PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROPILAKSIS SECARA UMUM

1

PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROPILAKSIS SECARA UMUM

Tambar Kembaren, Herlina Maria Sitorus

Divisi Penyakit Tropikal Infeksi

Dep.Ilmu Penyakit Dalam FK USU RSUP.H.Adam Malik

PENDAHULUAN

Bakteri adalah suatu mikroorganisme yang bersel satu yang beberapa diantaranya

hidup sebagai koloni normal di beberapa jaringan tubuh.Tetapi jika bakteri tersebut

menginvasi jaringan tubuh maka akan terjadi reaksi yang disebut dengan infeksi.Bakteri

sendiri tidak mudah untuk menginvasi namun lebih mudah menginvasi jika keadaan

imunitas tubuh yang rendah seperti penyakit kanker,HIV, atau tindakan yang dapat

mengakibatkan masuknya kuman ke dalam jaringan.1

Salah satu upaya pencegahan terjadinya infeksi diberikan antibiotik

profilaksis.Diberikan pada pasien setelah adanya paparan terhadap penyebab infeksi dan atau

pada pasien dengan faktor resiko tertentu.Faktor resiko mengandung pengertian bahwa

kondisi tertentu yang menyebabkan kemungkinan terjadinya infeksi menjadi sedemikian

besar atau dampak yang ditimbulkan infeksi tersebut akan merugikan terhadap pasien

(meningkatkan morbiditas dan mortalitas).Faktor resiko tersebut mencakup faktor penjamu

yang rentan(imunokompromais) atau akibat tindakan tertentu misalnya pembedahan atau

dampak infeksi yang memberatkan karena komplikasi penyakitnya.23

Namun penggunaanya harus dibatasi secara spesifik dan disesuaikan indikasi untuk

menghindari kelebihan biaya,toksisitas dan resistensi antibiotik. Antibiotik profilaksis dapat

dianggap sebagai pencegahan primer(pencegahan dari awal infeksi),pencegahan

sekunder(pencegahan kekambuhan atau reaktivasi infeksi) atau juga dapat diberikan sebagai

pencegahan infeksi dengan menghilangkan koloni bakteri.2 Pada fasilitas kesehatan Kanada

ditemukan antibiotik yang resisten yaitu methicillin resistan staphylococcus

aureus,vancomycin resistant enterococcus dan extended-spectrum-beta-lactamase-producing-

organism. Pedoman terapi empiris berbeda dengan profilaksis.Terapi propilaksis sering

dijumpai ketidaksesuaian penggunaan antibiotik broadspektrum dan penerusan pemberian

terapi tanpa rekomendasi periode waktu yang ditetapkan. Hal ini menyebabkan meningkatnya

efek yang buruk dan mengakibatkan terjadinya resistensi. Resistensi antibiotik disebabkan

Universitas Sumatera Utara

2

ketidaksesuain pemberian antibiotik dan keterbatasan pilihan terapi menyebabkan tingginya

angka morbiditas dan mortalitas.

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA TINDAKAN BEDAH

Infeksi pada luka operasi adalah penyebab utama penyakit pasca operasi.Hampir 25%

dari semua infeksi nosokomial yang terjadi di Amerika Serikat terjadi setiap tahun

diakibatkan oleh infeksi pasca operasi.CDC (Center for Disease Control Prevention)

memperkirakan bahwa sekitar 500.000 kasus infeksi luka operasi terjadi setiap tahun di

Amerika. Angka infeksi nosokomial untuk luka operasi di Indonesia dilaporkan sebesar 2,3

% - 18,3 % (Triatmodjo, 1993).Hasil penelitian Nainggolan (1994) di RSU Sleman

didapatkan kasus infeksi nosokomial luka operasi sebesar 3,5 %. Infeksi terjadi karena flora

normal masuk ke daerah steril. Timbulnya infeksi pasca bedah merupakan penyebab utama

peningkatan mortalitas dan morbiditas pasien rawat inap di rumah sakit sehingga terputusnya

kendali infeksi dapat mengakibatkan komplikasi septik yang mungkin dapat meningkatkan

risiko terhadap kesehatan pasien dibandingkan penyakit semula atau pembedahannya. Sekitar

70% dari seluruh infeksi nosokomial dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani

pembedahan, serta hal ini dapat menimbulkan dampak terhadap fungsi sosial rumah sakit.2

Jenis mikroorganisme patogen yang diduga menginfeksi luka pada bedah orthopaedi

adalah S. aureus, E. coli dan Pseudomonas.Berbagai faktor mempengaruhi dari timbulnya

infeksi luka operasi seperti virulensi bakteri,imunologi seseorang,persiapan pre operasi,dan

penatalaksanaan intraoperasi. Infeksi operasi seringkali terjadi pada pasien yang menjalani

operasi besar .Tanda dan gejala infeksi dapat berupa pus yang produktif sampai tanda-tanda

infeksi sistemik yang berat. (antibiotik prophylaksis in surgery)Tujuan dari pemberian

antibiotik profilaksis pre operatif adalah untuk mencegah infeksi post operasi. .Pemberian

antibiotik profilaksis pada prosedur bedah ini bukan tindakan sterilisasi pada jaringan tetapi

untuk menurunkan kolonisasi bakteri dan juga bukan tindakan profilaksis untuk mencegah

kontaminasi postoperatif.Antibiotik profilaksis diberi sesuai dengan farmakodinamik dan

farmakokinetik sehingga dapat efektif pada serum dan jaringan selama tindakan dan beberapa

jam setelah tindakan.Ini penting untuk mengenali perbedaan antara terapi profilaksis dan

empiric.2,3

Terapi profilaksis diindikasikan untuk prosedur yang berhubungan dengan

kemungkinan terjadinya infeksi pemberian antibiotik harus mencakup mikroorganisme yang


3

berpotensi mengkontaminasi jaringan pada saat dilakukan suatu tindakan

pembedahan.Konsentrasi antibiotik harus dipertahankan selama proses operasi.Pemberian

antibiotik empiris digunakan setelah proses pembedahan jika dijumpai permasalahan infeksi

setelah operasi. 3,4,5

Terdapat perubahan yang berbeda dari pedoman yang sebelumnya (guideline 1999)

yang akan diuraikan dibawah ini.3

1. Pemberian waktu yang tepat sebelum tindakan pre operasi

Pemberian antibiotik profilaksis 60 menit sebelum tindakan insisi operasi.Kondisi

imi mempunyai kerangka waktu yang lebih spesifik dari guideline yang

sebelumnya dimana pemberian antibiotik profilaksis diberikan sewaktu tindakan

induksi oleh anestesi.Beberapa agent seperti Vancomisin dan golongan

Fluoroquinolone membutuhkan pemberian lebih dari satu jam bahkan sampai dua

jam sebelum tindakan incisi.

2.Pemilihan jenis dan dosis antibiotik

Keterangan termasuk hubungan dengan berat badan yang mendekati dengan dosis

terutama pada pasien yang obesitas dan kemungkinan untuk mengulang dosis

pada tindakan operasi yang berlangsung lebih lama.Obesitas sangat berhubungan

dengan infeksi luka operasi.Farmakokinetik dapat dirubah pada pasien yang obese

jadi dosis yang disesuaikan dengan berat badan diperlukan pada pasien yang

obesitas.Perhitungan dosis dan pemberian terapi lanjutan diperlukan untuk semua

pasien selama intraoperasi untuk memastikan serum dan konsentrasi antibiotik

dalam jaringan adekuat jika lamanya operasi melebihi dua setengah kali masa

antibiotik atau terjadi perdarahan yang banyak sewaktu operasi.

Rekomendasi untuk pemilihan antibiotik.(Table 1)


4

Tabel 1. Bakteri penyebab infeksi luka operasi


5

Table 2 Jenis antibiotik pada tindakan bedah


6

3.Lamanya pemberian antibiotik

Rekomendasi terbaru menyatakan untuk mempersingkat waktu pemberian

antibiotik termasuk kepada pemberian antibiotik single dose atau meneruskan

kurang dari 24 jam.Pedoman ini ditujukan untuk pasien dengan usia diatas 18

tahun.Pada guideline ini tidak begitu menghiraukan pada pasien dengan gangguan

fungsi hati atau ginjal,sehingga pemberian antibiotik tidak perlu disesuaikan untuk


7

pasien ketika antibiotik profilaksis ini diberikan sebagai dosis tunggal pra operasi

sebelum insisi bedah.

Sebelumnya telah disampaikan keberhasilan profilaksis antibiotik tergantung

pada waktu yang tepat sebelum kontaminasi.Hal ini untuk memberikan

konsentrasi serum dan pada jaringan yang melebihi hambat minimum konsentrasi

antibiotik terhadap organisme yang terkait dengan prosedur.

Faktor lain sebagai perhatian pengendalian infeksi seperti

teknik,durasi,prosedur,rumah sakit dan lingkungan operasi,persiapan pra operasi

( misalnya scrub-bedah,anti sepsis kulit) suhu dan kontrol glikemik.

Idealnya antibiotik profilaksis pada tindakan bedah harus

1. Mencegah Infeksi post operasi

2. Mencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi post operasi

3. Mengurangi lama dan biaya perawatan

4. Mencegah efek buruk

5. Tidak mempunyai efek buruk terhadap flora normal terhadap pasien atau

mikroorganisme yang ada di rumah sakit

Untuk mendapatkan kondisi ini antibiotik yang diberikan

1. Membunuh secara aktif kuman pathogen yang mengkontaminasi

lingkungan operasi.

2. Memberikan dosis dan waktu yang sesuai untuk memastikan konsentrasi

yang adekuat pada jaringan dan serum.

3. Aman

4. Pemberian antibiotik dengan waktu yang efektif untuk meminimalkan efek

yang buruk,resistensi dan biaya.

Mikroorganisme penyebab umum infeksi luka operasi1,3,4

Mikroorganisme penyebab umum infeksi luka operasi adalah mikroorganisme

nornal kulit seperti S.aureus.Pada tindakan operasi seperti operasi

digestif,operasi jantung,transplantasi ginjal dan hati mikroorganisma yang

dominan adalah gram negatif dan juga enteroccoci .


8

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA TINDAKAN OBSTETRI 6,7

Komplikasi tindakan obstetri mengakibatkan infeksi yang mempunyai angka

mortalitas dan mortalitas yang tinggi.Keadaan ini akan menyebabkan lamanya perawatan

dan kondisi ini sering diakibatkan infeksi dari saluran kemih,endometrisis,infeksi

luka,infeksi perineum. Luka infeksi seperti selulitis,abses diakibatkan oleh tindakan

laparatomi.Infeksi pelvis seperti abses dan hematom adalah akibat tindakan bedah pada

kavum abdomen Luka selulitis adalah resiko dari tindakan histerektomi. Endometritis

diakibatkan tindakan sectio caesaria dan tindakan aborsi. Infeksi saluran kemih diakibatkan

tindakan pemasangan kateter urin.Banyak penelitian dilakukan dalam menilai efektititas

antibiotik dari jenis antibiotik,dosis,cara pemberian untuk menilai manfaat pemberian

antibiotik profilaksis dalam menurunkan kejadian infeksi. Pemberian antibiotik propfilaksis

pada tindakan elektif sectio caesaria masih kontraversi.Dari 4 penelitian meta-analisis

dijumpai antibiotik profilaksis menurunkan infeksi postoperatif dan kejadian

endometritis.Sehingga para ahli mengambil kesimpulan untuk memberi antibiotik profilaksis

sebelum tindakan sectio caesaria. Cefazolin adalah generasi pertama dari sefalosporin dan

Tabel 3. Jenis tindakan, mikrorganisma,antibiotik yang dianjurkan ,pilihan jika alergi

penisilin dan dosis pemberian


9

obat kategori B pada ibu hamil yang diindikasikan pada tindakan sectio caesaria.Diberikan

secara intravena mempunyai waktu paruh 1,8 jam berefek secara baik pada bakteri gram

positif dan mempunyai efek sedang terhadap bakteri gram negatif. Dianjurkan pemberian 1-2

gram secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum dilakukan incisi. Dan penambahan

obat dapat dipertimbangkan jika terjadi perdarahan lebih 1500ml atau lamannya tindakan

lebih dari 4 jam.

Cochrane 2004 melakukan penelitian pemberian antibiotik profilaksis pada

tindakan forceps dan vacum.Dijumpai pada 393 wanita hanya 2 yang mengalami endometritis

dan panjangnya hari rawatan.Tidak dijumpai perbedaan pada yang memperoleh antibiotik

profilaksis dan pada yang tidak mendapat antibiotik profilaksis. Pada laserasi perineum

dianjurkan pemberian antibiotik single dose intravena Cefotetan,Cefoxitin yang bermakna

pada sebagai antibiotik profilaksis.Rekomendasi pemberian antibiotik pada tindakan

kebidanan dapat dilihat di tabel berikut

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA GASTROENTEROHEPATOLOGI

Antibiotik profilaksis pada Endoscopi

Tindakan dari endoscopi dapat menimbulkan trauma yang mengakibatkan masuknya

kuman dari jaringan mucosa atau dapat berasal dari alat endoskopi yang terkontaminasi atau

injeksi zat kontras. Setelah tindakan endoskopi dapat terjadi bakterimia oleh karena itu

diperlukan pemberian antibiotik propilaksis untuk tindakan endoskopi.Prosedur endoskopi

yang beresiko tinggi seperti dilatasi esofagus dan skleroterapi.Pada 3`penelitian prospektif

Tabel 4 .Rekomendasi Antibiotik pada tindakan Kebidanan


10

dijumpai infeksi 12-22% yang diakibatkan oleh bouginage esofagus dan hasil kultur

mikroorganisma yang dijumpai adalah bakteri komensal .Pada suatu penelitian kuman yang

dijumpai adalah Streptococcus viridans (79%).Prosedur dilatasi untuk struktur malignansi

lebih sering dijumpai keadaan bakterimia dibandingkan dengan benign striktur.Pada tindakan

skleroterapi dijumpai 0-52% keadaan bakterimia dan pada ligasi varises dijumpai 1-25%

,tindakan ERCP dengan non obstruksi saluran empedu dijumpai 6,4% dan 18% pada

keadaan obstruksi saluran empedu.Gastroskopi dengan atau biopsi kejadian bakteremia 0-8%

dan tindakan kolonoskopi dijumpai 0-25% kejadian bakterimia.8

Tujuan dari pemberian antibiotik pada tindakan endoskopi adalah untuk mengurangi

infeksi akibat kejadian iatrogenik pada tindakan endoskopi. Terjadinya infeksi endocarditis

dihubungkan dengan tindakan endoskopi tetapi American Heart Association (AHA) 2007

tidak menemukan hubungan antara tindakan endoskopi dengan kejadian Infeksi

Endocarditis.Tetapi kejadian Infeksi endocarditis lebih sering ditemukan pada kasus prostetic

pada katup jantung,adanya infeksi endocarditis sebelumnya,pasien kelainan jantung

bawaan.Infeksi selain infeksi endocarditis.Antibiotik profilaksis bermanfaat bagi tindakan

endoskopi untuk mengurangi kejadian infeksi lainnya.8,9

ERCP8

Tindakan drainage pada ERCP adalah pilihan utama untuk penalaksanaan cholangitis

akut. Antibiotik selalu diberikan pada pasien dengan cholangitis akut dan tidak

direkomendasikan pemberian antibiotik profilaksis single dose untuk tindakan ERCP.Efek

dari tindakan ERCP adalah cholangitis dan sepsis.Namun pemberian antibiotik profilaksis

tidak menurunkan kejadian bakterimia pada tindakan ini.Dari beberapa penelitian

menunjukan jika pasien drainage bilirubin yang tidak komplit dijumpai 91% kejadian

sepsis.Keadaan ini dijumpai pada kasus hilar cholangiocarcinoma dan primary sclerosing

cholangitis. Dan ada satu penelitian yang menunjukan kebaikan dari penerusan antibiotik

profilaksis sampai beberapa hari.Pemberian antibiotik menurunkan perburukan pada

tindakan yang memakai kontras pada kasus pancreatic pseudocyst.


11

Endoscopic Ultrasound-Fine Needle Aspiration (EUS-FNA)8

Kejadian infeksi yang ditemui pada EUS-FNA.Pada suatu penelitaian 672 pasien

dengan lesi solid tetapi tidak mendapat antibiotik propilaksis angka kejadian infeksi hanya

ditemui pada 3 orang.Pemberian antibiotik pada kasus lesi yang solid tidak

direkomendasikan.Pada lesi kistik dijumpai 14% kejadian infeksi berat setelah EUS-

FNA.Kemudian penelitian retrospektif menunjukan pada 603 pasien yang mendapat

pemberian antibiotik profilaksis yaitu fluorokuinolon pada lesi yang kistik dan berikan lagi 3

hari berikutnya hanya ditemukan 1 orang yang mendapat sepsis.Pada lesi kistik dianjurkan

pemberian antibiotik.

Percutaneus endoscopic gastrostomy (PEG) 8

Pasien dengan Peg sangat rentan terhadap infeksi yang dipengaruhi umur,pemberian

nutrisi ,keadaan immunosupresi dan pengobatan yang sedang dijalani.Suatu penelitian

menunjukan penurunan insidens dari infeksi daerah stoma dengan pemberian antibiotik

profilaksis seperti cefazolin 1 gr sebelum tindakan PEG yang diberikan 30 menit sebelum

tindakan.

Pedoman pemberian antibiotik dapat dilihat pada tabel berikut ini 10


12

Tabel 5 .Rekomendasi pemberian Antibiotik profilaksis pada endoskopi

Tabel 6.Pemberian antibiotik profilaksis pada tindakan ERCP

Tabel 7.Pemberian antibiotik profilaksis pada pasien beresiko endokarditis


13

Pendarahan Saluran Cerna Bagian Atas Pada Sirosis Hepatis 11

Pemberian antibiotik untuk jangka pendek sebagai profilaksis infeksi bakteri pada

pasien dengan perdarahan varises menunjukkan hasil yang baik Pada satu studi prospektif

acak membandingkan norfloxacin 400 mg dua kali sehari selama 7 hari (n=60) dengan

kontrol tanpa terapi (n=59), norfloksasin menunjukkan insiden SBP yang lebih rendah (3.3%

vs. 16.9%; p<0.05); walaupun, penurunan mortalitas (6.6% vs. 11.8%) tidak mencapai

kebermaknaan statistik.Karena munculnya kembali infeksi yang disebabkan oleh bakteri

resisten kuinolon, membandingkan pemberian norfloksasin per oral dengan ceftriakson infus

IV sebagai profilaksis infeksi bakteri pada pasien sirosis dengan perdarahan hemoragik.

Pasien diacak untuk menerima norfloksasin 400 mg dua kali sehari (n=57) atau ceftraixone

IV 1 g/hari (n=54) selama 7 hari. Antibiotik dimulai setelah endoskopi darurat dan dalam 12

jam pertama rawat inap. Kemungkinan terjadinya benar‐benar infeksi (26% vs 11%; p<0.03),

dan bakteremia atau peritonitis bakteri spontan (12% vs 2%; p<0,03) lebih tinggi pada pasien

yang menerima norfloksasin dibanding ceftriakson.Tidak ada perbedaan bermakna antar grup

pada angka mortalitas, dalam 10 hari setelah inklusi. Pedoman konsensus AASLD dan ACG

merekomendasikan pemberian 7 hari antibiotik profilaksis untuk mencegah SBP pada pasien

dengan perdarahan varises dengan norfloksasin oral (400 mg BID) atau ciprofloxacin IV (400

mg BID) atau ketika ketika pemberian pe oral tidak dapat dilakukan Ceftriaxone IV (1

g/hari) merupakan salah satu pilihan jika prevalensi organisme resisten kuinolon tinggi. Pada

perdarahan ini sebaiknya mendapat terapi norfloksasin 400 mg per oral sekali sehari (dosis

disesuaikan dengan klirens kreatinin 30 mL/menit), atau ceftriaxone 1g/hari selama 7 hari

untuk mencegah SBP.

Tabel 8.Pemberian antibiotik profilaksis pada keadaan immunosupresif sebelum tindakan endoskopi


14

Ensefalopati Hepatic 11

Neomisin

Penyebab utama yang memicu ensefalopati hepatik adalah terjadi perdarahan saluran

cerna secara mendadak..Degradasi bakteri pada darah di saluran cerna mengakibatkan absorsi

amonia dalam jumlah besar.Neomisin dosis 500mg-1gr empat kali sehari,atau sebagai larutan

1% (125)ml) yang diberikan sebagai enema(dipertahankan sampai 30-60 menit) efektif

mengurangi kadar amonia plasma(mungkin dengan cara menurunkan bakteri yang

memetabolisme di dalam saluran cerna).Sekitar 1-3% dosis neomisisn diabsorbsi.Penggunaan

kronis pada pasien dengan insufiensi ginjal yang parah dapat menyebabkan toksisitas atau

nefrotoksis.Pemamtauan rutin kreatinin serum,adanya protein dalam urin dan perkiraan

bersihan kreatinin dianjurkan untuk dilakukan pada pasien yang mendapat dosis lebih dari

dua minggu.Terapi neomisin juga dapat mengakibatkan sindrom malabsorsi reversible yang

tidak hanya menekan absorpsi lemak,nitrogen,karoten,besi,vitamin B12,xilose dan

glucose,namun juga menurunkan beberapa obat,termasuk digoksin,penisilin dan vitamin K.

Rifaximin

Rifaximin adalah antibiotik sintetis yang secara struktur berkaitan dengan rifampisin

(rifamycin).Aktivitas antibakterinya termasuk spektrum luas terhadap bakteri gram positif

dan negatif, baik aerobik maupun anaerobik, dan kecepatan absorpsi sistemiknya sangat

lambat. Rifaximin telah digunakanpada banyak kondisi bakteri enterik lebih dari satu dekade

di berbagai negara di luar US, dan barudiperkenalkan di US sebagai terapi diare ‐ perjalanan.

(Miglio dkk) melakukan studi double‐blind,terkontrol, acak untuk mengevaluasi efektivitas

dan toleransi rifaximin (400 mg 3 kali sehari)dibandingkan dengan neomisin (1 g 3 kali

sehari) selama 14 hari setiap bulannya selama 6 bulan (n=49). Selama studi ini, kadar amonia

darah pada kedua grup terapi menurun dengan jumlah yang sama. Untuk terapi ensefalopati

hepatik, dibanding neomisin, rifaximin lebih dapat ditoleransi oleh pasien yanginsufisiensi

ginjal.

ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KEAADAAN IMUNOCOMPROMISED 12

Pasien Immunocompromised seperti pasien Human Immunodeficiency Virus (HIV),

pasien keganasan dengan solid malignancy yang mendapat kemoterapi dan pasien non solid

malignancy memiliki resiko terinfeksi yang tinggi.Infeksi ini dapat menyebabkan kematian

pada pasien-pasien tersebut contoh invasive aspergillosis yang berhubungan dengan

neutropenia,Pneumocystis jeroveci peneumonia (PCP) yang berhubungan dengan daya


15

imunitas yang rendah pada pasien AIDS.Sehingga diperlukan antibiotik profilaxis seperti

trimethoprim-sulfamethazole untuk mencegah PCP tersebut.

Antibiotik profilaksis pada pasien AIDS( Aquired Imunodeficiency Syndrome) 13

Pada periode ini dijumpai kemajuan luarbiasa dalam meningkatkan kulitas hidup dan

masa hidup orang-orang yang terinfeksi dengan virus HIV.Hal ini dikarenakan terjadi

pengembangan antiviral dan penanganan pencegahan dan pengobatan Infeksi Oppurtunistik

PCP (Pneumoncystis jeroveci Pneumonia)

Pasien HIV yang mepunyai nilai CD4 <200µ/l dan atau dijumpai oral candidiasis

harus mendapat terapi profilaksis terhadap PCP,Trimetrophim-sulfamethazole.Dosis sekali

sehari (960mg) mempunyai efektifitas yang baik terhadadap profilaksis PCP,Toxoplasmosis

dan beberapa infeksi saluran pernafasan.Pada pasien mendapat reaksi allergi obat,obat ini

dilakukan desentisisasi terapi,jika tetap terjadi reaksi obat dapat diganti dengan regimern

terapi yang lain sebagai alternatif yaitu dapson ditambah pirimetamin dan leucovorin dan

pentamidin aerosol.

Wanita Hamil. Kemoprofilaksis untuk PCP harus diberikan kepada wanita hamil

seperti yang dilakukan untuk orang dewasa dan remaja lainnya . TMP - SMZ adalah agen

profilaksis direkomendasikan ; dapson merupakan alternatif . Karena sedikitnya teori

mengenai kemungkinan teratogenik yang berhubungan dengan paparan obat selama trimester

pertama , penyedia layanan kesehatan mungkin memilih untuk tidak memberi profilaksis

selama trimester pertama . Dalam kasus tersebut , pentamidin aerosol dapat dianggap karena

kurangnya penyerapan sistemik dan kurangnya resultan pada paparan embrio yang

berkembang .

Penghentian Profilaksis sekunder (Terapi Pemeliharaan kronis). Profilaksis

sekunder harus dihentikan untuk pasien dewasa jika CD4 + T limfosit sel count telah

meningkat dari <200 sel / uL ke> 200 sel / uL untuk> 3 bulan dan memproleh Anti Retroviral

(ART). Laporan dari studi observasional dan dari uji coba secara acak , serta analisis

gabungan dari delapan kohort Eropa yang diikuti secara prospektif , mendukung rekomendasi

ini. Dalam studi ini, pasien telah mendapat ART dengan peningkatan CD4 + T jumlah

limfosit untuk> 200 sel / uL untuk> 3 bulan. Median jumlah limfosit CD4 + T pada saat

profilaksis dihentikan adalah> 300 sel / uL. Penatalaksanaan Pasien HIV untuk profilaksis

PCP dapat dilihat pada tabel berikut

Profilaksis Toxoplasmic Enchepalitis

Jika pasien dicurigai menderita Toxoplasmic Enchepalitis maka dilakukan

pemeriksaan immuoglobulin G (IgG) antibodi Toxoplasma untuk mendeteksi infeksi latent


16

toxoplasma.Semua pasien HIV walaupun tidak memilik antibodi IgG toxoplasma harus

dilakukan konseling mengenai sumber infeksi toxoplasma dan disarankan memakan makanan

yang masak.Harus mencuci tangan setelah berkebun dan kontak dengan tanah,mencuci buah

sebelum dimakan dan jika memliki binatang peliharaan seperti kucing harus diberi makan

yang masak tidak boleh mentah.

Pasien Toxoplasma - seropositif yang memiliki jumlah limfosit CD4 + T <100 / uL

harus diberikan profilaksis terhadap ensefalitis toksoplasma ( TE ).Pemberian harian TMP -

SMZ dosis ganda direkomendasikan sebagai rejimen pilihan untuk profilaksis PCP efektif

terhadap TE juga .Jika pasien tidak dapat mentoleransi TMP - SMZ , alternatif yang

disarankan adalah dapson - pirimetamin , yang juga efektif terhadap PCP . Atovaquone

dengan atau tanpa pirimetamin juga dapat dianggap . Monoterapi profilaksis dengan dapson ,

pirimetamin , azitromisin , atau clarithromycin tidak dapat direkomendasikan berdasarkan

data yang tersedia . Pentamidin aerosol tidak melindungi terhadap TE dan tidak

direkomendasikan.

Toxoplasma - seronegatif pada orang yang tidak memakai rejimen profilaksis PCP

dapat terkena TE maka harus diuji ulang untuk IgG antibodi terhadap toksoplasma saat

jumlah limfosit CD4 + T mereka menurun < 100 / uL untuk menentukan apakah mereka telah

menjadi terinfeksi dan karena itu beresiko TE . Pasien yang beresiko harus diberikan

profilaksis untuk TE seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Wanita Hamil. TMP-SMZ dapat diberikan untuk profilaksis terhadap TE seperti

yang dijelaskan untuk PCP. Namun, karena insiden rendah TE selama kehamilan dan

kemungkinan risiko yang terkait dengan pengobatan pirimetamin, kemoprofilaksis dengan

rejimen pirimetamin dapat ditunda sampai setelah kehamilan . Untuk profilaksis terhadap

berulang TE, penyedia layanan kesehatan dan dokter harus memberi informasi tentang

manfaat terapi ARV seumur hidup dan kekhawatiran yang terkait dengan teratogenisitas

pirimetamin. Pedoman diberikan sebelumnya harus digunakan ketika membuat keputusan

mengenai profilaksis sekunder untuk TE selama kehamilan.

Dalam kasus yang jarang terjadi, terinfeksi HIV ibu hamil yang memiliki bukti

serologis infeksi Toxoplasma ke janin dalam kandungan. Perempuan terinfeksi HIV hamil

yang memiliki bukti infeksi toksoplasma primer atau toksoplasmosis aktif, termasuk TE,

harus dievaluasi dan dikelola selama kehamilan dalam konsultasi dengan spesialis yang

sesuai. Bayi yang lahir dari ibu yang memiliki bukti serologis infeksi dengan HIV dan


17

Toxoplasma harus dievaluasi untuk toksoplasmosis kongenital. Profilaksis TE pada pasien

HIV dapat dilihat pada tabel dibawah ini

Tabel 9.Pengobatan profilaksis infeksi opurtunistik pada Infeksi Human Immunodeficiency Virus

(HIV)


18

Tabel berikut pencegahan kekambuhan penyakit Infeksi Oppurtunistic

Lanjutan tabel 9

Tabel 10.Pencegahan kekambuhan penyakit Infeksi Oppurtunistic


19

Profilaksis Tuberkulosis 14

Terapi pencegahan TB adalah intervensi yang harus menjadi bagian dari paket

perawatan bagi orang yang hidup dengan HIV / AIDS. Terapi pencegahan TB hanya boleh

ditawarkan jika prasyarat berikut memiliki telah terpenuhi yaitu:

• Konseling sukarela berkualitas tinggi dan pengujian cepat untuk HIV tersedia.

• Pasien diskrining untuk penyakit TB aktif sebelum memulai terapi pencegahan TB.

• Penyedia menindaklanjuti dan memantau pasien setiap bulan untuk mendorong kepatuhan

dan efek samping obat dan tidak terkena penyakit TB sebelumnya.

• Program HIV / AIDS bertanggung jawab untuk melaksanakan terapi pencegahan TB.

• Ada kolaborasi yang kuat antara HIV / AIDS dan program TB

• Data yang dikumpulkan pada

o jumlah orang yang dimulai pada IPT

o Jumlah orang yang menyelesaikan 6 bulan IPT

o Jumlah orang yang menjadi TB aktif saat mendapat IPT

Lanjutan tabel 10


20

Dalam rangka untuk memberikan perawatan yang komprehensif untuk pasien HIV / AIDS,

terapi pencegahan TB harus diinformasikan untuk semua layanan kesehatan masyarakat.

Pengecualian dari Tuberkulosis aktif

Hal ini penting untuk mengecualikan TB aktif pada setiap pasien sebelum memulai terapi

pencegahan. Hal ini penting untuk menghindari pemberian obat profilaksis antituberkulosis

pada pasien yang ternyata penyakit TBC yang membutuhkan rejimen pengobatan penuh.

Sebelum memulai terapi pencegahan TB, pasien harus diskrining untuk tanda-tanda dan

gejala

Penyakit TB aktif:

• batuk Saat (24 jam atau lebih)

• Demam

• Kehilangan berat badan

• keringat malam

Semua pasien dengan 1 atau lebih tanda atau gejala yang dianggap tersangka TB dan harus

lanjut diselidiki untuk penyakit TB aktif sesuai pedoman TB nasional. Mereka tidak

memenuhi syarat untuk TB terapi pencegahan sampai penyakit TB aktif telah dikeluarkan

atas dasar BTA mikroskop dan mikobakteri

Peran dada x-ray di termasuk TB aktif sebelum memulai terapi pencegahan TB tetap

jelas . Meskipun dada x-ray tidak dianjurkan untuk termasuk penyakit TB aktif sebelum

memulai terapi pencegahan TB, masih memiliki peran dalam bekerja mencari tersangka TB

dengan BTA negatif sesuai pedoman TB nasional. Untuk menghindari adanya

TB aktif sebelum memulai terapi pencegahan TB, penekanan harus pada pengumpulan

dahak sampel untuk mikroskopi dan mikobakteri.

Regimen terapi untuk profilaksis

Isoniazid (INH) 5mg/kgBB/hari maximun 300mg sekali sehari

Vitamin B6 25mg per hari

Lamanya pemberian selama 6 bulan atau dapat selama 9 bulan

Dibawah ini alogaritma pemberian Profilaksis Tuberkulosis


21

ANTIBIOTIK PADA FEBRILE NEUTROPENIA

Suatu keadaan neutropenia didefinisikan sebagai jumlah neutrofil absolut ( ANC )

kurang dari 500 / mL atau kurang dari 1000 / uL dengan penurunan diantisipasi kurang dari

500 / mL pada periode 48 - jam berikutnya . Demam neutropenia adalah suhu 38,3 º C ( 101

º F ) atau suhu lebih besar dari 38,0 º C ( 100,4 º F ) bertahan selama lebih dari 1 jam pada

pasien dengan neutropenia .Setelah evaluasi awal , setiap pasien harus dinilai untuk risiko

komplikasi dari infeksi yang parah . Penilaian risiko yang tepat dapat menentukan jenis terapi

empirik (oral vs IV ) , durasi terapi antibiotik , dan penentuan rawat inap terhadap

manajemen rawat jalan . Pasien diklasifikasikan ke dalam kelompok tinggi dan berisiko

rendah .Klasifikasi resiko berdasarkan Multinational Association for Supportive Care

(MASCC) bila nilai > 21 resiko ,dan bila nilai <15 resiko tinggi.14,15,16

Gambar 1.Alogaritma pemberian Profilaksis Tuberkulosis


22

Terapi Antibiotik pada resiko rendah 14,17

Amoxicilin clavulanat 500 mg/125 mg per oral setiap 8 jam ditambah ciprofloxacin

500 mg per oral setiap 12 jam

Moxifloxacin 400 mg per oral per hari

Jika penisilin alergi (amoxillin clavulanat) ,diganti ke clindamycin 300 mg per oral

tiap 6 jam.

Terapi antibiotik pada resiko tinggi 18,19,20

Tabel 11. Nilai dari MASCC

Gambar 2.Alogaritma penilaian Multinational Association for Supportive Care (MASCC)


http://reference.medscape.com/drug/cipro-xr-ciprofloxacin-342530

23

Terapi lini pertama termasuk terapi antipseudomonas.Kuinolon dan aminoglikosida

tidak dapat diberikan sebagai monoterapi.Terapi dibawah ini yang dapat diberi

sebagai terapi tunggal

1.Piperacillin-tazobactam 4,5 g/IV setiap 6 jam atau

2.Cefepime 2 gr/IV setiap 8 jam atau

3. Meropenem 1 gr/IV setiap 8 jam atau

4.Imipenem-cilastatin 500mg IV setiap 6 jam

Terapi lini kedua . Penggunaan terapi ganda pada pasien berisiko tinggi diindikasikan

untuk kasus-kasus yang rumit ( hipotensi atau pneumonia ) atau dicurigai atau terbukti

resistensi antimikroba . Regimen antibiotik yang tepat dalam pengaturan ini meliputi

berikut ini :

1.Piperacillin-tazobactam 4,5 g/IV setiap 6 jam ditambah dengan

aminoglikosida(dosis lihat dibawah) atau

2.Cefepime 2 gr/IV setiap 8 jam ditambah dengan aminoglikosida(dosis lihat

dibawah) atau

3. Meropenem 1 gr/IV setiap 8 jam ditambah dengan aminoglikosida(dosis

lihat dibawah) atau

4.Imipenem-cilastatin 500mg IV setiap 6 jam ditambah dengan

aminoglikosida(dosis lihat dibawah)

Pilihan aminoglikosida:

1.Gentamisin 2 mg/kgBB/IV setiap 8 jam atau 5mg/kgBB dalam 24jam atau

2.Amikasin 15mg/kgBB/hari atau

3.Tobramycin 2mg/kgBB setiap 8 jam.

Indikasi untuk penambahan antibiotik empiris vankomisin ( 15 mg / kg IV q12h ) ke

rejimen obat yang tercantum di atas adalah :


24

Secara klinis dicurigai infeksi yang berhubungan dengan kateter yang serius (

misalnya , bakteremia , selulitis )

Ditemukan kolonisasi dengan penisilin dan sefalosporin tahan pneumokokus

atau methicillin - resistant Staphylococcus aureus ( MRSA )

Kultur darah positif untuk bakteri gram positif

Hipotensi

Dijumpai mucositis parah ,dan telah diberikan profilaksis kuinolon

Jika dijumpai penurunnan demam dalam 3-5 hari

Mikroorganismenya dapat diidentifikasi maka

Antibiotik disesuaikan dengan mikrkoba dan lokasi infeksi

Terapi diteruskan paling sedikit 7 hari sampai kultur negatif dan dengan

catatan dijumpai perbaikan klinis

Jika mikroorganisme tidakdapat diidentifikasi dan nilai ANC lebih dari

500/µL selama 2 hari berturut-turut maka:

Terapi diganti menjadi amoxicillin-clavulanat 500mg/125mg per oral

setiap 8 jam ditambah ciprofloxacin 500-750mg setiap 12 jam per oral

Terapi antibiotik dihentikan setelah 5-7 hari jika pasien tidak demam

dalam 2 hari berturut-turut

Jika tidak ada mikroorganisme yang teridentifikasi dan ANC kurang dari 500/µL

Terapi diteruskan selam 7 hari

Jika pasien awalnya dengan resiko rendah dan keadaan klinik stabil

selama 7 hari antibiotik dapat diteruskan

Jika pasien awalnya dengan resiko tinggi terapi antibiotik diteruskan

selama 2 minggu atau sampai terjadi perbaikan neutropenia

Dapat dipertimbangkan pergantian terapi profilaksis

Jika demam menetap setelah 3-5 hari

Nilai ANC lebih besar dari 500 / uL maka:

• Lanjutkan rejimen antibiotik empiris saat ini .

• Berhenti rejimen 4-5 hari setelah ANC telah mencapai > 500 / uL .

• Menilai kembali untuk infeksi jamur yang tidak terdiagnosis .


25

Nilai ANC kurang dari 500 / uL maka :

• Jika pasien tidak pernah mendapat vankomisin ,diberikan vankomisin jika

kriteria terpenuhi .

• Jika pasien sudah pernah mendapat vankomisin ,dipertimbangkan penghentian

jika kultur negatif untuk MRSA .

• Pertimbangkan untuk menambahkan terapi antijamur empiris ( lihat di bawah )

Antijamur dapat diberi pada keadaan berisiko tinggi pasien neutropenia yang

mengalami demam .Dengan kriteria pasien-pasien ini termasuk orang-orang yang

tetap demam setelah 4-7 hari pemberian antibiotik spektrum luas , tetapi secara

klinis stabil dan tanda-tanda klinis atau radiografi infeksi jamur . Pada pasien

berisiko rendah , risiko infeksi jamur rendah . Oleh karena itu , antijamur empiris

tidak boleh digunakan secara rutin .

Empirik terapi antijamur :

• Amfoterisin B liposomal kompleks 3 mg / kg q24h atau

• Vorikonazol 6 mg / kg q12h X 2 dosis , kemudian 4 mg / kg Q12 h atau

• Posaconazole 200 mg PO setiap 6 jam untuk 7d , kemudian 400 mg PO q12h atau

• Itrakonazol 200 mg IV q12h untuk 2d , kemudian 200 mg IV atau PO q24h untuk

7 hari , kemudian 400 mg PO q24h setelahnya atau

• caspofungin 70 mg IV selama 1 dosis , kemudian 50 mg IV q24h atau

• Micafungin 100-150 mg IV q24h atau

• Anidulafungin 200 mg IV selama 1 dosis , kemudian 100 mg IV q24h

• Pasien yang sudah di profilaksis antijamur harus beralih ke kelas yang berbeda

jika demam terus berlanjut .

• Lanjutkan terapi selama 2 minggu jika pasien telah stabil dan tidak ada infeksi

diidentifikasi .


26

KESIMPULAN

Profilaksis antimikroba umumnya digunakan untuk pencegahan infeksi pada

tindakan bedah,kebidanan,kasus-kasus perdarahan saluran cerna,peritonitis bakteri

spontan dengan sirosis pada pasien dengan kondisi imunocompromised (HIV dan

malignansi). Resiko dan kebaikan dari pemberian antibiotik harus didiskusikan

terhadap pasien. Resiko alergi yang mungkin berat dan mengancam jiwa dapat terjadi

pada pasien dan juga peradangan usus akibat pemberian bakteri mugkin juga dapat

terjadi.Dipertimbangkan juga tentang keadaan fungsi ginjal dan hati dari pasien

tersebut.

Penggunaan antibiotik profilaksis memberikan manfaat dalam mengurangi

morbiditas dan mortalitas .Penggunaan antibiotik selalu berdasarkan kebutuhan

mengingat antibiotik profilaksis hanya untuk pencegahan bukan untuk terapi.

Pemakaian antibiotik yang cukup tinggi berhubungan erat dengan peningkatan

masalah resistensi antibiotik.Oleh sebab itu, penggunaan antibiotik harus berdasarkan

justifikasi yang tepat sehingga menurunkan resistensi antibiotik yang beberapa tahun

terakhir menjadi sorotan penting didunia.


27

DAFTAR PUSTAKA

1. Enzler Mark.J,Berbani E,Osman Douglas.R, Antimicrobal Prophylaxis

inAdults,Symposium on Antimicrobal Therapy,mayo Clinic pro.2011;86(7):

686-761.

2. Zweigne J,Magloralos.A.P,Sytematic Review and Evidence Base Guidance an

Perioperative Antibiotic Prophylaxis,European Center for Disease Prevention

and Control.2013

3. Anandita Widya,Pola Resistensi Bakteri yang Diisolasi dari Ruang Intesive

Care Unit Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Jakarta2006-2008.2009

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. Bratzler.W Dale,DellingerP,Oslen Keith.M,Clinical Guideline for

Antimicrobal Prophylaxis in Surgery, AM.J.Health Syst Pharm feb 2013;70

5. File.M Thomas,New Guideline for Antimicrobal Prophylaxis

inSurgery,Infectious Disease in Clinical. 2013;21(3)

6. Departement of Surgical Education,Antibiotic Prophylaxis in Surgery,revised

2012;13

7. Schalkwyk.Van Julie,Eyk.van nacy<antibioticProphyalxis in Obstetric

Procedures,Axecutive and Council of Society of Obstericion and

Gynaecologist of Canada 2010,September;247

8. The Royal Australian and New Zealand Colloge of Obstericion and

Gynaecologist,March 2013

9. The American Society Gastrointestinal Endocologist,Antibiotic Prophylaxis

forI Endoscopy,2014

10. Bernad Brigite,Granee Dimer J,Antibiotic Prophylaxis for Prevention of

Bacterial Infection in Cirrhotic Patients with gastrointestinal Bleeding:A

Meta-Analysis Hepato-Gastroenterlogist,1999,June;29(6):1657-1661

11. Nottingham Antibiotic Guidelines Comiite, Clinical Guideline for Antibiotic

Prophylaxis in Adult gastrointestinal Endoscopy.2011

12. Tasnif Yassar,O Herbet,F.Marry,Komplikasi Penyakit Hati Stadium

Akhir,terjemahan D.Lyrawati.2011

13. Deresinski Stan,Principle of Antibiotic Therapy in Severe Infections

Optimizing The Theurapeutic Approach by Use of Laboratory and Clinical

Data,Clinical Infection Disease 2007(45);177-183


28

14. Kaplan E.Jonathan,masur henry,Holmes.K King,Guidelines for Preventing

Oppurtunistic Infection Aming HIV-Infected Patient 2002;Division of

HIV/AIDS Prevention-Survaillance and Epidemiology national Center fie

HIV,STD and Prevention.2002:(51);1-46

15. Departement of Health republic of South Africa,Guidelines for Tuberculosis

Preventive Therapy Among HIV Infected Individuals in South Africa,2010

16. Nauras .J de,Bsso Noritzky,management of Febrle Neutropenia ESMO

Clinical Practice Guidelines,Oxford niversity.2010:21(5) 166-169

17. Freifeld Alison,Bou Eric,Clinical Practice Guideline for the use of

Antimicrobal Agent in Neutropenic Patients with Cancer Up Date by teh

Infection disease Society America,Clinical Infections Disease :2010

18. Simmons Timothy,Neuropenic Sepsis:Prevention Management of Neutropenic

Sepsis in Cancer Patients:The National Institute for health Clinical Exclelnce

(NICE) 2012

19. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al.

Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic

patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of

America. Clin Infect Dis. Feb 15 2011;52(4):427-31

20. Kern WV, Marchetti O, Drgona L, et al. Oral antibiotics for fever in low-risk

neutropenic patients with cancer: a double-blind, randomized, multicenter trial

comparing single daily moxifloxacin with twice daily ciprofloxacin plus

amoxicillin/clavulanic acid combination therapy--EORTC infectious diseases

group trial XV. J Clin Oncol. Mar 20 2013;31(9):1149-56.

21. Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, et al. Antimicrobial prophylaxis and

outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for

malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice

guideline. J Clin Oncol. Feb 20 2013;31(6):794-810

22. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, Bow EJ, Brown AE, Calandra T, et al.

2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients

with cancer. Clin Infect Dis. Mar 15 2002;34(6):730-51.

23. Mansjoer.Arif,Kedokteran Perioperatif Evaluasi dan Tatalaksana di Bidang

Ilmu Penyakit Dalam.Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia Jakarta .hal 60-72 Desember 2007.


PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROPILAKSIS SECARA UMUM

Documents

Transcript of PEMBERIAN ANTIBIOTIK PROPILAKSIS SECARA UMUM