PENDAHULUAN 22020/Daftar... · 2020. 9. 2. · Borang Pemeriksaan Perubatan ILJTM 1 - Borang telah...
Transcript of PENDAHULUAN 22020/Daftar... · 2020. 9. 2. · Borang Pemeriksaan Perubatan ILJTM 1 - Borang telah...
PENDAHULUAN
Tahniah diucapkan kerana telah terpilih untuk mengikuti program latihan kemahiran di
Institut Latihan Perindustrian Arumugam Pillai, Nibong Tebal, Pulau Pinang.
Anda dinasihatkan supaya membaca maklumat dan arahan dibawah dengan teliti
supaya urusan pada Hari Pendaftaran berjalan dengan lancar.
PERATURAN PENDAFTARAN PADA DISEMBER 2020
1. Sila lapor diri di Institut Latihan Perindustrian Arumugam Pillai, Nibong Tebal,
Pulau Pinang pada tempat, masa dan tarikh yang telah ditetapkan di dalam
surat tawaran. Anda dinasihatkan supaya datang awal dan jangan menanti
sehingga ke saat akhir bagi mengelakkan sebarang kesulitan.
2. Semasa mendaftar semua pelajar mestilah mematuhi etika sahsiah diri semasa
hari pendaftaran sebagaimana berikut:
a. Pelajar lelaki
Memakai baju kemeja lengan panjang berwarna cerah.
Berseluar panjang jenis “slack” berwarna gelap. (seluar jeans dan denim
tidak dibenarkan)
Kasut bertutup dan warna gelap
Memakai stoking dengan sempurna
Berambut pendek (potongan mesin no 2) kemas dan tidak diwarnakan atau
mengikut potongan fesyen rambut tertentu)
b. Pelajar Perempuan
Berbaju kurung dan bertudung
Pelajar bukan Islam bolehlah memakai Pakaian Tradisional atau baju
kemeja dipadankan dengan kain atau seluar “slack” berwarna gelap.
(Pakaian hendaklah sopan dan tidak menjolok mata seperti pakaian yang
ketat, jarang, pendek, berbelah, nipis ATAU mendedahkan mana-mana
bahagian badan adalah tidak dibenarkan sama sekali).
Kasut bertutup dan warna gelap
3. Tawaran kursus dan tempat latihan adalah muktamad. Sebarang rayuan
pertukaran kursus dan tempat latihan tidak akan dilayan.
4. Jabatan berhak untuk menarik balik tawaran bila-bila masa atau menyingkirkan
bakal pelajar pada satu-satu masa sepanjang tempoh latihan jika didapati
kenyataan dan maklumat yang diberi adalah palsu.
5. Persediaan untuk mendaftar - Sila lengkapkan semua borang-borang seperti
berikut:
Borang Maklumat Pelajar (TMS)
Borang Pengakuan Pelajar
Borang kebenaran Ibubapa/Penjaga
Surat Kebenaran Menyertai Aktiviti Anjuran Institut Latihan Perindustrian
Arumugam Pillai Nibong Tebal
Borang Pendaftaran Waris
Borang Pendaftaran Asrama
Borang Pemeriksaan Perubatan ILJTM
7. Dokumen Asal & Salinan yang perlu dibawa dan disediakan adalah seperti
berikut:
PERKARA KEPERLUAN
i. Salinan Surat Tawaran - 1 salinan
ii. Salinan Kad Pengenalan Pelajar (depan & belakang dalam satu kertas A4) - 1 salinan
iii. Salinan Kad Pengenalan Bapa (depan & belakang dalam satu kertas A4) - 1 salinan
iv. Salinan Kad Pengenalan Ibu (depan & belakang dalam satu kertas A4) - 1 salinan
v. Sijil Berhenti Sekolah - 1 salinan
vi. Sijil/Slip Keputusan SPM - 1 salinan
vii. Salinan Nombor Akaun BSN (bagi pelajar kursus sijil sahaja) - 1 salinan
viii. Salinan Sijil Kemahiran Malaysia (jika berkaitan) - 1 salinan
ix. Gambar berukuran passport (latarbelakang biru sahaja) - 4 keping
x. Setem berharga 80 sen - 2 keping
8. Pelajar perlu menjalani pemeriksaan perubatan di pusat Perubatan Kerajaan
atau Pusat Perubatan Swasta. Sila bawa Borang Pemeriksaan Perubatan ILJTM
semasa menjalani ujian tersebut ( ujian “x-ray” dan urine adalah wajib). Bayaran
pemeriksaan adalah dibawah tanggungan pelajar.
9. Pelajar perlu mempunyai akaun simpanan Bank Simpanan Nasional (bagi
kursus Sijil sahaja). Bayaran pembukaan akaun adalah dibawah tanggungan
pelajar.
10. Bayaran Keperluan Pendaftaran pelajar baru adalah seperti di lampiran.
11. Semua pelajar adalah DIWAJIBKAN tinggal di asrama yang telah disediakan
oleh pihak Institut. Sila sediakan keperluan yang mencukupi diantaranya adalah
seperti berikut:
Bantal & sarung bantal dan selimut. (Cadar Institut boleh didapati pada hari
pendaftaran)
Seluar slack (warna hitam/ biru gelap)
T-shirt berkolar (warna dan corak adalah bersesuaian).
Kasut sukan, pakaian dan peralatan sukan sekiranya ada seperti but bola,
reket dan lain-lain untuk aktiviti sukan/ riadah
Baju Melayu lengkap dengan seluar dan Songkok – pelajar lelaki
(beragama Islam sahaja).
Kain telekung – pelajar perempuan (beragama Islam sahaja).
Sandal / selipar.
Baldi, gayung, berus dan sabun.
Mangga loker/almari.
Keperluan untuk latihan seperti kalkulator, buku tulis, alat tulis, dan
lain-lain yang bersesuaian.
Jumlah bayaran yang perlu disediakan semasa pendaftaran pelajar baru adalah seperti berikut :
Bil
1
2
3
4
5
6
Senarai keperluan pelajar yang juga boleh didapati di Kaunter Kelab Sukan dan Kebajikan pada Hari Pendaftaran :
LELAKI PEREMPUAN
RM RM
1 Tali Leher 1 30.00
2 T-Shirt Institut Lelaki/ Wanita 3 100.00 100.00
3 T-Shirt Ko-Kurikulum 1 35.00 35.00
4 Jaket Bengkel 1 65.00 65.00
5 Baju Karporat Institut 1 70.00 75.00
6Lanyard (Tali Tag Nama) + Kad Matrik + Kad Bermalam + Kad Keluar Masuk
1 set 35.00 35.00
7 Safety Boots 1 pasang 50.00 50.00
8 Fail Portfolio Pelajar ( 3 besar + 1 kecil ) 1 set 50.00 50.00
9 Cadar, sarung bantal dan woven bag 1 set 35.00 35.00
470.00 445.00
1 Sebarang bayaran yang telah dibuat tidak akan dikembalikan.
Aktiviti MPP / Pelajar
Peperiksaan (RM20 per semester) - bayaran seterusnya perlu dibuat semasa semester baru bermula
50.00
20.00
BAYARAN BAGI SEMUA KURSUS
65.00
30.00
20.00
JENIS BAYARAN
Aktiviti Ko-Kurikulum
Aktiviti Sukan / Riadah
Surau / Kerohanian / Keagamaan
BAYARAN MINGGU SUAIKENAL (MSK) SESI 2/2020
Institut Latihan Perindustrian Arumugam Pillai Nibong Tebal
Jalan Bukit Panchor, 14300 Nibong TebalSeberang Perai Selatan, Pulau Pinang
Tel : 04-5956000 Fax : 04-5956006
Insuran untuk setahun sahaja
JUMLAH : 1. Segala bayaran yang telah dibuat tidak akan dikembalikan sekiranya pelajar berhenti dan
JUMLAH KESELURUHAN (RM) :
HARGA KEPERLUAN PELAJAR UNTUK LATIHAN DAN ASRAMA
SEMUA KURSUS
2. Sila sediakan wang kecil semasa membuat pembayaran di kaunter bagi memudahkan urusniaga.
30.00
215.00
2.Sila sediakan wang kecil semasa membuat pembayaran di kaunter bagi memudahkan urusniaga.
BIL JENIS KEPERLUAN
PERHATIAN:
Pembayaran adalah secara TUNAI bagi semua kursus di Kaunter Bahagian Kewangan Institut pada hari pendaftaran
PERHATIAN:
Pembelian adalah secara TUNAI iaitu di Kaunter Kelab Sukan dan Kebajikan ILPNT (KSK ILPNT) pada hari pendaftaran pelajar.
SENARAI SEMAK DOKUMEN PENDAFTARAN
NAMA : ..........................................................................................................
NO. K/P : ..........................................................................................................
KURSUS : ....................................................................................................................
Sila susun dan kepilkan Salinan dokumen anda berdasarkan senarai semak dibawah.
DOKUMEN - DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA MENDAFTAR
BIL SENARAI BORANG KEPERLUAN
(salinan)
SEMAKAN OLEH
PEGAWAI
1 Salinan Surat Tawaran 1
2
Borang Maklumat Pelajar (TMS)
1
- Gambar dilekatkan pada borang
- Borang telah ditandatangan oleh pelajar
3
Borang Pengakuan Pelajar & Kebenaran Ibubapa
1
- Borang telah ditandatangan oleh pelajar
- Borang telah ditandatangan oleh ibubapa
- Borang telah ditandatangan oleh saksi
4 Borang Kebenaran Sertai Aktiviti
1
- Borang telah ditandatangan oleh ibubapa
5 Borang Pendaftaran Waris
1
- Borang telah ditandatangan oleh ibubapa
6
Borang Pemeriksaan Perubatan ILJTM
1
- Borang telah ditandatangan doktor/pegawai perubatan
- Laporan x ray dan filem
- Laporan urine
7
Salinan Kad Pengenalan (untuk fail peribadi )
- Pelajar 1
- Ibu dan bapa / penjaga 1
8 Salinan SPM/SKM 1
9 Salinan Sijil Berhenti Sekolah 1
10 Salinan Nombor Akaun BSN 1
11 Setem berharga 80 sen 2
NO K/P - -
NDP
KOD/ KURSUS
JANTINA LELAKI PEREMPUAN
AGAMA ISLAM BUDHA HINDU KRISTIAN LAIN-LAIN
BANGSA MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN
STATUS BUJANG BERKAHWIN LAIN-LAIN
TARIKH LAHIR
TEMPAT LAHIR
NO TELEFON -
ALAMAT EMEL
ALAMAT TETAP
(lengkap dengan poskod dan bandar)
(lengkap dengan poskod dan bandar)
NAMA BAPA/PENJAGA
NO K/P - -
NO TELEFON -
HUBUNGAN
PEKERJAAN BAPA/PENJAGA PENDAPATAN (Gaji/bulan)* wajib diisi
BORANG MAKLUMAT PELAJAR TMS
MAKLUMAT BAPA/PENJAGA
NAMA (mengikut kad pengenalan)
(hari) (bulan) (tahun)
ALAMAT SURAT MENYURAT
LEKATKANGAMBAR BERUKURAN
PASSPORT
Page 1 of 2
NAMA IBU/PENJAGA
NO K/P - -
NO TELEFON -
HUBUNGAN
PEKERJAAN IBU/PENJAGA PENDAPATAN (Gaji/bulan)* wajib diisi
NAMA SEKOLAH/INSTITUT
DAERAH/NEGERI
KELAYAKAN Sijil Pelajaran Malaysia (SPM/SPMV) Sijil Kemahiran Malaysia (SKM)
TAHUN : NOSS:
KEPUTUSAN SPM/SPMV BIDANG :
Bahasa Melayu CGPA :SejarahMatematik TAHUN BERGRADUAT :Sains/Fizik/KimiaBahasa Inggeris
Subjek Teknikal (sekiranya ada)
AKAUN NAMA BANK : BANK SIMPANAN NASIONAL(BSN sahaja)
NO AKAUN BANK :
Saya mengaku semua maklumat di atas dokumen ini adalah benar
Tarikh :
MAKLUMAT AKAUN BANK
PENGESAHAN
(Tandatangan Pelajar)
MAKLUMAT IBU/PENJAGA
MAKLUMAT AKADEMIK
Page 2 of 2
BORANG PENDAFTARAN ASRAMA(Dilengkapkan oleh pelajar dan dikembalikan kepada Penyelia Asrama / Warden)
NO. BILIK : NO. KATIL
NDP :
NAMA : ________________________________________________________________________________
NO. K/P :
KOD KURSUS : SESI KEMASUKAN : TEMPOH KURSUS : _____________
Sila tandakan “/” pada petak yang berkenaan setelah dipastikan perkara berikut telah diperolehi.
CATATAN
1. Katil
2. Tilam
3. Bantal
4. Meja
5. Kerusi
6. Almari dan Kunci
7. Penyidai Baju
8. Bakul Sampah
9. Alas Kaki
10. Lain-lain
Tarikh : ________________ ______________________________
Tandatangan Pelajar
Untuk kegunaan pejabat : Untuk diisi pada akhir kursus :
No. Bilik : Kunci telah diserahkan pada :
No. Katil :
Cagaran telah dipulangkan pada :
Cagaran telah dibayar : Ya / Tidak
Tandatangan : _________________________ Tandatangan : _________________________
Tarikh : _________________________ Tarikh : _________________________
Gambar
- -
/
BORANG PENDAFTARAN WARIS PELAJAR
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN ARUMUGAM PILLAI NIBONG TEBAL JABATAN TENAGA MANUSIA
1. Hanya waris yang berdaftar (3 orang sahaja) dengan pihak institut dibenarkan untuk menemui pelajar didalam kawasan institut. 2. Sekiranya waris tidak berdaftar, waris berkenaan tidak akan dibenarkan sama sekali masuk untuk menemui pelajar di dalam kawasan institut.
NAMA PELAJAR: NO. KAD PENGENALAN:
NO.TELEFON PELAJAR:
NO NDP: SESI KEMASUKAN:
KURSUS: NO BILIK:
WARIS 1 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:
NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:
WARIS 2 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:
NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:
WARIS 3 NAMA WARIS: NO KAD PENGENALAN: PERTALIAN DENGAN PELAJAR: ALAMAT YANG BOLEH DIHUBUNGI:
NOMBOR TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI:
Dengan ini saya mengakui bahawa semua maklumat seperti yang diatas adalah benar. Tandatangan. * Salah seorang waris diatas ------------------------------------------ ( ) TARIKH:
Borang Pengakuan, Kebenaran Ibu Bapa dan Ikrar Pelajar 1
Tel : 04-595 6000 Fax : 04–595 6006
PENGAKUAN PELAJAR
Saya .......................................................................................... No.Kad Pengenalan ................................. (Nama Pelajar)
Yang beralamat di ........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Yang sesungguhnya faham dan rela diberhentikan dari ILP dengan serta merta tanpa mengikut buku Peraturan Tatatertib & Disiplin Pelajar dan berjanji tidak akan membantah keatas tindakan tersebut jika didapati terlibat dalam salah satu dari perkara-perkara berikut : 1. Disahkan oleh pihak berkuasa bahawa saya menyalahgunakan dadah. 2. Didapati memiliki pada diri atau tempat penginapan saya najis dadah atau sebarang peralatan menghisap dadah oleh pihak berkuasa ILP atau polis. 3. Mendapat laporan dari pihak berkuasa ILP atau polis bahawa saya menyalahgunakan dadah. 4. Ditahan atau ditangkap oleh pihak berkuasa ILP atau polis kerana kes-kes jenayah seperti : a) Menganjurkan perhimpunan haram b) Pergaduhan, menjalin hubungan dengan kumpulan haram atau menubuhkan kumpulan haram, mencederakan Pengajar, Kakitangan, Pelajar dan orang awam yang lain. c) Memeras ugut, mencuri atau memiliki barang curi. d) Merosakkan harta benda kerajaan. 5. Ditangkap kerana berkhalwat dan dihadapkan di mahkamah Syariah dan didapati bersalah. 6. Ditangkap oleh pihak berkuasa ILP atau polis kerana terlibat dengan perjudian, menganjur, melihat atau bersubahat dengan perjudian. 7. Ditangkap kerana memiliki, menonton, mendengar, beraksi dalam adegan lucah dan lain-lain perkara yang dikatagorikan sebagai perlakuan lucah. 8. Didapati memalsukan dokumen-dokumen dengan niat menipu. ......................................... .................................................... (Tandatangan Pelajar) (Tandatangan Saksi) Nama : ......................................... No. K/P : ...................................... 2. Saya ibu/bapa/penjaga berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atau rayuan atas sebarang pemecatan yang diambil oleh pihak ILP akibat dari kes-kes yang dinyatakan diatas.
.................................................... ................................................... (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi) Nama : ......................................... Nama : ......................................... No. K/P : ...................................... No. K/P : .......................................
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIANARUMUGAM PILLAI NIBONG TEBAL
JALAN BUKIT PANCHOR14300 NIBONG TEBAL
PULAU PINANG
Borang Pengakuan, Kebenaran Ibu Bapa dan Ikrar Pelajar 2
Tel : 04-595 6000 Fax : 04–595 6006
KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA RAWATAN PEMBEDAHAN
Saya .......................................................................................... No. Kad Pengenalan ............................... (Nama Ibu/Bapa/Penjaga) Sebagai Ibu/Bapa/Penjaga kepada ............................................................................................................. (Nama Pelajar)
Yang sedang belajar di ILP, dengan ini memberi kebenaran kepada pihak Tuan atau wakil Tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan. Sekian. ........................................................... ................................................... (Tandatangan Saksi dan Cop Jabatan) (Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) * Nama Saksi : .............................................................. Tarikh : ......................................... No. K/P : ........................................................................ Jawatan : ......................................................................... *Penghulu/Ketua Kampung/Guru Besar/Pegawai-pegawai Kerajaan dalam bahagian Pengurusan dan Ikhtisas (Kumpulan A).
IKRAR PELAJAR LEPAS TANGGUNG (A) IKRAR Saya .......................................................................................... No. Kad Pengenalan ............................... (Nama Pelajar) Mengaku akan mengikuti segala peraturan-peraturan ILP dan syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus. Saya tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini yang tidak berkaitan dengan pelajaran di ILP selagi saya menjadi pelajar yang mendaftar di ILP ini. (B) LEPAS TANGGUNG Saya sebagai seorang pelajar ILP ingin/dikehendaki membuat lawatan-lawatan industri dan juga lawatan-lawatan sambil belajar yang lain yang diaturkan oleh pihak ILP dari masa ke semasa untuk membantu pelajaran ini. 2. Saya faham bahawa saya membuat lawatan-lawatan ini adalah semata-mata atas tanggungan saya sendiri dan sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakkan pada harta benda semasa membuat lawatan-lawatan tersebut maka dengan ini saya melepaskan tanggungan ILP dan Jabatan Tenaga Manusia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang berbangkit dari lawatan tersebut. Tarikh : ......................................... ............................................................
(Tandatangan Pelajar) Disaksikan oleh : ..............................................................
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN ARUMUGAM PIILAI NIBONG TEBAL
JALAN BUKIT PANCHOR14300 NIBONG TEBAL
PULAU PINANG
SURAT KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI ANJURAN INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN ARUMUGAM PILLAI NIBONG TEBAL
Pengarah Institut Latihan Perindustrian Arumugam Pillai, Jalan Bukit Panchor, 14300 Nibong Tebal, Pulau Pinang. Tuan, Adalah saya _______________________________________________________________
(Nama Ibu / Bapa / Penjaga)
No.K/P _______________________________ sebagai Ibu / Bapa / Penjaga kepada pelajar bernama __________________________________________________________________
(Nama Pelajar)
No.K/P________________________________ dengan ini memberi kebenaran anak jagaan
mengambil bahagian dalam aktiviti Ko kurikulum/ Persatuan / Sukan / Aktiviti-aktiviti lain
anjuran Institut Latihan Perindustrian Arumugam Pillai Nibong Tebal atau mana-mana agensi
yang diberi kuasa oleh pihak Institut.
2. Saya faham bahawa pihak Institut akan mengambil langkah-langkah keselamatan
yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat
apa-apa tuntutan atau mengambil apa saja tindakan undang-undang / mahkamah terhadap
pihak Institut atau sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti atas apa-apa
kemalangan , kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak jagaan saya
semasa dan sepanjang aktiviti / program ini berjalan.
Yang benar, _________________________ (Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
No K/P : ________________________
No Tel: _________________________
INSTITUT LATIHAN PERINDUSTRIAN ARUMUGAM PILLAI NIBONG TEBAL JALAN BUKIT PANCHOR, 14300 NIBONG TEBAL
PULAU PINANG.
Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 1
PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS KEMAHIRAN DI INSTITUT LATIHAN JABATAN TENAGA MANUSIA KEMENTERIAN SUMBER
MANUSIA
Calon hendaklah mengisi borang ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan
ketika membuat pemeriksaan perubatan di Hospital/Klinik (KERAJAAN ATAU SWASTA).
Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam surat ini.
Sekiranya dengan sengaja tiada memberikan keterangan yang betul, calon boleh ditarik balik
tawaran latihan dan biasiswa/pinjaman latihan.
Nama Penuh …………………………………………………………………………………………….. Alamat ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
Tarikh Lahir ………………………………………………… Umur …………………………………..
No. Kad Pengenalan ……………………………………….
Nyatakan sama ada sudah kahwin atau bujang ………………………………………………
Sudahkah tuan/puan ditanam cacar dengan sempurnanya?…………………….………. Jika sudah, sebutkan tarikh akhir di tanam cacar ……………………………
(Ruangan ini perlu diisi oleh calon) Adakah tuan/puan mengidap: Ya/Tidak
a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk ……………………………… (pleurisy), atau apa-apa penyakit.
b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau ……………………………… burut?
c) Sakit saraf, mereng atau gila babi .……………………………. d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri ………………………………
Yang mudarat? Adakah pernah tuan/puan diperiksa oleh Lembaga ……………………………… Perubatan? Jika ada sila beri butir-butirnya.
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas ini benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………….. Tandatangan : …………………………………………
Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 2
INGATAN: Jika tuan/puan pernah memakai cermin mata bagi sebarang kegunaan, tuan
hendaklah membawanya bersama-sama untuk diperiksa oleh Pegawai Perubatan.
PEMERIKSAAN PERUBATAN/PERGIGIAN (Di isi oleh Pegawai Perubatan) Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa diminta memeriksa pemohon itu
seluruhnya dan menyiapkan penyata yang di bawah ini:
1. a) Adakah tuan kenal pemohon itu : (Ya/Tidak)
b) Adakah pernah tuan mengubatinya? Jika pernah apa penyakitnya (Ya/Tidak)
c) Tinggi calon ……………………… d) Berat calon ……………………… 2. PEMERIKSAAN MATA
a) Penglihatan (tiada memakai cermin mata) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak)
b) Penglihatan (memakai cermin mata) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak)
c) Periksa Bahagian Dalam Mata (jika perlu ) M. Kiri (Baik/Tidak) M. Kanan (Baik/Tidak) 3. PEMERIKSAAN TELINGA
a) Adakah telinganya bernanah ataupun (Ya/Tidak) keluar nanah b) Keadaan anak telinga (Baik/Tidak) c) Keadaan Pendengaran (Baik/Tidak)
4. PEMERIKSAAN GIGI
a) Keadaan gigi (Baik/Tidak)
5. PEMERIKSAAN DADA a) Adakah sifatnya yang luar biasa (Ya/Tidak) b) Bila tarik nafas adakah buku dadanya (Ya/Tidak) elok sebagaimana yang lazim c) Samakah besar kedua-dua belahnya (Ya/Tidak)
Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 3
d) Bunyi ketukan (Percussion) (Normal/Tidak) e) Bunyi jantung, paru-paru dan lain-lainnya (Ausculation) (Normal/Tidak) f) Penyata gambar x-ray (Normal/Tidak) 7. KEADAAN JANTUNG a) Rentaknya (Rhythm) (Normal/Tidak) b) Bunyi di sebelah atas jantung (Normal/Tidak) c) Tempat berbunyi sebelah atas jantung (Normal/Tidak) d) Adakah berubah besarnya? (Ya/Tidak) e) Adakah apa-apa bunyi mendenyut (Ya/Tidak) di dalamnya f) Ujian tahan bersenam(jika perlu) (Normal/Tidak) 8. NADI a) Berapa kadarnya ……………………. b) Denyutnya (Normal/Tidak) c) Apa-apa tanda perubahan urat nadi (Ya/Tidak)
9. TEKANAN DARAH (a) masa jantung itu kuncup (Systolic) ……………………… (b) Masa jantung itu kembang (Diastolic) ……………………… 10. ADAKAH KEMBANG a) Hati (Ya/Tidak) b) Kura-kura (Ya/Tidak) c) Adakah apa-apa bengkak yang luar (Ya/Tidak) biasa dalam perut? 11. PERIKSA AIR KENCING a) Dadah (Negatif/Positif) b) Albumin (Negatif/Positif) c) Gula (Negatif/Positif) d) Acetone (Negatif/Positif)
Borang Pemeriksaan Perubatan Institut Latihan Jabatan Tenaga Manusia 4
12. PERIKSA URAT-URAT SARAF
a) Keadaan sentak lutut (Normal/Tidak) b) Keadaan sentak buku lali (Normal/Tidak)
c) Keadaan sentak tapak kaki (Normal/Tidak) d) Adakah sama besar anak matanya (Normal/Tidak)
e) Bolehkah anak matanya melihat cahaya (Normal/Tidak) f) Bolehkah anak matanya melihat benda (Normal/Tidak)
yang dekat dan jauh?
g) Adakah hilang apa-apa pancaindera? (Normal/Tidak) 14. Jika perempuan, adakah hamil (Ya/Tidak) Lain-lain peperiksan lagi yang difikirkan mustahak oleh pegawai yang memeriksa untuk
dijalankan dan keputusan peperiksaan itu.
Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa:
(Nama pelatih………………………………………………………………..No. K/P : ……………………………… …….)
dan saya dapati beliau *sesuai / tidak sesuai mengikuti latihan di Institut Latihan Jabatan Tenaga
Rakyat dan tinggal di asrama serta boleh mengikuti sebarang aktiviti ko-kurikulum dan program
amali yang dijalankan.
*Potong mana yang tidak berkenaan
Tandatangan : ……………………………..
Nama : ………………………………………..
Kelayakan: …………………………………..
Jawatan : …………………………………….
(BORANG PEMERIKSAAN PERUBATAN INI HENDAKLAH DIBAWA BERSAMA KETIKA MELAPOR DIRI)