PENDAHULUAN - Kebanyakan individu menghasilkan sekitar 15.000 mmol (jauh lebih dengan olahraga) karbon dioksida dan 50 sampai 100 meq asam nonvolatile setiap hari. Keseimbangan asam-basa dipertahankan oleh eliminasi normal karbon dioksida oleh paru-paru (yang mempengaruhi tekanan parsial karbon dioksida [PCO2]) dan ekskresi normal asam nonvolatile oleh ginjal (yang mempengaruhi konsentrasi bikarbonat plasma). Konsentrasi ion hidrogen dari darah ditentukan oleh rasio konsentrasi bikarbonat PCO2 dan plasma. (Lihat "Sederhana dan campuran asam-basa gangguan", bagian "Introduction '.)

Asidosis berhubungan dengan penyakit ginjal kronis (CKD) akan dibahas dalam topik ini. Gambaran gangguan asam-basa sederhana dan asidosis tubulus ginjal, serta pendekatan untuk pasien dengan asidosis metabolik, disajikan di tempat lain. (Lihat "gangguan Sederhana dan campuran asam-basa" dan "Ikhtisar dan patofisiologi asidosis tubulus ginjal dan efek pada keseimbangan kalium" dan "Pendekatan ke dewasa dengan asidosis metabolik" dan "Pendekatan anak dengan asidosis metabolik".)

ASAM-DASAR BALANCE IN KRONIS GINJAL PENYAKIT - keseimbangan asam-basa biasanya dikelola oleh ekskresi ginjal beban asam harian (sekitar 1 mek / kg per hari, sebagian besar berasal dari generasi asam sulfat selama metabolisme yang mengandung sulfur amino asam) [1,2]. Penghapusan beban asam ini dicapai oleh ekskresi ion hidrogen, baik sebagai titratable keasaman dan sebagai amonium [3]. Mendekati normal keseimbangan dapat dipertahankan bahkan jika beban asam sederhana meningkat sejak ekskresi asam bersih naik tepat, terutama melalui peningkatan produksi amonium dan ekskresi (gambar 1) [4].

Pengembangan asidosis metabolik - Asidosis metabolik dapat berkembang sebagai hasil dari satu atau lebih dari proses patofisiologis berikut [5]:

● Peningkatan produksi asam nonvolatile

● Peningkatan kehilangan bikarbonat

● Penurunan ekskresi ginjal asam

Asidosis metabolik umumnya terkait dengan penyakit kronis ginjal (CKD) [6,7]. Karena jumlah berfungsi nefron menurun di CKD, ekskresi asam awalnya dikelola oleh peningkatan amonium diekskresikan per nefron [1]. Namun, jumlah ekskresi amonium mulai turun saat laju filtrasi glomerulus (GFR) adalah di bawah 40 sampai 50 mL / menit [1,2,8]. Pada tingkat ini fungsi ginjal, amonium ekskresi per Total GFR adalah tiga sampai empat kali di atas normal, menunjukkan bahwa penurunan ekskresi amonium disebabkan oleh terlalu sedikit nefron fungsi daripada gangguan fungsi dalam nefron yang tersisa [1,9].

Akibatnya, CKD menyebabkan retensi ion hidrogen [1,6,8,10]. Selain penurunan ekskresi amonium, ekskresi berkurang asam titratable (terutama sebagai asam fosfat) juga mungkin memainkan peran

dalam patogenesis asidosis metabolik pada pasien dengan penyakit ginjal. Kedua pembatasan fosfat makanan dan penggunaan pengikat fosfat oral untuk mencegah hyperphosphatemia dapat berkontribusi terhadap penurunan ekskresi fosfat.

Asam ditahan buffered oleh bikarbonat dalam cairan ekstraselular, dengan buffer jaringan, dan dengan tulang [11]. Dengan memburuknya fungsi ginjal, namun, asidosis metabolik progresif dan asidemia dapat berkembang. Akibatnya, asidosis metabolik dan asidemia menjadi lebih umum dengan bertambahnya stadium CKD [12]. Prevalensi konsentrasi serum bikarbonat <22 meq / L, misalnya, adalah <5 persen pada tahap CKD 1 dan 2 dan meningkat secara linear sekitar 25 persen pada pasien dengan non-dialisis CKD tergantung tahap G5 (tabel 1) [13 ]. Sebagai pasien mendekati stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), konsentrasi bikarbonat plasma cenderung untuk menstabilkan antara 12 dan 20 meq / L [1,8,14]. Sebuah tingkat di bawah 10 meq / L tidak biasa karena buffer ion hidrogen disimpan mencegah penurunan progresif dalam konsentrasi bikarbonat plasma. Biasanya, anion gap tetap normal sampai tahap akhir CKD saat mulai melebar karena retensi anion seperti fosfat, sulfat, asam urat, dan hippurate [14,15]. (Lihat "Pendekatan untuk orang dewasa dengan asidosis metabolik".)

Pasien dialisis - Inisiasi terapi pengganti ginjal biasanya menghasilkan peningkatan asidosis metabolik sebagai akibat dari beban dasar tambahan disampaikan dalam dialisat, meskipun asidosis metabolik dapat bertahan pada pasien yang memiliki generasi asam bersih yang lebih tinggi, biasanya mereka yang diet mengandung jumlah yang lebih tinggi dari protein hewani [16,17].

Beberapa pasien yang menjalani perawatan dialisis memiliki kadar bikarbonat plasma spuriously rendah. Jika sampel darah diangkut dari klinik dialisis ke laboratorium klinis oleh angkutan udara, sentrifugasi tertunda dari spesimen dapat menyebabkan peningkatan produksi asam laktat oleh sel darah; ini artifactually dapat mengurangi konsentrasi bikarbonat plasma [18].

Sebaliknya, sejumlah kecil pasien dengan ESRD memiliki konsentrasi bikarbonat plasma normal dan anion gap [14]. Sebuah mengurangi beban asam harian disebabkan oleh penurunan asupan protein (yang mengurangi baik asam sulfat dan generasi) dan / atau meningkatkan asupan buah (yang menyediakan sitrat yang dikonversi ke bikarbonat) adalah penjelasan yang paling mungkin. Untuk alasan yang tidak jelas, sebagian besar pasien dengan ESRD yang memiliki bikarbonat plasma normal dan kesenjangan anion yang normal juga memiliki diabetes mellitus [19].

Sebuah alkalosis metabolik tindih (seperti yang terjadi dengan muntah atau terapi diuretik) adalah faktor lain yang bisa menormalkan konsentrasi bikarbonat plasma pada gagal ginjal lanjut. Dalam pengaturan ini, anion gap tetap harus ditinggikan. (Lihat "Pendekatan untuk orang dewasa dengan asidosis metabolik" dan "The Δanion gap ratio / ΔHCO3 pada pasien dengan anion gap tinggi asidosis metabolik".)

Penerima transplantasi ginjal - Sebuah asidosis metabolik ringan sering diamati antara penerima transplantasi ginjal [20] meskipun cacat pengasaman urin berhubungan dengan CKD sering menyelesaikan berikut implantasi allograft [21]. Dalam salah satu penelitian terbesar, konsentrasi rata-rata serum bikarbonat adalah 22 meq / L antara 823 pasien transplantasi ginjal yang tidak dipilih, dengan hampir 60 persen memiliki tingkat kurang dari 24 mek / L [22]. Penurunan fungsi ginjal, peningkatan hormon paratiroid dan fosfat tingkat, dan penurunan albumin dan kalsium serum dikaitkan dengan tingkat bikarbonat rendah.

Mekanisme potensial bertanggung jawab pasca transplantasi asidosis metabolik mencakup pengembangan asidosis tubulus ginjal (karena, misalnya, untuk Calcineurin inhibitor seperti cyclosporine dan tacrolimus), hiperkalemia, hiperkalsemia, dan metabolisme sitrat gangguan dan disfungsi tubular lainnya [23-27]. (Lihat "Siklosporin dan tacrolimus nefrotoksisitas", bagian tentang 'asidosis metabolik dan "keseimbangan kalium pada gangguan asam-basa", bagian tentang' asidosis metabolik dan "Manifestasi klinis dari hiperkalsemia", bagian tentang 'asidosis tubulus ginjal'.)

KONSEKUENSI Asidosis metabolik DI CKD - asidosis metabolik kronis pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dapat menghasilkan berbagai perubahan patofisiologi:

● tulang resorpsi dan osteopenia [11,28-30]

● Peningkatan protein otot katabolisme [7,31-35]

● Kejengkelan dari hiperparatiroidisme sekunder [36,37]

● Mengurangi cadangan pernapasan dan kelelahan sistem penyangga tubuh, mengakibatkan peningkatan keparahan penyakit kambuhan akut [38]

● Mengurangi Na + -K + -ATPase pada sel darah merah [39] dan sel-sel miokard [40], yang bisa merusak kontraktilitas miokard dan menghasilkan gagal jantung [41]

● gangguan endokrin seperti resistensi terhadap hormon pertumbuhan dan insulin, dan hipertrigliseridemia [7,31,42]

● inflamasi sistemik [43,44]

● Hipotensi dan malaise [6,7]

Asosiasi dengan kematian - Kebanyakan penelitian observasional pada pasien dengan non-dialisis tergantung CKD [45-48] dan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) [49-51] telah dijelaskan hubungan yang signifikan asidosis metabolik dengan kematian yang lebih tinggi. Studi berikut mewakili:

● Dalam sebuah studi dari 1.240 veteran militer dengan non-dialisis CKD tergantung, mereka yang serum bikarbonat adalah <22 meq / L memiliki risiko lebih tinggi secara signifikan dari kematian dibandingkan dengan mereka yang bikarbonat adalah 26 sampai 29 meq / L (hazard yang disesuaikan rasio 1,43 , 95% CI 1,10-1,87) [46].

● Pada 3939 pasien dari kronis ginjal Ketidakcukupan Cohort (CRIC) dengan tahap CKD 2-4, angka kematian empat tahun lebih tinggi di antara orang-orang dengan bikarbonat serum kurang dari atau sama dengan 22 dibandingkan dengan lebih dari 26 mek / L ( sekitar 3 vs 2 persen) [48]. Namun, hubungan ini tidak signifikan setelah mengendalikan faktor risiko lain.

● Dalam sebuah penelitian terhadap 56.385 pasien pada perawatan hemodialisis, tingkat kematian dua tahun adalah terendah di antara mereka yang serum bikarbonat adalah 17 sampai 19 meq / L [51]. Namun, seperti disebutkan di atas, kebanyakan pasien dialisis memiliki bikarbonat serum yang rendah; konsentrasi bikarbonat yang normal biasanya mencerminkan berkurangnya asupan protein dan gizi buruk. Setelah mengontrol analisis mereka untuk penanda gizi buruk, penulis menemukan bahwa pasien yang memiliki bikarbonat serum <22 meq / L memiliki risiko kematian secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan pasien yang memiliki nilai yang lebih tinggi.

Asosiasi dengan perkembangan CKD - studi observasional pada pasien dengan non-dialisis CKD tergantung telah menemukan bahwa konsentrasi bikarbonat serum yang lebih rendah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari yang progresif hilangnya fungsi ginjal [46,47,52-55]. Contoh berikut menggambarkan berbagai temuan:

● Di antara 1.094 pasien dengan CKD berpartisipasi dalam Afrika Amerika Studi Penyakit Ginjal (AASK) percobaan, angka kejadian ginjal (didefinisikan sebagai ESRD, penurunan 50 persen dalam laju filtrasi glomerulus [GFR], atau penurunan 25 mL / menit di GFR dari baseline) adalah sekitar tiga kali lebih tinggi pada pasien yang serum bikarbonat adalah <20 dibandingkan dengan> 25 meq / L [47]. Setelah mengendalikan faktor lain, bikarbonat serum 28 sampai 30 meq / L dikaitkan dengan risiko terendah untuk acara ginjal.

● Di antara 5422 pasien diikuti di klinik medis perkotaan, mereka yang serum bikarbonat adalah ≤22 dibandingkan dengan 25-26 meq / L memiliki peningkatan risiko yang signifikan untuk perkembangan penyakit ginjal (didefinisikan sebagai pengurangan 50 persen dalam estimasi GFR [eGFR] atau mencapai eGFR kurang dari 15 mL / menit / 1,73 m2; disesuaikan rasio hazard 1,54, 95% CI 1,13-2,09) [52].

● Di antara 3939 pasien dalam studi CRIC disebutkan di atas, serum rendah bikarbonat secara bermakna dikaitkan dengan risiko lebih tinggi terkena ESRD atau memiliki penurunan 50 persen pada eGFR (rasio hazard yang disesuaikan 0,97 untuk setiap 1 meq / L bikarbonat serum rendah, 95% CI 0,94-0,99) [48].

● Di antara 632 pasien yang terdaftar dalam sidang AASK, produksi asam endogen bersih yang lebih tinggi dikaitkan dengan penurunan yang lebih cepat tahunan diukur GFR [56].

Serum bikarbonat rendah juga terkait dengan hilangnya progresif fungsi ginjal antara individu-individu tanpa CKD [57,58]. Sebagai contoh, dalam populasi multietnis dari 5810 orang dengan dasar eGFR ≥60 mL / menit / 1,73 m2, mereka yang serum bikarbonat adalah <21 meq / L memiliki peningkatan risiko yang signifikan untuk memiliki fungsi ginjal yang cepat penurunan (yaitu, eGFR kerugian lebih dari 5

persen per tahun) dibandingkan dengan mereka yang serum bikarbonat adalah 23-24 meq / L (rasio hazard yang disesuaikan 1,35, 95% CI 1,05-1,73) [57].

Mekanisme potensial untuk perkembangan CKD - Alasan hubungan antara asidosis metabolik dan perkembangan yang lebih cepat dari CKD tidak jelas dan mungkin tidak kausal. Jika kausal, bagaimanapun, mungkin karena setidaknya sebagian untuk respon adaptif bertahan nefron hilangnya nefron tetangga mereka [59-65]. Asidosis metabolik mempromosikan peningkatan adaptif di amonium dikeluarkan per nefron, yang berhubungan dengan aktivasi sistem komplemen, sistem renin-angiotensin, dan dengan peningkatan produksi ginjal dari endotelin-1, yang semuanya dapat menghasilkan peradangan dan kerusakan kronis tubulointerstitial ke ginjal [66]. (Lihat 'Pengembangan asidosis metabolik' di atas dan "faktor sekunder dan perkembangan penyakit ginjal kronis" dan "Endothelin dan ginjal".)

Endotelin-1 mungkin memainkan peran penting dalam nefrotoksisitas terkait dengan asidosis metabolik. Pada tikus, misalnya, asidosis metabolik yang disebabkan baik melalui nefrektomi parsial atau suplemen makanan meningkat ginjal endotelin-1 dan mempromosikan penurunan fungsional ginjal progresif dalam tikus [64,67]. Kedua antagonis reseptor endotelin dan suplemen bikarbonat diperbaiki dengan nefrotoksisitas dari asidosis. Namun, manfaat lebih besar dengan suplemen bikarbonat, menunjukkan bahwa faktor-faktor lain selain endotelin-1 berkontribusi pada kerusakan ginjal.

Mekanisme lain yang potensial melibatkan aktivasi sistem renin-angiotensin, yang penting untuk pengasaman urin tetapi juga dapat mengakibatkan proteinuria [60], kerusakan ginjal, dan CKD progresif [60,67].

PENGOBATAN Asidosis metabolik DI CKD - Anak-anak dengan asidemia diperlakukan dengan terapi bikarbonat karena asidemia mengganggu pertumbuhan normal [68]. Secara tradisional, bagaimanapun, alkali eksogen tidak digunakan untuk mengobati asidemia umumnya ringan (pH arteri umumnya di atas 7,25) pada orang dewasa asimtomatik dengan penyakit ginjal. Keengganan untuk mengobati orang dewasa dengan natrium bikarbonat mungkin mencerminkan kekhawatiran bahwa asupan natrium meningkat akan memperburuk ekspansi volume dan hipertensi yang biasa hadir pada penyakit ginjal kronis (CKD), atau yang menaikkan pH dapat memicu tetani pada pasien dengan hipokalsemia.

Namun, natrium bikarbonat menghasilkan jauh lebih sedikit retensi natrium dan tekanan darah elevasi dari dosis yang sebanding natrium klorida [69]. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk perbedaan antara bikarbonat dan klorida tidak sepenuhnya dipahami, meskipun fenomena yang sama dapat ditunjukkan pada pasien dengan hipertensi garam-sensitif yang memiliki fungsi ginjal normal. (Lihat "asupan garam, pembatasan garam, dan primer (esensial) hipertensi".)

Pendekatan terapi - Kami luas setuju dengan 2.013 Ginjal Penyakit Meningkatkan global Hasil (KDIGO) panduan yang, pada pasien dengan CKD dan asidosis metabolik, terapi alkali (biasanya dengan natrium bikarbonat) digunakan untuk menjaga konsentrasi serum bikarbonat dalam batas normal (23 sampai 29 meq / L) [70-72]. Batas atas kisaran target ini kurang jelas dari batas bawah, terutama karena hubungan antara bikarbonat dan kematian serum tampaknya berbentuk U [46]. (Lihat 'Association dengan kematian' di atas.)

Terapi alkali biasanya terdiri dari natrium bikarbonat atau natrium sitrat (sitrat dengan cepat dimetabolisme menjadi bikarbonat), biasanya dalam dosis 0,5-1 mek / kg per hari. Sodium sitrat harus dihindari pada pasien juga mengambil aluminium yang mengandung antasida.

Bukti yang mendukung terapi bikarbonat - Selain konsekuensi fisiologis yang merugikan terkait dengan asidosis metabolik di CKD dan studi observasional menunjukkan asosiasi asidosis metabolik dengan mortalitas dan perkembangan CKD, alasan di balik pendekatan ini didasarkan pada percobaan acak yang menunjukkan manfaat terapi alkali pada :

● Perkembangan CKD

● kesehatan tulang

● Status gizi

Perlambatan perkembangan CKD - suplemen bikarbonat tampaknya memperlambat perkembangan CKD [73-77]. Data terbaik berasal dari percobaan tunggal-pusat 134 pasien dengan stadium 4 CKD (kreatinin, 15 sampai 30 mL / menit / 1,73 m2) dan asidosis metabolik (baseline serum bikarbonat, 16 sampai 20 meq / L) secara acak ditugaskan untuk lisan natrium bikarbonat, dimulai dengan dosis 600 mg tiga kali sehari dan meningkat yang diperlukan untuk mencapai serum bikarbonat ≥23 meq / L, atau ada pengobatan [73]. Pada dua tahun masa tindak lanjut, manfaat yang signifikan berikut suplementasi bikarbonat yang diamati:

● Sebuah rendah berarti tingkat penurunan dari kreatinin dibandingkan dengan kelompok kontrol (1,88 vs 5,93 mL / menit / 1,73 m2 per tahun)

● Sebuah risiko yang lebih rendah untuk memiliki penurunan tahunan di kreatinin minimal 3 mL / menit / 1,73 m2 (9 vs 45 persen)

● Sebuah risiko yang lebih rendah dari stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) (4 vs 22 pasien [6,5 berbanding 33 persen])

Pasien dalam kelompok bikarbonat lebih mungkin untuk mengembangkan edema dan memburuk hipertensi membutuhkan intensifikasi terapi, meskipun perbedaan ini secara statistik tidak signifikan. Kekhawatiran lain tentang sidang ini termasuk desain label terbuka, kurangnya kontrol plasebo, dan sejumlah kecil kejadian. Selain itu, ukuran efek (pengurangan 87 persen dalam risiko relatif untuk ESRD)

adalah jauh lebih besar daripada efek sebenarnya dari intervensi yang paling ketat dipelajari. Sebagai contoh, merawat pasien hipertensi dengan obat antihipertensi mengurangi risiko relatif kejadian kardiovaskular dengan hanya 20 sampai 40 persen [1]. Asalkan terapi bikarbonat tidak substansial meningkatkan tingkat hipertensi yang tidak terkontrol atau merusak kepatuhan terapi lain pada pasien dengan CKD, tampaknya ada sedikit downside untuk penggunaannya sambil menunggu data tambahan untuk mengkonfirmasi manfaat klinis.

Dua uji coba oleh para peneliti yang sama menunjukkan manfaat dari terapi alkali pada pasien dengan CKD ringan yang tidak memiliki asidosis metabolik (serum bikarbonat 22-24 meq / L). Sidang pertama secara acak 120 pasien dengan laju filtrasi glomerulus rata diperkirakan (eGFR) dari 75 mL / menit / 1,73 m2 dan albumin-to-kreatinin rasio> 300 mg / g natrium bikarbonat, natrium klorida (masing-masing sebesar 0,5 meq / kg per hari), atau plasebo [74]. Pada lima tahun, tingkat tahunan penurunan eGFR sedikit tetapi secara signifikan lebih kecil dalam kelompok natrium bikarbonat (-1.5 min / min / 1,73 m2) dibandingkan dengan natrium klorida dan kelompok plasebo (-2,0 dan -2,1 mL / menit / 1,73 m2, masing-masing). Sidang kedua secara acak 108 pasien dengan stadium 3 CKD (eGFR 30-59 mL / menit / 1,73 m2) untuk perawatan biasa atau terapi alkali dicapai dengan suplemen natrium bikarbonat atau buah-buahan basis-memproduksi dan sayuran. Pada tiga tahun, eGFR menurun kurang pada kelompok alkali yang tinggi [77]. Studi-studi ini, yang terdaftar pasien dengan CKD awal, menunjukkan bahwa terapi alkali dapat membantu untuk mencegah fitur yang berpotensi membahayakan terkait dengan respon adaptif ginjal untuk sejumlah penurunan fungsi nefron dan karena itu penurunan kemampuan untuk mengeluarkan beban asam harian. (Lihat 'mekanisme Potensi perkembangan CKD' di atas.)

Pencegahan penyangga tulang - tulang penyangga dari beberapa ion hidrogen berlebih berhubungan dengan pelepasan kalsium dan fosfat dari tulang [11,71,78]. Hypocalciuria adalah salah satu temuan paling awal pada gagal ginjal; Oleh karena itu, kalsium dilepaskan dari tulang mungkin hilang dalam tinja. Mencegah perubahan ini dapat meminimalkan tingkat keseimbangan kalsium negatif dan mencegah atau menunda perkembangan baik dari osteopenia dan penyakit tulang hyperparathyroid [11,79-81]. (Lihat "Ikhtisar ginjal kronis penyakit tulang penyakit-mineral (CKD-MBD)".)

Sebuah studi dari 21 pasien hemodialisis pemeliharaan menunjukkan bahwa koreksi asidosis metabolik meningkatkan penyakit tulang metabolik. Pasien secara acak ditugaskan untuk terapi dengan mandi standar atau bikarbonat-dilengkapi bath [79]. Konsentrasi bikarbonat predialysis plasma 15,6 dan 24 meq / L, masing-masing. Pada 18 bulan, osteoid dan osteoblastik permukaan dan tingkat PTH plasma meningkat pada kelompok kontrol tetapi tidak berubah pada pasien yang asidosis telah diperbaiki. Manfaat yang sama dalam hal peningkatan kontrol PTH dengan terapi bikarbonat diamati dalam uji coba secara acak dari pasien dengan ringan sampai sedang CKD [80].

Koreksi asidosis dapat bertindak sebagian oleh mengurangi stimulus untuk hiperparatiroidisme [37]. Mekanisme ini disarankan dalam laporan delapan pasien hemodialisis pemeliharaan [37]. Terapi

ditingkatkan asidosis dengan bikarbonat-dilengkapi dialisat (40 meq / L) menghasilkan peningkatan sensitivitas kelenjar paratiroid kalsium terionisasi.

Peningkatan status gizi dan massa tubuh tanpa lemak - asidosis uremik dapat meningkatkan kerusakan otot rangka dan mengurangi sintesis albumin, yang menyebabkan atrofi otot dan kelemahan otot [82-86]. Negara hypercatabolic tampaknya dimediasi oleh asidosis, bertindak sebagian oleh peningkatan pelepasan kortisol dan berkurang pelepasan insulin-like growth factor-I (IGF-I) [82-84,87] dan dengan menghambat sinyal insulin melalui phosphoinositide 3 -kinase [31], yang menyebabkan hilangnya massa otot dan kelemahan otot [82]. Tingkat kerusakan otot dapat diperburuk oleh lembaga diet rendah protein, yang kadang-kadang digunakan dalam upaya untuk meminimalkan cedera ginjal progresif [82]. (Lihat "Pembatasan Protein dan perkembangan penyakit ginjal kronis".)

Kelainan ini dalam fungsi otot dan / atau metabolisme albumin dapat dibalik dengan terapi alkali untuk memperbaiki asidosis [84,88], termasuk koreksi optimal asidosis pada pasien yang menjalani dialisis kronis [89,90]. Dalam uji coba secara acak dikutip sebelumnya, bikarbonat meningkat secara signifikan asupan protein dan penurunan katabolisme protein secara paralel dengan peningkatan serum albumin dan massa tubuh tanpa lemak pada pasien dengan CKD predialysis [73].

Terapi alkali juga mungkin bermanfaat pada anak-anak di antaranya asidemia dapat berkontribusi gangguan dalam pertumbuhan [68,85]. Studi eksperimental telah mengidentifikasi sejumlah kelainan dalam pertumbuhan hormon sumbu yang disebabkan oleh asidosis metabolik dan dapat berkontribusi pada penghambatan pertumbuhan. Ini termasuk gangguan sekresi hormon pertumbuhan berdenyut, penurunan tingkat produksi dan plasma IGF-I karena setidaknya sebagian untuk respon hati terganggu untuk beredar hormon pertumbuhan, dan mengurangi mRNA hati untuk reseptor hormon pertumbuhan [87,91-93]. Peningkatan sensitivitas hormon pertumbuhan juga telah dijelaskan pada orang dewasa [94]. (Lihat "terapi hormon pertumbuhan pada anak-anak dengan penyakit ginjal kronis dan transplantasi postrenal".)

Pilihan terapi - terapi Alkali biasanya terdiri dari natrium bikarbonat atau natrium sitrat (sitrat dengan cepat dimetabolisme menjadi bikarbonat), biasanya dalam dosis 0,5-1 mek / kg per hari. Kami umumnya memilih sitrat, yang tidak menghasilkan kembung terkait dengan terapi bikarbonat. Namun, natrium sitrat harus dihindari pada pasien juga mengambil aluminium yang mengandung antasida, seperti sitrat nyata meningkatkan penyerapan aluminium usus baik dengan menjaga aluminium larut (melalui pembentukan aluminium sitrat) dan dengan pengompleksan dengan kalsium dalam lumen usus; jatuhnya berikutnya dalam konsentrasi kalsium bebas dapat meningkatkan permeabilitas persimpangan ketat epitel usus, perubahan yang nyata dapat meningkatkan penyerapan pasif aluminium (gambar 2) [95,96]. Akibatnya, pasien yang memakai aluminium yang mengandung antasida untuk mengontrol hyperphosphatemia berada pada peningkatan risiko mengembangkan aluminium keracunan jika mereka diperlakukan dengan natrium sitrat [96,97]. Namun, pengikat fosfat berbasis aluminium jarang digunakan.

Asidosis metabolik juga bisa diobati dengan menggunakan kalsium sitrat, kalsium asetat, atau kalsium karbonat. Selain itu, sebuah studi kecil pasien normokalemic dengan stadium 4 CKD menunjukkan bahwa modifikasi diet untuk meningkatkan konsumsi buah-buahan dan sayuran (yaitu, diet alkali-abu) meningkatkan bikarbonat serum di atas tingkat dasar, tetapi untuk tingkat yang lebih rendah daripada suplemen natrium bikarbonat [98]. Namun, karena diet tersebut tinggi kalium, pendekatan ini untuk mengobati pasien CKD dengan asidosis metabolik dikaitkan dengan risiko yang lebih besar [99]. Regimen tertentu harus individual didasarkan pada toleransi pasien, keterjangkauan, dan komorbiditas individu dan karakteristik biokimia.

Pada pasien dialisis pemeliharaan, metode alternatif untuk memperbaiki asidosis metabolik adalah untuk meningkatkan konsentrasi bikarbonat dari dialisat [79,97]. Tingkat setinggi 42 meq / L mungkin diperlukan dengan hemodialisis untuk mencegah predialysis asidosis. Ketika diterapkan dengan benar, rejimen ini umumnya ditoleransi dengan baik dan tidak menyebabkan postdialysis alkalosis signifikan [100]. Namun, ada kemungkinan bahwa persiapan dialisat mengandung jumlah yang lebih tinggi dari setara bikarbonat (seperti asetat atau sitrat) bisa menyebabkan alkalosis metabolik yang signifikan [101].

RINGKASAN DAN REKOMENDASI

● keseimbangan asam-basa biasanya dikelola oleh ekskresi ginjal dari beban asam sehari-hari; penghapusan beban asam ini dicapai oleh ekskresi ion hidrogen, baik sebagai titratable keasaman dan sebagai amonium. Mendekati normal keseimbangan dapat dipertahankan bahkan jika beban asam sederhana meningkat sejak ekskresi asam naik tepat, terutama melalui peningkatan produksi amonium dan ekskresi (gambar 1). (Lihat 'keseimbangan asam-basa pada penyakit ginjal kronis' di atas.)

● Karena jumlah berfungsi nefron menurun pada penyakit ginjal kronis (CKD), ekskresi asam awalnya dikelola oleh peningkatan amonium diekskresikan per nefron. Namun, jumlah ekskresi amonium mulai turun saat laju filtrasi glomerulus (GFR) adalah di bawah 40 sampai 50 mL / menit. Akibatnya, CKD menyebabkan retensi ion hidrogen. Asam ditahan buffered oleh bikarbonat dalam cairan ekstraselular, dengan buffer jaringan, dan dengan tulang. Dengan memburuknya fungsi ginjal, namun, asidosis metabolik progresif dapat berkembang. (Lihat 'Pengembangan asidosis metabolik' di atas.)

● asidosis metabolik kronis pada pasien dengan CKD dapat menghasilkan berbagai perubahan patofisiologi (lihat 'Konsekuensi dari asidosis metabolik di CKD' di atas):

• resorpsi tulang dan osteopenia

• Peningkatan katabolisme protein otot

• Kejengkelan dari hiperparatiroidisme sekunder

• Mengurangi cadangan pernapasan dan kelelahan sistem penyangga tubuh, mengakibatkan peningkatan keparahan penyakit kambuhan akut

• Mengurangi Na + -K + -ATPase pada sel darah merah dan sel miokard, yang bisa merusak kontraktilitas miokard dan menghasilkan gagal jantung kongestif

• gangguan endokrin seperti resistensi terhadap hormon pertumbuhan, resistensi insulin, dan hipertrigliseridemia

• inflamasi sistemik

• Hipotensi dan malaise

● studi observasional pada pasien dengan non-dialisis CKD tergantung dan stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) telah dijelaskan hubungan yang signifikan asidosis metabolik dengan kematian yang lebih tinggi. (Lihat 'Association dengan kematian' di atas.)

● studi observasional pada pasien dengan non-dialisis CKD tergantung telah menemukan bahwa konsentrasi bikarbonat serum yang lebih rendah dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari yang progresif hilangnya fungsi ginjal. Alasan untuk hubungan ini tidak jelas, tetapi beberapa mekanisme telah diusulkan. (Lihat 'Association dengan perkembangan CKD' atas dan 'Potensi mekanisme perkembangan CKD' di atas.)

● Pendekatan kami terhadap terapi asidosis metabolik pada pasien dengan CKD (dijelaskan dalam peluru berikutnya) didasarkan pada percobaan acak yang menunjukkan manfaat terapi alkali (lihat 'Bukti yang mendukung terapi bikarbonat' di atas):

• Perkembangan CKD (lihat 'Perlambatan perkembangan CKD' di atas)

• kesehatan tulang (lihat 'Pencegahan penyangga tulang' di atas)

• Status gizi (lihat 'Peningkatan status gizi dan massa tubuh tanpa lemak' di atas)

● Pada pasien dengan CKD yang memiliki asidosis metabolik, kami sarankan terapi alkali (Grade 2B). Kami bertujuan untuk menjaga konsentrasi serum bikarbonat dalam batas normal (23-29 meq / L). Terapi alkali pada pasien tersebut biasanya terdiri dari natrium bikarbonat atau natrium sitrat (sitrat dengan cepat dimetabolisme menjadi bikarbonat), biasanya dalam dosis harian 0,5-1 mek / kg per hari. Sodium sitrat harus dihindari pada pasien juga mengambil aluminium yang mengandung antasida. Pada pasien dialisis pemeliharaan, metode alternatif untuk memperbaiki asidosis metabolik adalah untuk meningkatkan konsentrasi bikarbonat dalam dialisat. (Lihat 'pendekatan Terapi' atas dan 'Choice terapi' di atas.)