PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA,...
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SID Società Italiana di Diabetologia
Panorama Diabete – Riccione 8 Ottobre 2005
Policlinico Policlinico MultiMedicaMultiMedica -- Sesto San Giovanni Sesto San Giovanni (Milano)(Milano)
Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede Centro per la Prevenzione e la Cura del Piede DiabeticoDiabetico
www.ilpiedediabetico.itwww.ilpiedediabetico.it
Il piede diabetico Il piede diabetico ischemicoischemicoGiacomo ClericiGiacomo Clerici
[email protected]@ilpiedediabetico.it
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Il piede neuropatico se “ben curato”deve guarire
Il piede ischemico anche se “ben curato”qualche volta
porta all’amputazione
Il piede neuropatico se “ben curato”deve guarire
Il piede ischemico anche se “ben curato”qualche voltaqualche volta
porta all’amputazione
PIEDE DIABETICOPIEDE DIABETICO
Il problema Il problema èè: : ““qualche voltaqualche volta””
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PECORARO: Diabetes Care 1990
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Background: lo studio
1990 PECORARO Diabetes Care“Pathways to diabetic limb amputation”
L’ISCHEMIA È L’UNICO FATTORECHE DI PER SDI PER SÉÉ
È IN GRADO DI CONDURREALL’AMPUTAZIONE
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stenosi
occlusione
Effetto: riduzione del flusso di sangue
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LA GRAVITÀ DIPENDE DAL GRADO DI OCCLUSIONE
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ARTERIOPATIA DIABETICA
PRECOCERAPPORTOM/F 2:1BILATERALE
DISTALEDISTALE
INSIDIOSAPER:
• NEUROPATIA• CALCIFICAZIONI
INSIDIOSAPER:
•• NEUROPATIANEUROPATIA•• CALCIFICAZIONICALCIFICAZIONI
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COINVOLGONO
PREFERENZIALMENTE
LE ARTERIE
SOTTOPOPLITEE:
TIBIALE ANTERIORE
E POSTERIORE,
INTEROSSEA
PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI
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SONO
DI SOLITO
MULTISEGMENTALI
CALCIFICHECALCIFICHE
PIEDE ISCHEMICO: OSTRUZIONI
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ARTERIOPATIA DIABETICA
Kansal NK, Handman A inVeves A, Giurini JM, LoGerfo FW:
The diabetic foot,HUMANA PRESS, New Jersey, 2002
PREVALGONO LE OCCLUSIONI
RISPETTOALLE STENOSI
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I MITI DI ALLORA
•• Le lesioni del piede nei diabeticiLe lesioni del piede nei diabeticisono dovute alla sono dovute alla microangiopatiamicroangiopatia
•• La rivascolarizzazione soprattutto La rivascolarizzazione soprattutto distale nei diabetici distale nei diabetici èè inutile perchinutile perchéé
manca il manca il runrun--offoff
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Pomposelli, Campbell
microangiopathy:
“this concept, although
erroneous and refuted in
several studies,
persist to this day”
2002
I MITI: DI ALLORA ?
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Combined clinical and pathological study of
diabetic and non-diabeticperipheral arterial disease
Strandness D. et al. Diabetes 13;966 - 1964
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Circulation 36,83-91, 1967
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Expanded Role of Arterial ReconstructionMassachusetts Health Data Center
1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
BYPASS 140 135 174 207 241 281 309
PEDAL BP 0 0 9 31 50 74 85
AKA 21 18 20 15 11 14 9
BKA 67 49 61 66 52 29 30
TMA 44 35 43 42 32 14 22
TOE AMP 120 138 110 109 103 65 52
LoGerfo et al: Arch. Surg. 1992
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20022002
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1.7 % Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)1.7 % Amputazioni Maggiori (sopra la caviglia)
Giugno 2005Giugno 2005
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Rivascolarizzare: perché ?“revascularisation is
unquestionedas appropriate therapy
for patients with CLI directed
at the prevention of limb-lossand accompanying disability”
Ouriel K: Peripheral Arterial Disease Lancet 2001
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CHE FARE ?
• SAPERE QUANDO UN PIEDE ÈISCHEMICOISCHEMICO
• QUANDO È ISCHEMICO, RIVASCOLARIZZARLORIVASCOLARIZZARLO
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MA QUANDO UN PIEDE È ISCHEMICO ?
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IL PROBLEMA VERO
È
QUANDO UN PIEDE NON È
EVIDENTEMENTE
ISCHEMICO
IL PROBLEMA VEROVERO
È
QUANDO UN PIEDE NON È
EVIDENTEMENTEEVIDENTEMENTE
ISCHEMICO
PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI
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Il piede ischemicoSPESSO non ha VISIBILITVISIBILITÀÀ
ABI 0.4
TcPO2 : 12 mmHg
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11 mesi di medicazioni 11 mesi di medicazioni di una di una ““piccolapiccola””ulcera ulcera
della prima della prima articolazione articolazione
metatarsometatarso--falangeafalangea
TcPOTcPO2 : 8 mmHg: 8 mmHg
ABI : 0.3ABI : 0.3
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E SE IL PIEDE È ISCHEMICO ?
BENDAGGIO IN PAOD NON DIAGNOSTICATA
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INTERVENTO CHIRURGICO IN PAOD NON DIAGNOSTICATA
E SE IL PIEDE È ISCHEMICO ?
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Il problemaè
L’ACCURATEZZA
DIAGNOSTICA
Il problemaè
L’ACCURATEZZA
DIAGNOSTICA
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
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Circa la metàdei diabeticicon ulceraischemica
non ha dolore
Circa la metàdei diabeticicon ulceraischemica
non ha dolore
ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
1° STADIO: ASINTOMATICO
2° STADIO: CLAUDICATIO
3° STADIO: DOLORE A RIPOSO
4° STADIO: ULCERA O GANGRENA
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CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE
INAPPLICABILE !!!!!!
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QUESTIONARIO DI ROSE
![Page 35: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/35.jpg)
QUESTIONARIO DI ROSE
INAPPLICABILE !!!!!!
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Fattori confondenti:• temperatura ambiente• assenza congenita nel 12% dei caucasici• abilità dell’ operatore
Marinelli et al JAMA 1979non-invasive testing vs clinical evaluation of PAD458 diabetici
sensibilità 67% specificità 69%gold stantard: ABI, treadmill, ecoDoppler
Fattori confondenti:• temperatura ambiente• assenza congenita nel 12% dei caucasici• abilità dell’ operatore
Marinelli et al JAMA 1979non-invasive testing vs clinical evaluation of PAD458 diabetici
sensibilità 67% specificità 69%gold stantard: ABI, treadmill, ecoDoppler
PALPAZIONE DEI POLSI
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95% diSENSIBILITSENSIBILITÀÀ
100% diSPECIFICITSPECIFICITÀÀ
nel rivelare unamalattia angiograficamente significativa
Fowkes: Int J Epidemiol 1988
INDICE CAVIGLIA-BRACCIO
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Più della metà
dei diabetici
con ulcera ischemica
haCALCIFICAZIONI
che falsano ivalori pressori
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PRESSIONE ALLA CAVIGLIA……
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PRESSIONE AL DITO
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PRESSIONE AL DITO…..
![Page 42: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/42.jpg)
TcPO2TcPO2
OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
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OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
L’OSSIMETRIA TRANSCUTANEA
(TcPO2) è un parametro
di perfusione che misura il deficit
FUNZIONALE di O2
EDEMA, FLOGOSI !
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ECODOPPLERECODOPPLER
Permette lo studio della placca stenosi o occlusioni
Valuta il calibro venoso per by-pass
LOCALIZZA LE OSTRUZIONILOCALIZZA LE OSTRUZIONI
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ECODOPPLER: ECODOPPLER: LIMITI
h valuta con difficoltà le arterie calcifiche e la peroniera
g non “vede” l’arcata plantare
OPERATORE DIPENDENTEOPERATORE DIPENDENTE
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TcPO2 : 1mmHgABI: 0.3
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PALPAZIONE DEI POLSI:sensibilità e specificità bassa
ABI:calcificazioni
TcPO2: edema, spessore cutaneo
ECODOPPLER:operatore dipendente
PALPAZIONE DEI POLSI:PALPAZIONE DEI POLSI:sensibilitsensibilitàà e specificite specificitàà bassabassa
ABI:ABI:calcificazionicalcificazioni
TcPOTcPO22: : edema, spessore cutaneoedema, spessore cutaneo
ECODOPPLER:ECODOPPLER:operatore dipendenteoperatore dipendente
AOP: accuratezza diagnosticaSEMPRE PROBLEMI
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VALUTAZIONE VASCOLARE NON INVASIVA:
• Iposfigmia / assenza del polso tibiale posteriore e/o pedidio
• Indice caviglia-braccio ≤ 0.9
• Ossimetria transcutanea al dorso del
piede < 50 mmHg
• EcoDoppler: stenosi emodinamicamente
significative (> 50% del lume del vaso)
VALUTAZIONE VASCOLARE NON INVASIVAVALUTAZIONE VASCOLARE NON INVASIVA:
• Iposfigmia / assenza del polso tibiale posteriore e/o pedidio
• Indice caviglia-braccio ≤ 0.9
• Ossimetria transcutanea al dorso del
piede < 50 mmHg
• EcoDoppler: stenosi emodinamicamente
significative (> 50% del lume del vaso)
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICODEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO
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≥ 2 test positivi
• angiografia + PTA nello stesso tempo • PTA non possibile By-Pass se possibile
(valutazione: gravità AOP e ulcera, rischio chirurgico)PTA distale dopo by-pass prossimale
• valutazione d’efficacia, angiografica e FUNZIONALE
≥ 2 test positivi
• angiografia + PTA nello stesso tempo • PTA non possibile By-Pass se possibile
(valutazione: gravità AOP e ulcera, rischio chirurgico)PTA distale dopo by-pass prossimale
• valutazione d’efficacia, angiografica e FUNZIONALE
FLOW-CHART DI TRATTAMENTO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATOPIEDE ISCHEMICO ULCERATO
6) terapia medica e/o chirurgicaDEFINITIVA
6) terapia medica e/o chirurgicaDEFINITIVA
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ARTERIOGRAFIA
L’arteriografia èl’unico strumento ingrado di visualizzare
LE ARTERIE DEL PIEDE
E CHE PERMETTE
L’arteriografia èl’unico strumento ingrado di visualizzare
LE ARTERIE DEL PIEDE
E CHE PERMETTE
LA RIVASCOLARIZZAZIONELA RIVASCOLARIZZAZIONE
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1) VALUTAZIONE CLINICADEL SOGGETTO E DELLA LESIONE:
• VALUTAZIONE E TRATTAMENTODELL’INFEZIONE
• DEBRIDEMENT E AMPUTAZIONE URGENTESE NECESSARIO (GANGRENA GASSOSA, ASCESSO)
• TRATTAMENTO GENERALE (METABOLICO NUTRIZIONALE CARDIACO, ETC)
1) VALUTAZIONE CLINICADEL SOGGETTO E DELLA LESIONE:
• VALUTAZIONE E TRATTAMENTOVALUTAZIONE E TRATTAMENTODELLDELL’’INFEZIONEINFEZIONE
•• DEBRIDEMENT E AMPUTAZIONE URGENTEDEBRIDEMENT E AMPUTAZIONE URGENTESE NECESSARIO (GANGRENA GASSOSA, ASCESSO)SE NECESSARIO (GANGRENA GASSOSA, ASCESSO)
•• TRATTAMENTO GENERALE (METABOLICO TRATTAMENTO GENERALE (METABOLICO NUTRIZIONALE CARDIACO, ETC)NUTRIZIONALE CARDIACO, ETC)
IL “TIMING” NEL TRATTAMENTO DEL PIEDE ISCHEMICO ULCERATO
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Piede diabetico Piede diabetico ischemicoischemico““CronicoCronico””
![Page 53: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/53.jpg)
Piede diabetico Piede diabetico ischemicoischemico““AcutoAcuto””
![Page 54: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/55.jpg)
PTA LE JOUR APRESRIVASCOLARIZZAZIONE
PrePTAPrePTA PostPTAPostPTA
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FINO AL PIEDE
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Rivascolarizzazione:efficace sempre nel salvataggio d’arto ?
Al modello di Cox il rischio d’amputazionecresce di 20.20 volte (p< 0.001, CI 6.40-63.77)
per ogni arteria sottopolitea chiusa
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![Page 59: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/59.jpg)
ENDOLUMINALE CHIRURGICA
DOPO LA DIAGNOSIQUALE PROCEDURA ?
![Page 60: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/60.jpg)
TASC TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC): Managemant of peripheral arterial disease (PAD).
EurEur J J VascVasc EndovascEndovasc SurgSurg. 2000;19 . 2000;19 SupplSuppl A A pagpag 208.208.
The ideal revascularization procedure is the one that “avoids a general
anaesthesia, poses a lesser systemic stress, and has fewer serious
complications””.
COME ?
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PTA: PROCEDURA CHE NON NECESSITA ANESTESIA, A BASSO RISCHIO
![Page 62: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/62.jpg)
La PTA resta comunque una
procedura invasiva:
oltre l’AOP
bisogna valutare il paziente,
biologicamente non anagraficamente
ANGIOPLASTICA
![Page 63: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/63.jpg)
Complications and our treatment in 993 PTA
Complication Treatment
1 acute renal failure medical treatment3 Haematoma transfusion 1 “ investigation5 hemorrhage by puncture site surgery 3 “ surgery + transfusion 8 distal thrombosis fibrinolysis3 “ by-pass 1 “ major amputation
Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005
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Complications and our treatment in 993 PTA
Complication Treatment
1 sudden death after pta -
2 myocardial infarction intensive unit
2 angina medical treatment
1 cardiac arrhythmia intensive unit
1 left ventricular failure medical treatment
1 chest pain investigation
Faglia et al: Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005
![Page 65: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/65.jpg)
BY-PASS
VANTAGGI
RIVASCOLARIZZAZIONE
OTTIMALE
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![Page 67: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/67.jpg)
BY-PASS
![Page 68: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/68.jpg)
BY-PASS
![Page 69: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/69.jpg)
BY-PASS
![Page 70: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/70.jpg)
Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002JACC 2002il DIABETE DIABETE di per sé
è considerato un fattore di rischio
anestesiologico-chirurgico
per eventi cardiovascolari
Valutazione del rischio:by-pass
![Page 71: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/71.jpg)
Valutazione del rischio:by-pass
by-pass: chirurgia maggiorerischio d’intervento
altoalto
dati personali: 3 decessi in degenzasu 117 procedure: 2.5%
(IMA, polmonite, scompenso)
![Page 72: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/72.jpg)
consulenzacardiologica
Valutazioneurgenza
Valutazione del rischio:
Scintigrafia/eco da sforzo(valutazione della riserva coronarica)
Scintigrafia/eco da sforzo(valutazione della riserva coronarica)
Chirurgia vascolare
![Page 73: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/73.jpg)
SVANTAGGI
• NECESSITA DI ANESTESIA SPINALE• DIFFICILMENTE REPETIBILE
• NON PRATICABILE SE ULCERA VICINIORE (INFEZIONE !)
• MOLTO DIPENDENTE DA SAFENA
• PROVOCA LESIONI CUTANEE
BY-PASS
![Page 74: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/74.jpg)
TUTTO ACCETTABILESE SI SALVA IL PIEDE
![Page 75: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/75.jpg)
CONCLUSIONI
![Page 76: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/76.jpg)
Non esistono
maghi né magie
esiste
esperienza
protocolli
collaborazione
Non esistono
maghi né magie
esiste
esperienzaesperienza
protocolliprotocolli
collaborazionecollaborazione
Nella gestione del piede diabetico :Nella gestione del piede diabetico :
![Page 77: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/77.jpg)
DIABETOLOGO/INTERNISTA
CHIRURGOORTOPEDICO
CHIRURGOORTOPEDICO
CHIRURGOVASCOLARECHIRURGO
VASCOLARE
CHIRURGOPLASTICOCHIRURGOPLASTICO
RADIOLOGOINTERVENTISTA
RADIOLOGOINTERVENTISTA
DIABETIC FOOT CLINIC
PODOLOGOPODOLOGO
INFERMIERE P.
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Bisogna sapere chel’IMPOSSIBILITÀ
oil FALLIMENTO
ola COMPLICANZA
sono dietro l’angolo
![Page 79: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/79.jpg)
IMA, ICTUS, IRA, EMBOLIA….COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
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![Page 81: PECORARO: Diabetes Care 1990 - giacomoclerici.it · NUTRIZIONALE CARDIACO, ... Linee-guida ACC/AHA, JACC 2002 ... (IMA, polmonite, scompenso) consulenza cardiologica Valutazione urgenza](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013007/5c6b203909d3f262278b64eb/html5/thumbnails/81.jpg)
www.ilpiedediabetico.it
GRAZIE PER LGRAZIE PER L’’ATTENZIONEATTENZIONE