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PEMC PROGRAMA DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA
São PauloNeurologia de Emergência para o Médico Generalista
06 de agosto de 20119:00 AS 9:30 hs
COMO ORIENTAR um paciente que entra no PS com distúrbio de consciência
Getúlio Daré RabelloNeurologista clínico
Hospital Samaritano de São Paulo
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O QUE É CONSCIÊNCIA?????
• “Penso, logo existo” – pensamento de Descartes, surgindo como fundamento e modelo de todo o conhecimento.
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Nós, neurologistas, temos definições mais operacionais!!!!!!!!!
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Consciência representa um estado de perfeito
conhecimento de si próprio e do ambiente
Nível de Consciência - grau de alerta comportamental apresentado pelo indivíduo
Conteúdo de Consciência - soma de todas as funções cognitivas e afetivas do ser humano (memória, crítica, linguagem, humor).
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Avaliação:
•Anamnese
•Exame clínico
•Avaliação Neurológica
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Time is brain
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A) AVALIE A POSSIBILIDADE DE TRAUMATISMO, DISPA O PACIENTE COMPLETAMENTE E VERIFIQUE SINAIS VITAIS (PULSO, PRESSÃO ARTERIAL, TEMPERATURA, RESPIRAÇÃO)B) ASSEGURE OXIGENAÇÃOC) VERIFIQUE A CIRCULAÇÃO E OBTENHA ACESSO VENOSO (PERIFÉRICO OU CENTRAL)D) COLHA EXAMES LABORATORIAIS E FAÇA ELETROCARDIOGRAMA (ECG)E) DÊ TIAMINA (VITAMINA B1)F) DÊ GLICOSE HIPERTONICAG) CONSIDERE ANTÍDOTOSH) TRATE CONVULSÕESI) PROTEJA OS OLHOSJ) DIMINUA A PRESSÃO INTRACRANIANAL) TRATE INFECÇÕESM) MANTENHA O EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO E HIDRO-ELETROLÍTICON) CONTROLE AGITAÇÃOO) CONSIDERE O USO DE SONDA VESICAL E SONDA NASOGÁSTRICAP) NÃO DEIXE O PACIENTE ISOLADO, MANTENDO PESSOAL MÉDICO E/OU PARAMÉDICO PERMANENTEMENTE AO SEU LADO Q) EVITE COMPLICAÇÕES DECORRENTES DE IMOBILIDADE
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Retirada psíquicaEstado deeferentado ou “locked-in”Catatonia
Alterações de nível de consciência
Falsas alterações de nível de consciência
ComaEstado vegetativo persistenteEstados confusionais agudosMorte encefálica
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COMA: gr., kôma = “sono profundo”
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VIGÍLIA
Mecanismos de Alerta ATIVOS
COMA
Mecanismos de Alerta INATIVOS
Estados Intermediários de
Consciência
ESTADO EM QUE O INDIVIDUO NÃO DEMONSTRA CONHECIMENTO DE SI PRÓPRIO E DO AMBIENTE, CARACTERIZADO PELA AUSÊNCIA OU EXTREMA DIMINUIÇÃO DO NÍVEL DE ALERTA COMPORTAMENTAL (NÍVEL DE CONSCIÊNCIA), PERMANECENDO NÃO RESPONSIVO AOS ESTÍMULOS INTERNOS E EXTERNOS E COM OS OLHOS FECHADOS.
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Cuidado com o paradigma tecnológico
Neuroimagem nem sempre define o diagnóstico
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Lesão Focal Supratentorial
TumoresHemorragia intracerebralOclusão artéria cerebral médiaContusão hemorrágicaAbscesso
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Lesão focal infratentorial
Lesão primária do troncoLesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta
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Lesão Difusa ou MultifocalTranstorno metabólico-endócrinoDeficiência de fatores(glicose, O2, vitaminas)Insuficiência órgãos endócrinosInsuficiência órgãos não endócrinosTranstornos hidroeletrolíticos
Disfunção fisiológica difusaIntoxicação por drogasCrises TCGHipotermiaInalação de gásEnxaqueca basilar
Outras situaçõesHemorragia MeníngeaMeningiteTrauma
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Causas:
I ) Lesões supratentoriais: Hematoma subdural Hematoma epidural Hematoma intracerebral Infarto cerebral Tumor cerebral Abscesso cerebral
II ) Lesões infratentoriais:
Infarto do tronco encefálicoTumor do tronco encefálicoHemorragia do tronco encefálicoHemorragia cerebelarAbscesso cerebelar
III) Transtornos cerebrais difusos e metabólicos:
IV) Transtornos psiquiátricos :
210233050503
3702070402
69
52
261
4
(Plum e Posner: “Etiologia do coma em 386 pacientes”. Davis, 1972)
1924 - 2010
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Erros possíveis!!!!
- Paciente encontrado com caixa de analgésicos pode ter meningite fulminante;
- Lesão traumática de cabeça pode ter ocorrido por queda devido hemiplegia;
- Pacientes com hemorragia intracerebral podem estar eventualmente intoxicados;
- Paciente com diabetes deixa de almoçar e jantar e ingere bebida alcoólica, chegando à UE com hálito alcoólico e hipoglicemia;
- Intoxicação por drogas pode determinar posturas patológicas.
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Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência
1.Nível de Consciência2.Fundo de Olho e Pupilas3.Ritmo Respiratório4.Movimentação Ocular Extrínseca5.Padrão de Resposta Motora
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Avaliação Neurológica do Paciente com Alteração de Consciência
1.Nível de Consciência2.Fundo de Olho e Pupilas3.Ritmo Respiratório4.Movimentação Ocular Extrínseca5.Padrão de Resposta Motora
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1.Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora
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1. Nível de Consciência
2.Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora
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1. Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório
4.Movimentação Ocular Extrínseca5. Padrão de Resposta Motora
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Algoritmo de decisão baseado na motricidade ocular
extrínseca Alterado = lesões infratentoriais intoxicação por drogas hipnótico-sedativas
Não alterado = lesões supratentoriais comas de causa difusa/multifocal
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1. Nível de Consciência2. Fundo de Olho e Pupilas3. Ritmo Respiratório4. Movimentação Ocular Extrínseca
5.Padrão de Resposta Motora
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Evolução da lesão focal supratentorial
Hernia transtentorialCentralLateral
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Evolução da lesão focal infratentorial
Lesão primária do troncoLesão extra tronco Hérnia ascendente Hérnia descendente Compressão direta
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Lesão Difusa ou MultifocalTranstorno metabólico-endócrinoDeficiência de fatores(glicose, O2, vitaminas)Insuficiência órgãos endócrinosInsuficiência órgãos não endócrinosTranstornos hidroeletrolíticos
Disfunção fisiológica difusaIntoxicação por drogasCrises TCGHipotermiaInalação de gásEnxaqueca basilar
Outras situaçõesHemorragia MeníngeaMeningiteTrauma
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Equívocos dos modelos apresentados
Lesão supratentorial focal simulando lesão difusa/multifocallesões focais de áreas não eloqüentes com hérnia centrallesões focais bi-talâmicas
Lesão difusa simulando lesão infratentorialintoxicação por drogas hipnótico-sedativas
Lesão difusa simulando lesão focal supratentorialhipoglicemiainsuficiência hepáticainsuficiência renal
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Jennett e Plum, 1972
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Critérios para o Estado Vegetativo Persistente
The Multi-Society Task Force on PVS
N Engl J Med 1994
1. Nenhuma evidência de reconhecimento de si mesmo e do ambiente; são incapazes de interagir com outros2. Nenhuma evidência de respostas comportamentais mantidas, voluntárias reproduzíveis,
com finalidade, à estímulos visuais, auditivos, táteis, nociceptivos;3. Nenhuma evidência de atividade de linguagem (expressão ou compreensão);4. Alerta comportamental intermitente, com presença de ciclos vigília-sono;5. Funções autonômicas de tronco encefálico e hipotálamo preservadas, permitindo sobrevivência se mantidas condições de apoio;6. Incontinência urinária e fecal;7. Reflexos espinais e de nervos cranianos preservados irregularmente (pupilar, oculocefálico, corneano, vestibulo-ocular, deglutição)
Trauma – 12 mesesNão-trauma – 6 meses
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Estado minimamente responsível é 10 x mais freqüente que o estado vegetativo persistente
Estado minimamente responsível
Diagnóstico diferencial
Mutismo acinético (giro cíngulo bilateralmente, mesencéfalo, tálamo, gânglios da base, bi-frontal, hidrocefalia)
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Estado confusional agudo (ECA) pode ser conceituado como uma alteração do estado mental no qual o mais saliente déficit é o da atenção.
1) distúrbio de vigilância e aumento do nível de distração2) incapacidade de manter uma coerência de pensamento3) incapacidade em executar uma série de movimentos com objetivo definido
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Várias estruturas neurológicas são fundamentais na manutenção da atenção:
- FRAA - mantendo o tono da atenção global.
- Elementos do neocórtex, agindo sobre o tálamo, estação intermediária principalmente das vias sensitivas, controlando o fluxo de estímulos que atingem o neocórtex e portanto dirigem o fluxo da atenção do indivíduo (córtex prefrontal – D, parietal posterior - D,e temporal ventral – D e E).
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Causas mais comuns de ECA:
- encefalopatias tóxico-metabólicas- doenças cerebrais multifocais: meningites, encefalites, anóxia, vasculites, coagulação intravascular disseminada, embolia gordurosa, e piora aguda de doenças como a demência tipo Alzheimer na vigência de fatores clínicos gerais;- trauma craniano: tanto como parte da síndrome concussional como nos estados determinados por seqüelas fixas;- epilepsia: em pós-convulsivos ou em crises parciais complexas;- massas expansivas: principalmente hematoma subdural crônico;- lesões focais
Diagnósticos diferenciais:
- psicose de Korsakoff- afasia de Wernicke- depressão- demência- psicose aguda (esquizofrenia ou mania)
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MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM nº 1.480/97
Dois exames clínicos, um deles por neurologista: Coma aperceptivo Pupilas fixas e arreativas Ausência de reflexo córneo palpebral Ausência de reflexos oculocefálicos Ausência de respostas às provas calóricas Ausência de reflexo de tosse Apnéia
DIAGNÓSTICO DEFINIDO E CORRETO
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Considerações sobre a doação de órgãos, no modelo jurídico brasileiro
Cadáver: Em morte encefálica: (órgãos e tecidos)
diagnóstico de ME (Resolução 1480 do CFM) coração batendo com manutenção ventilatória e hemodinâmica
De coração parado: (tecidos) captação até 6 horas após a morte
Vivo: (órgão duplo ou parte de órgão) maior de idade, capaz e livre sem prejuízo para o doador fiscalização do Ministério Público
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MORTE ENCEFÁLICAResolução CFM nº 1.480/97
Exames complementares para o diagnóstico:
EEG – (entre 7 dias a 2 meses de vida) – dois exames com intervalo de 48h Doppler transcraniano Arteriografia cerebral dos quatro vasos Cintilografia radioisotópica cerebral Monitorização da pressão intra-craniana Tomografia computadorizada com xenônio Tomografia por emissão de foton único Tomografia por emissão de pósitrons Extração cerebral de oxigênio
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LOCKED-IN OU ESTADO DEEFERENTADO
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"Retirada psíquica"
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- manifestações motoras (distúrbios de postura, rigidez freqüentemente cérea)
- retirada psico-social (mutismo, negativismo)
- excitação (agressividade, impulsividade)
- comportamento bizarro e repetitivo (estereotipias, maneirismos, ecolalia, ecopraxia, automatismos)
CATATONIA