Pediatrik Genitoüriner Sistem Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları Travmaları

Prof. Dr. R. Cankon GERMİYANOĞLU

OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı

Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı30 / Mayıs / 2014 Radisson Blu Tuzla

Ölüm Nedeni TravmaErişkinAltıncı sırada

% 10

ÇocukBirinci sırada

% 60

Travmaya bağlı morbidite ve mortalite

Değerlendirme ve yaklaşımA Hava yolu (Airway)

B Solunum (Breathing)

C Dolaşım (Circulation) hipotansiyon > % 30 kan volumu kaybıD Nörolojik değerlendirme (Disability)

E Soyarak muayene ve hipotermiyi önleme (Exposure and environment) Göreceli daha geniş vücud yüzey alanı

F Ailenin bilgilendirilmesi (Family)

The Abbreviated Injury Scale (AIS)

Pediatric Glasgow Coma Score (GCS)

The Injury Severity Score (ISS)

GCS < 8 ise mortalite yüksek

ISS > 16 ise mortalite yüksek

Böbrek Travmaları

Böbrek travmaya daha hassas

Vücuda göre büyük Esnek göğüs kafesi Zayıf karın adeleleri Perirenal yağ dokusu az Fötal lobulasyon ayrılmaya meğilli

Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli

Böbrek travması

Travma % 1-5Abdominal travma % 10

En sık etkilenen GÜ organErkek /kız 3/1

Köy % 90-95 küntŞehir % 20 penetran

Künt travma % 89 Renal eksplorasyon oranı % 2

Delici yaralanma % 11Renal eksplorasyon oranı % 76

Nefrektomi oranı % 1 den az

Buckley, J urol. 2004

Hematüri

ÇocuklardaEvre 2 veya üstü renal yaralanma 2/3 idrar normal

Önemli kan kaybında bile normal kan basıncıOrtostatik hipotansiyondan önce Hb/Hct takibinde ciddi düşüş

Hematürinin miktarı, varlığı veya yokluğu böbrek yaralanmasının derecesini göstermez

Ne zaman Radyolojik Değerlendirme?

Tüm delici abdominal yaralanmalar

Künt travmalar Hızlı motorlu araç kazaları, motorlu araçların yaya veya

bisiklete çarpması, belli bir yüksekten düşme (15 feet), Karın veya Flank bölgesine sert bir cismin çarpması Gögüs kafesi, vertebra, pelvis ve femur kırığı oluşturan travma, Gross hematüri Mikroskopik hematüri (yüksek büyütmede 50 > eritrosit) ile birlikte şok (sistolik kan basıncı 90 mm altında)

FAST ( Focused Assessment with Sonografi for Travma)

Klinik önemsiz (Spesifite): %95-100Klinik önemli (Sensitivite ): %22-85

Tek şut IVP2mL / kg intravenöz bolus + 10-15 dak sonra

CTNonkontrast, kontrast ve gecikme fazında1,5-2 mL/kg + 10 dak sonra(Renal vasküler yapılar, parankim ve toplayıcı sistem)

Radyolojik İncelemeler

Moore, J Trauma. 1989

CT Renal eksplorasyon % 5-11 Böbreklerin % 98 i korunur

AAST(American Association for the Surgery of Trauma)

Buckley-McAninch, J Trauma. 2011

Perirenal hematom çapı > 3,5 cm C 10 misliİntravasküler kontrast ekstravazasyonu + C 13 misliLaserasyon İzole lateral % 17 C % 5,9 İzole medial % 52 C % 11,3 Medial + lateral % 31 C % 34,4 Dugi,J Urol.

2010

Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörüGrade 4b (yüksek risk) 2 veya 3 risk faktörü

Non-Operatif Tedavi

Yatak istirahatiSeri abdominal incelemeGeniş spektrumlu antibiotikSeri hemoglobin/ hemotokrit takibiVital bulgular ve idrar miktarının yakın izlemi6 hafta aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınma

ALARA konsepti(As Low as Reasonably Achievable)

Radyasyona bağlı tümör gelişimi*******

Ortaya yeni çıkan ateşKalıcı ileus

Flank ağrıda artış72 saat sonra kalıcı gross hematüri

Travma sonrası 3-5 gün CT

Girişimsel Radyoloji

Acil girişimNefrektomi

Geç girişimMorbidite

Evre<3 hemodinamik stabil aktif kanama: Anjiografi + embolizasyonMasif ekstravazasyonBüyük devaskülarize segmentEvre4-5Arterial laserasyonAvulzionGlobal veya segmental hipoperfüzyonİntimal yırtıkSubsegmental arterial kanamaTravma sonrası hematüri

Süperselektif transarterial embolizasyon % 98% 10 postembolizasyon sendromuPreksi (40 C), flank ağrı, adinamik ileus

Renal eksplorasyon endikasyonları

Kesin Selektif vasküler embolizasyona rağmen durdurulamayan

kanama Renal kaynaklı hemodinamik instabilite İlerleyici veya pulsatil renal hematom

Relatif İdrar ekstravazasyonu Cansız dokular Arter yaralanmaları Evrelendirilememe

Böbreği komple inceleCansız dokuları uzaklaştırArteriyel kanamaları bağlaToplayıcı sistemi tamir etRenal parankim defektini primer kapatBüyük defektleri Gelfoam,Surgicel veya poliglikolik asit meshlerle

kapat (Perinefrik yağ,omentum, trombin-soaked Gelfoam)

Renorrafi

Renal Vasküler YaralanmaSegmental damar yaralanmalarında tamire teşebbüs edilmemelidir

Tek böbrekli hastalarBilateral renal arteriyal yaralanmalar

Hipertansiyon >1 aySegmental damar tıkanıklığına bağlı renal iskemiArteriovenöz malformasyonlarHemotomafibrozisin parankimi sıkıştırması

<% 20 fonksiyon Nefrektomi

Üreteropelvik Bileşke Yaralanmaları

Üreter (Fikse)

Böbrek (Mobil)

ÜPB obstrüksiyonuna bağlı hidronefrozda nadir

Parankimal laserasyon Ø Distal üreter görülemiyor Medial perirenal ve üst üreter bölgede kontrast madde ekstravazasyonu

Yaygın Nadir

Renal pelvis rüptürü

Üreter travmalarıEksternal üreter travmalarının % 10 unda böbrek ve mesane travması

% 90 ında ise intraperitonial organ yaralanmaları mevcuttur

Mortalite oranları % 30 ları bulur

2/3 hematüri

İatrojenik Üreter yaralanmalarıAçık ve laparoskopik operasyonlardan sonra çok çok nadiren

görülür

Pediatrik üreteroskopik müdahalelerde perforasyon ve avülsyon % 2 nin altında görülür

% 60-70 geç farkedilir Elliott Urol Clin North Am 2006 Routh,J Pediatr Urol 2009

Üreteral avulsion

% 0.06 - 0.45

Taşın şıkışmasıma bağlı mukoza inflamasyonu ÖdemÜreteral tortiozite ve stenozArtmış frajilite Dokuda azalmış elastisite Uzamış prosedür ve yetersiz anestezi

Cerrahi tedaviPerkütan nefrostomi + üreteral stent ( 6-8 hafta)% 40 üreteral darlık ve fistül

Açık cerrahi ( İlk 5 gün )% 10 üreteral darlık ve fistül

12 hafta sonra renal fonksiyon ve drenajın değerlendirilmesi

Gecikmiş üreteral tamir (12 hafta sonra)

Scabbard avulsion(Kılıç kını) Üreteral reanastomoz ve üreterovezikal reimplantasyon

Ünsal, Int Urol Nephrol.2013

Mesane YaralanmalarıSıklıkla multipl organ yaralanmaları

% 20 mortalite ihtimali

Karında daha yüksek posizyon

Karın duvarındaki kaslar daha zayıf

Mesane etrafında daha az yağ dokusu

Pelvik fraktür

Erişkin % 89

Çocuk % 57

Mesanenin Görüntülenmesi

Künt travma sonrası Kesin Endikasyon Pelvik fraktürle birlikte gross hematüri İdrar yapamama

Tek başına Pelvik fraktür ve Gross hematüride endike değil

Penetral travmalarda Mesane travması düşünülürse CT de serbest abdominal sıvı görülmesi

Bulgular

Gross hematüri % 95Detrisör kasdaki aşırı damarsal yapılar

Suprapubik ağrıİdrar yapamamaVaginadan idrar ve kan gelme

Tanı

(Üretra travması süphesi varsa kateterden önce üretrogram) % 15

Standart veya CT sistogramDoğumda 60 ml, her sene için 30 ml (Total 300 ml)

Sadece üretral kateter klemplenerek beklenmemeli****

İntraperitoniyal Rüptür

CT te abdomende serbest sıvıMesane tavanından geniş rüptür

Açık cerrahi müdahale

Prevezikal drenajGeniş delikli üriner kateter

Kateter çekilmeden sistogramÇekildikten sonra 48 saat antibiotiğin devamı

Künt travma Ani intravezikal basınç artışı sonucu mesane tavanının yırtılması

Ekstraperitoniyal Rüptür****

Açık cerrahi müdahale sadece Mesane içine bir kemik parçası prodrüde olmuşsa Mesane boynu yırtılması

İnce üretral kateter pıhtı ile tıkanabilirKalın üretral kateter üretra darlığı nedeni olabilir

Geniş suprapubik kateter 7-10 gün

Mesane Boynu Laserasyonu

Erişkinlere göre 2 misli fazla

Üretral kateter veya suprapubik drenaj ???????

Pelvik ürinom /abse veya pelvik osteomyelitÜriner inkontinans

Tavandan eksplore edilerek intravezikal yaklaşım

Birkaç tabaka kapatPelvik hematoma dokunma

Membranöz üretra, spongiöz doku veya prostatik stroma ile kaplı olmadığından eksternal travmaya en hassas bölge

Üretra Travmaları

En yaygın kateterizasyona bağlı iatrojenik travma % 0,32Travmaların % 1,5 = GÜS non iatrojenik travmasıBunların % 4 üretra travması

Çocuklarda Erişkinlere görePelvik fraktürler daha oynak,değişken

Tam posterior üretral ayrılma daha sık

Mesane+üretra travması % 20

Anterior longutidunal yırtık 2 misli

Kızlarda Pelvik fraktürle birlikte üretra yaralanması 4 misli

Erektil Disfonksiyon ve Enkontinans

Daha yaygın

Anteriyor üretral travma

Epitelin altında direkt spongioz doku olduğundan

Ekstravaze idrarın istenmeyen etkisi

Posteriyor üretral travma

Mesane intraabdominal + Prostat küçük ve kraniyalde

Komplet posterior üretral rüptür

İatrojenikUzun süreli veya travmatik üretral enstrümantasyon Mukozanın altındaki spongioz dokuya idrar sızması sonrası spongiofibrozis

Balonu indirilmeden çekilen foley kateter

Uzun süreli kateter kullanılması Üretral mukozada basınç nekrozu, enfeksiyon, erozyon ve darlık

Üretral yaralanma olasılığı

Eksternal üretral meadan kan gelmesi****(Bulbospongios adelenin spazmı sonucu travmadan sonraki bir saat içinde ortaya çıkar)

İdrar yapamama **** Palpabl distandü mesane****

RT de prostatın yukarı yer değiştirmesi ??Rektal yaralanma % 15

Pelvik fraktür

Komplike fraktürler çocuklarda daha fazla Erkek % 7.4 - 13.5 Kız % 4 - 6 Tek ipsilateral rami fraktürler erişkinlerde daha fazla

Pelvik Fraktür+Üretral yaralanma

Ürogenital membran ishiopubik rami Puboprostatik ligament anterior pubik ark

Retrograd Üretrogram

On-15 ml kontrast materyal45 derece oblikGerilmiş penisFemurun üzerine düşmeyecek şekilde

Parsiyel Yırtık

% 27Komplet yırtık

% 73

Acil Tedavi

Geniş spektrumlu antibiotik başlanması (1.Jenerasyon

sefalosporin/florokinolon)

Mesane boynunun değerlendirilmesi

Parmakla rektal muayene/Gaitada kan

Rektal yaralanma Erkeklerde % 15 Kızlarda % 30

Suprapubik / Trokar sistostomi

Zamanlama

Acil Tedavi (Immediate treatment)

(İlk 48 saat içinde)

Primer ertelenmiş tedavi (Delayed primary

treatment)

(48 saat- 14 gün)

Geç tedavi (Deferred treatment)

(3 ay ve ötesi)

Pediatrik Üretral travma Tedavisi ?

Pediatrik ürologların çoğunluğunun sınırlı tecrübesi

Erken realignmentOrmond and Cothran,1934

Geç tamirJohanson,1953

Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)

Kateter veya endoskopik parsiyel üretra yaralanmalarında

Non-iatrojenik yaralanmalar Tekrarlayan internal üretrotomiler ve aralıklı kateterizasyon gerekmekte (% 90)

16 yaş altında tavsiye edilmemekte Campbell 2012

Deneysel çalışmalarParsiel yaralanmalar daralmadan iyileşebilirken tam yaralanmalarda iyileşme

olmaz

Tam yaralanmalarda her iki uçtaki epitel birleşmez ve arası fibröz doku ile dolar

Weaver,Surg Gynecol Obstet.1962 Weaver.J Urol.1965 McRoberts.J Urol.1970 Raney,Urology.1977

1-2 hafta sonra hematom resolve olurken henüz periüretral / pelvik fibrozis olgunlaşmamış

Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)

Posterior üretral yaralanmaların çoğunda realignment uzun süreli komplikasyonları önler Avanoglu,Br J Urol.1996 Balkan,Int J Urol. 2005. Mouraviev,J Urol. 2005 Nerli,J Ped Urol.2008

Retroperitonial kanamayı tamponlar Hematom enfeksiyon şansını azaltır

Council tip üretral kateter

Primer realignment Suprapubik Sistostomi

Üretra normal % 50 -

2 cmden kısa darlık % 34 % 42

2 cmden uzun darlık % 16 % 58

Perineal yaklaşım % 76 % 58

İnkontinans Koraitim % 5 % 4 Mouraviev /Ku % 0-18 % 15-26

Empotans Koraitim % 28 % 5 Mouraviev /Ku % 25-34 % 15-42

İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu

Empotans Korpus kavernozum avulsionu ile prostatın laterale yer değişikliği Nörovasküler demetin hasarı

Endoürolojik ve radyolojik yeniden düzene koyma tekniklerin periprostatik dokular ve nörovasküler demete manüplasyon yapmadığından empotans ve inkontinansa etkileri yoktur.

Mouraviev,J Urol.2005 Ku,Urology,2002Koraitim,Urology.2012Kim, J Trauma Acute Care Surg.2013Leddy, Urol Clin N Am .2013

Çocuklarda,posterior üretra yaralanmalarında primer endoskopik realignment tartışması devam etmekte

İstatistiksel veri yeterli değil Pichler, Urol Int.2012

Kızlarda Üretra Yaralanmaları

Simfisis pubis kopması+ mesane boynundan üretraya longitudinal laserasyon

Kırılan kemik parçalarının üretrayı kesmesi

Vajinal laserasyon % 75 Rektal yaralanma % 30Vajende kan olması, Rektal yaralanma ????Üretroskopi

Tedavi: Primer onarım

Geç tedavi

Darlık ve fistül,inkontinans, üretral erozyon,proksimal üretral obliterasyonKontinen abdominal stoma

Erektil disfonksiyon ve İnkontinans

Yapılan müdahalenin zamanına değil primer travmanın şiddetine bağlı

Üretranın total kopmasına veya prostatın aşırı yer değiştirmesine bağlı % 70 bunların olmadığı durumlarda % 30

İnkontinansBirlikte mesane boynu yaralanmasıPelvik veya pudental sinir hasarı

Mitrofanoff Mesane boynu yetersizliği ve üretra darlığı

olduğunda Mesane boynu rekonstrüksiyonu ve üretranın devamlılığının

sağlanması

Artifisial sfinkter veya mesane boynu slingi(Gecikmiş üretral erozyon)

Üretranın devamlılığı sağlanmadan kontinen kateterize edilebilen stoma

Penil Travma

Vulvar ve Vajinal Travma

Çocuk istismarını unutma

Skrotal ve Testiküler Travma