PEMERINTAH KABUPATEN BREBES SEKRETARIAT …...Berkas lamaran beserta kelengkapan administrasi...
Transcript of PEMERINTAH KABUPATEN BREBES SEKRETARIAT …...Berkas lamaran beserta kelengkapan administrasi...
g q .h
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
SEKRETARIAT DAERAHJl. P. Diponegoro No. 141 Telp. (0283) 671031 -671032
BREBES 52212
Brebes, Maret 2019
NomorSifatLampiranPerihal
800/ 0 < o C > %
Segera 1 (satu) setPengumuman Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2019.
KepadaYth.l. Gubernur Jawa Tengah
2. Bupati/ Walikota se Wilayah Provinsi Jawa Tengah
diTEMPAT
Berdasarkan Surat Ketua Komisi Aparatur Sipil Negara Nomor : B- 591/KASN/2/2019 Tanggal 19 Februari 2019 Hal Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Brebes, disampaikan dengan hormat, bahwa dalam rangka pengisian kekosongan Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes, Pemerintah Kabupaten Brebes akan menyelenggarakan Seleksi terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes, pengumuman dan pendaftaran peserta seleksi terbuka dimulai tanggal 4 sam pai dengan 19 M aret 2019.
Sehubungan hal tersebut, dengan ini kami mengundang Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintah Provinsi Jawa Tengah dan Pemerintah Kabupaten/ Kota dilingkungan wilayah Provinsi Jawa Tengah yang memenuhi syarat untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes Tahun 2019, adapun rincian tahapan pelaksanaan Seleksi terbuka JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima terimakasih.
PEN./Jg A B U P A T E
S E
k »NBgtafciiia
NIP. 19'
REBESS DAERAH BES
\ - U
AN,M.T Muda
3 198903 1 010Kepala BPPKA D Kabupaten Brebes
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BREBESSekretariat : Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM Daerah (BKPSDMD)Kabupaten BrebesJalan RA Kartini No. 03 Telp. (0283) 672586 Brebes Website: www.bkpsdmd.brebeskab.go.id
PENGUMUMANNomor. 8 0 0 /0 4 /P an se l JPTP Sekda/III/ 2019 .
TentangSELEKSI TERBUKA
JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH DI KABUPATEN BREBES TAHUN 2019
D asar H ukum :1. Undang - Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang A paratur Sipil Negara ;2. Peraturan Pem erintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang M anajemen Pegawai Negeri
S ip il;3. Peraturan Menteri Pendayagunaan A paratur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 13 Tahun 2014 tentang ta ta cara pengisian jab a tan pim pinan tinggi secara terbuka di lingkungan instansi pem erintah ;
4. Peraturan D aerah Kabupaten Brebes Nomor 5 T ahun 2016 tentang Pem bentukan Dan S usunan Perangkat D aerah Kabupaten Brebes ;
5. Peraturan Bupati Brebes Nomor 101 Tahun 2016 tentang Kedudukan, S usunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Perangkat D aerah Kabupaten Brebes ;
6. S ura t Ketua Komisi A paratur Sipil Negara Nomor B -591/K A SN /2/2019 Tanggal 19 Pebruari 2019 Hal Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratam a Sekretaris D aerah di Lingkungan Pem erintah Kabupaten Brebes ;
7. K eputusan Bupati Brebes Nomor 821 .2 /203 Tahun 2019 tanggal 20 Pebruari 2019 tentang Pem bentukan Tim Panitia Seleksi Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah (eselon Il.a) Dalam Rangka Seleksi Terbuka Jab a tan .
Dalam rangka pengisian Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris Daerah pada Pem erintah Kabupaten Brebes Tahun 2019, kami m engundang Pegawai Negeri Sipil pada Pem erintah Provinsi Jaw a Tengah dan Pem erintah K abupaten/K ota di lingkungan Wilayah Provinsi Jaw a Tengah yang m em enuhi syarat u n tu k mengikuti Seleksi Terbuka Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah pada Pem erintah K abupaten Brebes tah u n 2019 dengan keten tuan sebagai berikut :
I. PERSYARATANA. Persyaratan Umum
1. Berstatus sebagai Pegawai Negeri S ip il;
2. Sehat jasmani dan rohani;
3. Sekurang-kurangnya memiliki Pangkat / Golongan Ruang Pembina Tingkat I
(IV/b);
4. Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun ;
5. Kualifikasi pendidikan terakhir minimal sarjana (S .l) ;
6. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang-kurangnya bernilai baik dalam
2 (dua) tahun terakhir;
7. Mendapat Persetujuan/Rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian ;
8. Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan
dan atau menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan
ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai
Negeri S ip il;
9. Berkomitmen untuk menandatangani Pakta Integritas.
B. Persyaratan Khusus:1. Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan / Pelatihan Kepemimpinan
Nasional Tingkat II;
2. Sekurang-kurangnya pernah menduduki 2 (dua) Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama (setara eselon II.b) yang berbeda, atau jabatan fungsional Pangkat
Pembina Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua)
tahun terakhir;
II. TATA CARA PENDAFTARANA. Pendaftaran Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten
Brebes dilaksanakan mulai tanggal 6 sampai dengan 19 Maret 2019 jam 16.00 Wib ;
B. Dokumen Persyaratan Pendaftaran :
1. Surat Lamaran bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Panitia Seleksi Terbuka
Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Pemerintah Kabupaten
Brebes;
2. Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri dibubuhi materai Rp. 6.000,- sebagaimana
terlam pir;
3. Daftar Riwayat Hidup sebagaimana terlam pir;
4. Foto Copy Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
minimal dalam 2 (dua) jabatan terakhir atau jabatan fungsional Pangkat Pembina
Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun
dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian ;
5. Foto copy Surat Keputusan Pangkat Terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah
yang membidangi urusan kepegawaian ;
6. Foto copy Ijazah S1/S2/S3 dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan ;
7. Foto Copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan /Pelatihan Kepemimpinan Nasional
Tingkat II dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan
kepegawaian, kecuali bagi yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu jenjang
Madya;
8. Foto copy Penilaian Prestasi Kerja 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir oleh
Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian ;
9. Surat Persetujuan/Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian Daerah;
10. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam
proses pemeriksaan dan atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang
atau berat berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana
terlampir;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, yang diterbitkan oleh Rumah Sakit
Pemerintah;
12. Pakta Integritas sebagaimana terlam pir;
13. Foto Copy Bukti Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) tahun
terakhir; dan
14. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna, latar belakang warna merah sebanyak 6 (enam) lembar.
III. JADWAL TAHAPAN PELAKSANAAN SELEKSI
No Kegiatan Tanggal
1 Pengumuman 4 s.d. 19 Maret 2019
2 Pendaftaran 6 s.d. 19 Maret 2019
3 Seleksi Administrasi. 20 s.d. 23 Maret 2019
4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi. 25 Maret 2019
5 Uli Kompetensi Manajerial 26 s.d. 28 Maret 2019
7 Penelusuran Rekam Jejak 26 s.d. 28 Maret 2019
8Uji Gagasan Tertulis, Presentasi dan Wawancara
29 s.d. 30 Maret 2019
9 Penetapan Hasil Akhir Seleksi 31 Maret 2019
10 Penqumuman Hasil Seleksi 1 April 2019
11Penyerahan Hasil Seleksi ke Pejabat Pembina Kepegawaian
1 April 2019
12Koordinasi Hasil Seleksi dengan Gubernur Jawa Tenqah
2 s.d. 17 April 2019
13 Pelaporan Ke Komisi Aparatur Sipil Negara 18 April 2019
Keterangan : Jadwal tersebut diatas sewaktu-waktu dapat berubah menyesuaikan
kondisi yang ada, dan setiap perubahan akan diberitahukan kepada
Peserta.
IV. KETENTUAN LAIN-LAIN1. Berkas administrasi yang akan diproses adalah yang lengkap sesuai dengan
ketentuan yang dipersyaratkan;
2. Berkas lamaran beserta kelengkapan administrasi dimasukan dalam amplop tertutup
dan disampaikan kepada Yth :
Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes d/a. Sekretariat Panitia Seleksi
Badan Kepegawaian Dan Pengembangan SDM Daerah Kabupaten BrebesJin. RA. Kartini Nomor 03 Teip. (0283) 672586 Fax. 0823-671724 Brebes 52212, Website w w w .bkpsdm d.brebeskab .go .id
3. Bila diperlukan Panitia Seleksi dapat memperpanjang masa waktu pendaftaran ;
4. Berkas lamaran yang sudah masuk menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat
diambil atau ditarik kembali;
5. Pelamar yang dinyatakan lolos seleksi administrasi dapat mengikuti tahapan seleksi
terbuka yang diselenggarakan oleh Panitia Seleksi ;6. Dalam proses seleksi ini peserta tidak dipungut biaya apapun;
9. Kelalaian tidak mengikuti informasi terkait dengan pelaksanaan tahapan seleksi
terbuka menjadi tanggung jawab pelamar; dan
10. Keputusan Panitia Seleksi pada setiap tahapan adalah final dan tidak dapat diganggu
gugat.
Brebes, 4 Maret 2019
PANITIA SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGTT^TAMAivSEKRETARIS DAERAH
BREBES
i, M.Si
Lampiran I
SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : ......................................................................2. NIP : .....................................................................3. Pangkat/G ol.Ruang4. Jab a ta n : ......................................................................5. Unit Kerja : ..................................................... ...............
M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a saya :1. M endaftarkan diri/m elam ar sebagai Calon Pejabat Pimpinan Tinggi
Pratam a Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku.
2. Akan tun duk pada keten tuan yang berlaku dan tidak akan m enun tu t apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran d iri/ lam aran ini.
Demikian S ura t Pernyataan ini d ibuat u n tu k dipergunakan sebagaim ana mestinya.
Brebes,.......................................... 2019Yang m em buat pernyataan,
Meterai Rp 6.000,-
NIP.
Lampiran U
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI1 Nama lengkap2 Tem pat dan tanggal lahir3 NIP4 Pangkat/ Gol terakhir5 Jab a ta n saa t ini6 Jen is kelamin7 Agama8 Alamat rum ah9 Nomor HP10 Alamat e-mail
II. RIWAYAT KEPANGKATANNO PANGKAT GOL.RUANG TMT1 Penata M uda III/a2 Penata M uda Tingkat I III/b3 Penata III/c4 Penata Tingkat I III/d5 Pembina IV /a6 Pembina Tingkat I IV/b7 Pem bina U tam a Muda IV/c
III. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN
No Nama Diklat Penyelenggara/Kota Lama Diklat
IV. RIWAYAT DIKLAT TEKNISNo Nama Diklat Penyelenggara/
Kota Lama Diklat
V. RIWAYAT PENDIDIKAN (diisi mulai jenjang SM/l/SMK)
NO Jenjang Sekolah/ Perguruan Tinggi Tahun Lulus
1. SMA/SMK2. Diploma III3. S -l4. S-2
VI. RIWAYAT JABATAN (seluruh riwayat jabatan)
No Jabatan Instansi Lama Menjabat (bulan)
1234567891011
VII. RIWAYAT PENGHARGAANNo Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun
Cataltan : Bukti penghargaan dilampirkan
VIII. RIWAYAT ORGANISASI
No. Nama organisasi Sebagai RentangWaktu
Kegiatanorganisasi
12345
IX. RIWAYAT KESEHATANNo. Jenis penyakit Tahun Keterangan
tindakan
X. CATATAN PELANGGARAN DISIPLINNo. Jenis Pelanggaran Tahun Hukuman
Disiplin
Demikian Daftar riwayat hidup ini d ibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggungjawab.
Brebes,.......................................2019Yang m em buat,
NIP.
Lampiran 131
SURAT PERSETUJUAN PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN
Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : ................................................................................Jab a ta n : ................................................................................Instansi : ................................................................................Selaku Pejabat Pembina Kepegawaian dari :Nama : ................................................................................NIP : ................................................................................Pangkat/G ol. Ruang : ................................................................................Jab a ta n : ................................................................................Unit Kerja : ................................................................................dengan ini m enyatakan m enyetujui Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan u n tu k m engikuti Seleksi Terbuka Jab a ta n Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris D aerah K abupaten Brebes.
Selanjutnya apabila dinyatakan lulus seleksi, dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratam a Sekretaris Daerah K abupaten Brebes sesuai dengan keten tuan yang berlaku.
Demikian u n tu k m enjadikan m aklum dan dipergunakan seperlunya.
2019
Nama
Lampiran IV
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA
ATAU SEDANG DALAM PROSES PEMERIKSAAN DAN ATAU SEDANG
MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT
Yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : ......................................................................2. NIP : ......................................................................3. Pangkat/G ol.Ruang : ......................................................................4. Ja b a ta n : ......................................................................5. Unit Kerja : ......................................................................
M enyatakan dengan sesungguhnya bahw a saya:a. Tidak pernah dijatuhi hukum an pidana dan / a tau sedang dalam proses
perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan m aupun pelanggaran.b. Tidak sedang m enjalani hukum an disiplin tingkat Sedang a tau Berat;c. Tidak sedang dalam proses pem eriksaan dugaan pelanggaran disiplin; Demikian S ura t Pernyataan ini d ibuat u n tu k dipergunakan sebagaim ana mestinya.
Brebes,.......................................... 2019Yang m em buat pernyataan,
Meterai Rp 6.000,-
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ..........................................................................
2. NIP : ..........................................................................
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................
4. Jabatan : ..........................................................................
5. Unit Kerja : .........................................................................
Menyatakan sebagai berikut
1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, Kolusi
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest);
5. Member contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan
saya dan sesame pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten
Brebes serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang
dilaporkan;
7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menghadapi konsekuensinya.
Brebes,
Yang membuat pernyataan
NIP.
FOTO PESERTA SELEKSI TERBUKA
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BREBES
Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6 Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6 Ukuran 4x6
Pas Foto Berwarna Pas Foto Berwarna
Ukuran 4x6 Ukuran 4x6
CONTOH SURAT LAMARANBrebes,
Perihal : Lamaran Calon PesertaSeleksi JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes.
KepadaYth. Ketua Panitia Seleksi
JPT Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes di
BREBES
Dengan hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :NamaTempat/Tgl. Lahir NIPPangkat, Gol. Ruang Jabatan Terakhir Jenis Kelamin Alamat LengkapNomor Telpon Rumah Nomor HPPendidikanJPT Pratama yang dilamar
KARSO , STBrebes, 03 Maret 1968 19680303 198403 1 001 Pembina Tk. I -IV /bKepala Dinas/ Badan/Staf A h li...........................L a k i-la k iJl. Rambutan Nomor 45 RT. 1 RW .4 Kelurahan Gandasuli Kecamatan Brebes Kabupaten Brebes 0283 672581 0888999200000Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk melamar menjadi calon peserta Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Brebes.Adapun sebagai kelengkapan berkas dan bahan pertimbangan, bersama ini saya lam pirkan:1. Surat Pernyataan Mendaftarkan Diri dibubuhi materai Rp. 6.000,- sebagaimana
terlam pir;2. Daftar Riwayat H idup;3. Fc. Keputusan Pengangkatan dalam JPT Pratama minimal dalam 2 (dua)
jabatan terakhir atau jabatan fungsional Pangkat Pembina Tingkat I - IV/b jenjang Madya sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;
4. Fc. Surat Keputusan Pangkat Terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;
5. Fc. Ijazah S1/S2/S3 dilegalisir oleh Perguruan Tinggi yang bersangkutan;6. Fc. Sertifikat Diklat Kepemimpinan /Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat
II dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian, kecuali bagi yang menduduki Jabatan Fungsional Tertentu jenjang M adya;
7. Fc. Penilaian Prestasi Keija 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir oleh Perangkat Daerah yang membidangi urusan kepegawaian;
8. Surat Persetujuan/Rekomendasi yang ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian D aerah;
10. Surat Pernyataan Tidak pernah dijatuhi hukuman pidana atau sedang dalam proses pemeriksaan dan atau sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang D isiplin Pegawai Negeri Sipil bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana terlampir;
11. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Pem erintah;
12. Pakta Integritas sebagaimana terlam pir;
13. Foto Copy Bukti Pelaporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) tahun terakhir;
14. Pas Foto terbaru ukuran 4 x 6 cm berwarna, latar belakang warna merah sebanyak 6 (enam) lembar.
Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian Bapak, saya sampaikan terima kasih.
Hormat Saya,Materai Rp. 6.000
KARSO, ST