SIFAT-SIFAT PADA ANASTESI PEDIATRIK

Disusun Oleh:Aldilla PradisthaBemi Oksi PutriOki Harisandi Pembimbing:dr. Azwar Risyad, Sp.An

PERUBAHAN-PERUBAHAN KONSEP

Pada tahun 1940, monitoring pada pasien-pasien pediatrik hanya terbatas pada inspeksi pergerakan dinding dada dan kadang kala ditambah dengan palpasi nadi sampai Dr.Smith memperkenalkan penggunaan stetoskop prekordial pada tahun 1953 dan 1968 untuk auskultasi denyut jantung dan suara nafas secara berkelanjutan.

PULSE OXIMETRY Penggunaan pulse oximetry lebih diutamakan di

dalam observasi klinis dari pada alat obervasi klinis lainnya seperti kapnografi untuk mendeteksi intraoperatif hipoksemia (Cote et al., 1988, 1991).

Pulse oximetry telah menunjukkan bahwa post-operatif hipoksemia terjadi secara umum di antara lain pada infant dan anak-anak yang sehat yang sedang menjalani prosedur pembedahan yang sederhana (Motoyama dan Glazener, 1986).

Walaupun pulse oximetry telah sangat baik untuk memonitor keadaan pasien, ada terdapat beberapa kekurangan, seperti motion artifact dan ketidakakuratan di dalam menilai low-flow states dan pada anak dengan tingkat saturasi oksigen yang rendah (contoh, penyakit jantung kongenital).

Generasi baru dari pulse oximetry telah lahir yaitu Masimo Signal Extraction Technology (SET). Alat ini dapat meminimalisir efek dari motion artifact dan dapat memperbaiki ketepatan di dalam menilai low-flow states, hipotermia ringan, dan pasien yang sering bergerak (Malviya et al., 2000; Hay et al., 2002; Irita et al., 2003).

Kedalaman pemberian obat anastesi dapat menyebabkan kesulitan di dalam menilai pasien-pasien pediatrik.

Monitor dari the bispectral index (BIS) telah diciptakan untuk menilai kedalaman obat anastesia yang secara terus menerus selama anastesi umum.

Teknologi dari BIS monitor dapat menekan sinyal electroencephalographic degan pemakaian sebuah algoritma yang canggih ke dalam sebuah digital redout dengan rata-rata dari 0-100 (Sebel et.al, 1997).

Spears dan teman-teman (1991) telah menunjukkan bahwa para ahli anastesi yang berpengalaman sekalipun bisa saja tidak mempunyai “educated hand” atau sebuah perasaan yang peka untuk mendeteksi perubahan-perubahan di dalam compliance paru pada infant.

Lebih dari satu dekade setelah dikeluarkannya isoflurane untuk pemakaian klinis, dua obat anastesi volatile yang baru telah lahir yaitu desflurane dan sevoflurane pada pertengahan tahun 90-an di negara-negara maju.

Walaupun dua agen tersebut tidak sama dalam banyak hal, mereka membagi secara umum sifat-sifat physiochemical dan farmakologis: koefisien-koefisien bagian gas darah yang sangat rendah (0,4 dan 0,6 secara berulang), yang mana mendekati nitrous oxide dan hanya pecahan-pecahan dari halothane dan isoflurane; induksi cepat dari dan munculnya dari anastesi pembedahan serta kestabilan hemodinamik.

Walaupun kedua obat baru diatas merupakan agen obat inhlasi yang less-soluble yang munculnya lebih cepat dari obat anastesi lainnya, munculnya eksitasi atau delirium berhubungan dengan pemakaian obat-obat tersebut, hal ini telah menjadi perhatian besar bagi para ahli anastesi pediatrik (Davis et al., 1994; Sarner et al., 1995; Lerman et al., 1996; Welborn et al.,1996; Cravero et al., 2000).

Isoflurane tidak cocok untuk induksi inhalasi karena baunya yang tajam dan sering kali menyebabkan efek iritasi jalan nafas dan juga dapat menyebabkan spasme laring yang berat (Fisher and Zwass, 1992), untuk hal ini sevoflurance muncul menjadi sebuah obat anastesi yang sempurna untuk induksi inhalasi dengan kestabilan hemodinamik (Sarner er al., 1995).

Pemakaian propofol sebagai agen induksi intravena pada anastesi pediatrik terus bertambah, untuk sedasi intravena, atau sebagai agen pertama untuk tehnik total anastesi (Martin et al., 1992).

Propofol mempunyai keuntungan timbulnya cepat dan menyebabkan sedikit nausea dan muntah selama masa post-operatif, khususnya pada anak yang mempunyai risiko tinggi muntah, seperti pada anak yang menjalani operasi strabismus (Wacha et al., 1991).

Perkembangan mutakhir akhir-akhir inui adalah pemakaian ultrashort-action opioid pada pasien-pasien pediatrik. Khususnya, remifentanil, sebuah agonis µ, yang dimetabolisme oleh plasma nonspesifik dan jariangan esterase.

Eliminasi organ-independent dari remifentanil, penggabungan dengan clerance rate, yang mana lebih tinggi pada neonatus dan infants dibandingkan dengan anak yang lebih tua, membuat profil kinetiknya berbeda dari jenis opioid lainnya (Davis et al., 1999; Ross et al., 2001).

Remifentanil mampu untuk menyediakan keadaan hemodinamik yang stabil, digabungkan dengan profil kinetiknya dari eliminasi cepat dan nonakumulasi, membuat remifentanil menjadi sebuah pilihan obat anastesi untuk anak dan infants.

Berbagai studi klinik telah menggambarkan pemakaiannya untuk anastesi pediatrik (Wee et al., 1999; Chiaretti et al., 2000; Davis et al., 2000, 2001; German et al., 2000; Donmez et al., 2001; Galinkin et al., 2001; Keidan et al., 2001; Chambers et al., 2002; Friesen et al., 2003).

LARYNGEAL MASK AIRWAY LMA mempertahankan saluran nafas atas pasien yang sudah

dibius yang bernafas spontan (Keidan et al., 2000). LMA juga mempertahankan jalan nafas ketika pasien gawat

darurat tidak dapat secara cukup untuk diventilasikan dengan conventional bag-and-mask system atau ketika intubasi tidak berhasil.

LMA juga dipakai sebagai sebuah pipa penyalur untuk intubasi endotrakeal dengan sebuah bronkoskopi fiberoptik.

LMA mungkin atau mungkin saja tidak cocok untuk ventilasi tekanan positif karena kebocoran udara dan kemungkinan regurgitasi isi lambung, walaupun sejumlah laporan-laporan menunjukkan titik aman relatif sepanjang tekanan puncak insipiratori terbatas kurang dari 10-15 cm H2O (Barker et al., 1992; Devitt et al., 1994; Keidan et al., 2001).

LMA juga telah dipakai pada infants dan anak-anak (Grevenik et al., 1990; Johnston et al., 1990; Mizushima et al., 1992; Wilson, 1993).

Sebagai tambahan, peralatan jalan nafas yang lain telah digunakan pada anak-anak yang membantu menurunkan kebutuhan untuk intubasi trakeal; the cuffed oropharyngeal airway (COPA) dan perilaryngeal airway (PLA) adalah peralatan saluran nafas yang terbaru yang telah terbukti sukses dugunakan pada anak-anak.

Telah lama berkembang bahwa bayi baru lahir dan infant tidak merasakan nyeri seperti anak-anak dan orang dewasa sehingga seolah-olah obat-obat analgetik dan anastesi tidak perlu diberikan (Lippman et al., 1976).

Beberapa studi terakhir menunjukkan bahwa sirkumsisi tanpa obat anastesi dapat dirasakan oleh infant dan menyebabkan gangguan perkembangan tingkah laku jangka panjang (Dixon et al., 1984).

Konduksi analgesia telah digunakan pada infants dan anak-anak sejak permulaan dari abad ke-20, open-drop ether dan kloroform merupakan pilihan untuk pembiusan (Bainbridge, 1901).

Ketika agen anastesi lokal yang terbaru dengan efek toksisitas yang lebih sedikit lahir, peran agen-agen tersebut di dalam manajemen anastetik atau analgesik dari pasien-pasien anak terus bertambah. Studi-studi dari pemakaian levobuvicaine dan ropivacaine telah dibuktikan keamanan dan efisasinya lebih tinggi dari pada buvicaine yang merupakan obat standar anastesi regional pada tahun 90-an (Ivani et al., 1998, 2002, 2003; Hansen et al., 2000, 2001; Lonqvist et al., 2000; McCann et al., 2001; Karmakar et al., 2002).

Penambahan obat-obatan lainnya seperti midazolam, neostigmin, tramadol, ketamin, dan klonidin, neuroaxial blockade yang lama dari agen-agen anastesi lokal telah menjadi lebih populer bahkan keamanan agen-agen tersebut pada neuroaksis telah ditetapkan (Ansermino et al., 2003; de Beer dan Thomas, 2003).

Untuk mengurangi kecemasan pada anak-anak dan orang tuanya, persiapan preoperatif pada pasien anak sedang mengalami pertimbangan perubahan sejak tahun 90-an.

Premedikasi melalui injeksi intramuskular yang menyakitkan, sampai tahun 1980 telah diganti dengan transmukosa (oral, nasal, atau rektal) seperti midazolam, fentanil, atau ketamin dan kombinasi-kombinasi mereka.

Midazolam yang diberikan secara oral telah menjadi sesuatu yang disukai dan angka keberhasilannya juga tinggi (Kain et al., 1997).

Ada beberapa orang tua yang mengalami kecemasan yang berlebih yang mungkin dapat tertular kepada anak-anak mereka (Bevan et al., 1990).

Kain dan teman-teman (1996,1998, 2000, 2003a, 2003b, 2004) telah menunjukkan bahwa kehadiran orang tua merupakan sesuatu yang sama efektifnya seperti pemberian obat preanastesi, dan kewaspadaan masyarakat dan harapan dari konsumen memiliki nilai jual yang tinggi pada usaha-usaha pelayanan yang berpusat pada keluarga.

Nilai kehadiran keluarga pada saat dilakukan induksi anastesi merupakan sebuah fungsi dari keluarga terhadap peran mereka di dalam proses tersebut.

Urutan dari reaksi sering kali diobservasi sebagai berikut: protes kemarahan dengan kecemasan yang panik, depresi dan kehilangan dan akhirnya apatis dan merelakan (Bowlby, 1973).

Anak-anak yang lebih tua mungkin lebih memperhatikan prosedur yang menyakitkan dan sering kehilangan kontrol terhadap dirinya dengan pemberian anastesi umum (Forman et al., 1987).

Perawatan yang berulang untuk alasan anastesi dan pembedahan dapat menyababkan gangguan psikologis pada masa kecil anak nantinya (Dombro, 1970).

Pada anak-anak dengan usia yang cukup matang, faktor emosional memainkan peranan lebih dari pada kondisi fisiologisnya; faktanya, hal ini dapat mewakili masalah terbesar dari pembelajaran perioperatif (Smith, 1980).

Ditunjukkan oleh Haarris (1957), seorang bayi baru lahir dengan berat badan 3 kg yang sepertiga panjang ukuran orang dewasa tetapi setengah ukuran luas tubuh dan seperdua satu ukuran berat orang dewasa.

Pada pengukuran-pengukuran tubuh, luas permukaan tubuh kemungkinan lebih penting karena hal tesebut secara dekat bervariasi paralel laju metabolik basar di dalam kilokalori per jam per meter kuadrat.

Untuk alasan ini, luas permukaan tubuh dipercaya untuk menjadi sebuah patokan yang lebih baik dari pada umur atau berat badan di dalam kebutuhan nutrisi dan cairan basal. Walaupun begitu, untuk kegunaan klinis luas permukaan tubuh membuktikan agak sulit untuk ditentukan, walaupun sebuah normogram seperti pada Talbot dan alat pengukur lainnya (1952) yang memfasilitasi prosesdur yang dengan pertimbangan.

Untuk para ahli anastesi yang membawa sebuah pocket calculator, berikut ini ada beberapa yang mungkin berguna untuk mendapatkan luas permukaan tubuh:

Formula Dubois dan Dubois (1916)LPT (m2) = 0,007184 x panjang badan0,725 x berat

badan0,425

Formula Genhan dan George (1970)LPT (m2) =0,0235 x panjang badan0,42246 x berat badan0,51456

Pada anak yang lahir cukup umur, LPT rata-rata adalah 0,2 m2, sedangkan pada orang dewasa rata-ratanya adalah 1,75 m2. Formula LPT (m2) = (0,02 x kg) + 0,40 juga akurat pada anak dengan berat badan normal yaitu 21-40 kg (Vaughan dan Litt, 1987).

Keburtuhan kalori yang dengan LPT infant yang cukup bulan berkisar 30 kcal/ m2 per jam dengan umur 2 tahun dan kemudian berkurang secara bertahap pada level orang dewasa yaitu 35-40 kcal/ m2 per jam.

Pada kehamilan cukup umur, infants memiliki leher dan dagu yang pendek yang cenderung melekat pada dada pada tulang iga ke dua; pada infants tersebut mudah mendapatkan obstruksi saluran nafas atas selama tidur.

Pada infants dengan trakeostomi, orifice sering tertananm di bawah dagu jika tidak kepala ekstensi dengan sebuah putaran di bawah leher.

Sebagai tambahan, infants lebih cenderung mengalami obstruksi saluran nafas atas di bawah obat anastesi dan sedatif yang disebabkan oleh otot-otot pernafasan atas, yang secara normal mendukung jalan nafas yang secara disporposional sensitif terhadap efek depressan dari obat-obatan anastesi dan sedasi, yang mana sering kali menyebabkan obstruksi dan kolaps jalan nafas faring (Ochia et al., 1989)

Dada secara relatif berukuran kecil yang berhubungan dengan abdomen, yang mana menjulang dengan otot-otot abdomen yang lemah. Selanjutnya, tulang rusuk yang terdiri dari jaringan kartilago dan dada yang sangat mengembang untuk mempertahankan oksigen yang terdapat di dalam paru. Pada tahapan sadar, dinding dada dipertahankan keras dengan tekanan otot inspiratori yang menetap, yang mana untuk menetapkan volume ekspiratori akhir paru (kapasitas fungsional residu). Walaupun begitu, di bawah anastesi umum, tekanan otot ditiadakan dan kapasitas fungsional residu turun, yang diakibatkan oleh penutupan jalan nafas, atelektasis, dan campuran vena jika tidak tekanan positif akhir ekspiratori positif atau tekanan positif akhir ekspiratori di tingkatkan.

Perkembangan tubuh yang buruk meliputi tulang dan otot yang tumbuh secara disporposional, mencipatakan masalah di dalam memposisikan anak pada saat pembedahan.

Pada posisi telungkup, bahu sangat kecil untuk menyediakan dukungan yang kuat meskipun usaha untuk memposisikan mereka dengan putaran di bawah bahu, dengan cara demikian dapat menjaga dada dan abdomen dapat bebas untuk dilakukan ventilasi yang adekuat.

Kadang-kadang, ketika anak harus duduk untuk kraniotomi, perhatian khusus diperlukan untuk mengamankan kepala secara hati-hati, karena leher sangat lemah.

Otak dari neonatus relatif besar, beratnya kira-kira sepersepuluh berat badan dibandingkan dengan seperlimapuluh berat orang dewasa.

Otak neonatus tumbuh dengan sangat cepat; pada umur 6 bulan beratnya dua kali lipat dan pada umur satu tahun bisa sampai tiga kali lipat. Pada saat dilahirkan, kira-kira seperempat dari sel-sel neuron tercipta. Perkembangan sel-sel tersebut di korteks dan di batang otak hampir mencapai kesempurnaan sampai umur 1 tahun.

Proses myelinisasi dan elaborasi dari sel-sel dendrit berlangsung dengan baik ketika umur memasuki tahun ke tiga. Tidak lengkapnya proses myelinisasi berhubungan dengan refleks-refleks primitif, seperti refleks Moro dan refleks Grasp, pada neonatus; refleks-refleks tersebut merupakan penilaian yang sangat penting pada perkembangan sel-sel neuron.

Tidak cukupnya nutrisi selama masa kritis dari pertumbuhan otak dapat mengakibatkan terganggunya fungsi neuron, dan kadang-kadang terjadi gangguan pada metabolisme tubuh pada saat lahir.

Pada saat lahir, batang otak memanjang sampai vertebra lumbar ke tiga. Pada saat umur mencapai satu tahun, batang otak berakhir di vertebra lumbar pertama (Gray, 1973).

Sebagai pembanding sistem saraf pusat, pada bayi baru lahir sistem saraf autonom secara relatif tumbuh dengan baik. Komponen-komponen parasimpatis dari sistem kardiovaskular tumbuh secara penuh pada saat lahir. Walupun begitu, komponen-komponen tidak secara penuh berkembang pada 4-6 bulan (Friedman, 1973).

Pada saat lahir barorefleks yang bertugas mengatur tekanan darah dan laju jantung, termasuk pusat vasomotor medularis (area presor dan depresor) mulai berfungsi pada saat bayi pertama kali membuka mata pada saat lahir (Moss et al., 1968; Gootman et., 1983).

Pada bayi-bayi hewan baru lahir yang diberikan obat bius, refleks presor dan depresor keduanya menghilang (Wear et al., 1982; Gallagher et al., 1987).

Refleks laring diaktivasi dengan rangsangan ari reseptor-reseptor saraf yang terdapat di muka, hidung dan halan nafas atas pada bayi baru lahir. Refleks apnea, bradikardi, atau laringospasme bissa saja terjadi. Berbagai rangsangan kimia dan mekanik, termasuk air, benda-benda asing, dan gas-gas berbahaya dapat memicu respon ini. Respon-respon protektif ini begitu kuat sehingga dapat menyebabkan kematian pada bayi baru lahir.

Pada kelahiran cukup umur, paru-paru masih dalam tahapan aktif pertumbuhan. Pembentukan alveolus-alveolus tipe orang dewasa dimulai pada umur 36 minggu pasca konsepsi tetapi hanya mewakili sebuah pecahan dari kantong udara terminal dengan sekat tebal.

Selama menit pertama saat lahir, bayi baru lahir harus mengubah pola sirkulasinya secara dramatis dari fetus tipe orang dewasa untuk dapat bertahan hidup lingkungan ekstrauterin.

Bahkan selama beberapa bulan sesudah adaptasi pertama, kecuali vaskularisasi paru tetap menjadi reaktif terhadap hipoksia dan asidosis.

Jantung tetap sangat sensitif terhadap obat anastesi inhalasi selama masa infant, sedangkan sistem saraf pusat secara relatif tidak sensitif terhadapa obat anastesi tersebut.

Seperti paru-paru, ginjal tidak sepenunya matang pada saat lahir, walaupun pembentukan dari nefron selesai pada usia kehamilan 36 minggu. Pematangan berlanjut kira-kira 6 bulan setelah kelahiran.

Laju filtrasi glomerulus lebih rendah pada neonatus karena resistensi vaskular renal tinggi yang berhubungan dengan luasnya permukaan yang kecil secara relatif untuk filtrasi.

Meskipun laju filtrasi glomerulus yang rendah dan fungsi tubulus yang terbatas, bayi yang lahir cukup umur dapat menyimpan natrium.

Walaupun begitu, bayi-bayi yang lahir prematur sering mengalami ketidakseimbangan glomerulotubular yang berkepanjangan, yang berakibat terbuangnya natrium dan hiponatremia (Spitzer, 1982).

Pada saat kehilangan air khususnya pada bayi aterm dan prematur memiliki kemampuan terbatas untuk mengkonsentrasikan air. Sesudah beberapa hari, neonatus dapat memproduksi urin; walaupun begitu, kapasitas mengencerkan tidak secara penuh matang sampai 3 sampai 5 minggu kehidupan (Spitzer, 1978).

Bayi-bayi prematur mudah untuk mendapatkan hiponatremia ketika asupan tambahan natrium tidak cukup atau dengan overhidrasi. Selanjutnya, dehidrasi dapat menganggu tanpa mengiraukan umur pada neonatus.

Infants yang secara disporposional luas permukaan tubuh dan kehilangan panas dilebih-lebihkan selama anastesi, khususnya selama induksi anastesi jika tidak kehilangan panas akan secara aktif dicegah. Anastesi umum mengurangi tetapi tidak secara penuh menghilangkan efek termoregulator pada ambang suhu menuju hipotermia. Hipotermia ringan kadang kala bermanfaat pada intraoperatif, dan keadaan hipotermia sering dipakai pada keadaan pembedahan jantung pada infants untuk mengurangi konsumsi oksigen. Walaupun begitu post-operatif hipotermia dapat menganggu karena dapat meningkatkan konsumsi oksigen, dysoxia dan asidosis metabolik.

Anastesi pediatrik sebagai sebuah supspesialis yang telah berkembang karena kebutuhan dari infants dan anak-anak yang secara dasar berbeda dari orang dewasa. Para ahli anastesi pediatrik seharusnya memerhatikan respon-respon yang terjadi pada sistem kardiovaskular, respirasi, renal, neuromuskular, dan sistem saraf pusat terhadap berbagai macam obat anastesi dan juga rangsangan fisik dan kimia seperti perubahan-perubahan yang terjadi di dalam oksigen darah dan tekanan karbondioksida, pH, dan suhu tubuh.

Respon-respon tersebut dapat berbeda-beda secara kualitatif dan kuantitatif pada orang dewasa dan pada kelompok umur anak. Para ahli anastesi seharusnya selalu mempertimbangkan kebutuhan emosional anak dan menciptakan lingkungan yang tenang sehingga dapat menimalisir dan menghilangkan rasa takut dan stres pada anak.

Terdapat beberapa kemajuan di dalam praktik anastesi pediatrik untuk meningkatkan kenyamanan dari pasien. Kemajuan-kemajuan ini termasuk sebuah relaksasi dari restriksi cairan perioperatif, memberikan perhatian yang lebih fokus terhadap kebutuhan psikologis anak dengan lebih luas, memakai analgesi topikal dengan krim EMLA sebelum kateterisasi intravena, dan lebih umum yang dapat diterima adalah dengan kehadiran orang tua selama induksi anastesi dan pada saat di ruang pemulihan.

Selanjutnya, pendekatan untuk berbagai macam pembiusan telah dikembangkan melalui pemakaian kombinasi analgesia regional, bersama-sama dengan datangnya obat anastesi volatile yang terbaru yang kurang larut, obat anstesi intravena dan opioid sintetik tipe short-acting dan muscle relaxants. Yang terakhir, area dari anastesi pediatrik sedang meluas ketika para ahli anastesi pediatrik mengasumsikan peran para spesialis terhadap manajemen nyeri di luar batas perioperative care.