DIAREAlpha Fardah A, IG. Reza Gunadi Ranuh, Subijanto Marto SudarmoBATASANKeluar tinja cair lebih dari tiga kali/24 jamI. Diare akut : terjadi akut dan berlangsung paling lama 3-5 hari.II. Diare berkepanjangan : berlangsung lebih dari 7 hariIII. Diare kronis : berlangsung lebih dari 14 hari

I. DIARE AKUT1.1. Patofisiologi dan PatogeneseisKetidakseimbangan pengangkutan air dan elektrolit berperan penting pada pathogenesis diare, terjadi perubahan absorbs dan sekresi cairan dan elektrolit, yang dapat memperparah dehidrasi.Peningkatan pengeluaran cairan dapat terjadi oleh karena : Sekresio meningkat (secretory diarrhea), pada diare infeksi Tekanan osmotic oleh karena bahan-bahan dalam lumen usus Motilitas usus meningkat.

1.2. Gejala KlinisFrekuensi buang air besar bertambah dengan bentuk dan konsistensi yang lain dari biasa. Dapat bersifat cair, berlendir, atau berdarah, dapat juga disertai gejala lain, seperti, anoreksia, panas, muntah atau kembung. Dapat disertai gejala komplikasi, gangguan elektrolit, dehidrasi, gangguan gas darah/asidosis.

1.3. Penyebab Enteral : Infeksi : Virus : Rotavirus, Adenovirus, dan lain-lain Bakteri : Salmonella Shigella. E-Coli, Yersinia, Compylobacter Parasit, Protozoa (Entamoeba hystolica) Jamur Intoksikasi makanan Parenteral : Infeksi parenteral : ISPA, infeksi saluran kemih, OMA, dll.

1.4. Komplikasi Awal :Gangguan keseimbangan air, elektrolit dan asam basa, intoleransi klinik akut terhadap karbohidrat dan lemak. Lambat : Diare berkepanjangan (prolonged diarrhea) Intoleransi klinis terhadap hidrat arang yang berkepanjangan Diare persisten Diare kronis : Sindrom postenteritis Diare intraktabel

1.5. Cara Pemeriksaan1.5.1. Etiologis: Klinis (sulit membedakan) Kultur faces1.5.2. Menentukan ada dehidrasi atau tidakKriteria Penentuan Derajat Dehidrasi (Haroen Noerasid) (Modifikasi)

Rasa haus Ollguria ringanDehidrasi Ringan

Ditambah :

keadaan jaringanTurgor kulit turunUbun-ubun besar cekungMata cekungDehidrasi Sedang

Ditambah :

Tanda-tanda Vital :Susunan saraf pusat :Somnolen, spoor, komaPulmo & kardiovaskuler :Kussmaul, renjatanDehidrasi Berat

1.5.3. Gangguan elektrolit : Pemeriksaan serum elektrolit (Hipernatremia, hiponatermia, hipolkalemia)1.5.4. Gangguan Gas Darah : Pemeriksaan gas darah

1.6. Penatalaksanaan1.6.1. Resusitasi cairan dan elektrolit sesuai derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolitnya.Upaya Rehidrasi Oral (U.R.O)UsiaTanpa Dehidrasi -jam selanjutnya (10-20 ml/kgBB/setiap Diare)Dehidrasi Ringan-3 jam pertama (50ml/kgBB)

Bayi sampai 1 tahun0,5 gelas *1,5 gelas *

Bayi samapi 5 tahun1 gelas **3 gelas **

Bayi > 5 tahun2 gelas *6 gelas

*Berat badan 6 kg :6 kg x 50 ml = 300 ml = 1,5 gels / setiap diare6 kg x 10-20ml = 60-120 ml/setiap diare = 0,5 gelas/setiap diare

**Berat badan 13 kg :13 kg x 50 ml = 650 ml = 3 gelas13 kg x 10-20 ml = 150-250 ml/setiap diare = 1 gwlas setiap diare

Terapi Cairan Standar (Iso Hiponatremia) Untuk Segala Usia Kecuali NeonatusPLANDERAJAT DEHIDRASIKEBUTUHAN CAIRANJENIS CAIRANCARA/LAMA PEMBERIAN

A TANPA DEHIDRASI+10-20 ml/kg/setiap kali diareLarutan RT atau oralitOral sampai diare berhenti

*) B SEDANG 6-9% RINGAN+70ml/kg/1 jam=5 tt/kg/mnt+50ml/kg/3 jam = 3-4tts/kg/mntHSD atau OralitHSD atau Oralit

T.I.V/3 jam atau T.I.G/3 jam

C BERAT+30ml/kg/1 jam = 10 tts/kg/mntRLT.I.V/3 jam atau lebih cepat

Keterangan : T.I.V : tetes intra venus T.I.G : tets intra gastric (untuk jenis-jenis cairan lihat lampiran 1)Perkecualian :A. Neonates (< 3 bulan)D10%/0,18NaCl30ml/kgBB2jamD10%/0,18NaCl70ml/kgBB6jamB. Penyakit penyerta (Bronchopneumonia, Malnutrisi berat, dsb)HSD30ml/kg.BB2jamHSD70ml/kg.BB6jamC. Hipernatremia :HSD 320ml/kgBB 48jamSetelah melewati resusitasi cepat (1-2 jam) diberikan cairan HSD secara lambat.Deficit (70ml) + rumatan (100 ml) + 2 hari ongoing losses : 320 ml/kg dalam waktu 48 jam (2-3 tetes/kgBB/menit)

1.6.2. DieteticMakanan tetap diberikan, ASI diteruskan, formula diencerkan dalam waktu singkat. Makanan tambahan sesuai umur dengan konsistensi yang mudah dicerna.1.6.3. Vitamin A 100.000 IU (untuk anak diatas 1 tahun); 50.000 IU (untuk anak dibawah 1 tahun)1.6.4. Probiotik : 1 kapsul/1 bungkus per hari1.6.5. Pada umumnya yang diperlukan antimicrobialPenggunaan antimicrobial hanya pada kasus-kasus tertentu dan kasus-kasus risiko tinggi, misalnya bayi sangat muda, gizi kurang dan ada penyakit penyerta (lihat lampiran 2)1.6.6. Obat-obat diare tidak dianjurkan

II. DIARA BERKEPANJANGAN (PROLONGED DIARE)II.1. PatofisiologiTerjadi kerusakan mukosa usus berkepanjangan dengan akibat terjadi malabsorpsi, peningkatan absorpsi protein asing, hormone enteric berkurang serta pertumbuhan kuman berlebihan.Terjadi suatu sindrom post enteritis yang merupakan sebab dan akibat sejumlah factor yang multi kompleks.Penyebab : Intoleransi sekunder Enteropati oleh karena protein makanan, terutama protein susu sapi (Cows Milk Protein Sensitive Enteropaty) dan kedelai Malnutrisi Enteropatogen ParasitII.2. Gejala KlinisLama diare melewari masa diare akut (5-7 hari), dapat disertai muntah dan kembung

II.3. Etiologi Infeksi Malabsorpsi Penangan diare akut yang tidak edukat.II.4. Pemeriksaan Facces :MikroskopisKulturTest-test malabsorpsi : Karbohidrat (pH, Clinitest) Lemak : floating test (Rosipal test) Kultur urineII.5. PenatalaksanaanII.5.1 Resusitasi cairan dan elektrolit bila ada gangguanII.6.1 Identifikasi penyebabII.7.1 Pengobatan sesuai penyebabII.8.1 Pengelolaan diit yang rasionalPenatalaksanaan Diare BerkepanjanganPenyeebabTestPengobatan

Intoleransi gulaAda reducing substance dalam fesesEksklusi gula

Food proteinEksklusi dan challenge makanan : bila mungkin biopsy ususEksklusi protein makanan

Malnutrisi Klinis dan test biochemistRehabilitasi makanan

Enterobakter pathogen yang persistenPemeriksaan pecces, cairan dan mukosa duodenum dan jejunumAntibiotic yang sesuai

ParasitPemeriksaan pecces, cairan dan mukosa duodenum dan jejunumAntibiotic yang sesuai

Urinary Tract Infection (UTI)Kultur urineAntibiotic yang sesuai

II.6. Komplikasi Diare kroniss/intraktabel

III. DIARE KRONISIII.1. PatofisiologiPenyebab yang bersifat multi kompleks dari diare kronis dapat menyebabkan patofisiologi yan komplek, saling mempengaruhi dan dapat memperberat keadaan.Mekanisme diare kronisIII.I.1. Osmotik : Overfeeding Malabsorpsi karbohidrat Bahan makanan yang tak berseratIII.I.2. Seretori : Infeksi interopatogen Interotropik hormone secreting factorIII.I.3. Overgrowth bacteria, malabsorpsi asam empedu dan asam lemak : Kontaminasi pada usu halus Reseksi ileumIII.I.4. Abnormalitas absorpsi ion aktif Chloride (diarrhea congenital)III.I.5. Kerusakan mukosa Enteritis / colitis infectious Gastro enteropathy karena alergi Celiac disease Inflammatory Bowel DiseaseIII.I.6. Motilitas intestinal yang abnormal dan atau permukaan usus yang berfungsi berkurang. Hypomotility Hypermotility Short Bowel Syndrome

III.2. Penyebab dan Faktor ResikoIII.2.1. Infeksi : Ekstraintestinal : sering UTI Intraintestinal : kuman penyebab khusus, sering : Enteroadherent E.Coli (EAEC) Cryptosporidium Enteropathogenic E.Coli (EPEC) Salmonella non typhusIII.2.2. Factor penderita : Usia kurang dari 3 bulan Gizi buruk Depresi system immunologic Enzim-enzim berkurang III.3. Gejala KlinisDiare lebih dari dua minggu, disertai gejala intoleransi dan/atau infeksi enteral atau sepsis. Biasa disertai gangguan gizi.

III.4. Pemeriksaan dan DiagnosisIII.4.1. Anamnesis telitiIII.4.2. Pemeriksaan Fisisa. Ada gagal tumbuhb. Gejala lain menyertaic. Pemeriksaan anorektalIII.4.3. Riwayat DiitIII.4.4. Laboratorium Kultur fecces Uji malabsorpsi Gula : pH, Clinitest Lemak : butir-butir lemak, sudan III, resipal, Van de Kamer Pemeriksaan untuk menyingkirkan infeksi parenteral, missal kultur urine. X-foto abdomen/barium untuk menyingkurkan kelainan anatomis Biopsy usus serial, dan dilakukan eliminasi dan challenge untuk CMPSE.

III.5. Komplikasi Sepsis Malnutrisi menyebabkan gangguan tumbuh kembang

III.6. PenatalaksanaanIII.6.1. Koreksi gangguan cairan dan elektrolit bila adaIII.6.2. KausalIII.6.3. Supportif dan dietikIII.6.3.1. VIT a 100.000-200.000 U 1 x i.mVit B-kompleks, Vit CIII.6.3.2. Dietetic Dalam keadaan yang berat mungkin diperlakukan parenteral nutrisi Enteral Continous Drip Feeding memberikan hasil baik dengan formula khusus (low lactose) Dalam keadaan malabsorpsi berat, serta allergi protein susu sapi dapat diberikan elemental atau semi elemental formula.III.6.3.3. Probiotik

DAFTAR PUSTAKA1. Fitzegerald, J.F., MD.; Joseph H. Clark, MD. Chronic Diarrhea Manual of Pediatric Gastro Enterology. Crunchily Livingstone : Edisi 1 1988; p 43-572. Lehenthal Emanuel. Chronic Diarrhea in Children. New York Nestle/Vevey Raven Press, 19843. Lehenthal Emanuel. Gastrointestinal Disease and Nutritional in Aduquacies. Texk Book of Gastroenterology and Nutrition in infancy. New York : Nestle Vevery Raven Prees, 19814. Suparto, P. Studi mengenai Gastroenteritis Akuta Dengan Dehidrasi Pada Anak Melalui Pendekatan Epidemiologi Klinik Desertasi, 1987.5. WHO. A Manual for The Treatment Infections. In Walker, Durie, Hamilton, Walker-Smith. Watkins. Pediatric Gastrointestinal Disease, Pathophysiology, Diagnosis, Management.B.C Decker:Edisi III 2000;463-4786. Larry K.Pickering and John D. Synder. Gastroenteritis. In : Nelson. Textbook of Pediatrics. Saunders, Philadelphia, Edisi 17 2004; p .1272-1276.

Lampiran 1 Larutan Baku Yang tersedia Ringer Lactate (RL) Cairan garam Faali (NS = NaCl0,9 %) Dextrose 5 % , 10% (D5 , D10) Dextrose 5% dalam 0,225% NaCL (D5 NS) Bicarbonas Natricus (Nabic) 2% - 3,75 % - 7,5 %) KCl 15% NaCl 15%

Larutan Khusus R.L (Ringer Lactate) D5 : NS = 4:1 + NaBic (15 mEq/l) + KCl (10 mEq/l) D5 NS + NaBic + KCl D5 : RL = 4:1 + KCl D5 + 6 ml NaCl 15% + NaBic + KCl Khusus untuk neonatus , kurang dari 3 bulan , kurang dari 4 kg . D10 : NS = 4 : 1 + NaBic (7mEq/l) + KCl (5mEq/l)

Penambahan NaBic / KCI untuk 500 ml cairan : Bila NaBic 2% : 60 ml NaBic 3,75 % : 30 ml NaBic 7,5 % : 15 ml Untuk neonatus dosis

Bila KCl 15% : 5 ml Untuk neonatus dosis ( 1 liter 7,79% NaBic = 90 mEqNa+ dan HCO3)( 1 liter 14,9% KCl = 2000 mEq K+)

Obat antimikroba yang digunakan pada pengobatan diare akut oleh penyebab khusus pada anak .

Penyebab(1)Antibiotik Pilihan(2)Pilihan Lain

KoleraTetracycline Anak di atas 7 thn 50 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis Untuk 2 hari .Furazolidone Anak 5 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis untuk 3 hari .

Shigella2Trimethoprim (TMP) Sulfamethoxazole (SMX) Anak TMP 10 mg/kg BB/hr dan SMX 50 mg/kg BB/hr Dibagi 2 dosis selama 5 hari. Nalidixic Acid Anak 55 mg/kg BB/hr dibagi 4 dosis selama 5 hari cukup sensitif.

Trimethoprim (TMP) Sulfamethoxazole (SMX) 4 Semua umur TMP 3 mg/kg BB/hr Dibagi 2 dosis selama 3 hari . Bila dianggap perlu dapat diberikan antibiotik lain yang lebih murah tetapi

AmebiasisMetronidasole Anak 30 mg/kg BB/hr selama 5 10 hari .Pada kasus yang berat : Injeksi intra muskuler dalam, dehisro emetin hidrokhlorida 1 1,5 mg/BB (maks 90 mg) s.d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur)

GiardiasisMetronidazole Anak 15 mg/kg BB/hr selama 15 hari.Quinacrine Anak 7 mg/kg BB/hr dosis terbagi dalam dosis terbagi 5 hari.

1. Semua dosis yang diberikan melalui oral kecuali dinyatakan lain . Bila obat tidak tersedia dalam bentuk situp untuk anak anak kecil , dpaat dibuat dalam bentuk bubuk. 2. Pemilihan antibiotik untuk pengobatan harus memperhitungkan frekuensi resistensi terhadap antibiotik di daerah itu . 3. Pengobatan dengan antibiotik tidak penting sekali untuk keberhasilan pengobatan tetapi memperpendek lama penyakit dan ekskresi organisme pada kasus berat . 4. Pilihan lain termasuk chloramphenicol dan Erythromycine 5. Tinidazole dan ornidazole dapat juga digunakan menurut anjuran pabrik .6. Untuk anak dibawah 8 tahun tetracycline tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan gigi berwarna coklat .