentu. Di Jakarta digunakan cut off point 1800 EU/L

2. Urea breath test (UBT). Memanfaatkan sifat H.pylori yang menggunakan urea untuk dimetabolisme menjadi amonia, maka dikembangkan pemeriksaan UBT. Pasien diminta menelan urea yang telah ditandai dengan isotop karbon C13 atau C14. Pasien kemudian diminta untuk makan makanan berkalori tinggi untuk memperlambat pengosongan lambung sehingga kontak isotop dengan mukosa lambung cukup lama. Pasien kemudian diukur pernafasannya dengan spectrometer untuk menilai adakah peningkatan kadar isotop C13. Apabila meningkat 0,01% maka test dikatakan positif. Pemeriksaan ini merupakan baku emas untuk diagnosa infeksi H.pylori. obat-obatan penghambat sekresi asam dan antibiotik harus dihentikan 2 minggu dan 4 minggu sebelum tindakan. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan untuk evaluasi pengobatan.

3. Biopsi endoskopik. Dilakukan di bagian antrum dua buah dan di bagian korpus dua buah. Sedangkan untuk menialai ada tidaknya metaplasia, biopsi dilakukan di angulus. Dari biopsi ini dapat dikerjakan biopsi urea test(BUT), dimana sediaan biopsi diberikan urea dan apabila warna berubah menjadi merah maka hasilnya dinyatakan positif. Pemeriksaan histopatologi, selain dapat mendeteksi infeksi H.pylori juga dapat menilai derajat inflamasi gastritis.

4. PCR. Pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifitas yang cukup tinggi, namun masih jarang dikerjakan. Sediaan yang diambil dapat dari hasil biopsi atau cairan lambung.

 

Penatalaksanaan3,4

Tujuan penatalaksanaan tukak peptik adalah menghilangkan keluhan-keluhan seperti rasa nyeri, mempercepat penyembuhan tukak secara sempurna, mencegah komplikasi, dan mencegah kekambuhan. Pengobatan pada umumnya menggunakan medikamentosa, namun bila telah terjadi komplikasi seperti perforasi, obstruksi, atau perdarahan yang tidak teratasi maka dapat digunakan modalitas pembedahan.

Terapi tukak peptik akibat H.pylori lini pertama menggunakan modalitas 2 antibiotik ditambah dengan 1 PPI. Terdapat tiga rejimen yang direkomendasikan secara berurutan, yaitu

1. PPI+ Amoksisilin+ Klaritromisin

2. PPI+ Klaritromisin+ Metronidazole

3. PPI+ Tetrasiklin+ MetronidazoleDosis

Omeprazole 2x20mg                      Amoksisilin 2x1g

Lansoprazole 2x30mg                     Klaritromisin 2x500mg

Rabeprazole 2x10mg                      Metronidazole 3x500mg

Esomeprazole 2x20mg                   Tetrasiklin 4x250mg

Terapi diberikan selama 1 minggu, namun bila dalam 4 minggu pasca terapi masih didapatkan kuman H.pylori, maka dikategorikan sebagai gagal terapi dan masuk ke terapi lini ke dua yaitu dengan menambahkan koloid bismuth subsitrat 4x120mg pada rejimen lini pertama selama 1 minggu. Apabila terapi lini kedua ini gagal, maka dianjurkan untuk uji resistensi kuman.

Pada tukak peptik akibat OAINS maka yang paling penting adalah menghentikan obat-obatan OAINS, namun apabila pasien harus menggunakan OAINS jangka panjang maka pemilihan obat OAINS dan sitoprotektor harus mempertimbakan risiko perdarahan saluran cerna dan risiko kardiovaskular.

Tabel 1. Penatalaksanaan tukak peptik terkait OAINS6

 Risiko Gastrointestinal

Ringan Sedang Berat

Risiko KV rendah

OAINS+rebamipid/misoprostolOAINS+PPI/rebamipid/misoprostol

Terapi alternatif atau COX-2 inhibitor+PPI/misoprostol/rebamipid

Risiko KV tinggi

Naproxen+PPI/rebamipid/misoprostol

Naproxen+PPI/rebamipid/misoprostol

Terapi alternatif

 

Termasuk dalam risiko gastrointestinal tinggi adalah riwayat ulkus dan memiliki lebih dari 2 faktor risiko dibawah ini

1. Usia >65 tahun

2. Terapi OAINS dosis tinggi

3. Riwayat ulkus tanpa komplikasi

4. Penggunaan, aspirin, kortikosteroid, atau antikoagulanRisiko sedang apabila memiliki 1-2 faktor risiko diatas, dana risiko rendah bila tidak memiliki faktor risiko sama sekali.

Tukak peptik yang bukan disebabkan H.pylori atau OAINS biasanya disebabkan produksi asam lambung yang berlebihan. Obat-obat penetralisir asam seperti antasida, penghambat produksi asam seperti H2RA dan PPI, atau mukoprotektor seperti sukralfat dapat diberikan. Antasida digunakan untuk mengatasi gejala nyeri tapi jarang digunakan untuk menyembuhkan tukak. Dosis untuk penyembuhan tukak harus lebih tinggi dengan risiko efek samping diare yang lebih sering terjadi, sehingga antasida lebih sering digunakan untuk menetralisir asam. H2RA digunakan dengan dosis 2×1 atau 1×2 diminum malam hari selama 8-12 minggu sama efektifnya dengan terapi PPI 2×1 selama 4 minggu.

Belum ada bukti yang kuat mengenai pengaruh diet terhadap kesembuhan tukak. Disarankan mengkonsumsi makanan yang mudah dicerna selama fase aktif, mengurangi makanan yang dapat merangsang sekresi asam, dan makan dalam porsi yang kecil tapi sering dapat membantu mempercepat penyembuhan tukak.  

 

 

Daftar Pustaka

1. Djojoningrat D. Dispepsia Fungsional dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 5. Interna Publishing. Jakarta. 2010. P 529-33

2. Tack J, Tally NJ, Camilleri M, Holtmann G, Hu P, Malagelada JR, Stanghelilini V. Functional Gastroduodenal Disorder. Gastroenterology 2006; 130: 1466-79

3. Akil HAM. Tukak Duodenum dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 5. Interna Publishing. Jakarta. 2010. P 523-8

4. Rani AA, Fauzi A. Infeksi Helicobacter Pylori dan Penyakit Gastroduodenal dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 5. Interna Publishing. Jakarta. 2010. P 501-8

5. Yamaoka Y. Mechanisms of disease: Helicobacter pylori virulence factors. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010 November ; 7(11): 629–641

6. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus 2011 Penatalaksanaan Gastro-enteropati OAINS di Indonesia.Interna Publishing. Jakarta. 2011

7. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Nasional Penatalaksanaan Perdarahan Saluran Cerna Atas non Varises di Indonesia.Interna Publishing. Jakarta. 2012.