1AHA3.PPT #

AutoimmuneHemolyticAnemia

AutoimmuneHemolyticAnemia

รศ.พญ.ศศธร เพชรจนทรภาควชาเวชศาสตรการธนาคารเลอดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

รศ.พญ.ศศธร เพชรจนทรภาควชาเวชศาสตรการธนาคารเลอดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลมหาวทยาลยมหดล

DefinitionAIHA หมายถง โรคทเกดจากเมดเลอดแดงมอายสนกวาปกต เพราะถกทาลาย

โดยแอนตบอดทรางกายสรางขนมาตอตานกบแอนตเจนบนเมดเลอดแดงของตนเอง

Classification of Immune hemolytic anemia

2AHA3.PPT #

แบงออกไดเปน 3 ชนด คอ1. Alloimmune เกดจากผปวยสราง alloantibody ตอแอนตเจนทรางกายไดรบโดย

การตงครรภหรอการไดรบเลอดของผอน

2. Autoimmune เกดจากผปวยสราง autoantibody ตอ red cell antigens ของตนเอง

3. Drug-induced เกดจากการทผปวยสราง antibody ตอยาบางชนด (drug หรอdrug complex) ซงเมอมาจบทผวของเมดเลอดแดง ทาให DAT ใหผลบวก

Autoantibody / Autoagglutinin

3AHA3.PPT #

หมายถง แอนตบอดททาปฏกรยากบ red cells ของตนเอง (high incidenceantigens) นอกจากนยงสามารถทาปฏกรยา (agglutination, lysis, sensitization)กบเมดเลอดแดงของ random donors ได

การสราง autoantibody เกดจากความผดปกตของระบบการควบคม immuneresponse ของรางกาย ซงในภาวะปกต B lymphocyte จะเปนตวสราง antibody(immunoglobulin, Ig) โดยม helper T cells เปนตวชวย ในขณะเดยวกนT lymphocyte อกชนดหนง คอ suppressor T cells จะเปนตวควบคมมใหมexcessive proliferation ของ B cells ซงจะมผลทาใหเกด over production ของantibody ทงตอ foreign และ self antigens ดงนนถาการทาหนาทของ suppressorT cells ผดปกต ไมสามารถควบคมการทางานของ B cells ในการสราง antibody ไดมผลทาใหเกดการสรางแอนตบอดตอตนเองขน (autoantibody production)

Autoantibody ทเกดขนมความสาคญตอผปวย เพราะนอกจากจะทาใหเมดเลอดแดงมอายสนกวาปกตแลว ยงมผลทาใหเกดปญหาในการทา blood grouping,antibody screening, antibody identification และ compatibility test ทงนเพราะเมดเลอดแดงถก coat ดวย autoantibody และม circulating autoantibody ในซรม

Characterization of AIHA

4AHA3.PPT #

การม autoantibody ทาใหมการทาลายเมดเลอดแดงของผปวย ซงมผลทาใหเกดanemia ผปวยอาจมภาวะซดหรอไมกได ขนกบความรนแรงของการทาลายและการทรางกาย compensate โดยการเพมปรมาณการสรางเมดเลอดแดงขนมาทดแทน↑ reticulocyte count↑ unconjugated bilirubin↓ haptoglobinhemoglobinemia/hemoglobinuria (intravascular hemolysis)

แตเนองจากการแตกของเมดเลอดแดงอาจเกดจากสาเหตอน ๆ ได เชนhereditary spherocytosis, hemoglobinopathies etc. การวนจฉย AIHAจงควรทาการทดสอบเพมเตม ไดแก

1. DAT โดยใช polyspecific และ monospecific reagents

2. ตรวจดลกษณะของ autoantibody ใน serum และใน eluate

5AHA3.PPT #

จากผลการตรวจทาง serology รวมกบ clinical evaluation จะทาใหสามารถวนจฉยโรค AIHA ได แตมรายงานวา ประมาณ 8% ของผปวยท admitในโรงพยาบาลม DAT ใหผลบวก คอ ม autoantibody ใน serum และจบทเมดเลอดแดง แตไมมปญหาจาก autoantibody ซงอาจเกดจากปจจยตาง ๆดงตอไปน

1. thermal amplitude of antibody reactivity2. IgG subclass of antibody3. amount of antibody bound to red cells4. ability of antibody to fix complement in vivo5. activity of individual’s macrophages

ในทางตรงกนขาม ผปวย AIHA บางรายทไมสามารถตรวจพบ autoantibodyไดดวยวธทใชตามปกต ซงอาจเกดจากการม IgG บนเมดเลอดแดงในระดบทตากวาระดบทจะสามารถตรวจพบดวยวธ DAT ได หรอ บางกรณบนเมดเลอดแดงม IgAแตใน polyspecific antihuman globulin reagents อาจไมมสวนประกอบทเปนanti-IgA คงมแต anti-IgG และ anti-c3d ตามมาตรฐานเทานน

ชนดของ autoantibody

6AHA3.PPT #

แบงออกไดตามปฏกรยาทเกดดทสด ดงน

1. ทาปฏกรยาไดดทสดท 4oC (cold autoantibody) แตสามารถเกดปฏกรยาไดระหวางอณหภม 25 – 32oC ดวย

2. ทาปฏกรยาไดดทสดท 37oC (warm autoantibody)

ชนดของ autoantibody มความสาคญเพราะมความแตกตางกนทงในดานการใหการรกษา รวมทงความยากงายในการตรวจพบทาง serology

Classification of AIHA

7AHA3.PPT #

1. cold – reactive AIHA พบไดประมาณ 18% ของผปวยทงหมดBenign cold autoagglutinins (16%)

Pathologic cold autoagglutinins … CHD, PCH (1 – 2%)

2. warm-reactive AIHA พบไดประมาณ 70% ของผปวยทงหมด

3. drug-induced AIHA พบไดประมาณ 12% ของผปวยทงหมด

Benign Cold Autoagglutinins

Autoantibody ททาปฏกรยาดทสดในอณหภมเยน ทาใหเกดผลกระทบตอ serologic tests ซงอานผลปฏกรยาทอณหภมหอง ดงน

ABO grouping

8AHA3.PPT #

ปญหา

rbc ทม heavily coated with cold autoagglutinins อาจม spontaneousagglutination

อาจเกด false positive reaction กบ anti-A / anti-B

การแกไข

9AHA3.PPT #

ลาง rbc ดวย NSS 1 – 2 ครง กอนทาการทดสอบ autoantibody สามารถถกelute ออกจาก rbc ไดขณะทาการลาง rbc

ถา autoagglutinins มความแรงมาก การลาง rbc ไมสามารถกาจดออกไดหมดควร incubate rbc ท 45oC เปนเวลา 5 – 10 นาท และในการลาง rbc ควรใชwarm NSS (45oC) ดวยเชนกน จนกวา spontaneous agglutination จะหมดไปถายงไมไดผล การใช thiol reagents (dithiothreitol) สามารถ disperse auto-agglutination ไดABO discrepancy จาก cold autoagglutinins สามารถแกปญหาได โดยการทาauto-adsorption เพอแยกเอา autoantibody ออกกอนการทดสอบ

ปญหาทพบในการทา ABO grouping ทเกดจาก cold autoagglutininตวอยาง

กรณท 1“O” with auto antibody

rbc suspended in serum

rbc washed and suspendedin saline

กรณท 2“AB” with auto antibody

rbc suspended in serum

serum

autoadsorbed serum

anti-A

+

-

+

A cells

4+

+

-

Autologouscells

2+

+

-

anti-B

+

-

+

B cells

4+

+

-10AHA3.PPT #

Rh typing : anti-D + rbc ผปวย

11AHA3.PPT #

false positive reaction ถาผลการทดสอบระหวาง rbc ผปวยกบ Rh controlใหผลบวก

ควรลาง rbc กอนดวย NSS หรอ warm NSS หรอใช thiol reagents

เนองจาก cold agglutinin สามารถ activate complement cascade ทาใหc’ จบทผวของเมดเลอดแดง ดงนนในการทา Du test จงอาจม false positive

ได จงควรใช monospecific anti-IgG reagents แทนการใช polyspecificreagents

การใช rbc in EDTA สามารถแกปญหาทเกดจาก in vitro c’ activation ได

ตวอยาง

immediate spin

IAT (polyspecific reagent)

IAT (anti-IgG reagent)

rbc collected in EDTA

anti-D

-

+

-

-

Rh control

-

+

-

-

NB

detects c’ components

does not detect c’

c’ not bound to rbc

ปญหาทพบในการทา D typing จาก cold autoagglutinin

DAT

benign cold autoagglutinin … Negativefalse-positive result, c’ activated in vitro

false-positive antigen typing, when using clotted specimen andpolyspecific reagents

12AHA3.PPT #

Antibody screening and identification

13AHA3.PPT #

auto Ab ทาปฏกรยาท room temperature จงอาจตรวจไมพบถาไมอานผลปฏกรยาทอณหภมน

ไมทาปฏกรยาท 37oC แตเนองจาก autoantibody จะทาปฏกรยากบเมดเลอดแดงทอณหภมตา และ activate c’ ดงนนถงแมวาautoantibody จะสามารถ elute ออกจากเมดเลอดแดงไดในระหวางการ incubate ท 37oC หรอในระยะ washing phase กตามแต c’กยงคงจบอยทผวของเมดเลอดแดง ดงนนการใช polyspecificreagents ซงม anti-C3 จะสามารถทาใหเกด agglutination ไดนอกจากน ถาใช enzyme-treated rbc ปฏกรยาของทกขนตอนจะมความแรงขนมาก

14AHA3.PPT #

ในกรณท autoantibody มความแรงมาก อาจเกดปญหาในการตรวจหา alloantibody จงควรใช prewarmed technique หรอใช autoadsorbed serum ในการทดสอบ รวมทงใชวธการลางrbc ดวย 45oC saline จะชวยปองกนปฏกรยาระหวาง auto-antibody กบ rbc antigens รวมทงปองกน c’ activation ไดการใช monospecific anti-IgG reagent จะเปนการหลกเลยงปญหาจาก cold autoagglutinin

Specificity of Cold Autoagglutininanti-I, anti-i anti-H, anti-IH

Serologic reactions of cold autoagglutinins

Rbc phenotype

O, I adult

A1, I adult

A2, I adult

Oh, I adult

O, I cord

O, I adult

A1, i adult

A2, i adult

Oh, i adult

anti-I

4+

4+

4+

4+

+

+

+

+

+

anti-I

+

+

+

+

3+

4+

4+

4+

4+

anti-H

4+

+

2+

0

4+

4+

+

2+

-

anti-IH

4+

+

2+

2+

+

+

0

+

-15AHA3.PPT #

Pathologic Cold Autoagglutinin

Cold Hemagglutinin Disease (CHD)(idiopathic cold AIHA, Cold agglutinin syndrome)

16AHA3.PPT #

สวนใหญ cold autoagglutinin ไมทาใหเกด hemolysis

แตในผปวยบางรายอาจเกด hemolytic anemia ไดความรนแรงของโรคแตกตางกนไดมาก ตงแตมความรนแรงนอยจนถงเปนอนตรายตอผปวย

17AHA3.PPT #

may be

chronic, idiopathic condition

acute, transient disease, associated withMycoplasma pneumoniae pneumoniaInfectious mononucleosis

พบไดประมาณ ∼ 16% ของผปวย AIHA

cold auto Ab ทาปฏกรยาท 4oC และระหวาง 25 – 31oC

เปน IgM immunoglobulin, และสามารถ activate c’ ได

พบในผสงอาย > 50 ปAb specificity : anti-I, anti-i, anti-Pr

Clinical Picture

อาการ

18AHA3.PPT #

โดยมากไมรนแรง ยกเวนในฤดหนาวจะพบอาการของ chronic hemolytic anemia

acrocyanosis ของ มอ เทา ห และจมกชาทปลายมอ ปลายเทา

สาเหตเกดจาก ในฤดหนาวอณหภมของรางกายผปวยจะลดตากวาปกต อาจตาถง28oC ทาใหเกด activation of cold auto Ab ซงจะทาใหมการจบกลมของ rbc และการกระตน c’ ในขณะทเลอดไหลผาน capillary ของผวหนง เกด acrocyanois

นอกจากนอาจเกด intravascular hemolysis ได ทาใหผปวยบางรายเกดhemoglobinuria แตไมมไข หนาวสน หรอ acute renal insufficiency ซงเปนอาการของ PCH หรอ severe warm AIHA ผปวยจะมอาการซด ออนเพลย นาหนกลด หรออาจม jaundice และ Raynaud’s phenomenon ได (ปวด ปลายนวมอนวเทาเปนสมวง)

การตรวจทางหองปฏบตการ

19AHA3.PPT #

DAT ใหผลบวก (c’ fixation)

Reticulocytosis

Simple serum screening for agglutination in NSSat 20oC, after room temperature incubation

Positive serum screening → titration (saline/albumin)

Peripheral blood smear

rouleaux/autoagglutination

polychromasia

anisocytosis/poikilocytosis

autoagglutination of anticoagulated whole blood

Selection of blood for transfusion

20AHA3.PPT #

ผปวย CHD สวนใหญมกไมตองใชเลอด

อาจพบปญหาในการจดหาเลอดใหผปวย เพราะ cold autoantibodyทาใหเกดปญหาในการตรวจหมเลอด crossmatching และ antibodyscreening / identification

การม potent cold autoantibody ทาใหเกดปญหาในการตรวจหาชนดของ alloantibody

เลอดทจะให อาจเปนเลอดทใหผลบวกกบ autoantibody แตทสาคญคอจะตองเปนเลอดทเขากนไดกบ clinically significant alloantibodies

Secondary Cold AIHA(Cold autoantibody related to infection)

21AHA3.PPT #

เปน transient episode อาการอาจหายไปภายใน 2 – 3 สปดาหพบไดประมาณ 50% ของผปวยทเปนโรค pneumonia เนองจากเชอ Mycoplasma pneumoniae

cold auto Ab titre > 64 (anti-I, IgM)

อาจม hemolysis รวมดวย ทาใหผปวยมอาการ ซด เหลอง และมามโต

นอกจากน อาจพบในผปวย Infections mononucleosis ไดauto Ab ทเปนสาเหตคอ anti-I (IgM, wide thermal range)

การรกษา CHD

22AHA3.PPT #

ผปวยมกไมตองการการรกษา เพยงแตใหหลกเลยงความเยนและทาใหรางกายอบอนอยเสมอ

ในรายรนแรง การทา plasma exchange เพอ remove IgMantibody อาจมประโยชนในผปวยบางราย

การให corticosteroid ไดผลในผปวยท rbc ถก sensitizedดวย complement

การทา splenectamy ไมไดผล

Paroxysmal Cold Hemoglobinuria, PCH

23AHA3.PPT #

พบนอยมาก ประมาณ 1 – 2% เทานนพบบอยในเดกทม viral infection เชน measle mumpchickenpox หรอ infectious mononucleosis

ในอดต พบรวมกบ syphilis เพราะมการสราง auto Abตอเชอ Treponema palladum แตปจจบนเนองจากมการให antibiotic สาหรบรกษาโรคนจงไมพบ PCH รวมกบ syphilis

การทาลาย rbc ใน PCH เกดจาก auto Ab ทเรยกวาautohemolysin ซงจบทผวของ rbc ทอณหภมตา และม c’ fixation เกดขน

การรกษา PCH

24AHA3.PPT #

ในกรณทเปนเรอรง การปองกนโดยการหลกเลยงความเยนเปนวธทดทสด

กรณทเปน PCH จากการม infection พบวา อาการจะหายไปไดเองเมอสามารถใหการรกษา infection นน ๆ ไดการให steroid หรอ การใหเลอด อาจจาเปนในผปวยทมการรนแรง

COMPARISON OF CHARACTERISTICS OF NORMAL COLD AUTOANTIBODYAND PATHOLOGIC COLD AUTOAGGLUTININ

COMPARISON OF CHARACTERISTICS OF NORMAL COLD AUTOANTIBODYAND PATHOLOGIC COLD AUTOAGGLUTININ

Characteristic

Thermal amplitude

Visible agglutination(in anticoagulated tube of blood)

Titer (concentration)

Albumin enhancement

Clonal production

Clinical significance

Common antibody specificity

DAT (polyspecific)Antihuman globulin sera

Healthy

< 22oC

None

< 64(seldom > 16 at 4oC)

Usually none

Polyclonal

None

Anti-I

Neg / + or wk

Pathology

Broad : up to 32oC

Huge mass of agglutinatedcells(disperse after incubation at 37oC)

> 1000

Enhance reaction

Monoclonal

Produces cold AIHA

Anti-I

2 to 3+

From Pittiglio and Sacher, with permission25AHA3.PPT #

Warm Reactive AIHA

26AHA3.PPT #

เกดจาก auto Ab ซงทาปฏกรยาดทสดท 37oC

พบไดประมาณ 70% ของผปวย AIHA ทงหมดเมอตรวจพบ warm auto Ab ธนาคารเลอดควรรายงานใหแพทยผรกษาทราบ เพอตรวจดวาผปวยม autoimmunedisease หรอไม

Clinical Findings

27AHA3.PPT #

ผปวยมอาการซด ซงบางรายม Hb ตามากจนแพทยตองขอเลอดใหผปวยอาการทเกดมก precipitate ดวยปจจยตาง ๆ เชน infection, trauma,surgery, pregnancy หรอ psychologic stress

สาเหตทเกดอาจเปน idiopathic หรอเปน secondary จาก pathologicdisorder ตาง ๆ เชน

RE neoplasma : CLL, Hodgkin ‘s disease หรอnon-Hodgkin

Collagen disease : SLE, RA

Infectious disease : viral

Immunologic disease : immune deficiency syndrome,hypogamma-globulinemia

Benign tumors : ovarian dermoid cyst

Warm autoantibody

28AHA3.PPT #

80% ของผปวย warm AIHA ม Ab ชนด IgG (subclass 1 และ 3)ซงทาใหเกด hemolysis – extravascular ทตบและมามทาปฏกรยาดทสดท 37oC, AGT

สามารถ activate c’ และ enzyme สามารถ enhance reaction

warm auto Ab สวนใหญจะทาปฏกรยากบ high-incidence antigenและม specificity ของ Rh System

ถาม potent warm auto Ab อาจทาใหเกดปญหาในการหา specificityของ alloantibody ได

Detection and identification of auto Ab in warm AIHA

29AHA3.PPT #

ในกรณทม free warm auto Ab ในซรม นอกเหนอจากการจบท rbcแลว อาจเกดปญหาในการตรวจหา allo Ab ได แตเนองจากการตรวจหา alloAb ซงอาจเกดรวมกบ auto Ab เปนสงสาคญ เพราะถาตรวจไมพบเลอดทใหอาจม Ag ชนดเดยวกนกบ allo Ab มผลทาใหผปวยไดรบ incompatible bloodธนาคารเลอดจงควรใชวธตาง ๆ เพอแกปญหาดงน

1. ใช test cells ทเขากนไดกบ auto Ab ซงร specificity แลว เชน พบวามauto-anti-e จงใช test cells ทเปน e(-) ในการตรวจหา allo Ab ชนดอน

30AHA3.PPT #

2. ทา autoabsorption เพอแยกเอา auto Ab ออกโดยการใชซรมผปวยทาปฏกรยากบ autologous cells ท 37oC การใช enzyme treated rbc

จะชวยใหปฏกรยาเกดดขน อาจจาเปนตองทามากกวา 1 ครง จงจะแยกauto Ab ไดหมด

3. ทา absorption เพอแยกเอา auto Ab ออก โดยการใช rbc จาก selecteddonors

4. ทา (serial) dilution ซรมของผปวยกอนการทดสอบ เพอลดความแรงของauto Ab แลวจงเลอก dilution ทสามารถอานผลปฏกรยาของ allo Ab ไดวธนจะไดผล ถา allo Ab มความแรงมากกวา auto Ab

การรกษา warm AIHA

31AHA3.PPT #

ผปวยบางราย อาจไมตองการ blood transfusion แตไดรบยาเพอลดการสรางauto Ab รวมทง clearance ของ Ab coated rbc โดย macrophage(steroid therapy) หรอ splenectomy หรอให immunosuppressive drug ถาการให steroid ไมไดผลกรณทผปวยมอาการซดมาก (symptomatic anemia) จาเปนตองไดรบเลอดแมจะตรวจพบวาม warm auto Ab จบท rbc (DAT 4+) และม free auto Ab ในซรม (IAT 4+) รวมทงผลการทา crossmatching ทใหผลบวกกตามธนาคารเลอดจงควรแจงผลการตรวจดงกลาวใหแพทยทราบ เพอการพจารณาใหเลอดแกผปวย

Reference

32AHA3.PPT #

Harmening DM, Prihoda LA and Green REB.

Autoimmune hemolytic anemias.

In : Harmening DM. Ed.

Modern Blood Banking and Transfusion Practices.

4th ed. Philadelphia : F.A. Davis Company, 1999 : 436 - 64.

33AHA3.PPT #

Thank YouThank You