PCE PRESENTACION DYT.pdf

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INTRODUCCIN

Este trabajo va realacionado con todo la atencion de un paciente de

las tercera edad, su composicion se basa en el proceso de atencion en

el servicio de medicina, el proceso que se realizo con el paciente, la

patologia que tubo, las intervensiones y plan de cuidado.

UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

FACULTAD C.C.S.S FILIAL TARMA

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OBJETIVOS

GENERALES:

Atender a los pacientes con esmero y dedicacin.

Tener en cuenta lo planeado y cumplirlo sin errores.

ESPECFICOS:

Cumplir con las necesidades bsicas de nuestro paciente.

Velar con empeo el desarrollo de recuperacin del paciente.

Tener en cuenta que para cualquier procedimiento debemos usar

las medidas de bioseguridad.




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DEDICATORIA

Dedico el presente trabajo a Dios, al nico

autor de la vida y dador de la sabidura, por

ser m ms grande sustento en el logro de mis

objetivos trazados.




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INDICE

CARATULA.1.

INTRODUCCIN2

DEDICATORIA...3

INDICE.....4

CAPITULO I.....5

CAPITULO II....7

CAPITULO III9

CAPITULO IV..13

CAPITULO V...16

CONCLUSION....17

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PROCESO DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE CON DIAGNSTICO DE NUEMONIA ASPIRATORIA

CAPTULO I: VALORACIN 1.1 RECOLECCIN DE DATOS Y DOCUMENTACIN:

1. DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Ral Baon Julca Sexo: Masculino edad: 77 aos Ocupacin: Desempleado Estado civil: Viudo Grado de instruccin: Secundaria Religin: Catlica Fecha y lugar de nacimiento:1938 - Huasahuasi Persona responsable: Su Hijo Ismael Baon Mayorca Residencia: Calle Hunuco 469- Tarma

2. DATOS DE HOSPITALIZACIN:

Fecha y hora de ingreso: 26-06-2015 () Forma de ingreso: Silla de Ruedas Servicio: Emergencia Diagnstico precoz: Neumona mas secuela ACV mas dificultad para la articulacin de palabras Diagnstico final: Neumona Aspiratoria ms secuela ACV Datos antropomtricos:

Peso: 55 Kg

Talla: 155 cm

ndice de masa corporal: 22.8 (normal)

Funciones vitales:

Pulso: 61 x

Frecuencia Respiratoria: 23x




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Presin Arterial: 110/70 mgh

Temperatura: 36.5c

Saturacin de oxgeno: 88%

II. HISTORIA DE SALUD.

1. Datos fisiolgicos: Natalidad: No se averiguo Desarrollo psicomotor: Incapacidad de movimientos Funciones biolgica:

Apetito: Normal Sed: 1 veces Orina: 1 veces Deposicin: 1 veces Sudor: conservado Sueo: 4 horas de sueo Estado de nimo: Facie triste e intranquilo

HBITOS NOCIVOS: Alcohol: No se averiguo Tabaco: No se averiguo Te y caf: No se averiguo Sustancias psicotrpicas: No se averiguo

2. Antecedentes de la enfermedad: a) Enfermedades anteriores: ACV

Enfermedades comunes: Hipertensin arterial: No se averiguo Tuberculosis: No se averiguo Hepatitis: No se averiguo Diabetes mellitus: No se averiguo Hospitalizaciones previas: 2 hospitalizaciones Intervenciones quirrgicas previas: Ninguna




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b) Enfermedad actual: Relato: El paciente no refiere

Signos y sntomas: Tiempo de enfermedad: 1 semana Forma y curso de enfermedad: Insidioso- Remitente

c) Antecedentes familiares: No presenta d) Estado fsico: Paciente varn adulto mayor en posicin Semifowler, con deficiente estado de higiene, adecuado estado de

nutricin e hidratacin. e) Estado psicolgico: triste e inquieto f) Estado socio- econmico: en SIS g) Estado espiritual: catlica creyente en Dios

1.1.1 Datos Objetivos: Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal.

Se observa al paciente que no puede comer debido a la hemiplejia del lado izquierdo del cuerpo

Se observa al paciente en una sola posicin en la cama debido a que no se puede movilizar por si solo.

Se observa al paciente con falta de movilidad del miembro inferior y superior del lado izquierdo

Se observa al paciente con sueo

Se observa al paciente al disconfort de la sujecin mecnica

Se observa que el paciente se mantiene en posicin decbito dorsal, presenta facies de incomodidad y adems hace esfuerzos para

liberarse de la sujecin mecnica.

Se observa al paciente con sonda vesical y presencia de hematuria.

Se observa al paciente callado y con poca comunicacin con su entorno.

Se observa la ropa de cama sucia

1.1.2 Datos Subjetivos:

El paciente no refiere, no se comunica por la secuela de ACV isqumico.

1.1.3 Examen Fsico:




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General: Varn delgado, de estatura mediana, no habla mucho y no se comunica, presenta vestimenta inadecuada para la ocasin.

Piel y anexos: Piel de color mestizo, sucia, tibia, turgencia suave, elstica, no se observa presencia de edemas ni depresiones. Uas largas y sucias.

Cabeza: simtrica y proporcional al resto del cuerpo (normo ceflico); no se palpa masa ni depresiones; cabello grasoso; cuero cabelludo sin presencia de caspa ni pediculosis; mala implantacin capilar.

CARA: cara acrocfala, volumen proporcional al resto del cuerpo (simtrica), facies de inquietud, piel integra pigmentadas y piel seca, sin movimientos involuntarios, ni edemas. Se observa que el paciente no se ha rasurado la barba.

Ojos: se observan parpados con buena oclusin e integridad, posicin de borde sin alteraciones, buena implantacin de pestaas, ausencia de orzuelos permeabilidad e integridad del aparato lacrimal conservado. No se evalo la agudeza visual.

Odos: pabelln auricular bien implantado, simtricos, su tamao es proporcional al resto del cuerpo es blando, a la palpacin no duele, es mvil y su temperatura es igual al resto del cuerpo.

Nariz: se observa con forma alargada, recta, simtrica proporcional a la cara, buena permeabilidad.

Boca: presenta labios, rojos y resecos, mucosa bucal integra, semi hmeda. Se observa dientes deterioraros, amarillentos. Lengua simtrica no se observan movimientos involuntarios, integra; color blanquecino.

Faringe: no se evalu

Cuello: cuello simtrico al cuerpo, sin dolor y sin presencia de edemas

Trax y pulmones: piel integra, trax elptico simtrico, ausencia de retracciones y abombamientos, respiracin diafragmtica, 23 por minuto regular sin alteraciones en la profundidad, columna encorvada. Sin cambios en sensibilidad, ausencia de masas, normo termia, piel suave, expansin torcica simtrica y conservada.

Corazn trax elptico sin alteraciones no se observan ni palpan pulsaciones en las reas. Pulso 61 por minuto, ritmo regular,

ruidos bien timbrados, ausencia de ruidos sobre agregados.

Abdomen: flcido, simtrico, sin cicatrices ni edemas

Genitales: no se evalu

Locomotor: fuerza muscular disminuida debido al ACV de los miembros superiores e inferiores del lado izquierdo.

Extremidades: no se evidencia edemas ,con hemiplejia del lado izquierdo del cuerpo




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CAPTULO II: DIAGNSTICO

2.1 SELECCIN DE DATOS:

Datos

Obj.

Subj.

Actual

Hist

.

Real

Potencial

Dominio

Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal. El paciente no refiere, no se comunica

X

x X Dominio 4: actividad y reposo Clase 5:

AUTO CUIDADO: BAO DFICIT DE AUTOCUIDADO BAO (00108)


El paciente no refiere, no se comunica

x x x x Dominio 2: Nutricin Clase 1 : Ingestin DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)

Se observa al paciente que se mantiene en una sola posicin (decbito dorsal) en la cama debido a que no se puede movilizar por s solo. El paciente no refiere, no se comunica

x x x x Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: lesin fsica RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047)

Se observa al paciente con falta de movilidad del miembro inferior y superior del lado izquierdo El paciente no refiere, no se comunica

x x x x Dominio 4: actividad/reposo Clase 2: Actividad/ ejercicio DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA(00085)




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Se observa al paciente con sueo Se observa al paciente al disconfort de la sujecin mecnica El paciente no refiere, no se comunica

x x x Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueo/Reposo INSOMNIO (00095)

Se observa que el paciente se mantiene en posicin decbito dorsal, presenta facies de incomodidad y adems hace esfuerzos para liberarse de la sujecin mecnica. El paciente no refiere, no se comunica

x x x Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica. RIESGO DE CAIDAS (00155)

Se observa al paciente con sonda vesical y presencia de hematuria. El paciente no refiere, no se comunica

x x x Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin Urinaria DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016)

Se observa al paciente callado y con poca comunicacin con su entorno. Al intentarse entablar una conversacin con el paciente, este responde con sonidos poco comprensibles. El paciente no refiere, no se comunica

x x x Dominio 5: Percepcin/Cognicin Clase 5: Comunicacin DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051)




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2.2 ANLISIS, INTERPRETACIN Y DIAGNOSTICO:

DATOS

ANLISIS

INTERPRETACIN

DIAGNOSTICO

Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal. El paciente no refiere, no se comunica

HIGIENE CORPORAL:

La higiene corporal es esencial para el ser humano ya que ayuda a cuidar la piel (epidermis) para prevenir enfermedades cutneas provocadas por microbios Definicin

La higiene corporal ayuda a mejorar la salud fsica y emocional, necesidad esencial de la persona.

Dficit de autocuidado bao (00108) Dominio 4: actividad/reposo. Clase 5: autocuidado. R/C -dolor -incapaz para percibir una parte de cuerpo


El paciente no refiere, no se comunica

ALIMENTACION

Es el proceso mediante el cual los seres vivos consumen diferentes tipos de alimentos con el objetivo de recibir los nutrientes necesarios para sobrevivir.

Es un acto voluntario y por lo general, llevado a cabo ante la necesidad fisiolgica o biolgica de incorporar nuevos nutrientes y energa para funcionar correctamente.

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002) Dominio 2: Nutricin Clase 1 : Ingestin R/C -Incapacidad para ingerir los alimentos.




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POSICIONES BASICAS DEL PACIENTE ENCAMADO

Se conocen como posiciones bsicas del

paciente encamado, todas aquellas posturas o

posiciones que el paciente puede adoptar en

la cama, camilla, mesa de exploraciones, etc.,

que son de inters para el manejo del Enfermo

por el personal sanitario.

Son aquellas posturas de reposo que un paciente en particular adopta de acuerdo a sus signos y sntomas que define su patologa.

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047) Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: lesin fsica F/R - inmovilizacin fsica - factores mecnicos (presin, sujeciones)

Se observa al paciente con falta de movilidad del miembro inferior y superior del lado izquierdo El paciente no refiere, no se comunica

MOVILIDAD FSICA:

Es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida La movilidad es un componente importante de las capacidades fsicas. La movilidad es la capacidad de una articulacin para moverse fluidamente en toda su amplitud o rango de movimiento Es la capacidad de moverse libremente, con facilidad, con ritmo y con un fin determinado en el entorno, es un componente esencial de la vida.

El movimiento es necesario para

protegerse de traumatismos y cubrir las

necesidades bsicas.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA(00085) Dominio 4: actividad/reposo Clase 2: Actividad/ ejercicio

Def: limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o mas extremidades. F/R -Deterioro musculo-esqueltico -deterioro neuromuscular




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El movimiento es necesario para

protegerse de traumatismos y cubrir las

necesidades bsicas.

Fundamental para mantener la

independencia.

Esencial para el funcionamiento

adecuado de los huesos y los

msculos.

El movimiento sin dolor influye en la

autoestima y la imagen corporal.

Alteraciones en la movilidad hacen que

las personas se sientan indefensas y

una carga para los dems.

Es necesario para una vida

satisfactoria.

Se observa al paciente con sueo Se observa al paciente al disconfort de la sujecin mecnica El paciente no refiere, no se comunica

Sueo: Es una realidad virtual que se experimenta al dormir. Se originan a partir de un procedimiento de la mente no programado ni dirigido que se basa en la reelaboracin de distintos datos que se almacenan en la memoria.

Es una realidad virtual que un individuo experimenta al dormir.

INSOMNIO (00095) Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueo/Reposo Def: trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento. F/R -factores del entorno




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POSTURA CORPORAL Postura, del latn positra, es la posicin adoptada por alguien en un cierto momento o respecto de algn asunto. En un sentido fsico, el concepto de postura est asociado a la correlacin entre las

extremidades y el tronco y a las posiciones de las articulaciones.

Es la posicin que adopta un individuo respecto a una determinada accin.

RIESGO DE CAIDAS (00155) Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica. Def: riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede causar dao fsico. F/R -edad igual o superior a 65 aos. -deterioro del equilibrio -deterioro de la movilidad fsica.

Se observa al paciente con sonda vesical y presencia de hematuria. El paciente no refiere, no se comunica

Entendemos por eliminacin urinaria: Volumen total de orina excretado diariamente, que normalmente se sita entre 700 y 2.000 ml. El volumen normal de eliminacin urinaria puede verse modificado por diversas enfermedades metablicas y renales.

Es el volumen total de orina excretado en un da frente a un individuo.

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016) Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin Urinaria Def: Disfuncin en la eliminacin urinaria. F/R -Muticausalidad




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Se observa al paciente callado y con poca comunicacin con su entorno. Al intentarse entablar una conversacin con el paciente, este responde con sonidos poco comprensibles. El paciente no refiere, no se comunica

COMUNICACIN Un primer acercamiento a la definicin de comunicacin puede realizarse desde su etimologa. La palabra deriva del latn communicare, que significa compartir algo, poner en comn. Por lo tanto, la comunicacin es un fenmeno inherente a

la relacin que los seres vivos mantienen cuando se encuentran en grupo. A travs de la comunicacin, las personas o animales obtienen informacin respecto a su entorno y pueden compartirla con el resto.

La comunicacin es un pilar fundamental en la vida de todo ser humano, ya que sin ella no lograramos sobrevivir.

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) Dominio 5: Percepcin/Cognicin Clase 5: Comunicacin Def: Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de smbolos. F/R -alteracin del sistema nervioso central.




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CAPTULO III: PLANIFICACIN

3.1 PRIORIZACIN DE LOS DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Dominio 2: Nutricin Clase 1 : Ingestin DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002)

Dominio 4: actividad y reposo Clase 5: AUTO CUIDADO: BAO DFICIT DE AUTOCUIDADO BAO (00108)

Dominio 4: actividad/reposo Clase 2: Actividad/ ejercicio DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA (00085)

Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: lesin fsica RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047)

Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica. RIESGO DE CAIDAS (00155)

Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin Urinaria DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016)

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueo/Reposo INSOMNIO (00095)

Dominio 5: Percepcin/Cognicin Clase 5: Comunicacin DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051)




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DIAGNSTICOS

ACCIN

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA INFERIOR A LAS NECESIDADES (00002) Dominio 2: Nutricin Clase 1 : Ingestin R/C -Incapacidad para ingerir los alimentos.

INMEDIATO

DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA (00016) Dominio 3: Eliminacin e Intercambio Clase 1: Funcin Urinaria F/R -Muticausalidad

INMEDIATO

INSOMNIO (00095) Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1: Sueo/Reposo F/R -factores del entorno

MEDIATO

DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL (00051) Dominio 5: Percepcin/Cognicin Clase 5: Comunicacin F/R -alteracin del sistema nervioso central.

MEDIATO

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA(00085) Dominio 4: actividad/reposo Clase 2: Actividad/ ejercicio

F/R

INMEDIATO




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-Deterioro musculo-esqueltico -deterioro neuromuscular

DFICIT DE AUTOCUIDADO BAO (00108) Dominio 4: actividad/reposo. Clase 5: autocuidado. R/C -dolor -incapaz para percibir una parte de cuerpo

INMEDIATO

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA (00047) Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: lesin fsica F/C - inmovilizacin fsica - factores mecnicos (presin, sujeciones)

MEDIATO

RIESGO DE CAIDAS (00155) Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 2: Lesin Fsica. F/R -edad igual o superior a 65 aos. -deterioro del equilibrio -deterioro de la movilidad fsica.

MEDIATO




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3.2 PLAN DE CUIDADOS:

VALORACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

RESULTADOS (NOC-INDICADORES)

ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA

ACTIVIDADES DE ENFERMIA

FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa al

paciente que no puede comer debido a la

hemiplejia del lado izquierdo del cuerpo

ETIQUETA (00002) Desequilibrio nutricional:

ingesta inferior a las necesidades

Estado nutricional (1004) Def. Grado en que los nutrientes son ingeridos y absorbidos para satisfacer las necesidades metablicas.

100401: ingesta de nutrientes 100402: ingesta de alimentos 100403: ingesta de lquidos

1 desviacin grave del rango normal 2 desviacin sustancial del rango normal 3 desviacin moderada del rango normal 4 desviacin leve del rango normal 5 sin desviacin del rango normal

1 1 1 3

2 2 2 6

Alimentacin (1050) Def. Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no pueda alimentarse por s mismo.

-colocar la comida en el lado no afectado de la boca. -Proteger con un babero -Acompaar la comida con agua.

Se coloca la comida en el lado no afectado para facilitar a la ingestin de los alimentos Se coloca un babero para evitar ensuciar las prendas de comidas. El agua ayuda a la ingestin y deglucin de los alimentos.

Se logr mejorar el estado nutricional en un 20 debido a que se necesita un tiempo ms amplio para ser mejorado, las intervenciones y actividades de enfermera se logr en un 90%.

DEFINICIN Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas.

DATO SUBJETIVO El paciente no refiere, no se comunica pese a tener un

nivel de Glasgow 15 sus palabras

son incomprensibles.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

-debilidad de los msculos para la masticacin

R/C -Incapacidad para ingerir los

alimentos




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA

ACTIVIDADES DE ENDFERMIA

FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO

Se observa al paciente con sonda vesical y presencia de hematuria.

ETIQUETA (00016) DETERIORO DE LA ELIMINACION URINARIA

Eliminacin urinaria (0503) Def: recogida y eliminacin de la orina

050304: color de la orina 050329: sangre visible en la orina 050309: dolor al orinar

1 gravemente comprometido 2 sustancialmente comprometido 3 moderadamente comprometido 4 levemente comprometido 5 no comprometido

3 2 1 6

4

3 2 9

Manejo de la eliminacin urinaria (0590) Def: mantenimiento de un esquema de eliminacin urinaria ptimo.

Monitorizar la eliminacin urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen, y color, segn corresponda.

La monitorizacin urinaria permiti conocer el estado del sistema renal del paciente.

Se logr monitorizar la cantidad, volumen y color de la orina en un 90%, las actividades e intervenciones de enfermera se logr en un 80%.

DEFINICIN Disfuncin en la eliminacin urinaria

DATO SUBJETIVO El paciente no refiere, no se

comunica pese a tener un nivel de

Glasgow 15 sus palabras son

incomprensibles.

CARACTERISITICAS DEFINITORIAS -disuria -frecuencia R/C: -Deterioro sensitivo motor




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa al paciente con sueo Se observa al paciente al disconfort de la sujecin mecnica

ETIQUETA (00095) INSOMNIO

SUEO (0004) Def: suspensin peridica natural de la conciencia durante la cual se recupera el organismo.

000401: horas de sueo 000424: ronquidos 000409: siesta inapropiada.


3 1 1 5

4 2 3 9

Mejorar el sueo (1850) Def: facilitar ciclos regulares de sueo/vigilia.

Determinar el patrn de sueo/vigilia del paciente. Observar/registrar el patrn y nmero de horas de sueo del paciente. Comprobar el patrn del sueo del paciente y observar las circunstancias fsicas y/o psicolgicas que interrumpen el sueo.

Las horas de sueo permiten la homeostasis del paciente. El registro del sueo del paciente permite valorar si el tiempo de descansa es suficiente. El patrn del sueo describe la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo largo de las 24 horas.

Se logr determinar las horas y se registr el nmero de horas que duerme el paciente en un 70%, las actividades e intervenciones se logr en un 80%

DEFINICIN Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el funcionamiento.

DATO SUBJETIVO El paciente no refiere, no se comunica pese

a tener un nivel de Glasgow 15

sus palabras son incomprensibl

es.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS -Observacin de falta de energa. -observacin de cambios de la emotividad F/R -factores del entorno

-siestas frecuentes durante el dia




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa al paciente callado y con poca comunicacin con su entorno. Al intentarse entablar una conversacin con el paciente, este responde con sonidos poco comprensibles.

ETIQUETA (00051) DETERIORO DE LA COMUNICACIN VERBAL

Comunicacin (0902) Def. Percepcin, interpretacin y expresin de los mensajes verbales, escritos y no verbales.

090202: Utiliza el lenguaje hablado 090205: utiliza en lenguaje no verbal 090206: reconoce los mensajes recibidos.


1 1 2 4

2

3 3 8

Mejorar la comunicacin: dficit del habla (4076). Def: empleo de las estrategias que aumenten las capacidades de comunicacin de las personas con dificultades para el habla.

-monitorizar a los pacientes para detectar la aparicin de frustracin, ira, depresin, u otras respuestas a la alteracin de las capacidades del habla. Repetir lo que dice el paciente para asegurar la precisin. Ajustar el estilo de comunicacin para cubrir las necesidades del paciente.( p. ej. Situarse frente a l, al hablar, escuchar con atencin, presentar una idea o pensamiento cada vez, usar comunicacin escrita o solicitar la ayuda de la familia para comprender el habla del paciente. Enunciar las preguntas para que el paciente pueda responder con un simple s o no, sabiendo que los pacientes con afasia pueden proporcionar respuestas automticas que son incorrectas.

La monitorizacin ayuda al paciente para poder detectar algn problema con las capacidades del habla. Repetir los mensajes del paciente permitirn una mejor comunicacin La afasia es el trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad o la dificultad de comunicarse mediante el habla.

Se logr mejorar la

comunicacin en un 30%

debido a que se necesita de

un tiempo ms

prolongado para entablar

una comunicacin

fluida, las actividades e intervencione

s de enfermera se

logr en un 70%

DEFINICIN Disminucin, retraso o carencia de la capacidad para

recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de smbolos.

DATO SUBJETIVO El paciente no

refiere, no se comunica pese a tener un



F/R -alteracin del sistema nervioso central. M/P -pronunciacin poco clara. -verbalizar con dificultad.




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa al paciente con falta de movilidad del miembro inferior y superior del lado izquierdo

ETIQUETA (00085) DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

Movimiento coordinado. (0212) Def: capacidad de los msculos para trabajar juntos voluntariamente con propsitos de movimiento.

021205: control del movimiento. 021207: movimiento equilibrado. 021206: estabilidad del

movimiento.


1 1 1 3

2 2 1 5

Terapia de ejercicios: control muscular. Def: utilizacin de protocolos de actividad o ejercicios especficos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Colaborar con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y recreacionales en el desarrollo y ejecucin de un programa de ejercicios, segn corresponda. Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posicin optima del paciente durante el ejercicio y el nmero de veces que debe realizar cada patrn de movimiento

El trabajo multidisciplinario del personal de salud permite brindar una atencin ptima al paciente. Personal de salud que ayuda en la fisioterapia.

Se logr llevar al paciente a rehabilitacin fsica y se consult al fisioterapeuta las posiciones que debe tomar el paciente en un 85%, las actividades e intervenciones de enfermera se logr en un 90%.

DEFINICIN Limitacin del movimiento fsico independiente, intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades.





CARACTERSTICAS DEFINITORIAS Dificultad para girarse. Movimientos descoordinados. R/C: -deterioro musculo-esqueltico -deterioro neuromuscular




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa al paciente en mal estado de higiene corporal.

ETIQUETA (00108) Dficit de autocuidado: Bao

Auto cuidado bao (0301) Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Obtiene los suministros para el bao Obtiene agua para el bao


1 1 2

1 1 2

Ayuda con el autocuidado: bao/ higiene Def. Ayudar al paciente a realizar la higiene corporal.

Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada.

Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo de afeitado, y dems accesorios a la cabecera del paciente o en el bao.

Determinar la cantidad y tipo de ayuda ya

que nos permitir mejorar la

accin en l trabajo enfermero.

Se proporciona al

paciente todos los materiales necesarios

para la higiene corporal (toallas, jabn,

champ, agua y la ayuda para realizar el

bao).

Se logr mejorar el estado de higiene en un 60% debido a que se realiz el bao de esponja en cama, las intervenciones y actividades de enfermera se logr en un 90%

DEFINICIN Deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las actividades de bao/higiene.





R/C: -Incapacidad para percibir una parte del cuerpo M/P: -Incapacidad para lavarse el cuerpo. -Incapacidad para secarse el cuerpo




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa que el paciente se mantiene en posicin decbito dorsal, presenta facies de incomodidad y adems hace esfuerzos para liberarse de la sujecin mecnica.

ETIQUETA (00047) RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas (0204) Def: gravedad del compromiso en el funcionamiento fisiolgico debido a la alteracin de la movilidad fsica.

020401: ulceras por presin. 020414: movimiento articular.

1 grave 2 sustancial 3 moderado 4 leve 5 ninguno.

3 2 5

4 3 7

Manejo de presiones (3500) Def: minimizar la presin sobre las partes corporales.

-vestir al paciente con prendas no ajustadas. -observar si hay fuentes de presin o friccin. -girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa especfico. -observar si hay zonas de enrojecimiento o solucin de continuidad de la piel.

Las prendas no ajustadas mejoran una mejor circulacin tisular. Una fuente de presin puede ser una causa de lesiones cutneas. La movilizacin del paciente encamado se debe realizar mxima cada 2 horas. El enrojecimiento es un signo del deterioro de la integridad cutnea.

Se visti al paciente y se observ la integridad cutnea de la piel para ver si hay zonas de enrojecimiento de la piel en un 90%, las actividades e intervenciones de enfermera se logr en un 90%.

DEFINICIN Riesgo de alteracin en la epidermis y/o en la dermis

DATO SUBJETIVO El paciente no refiere, no se

comunica pese a tener un nivel de Glasgow 15 sus palabras son incomprensibles.

Factores de riesgo -extremos de edad Inmovilizacin fsica -factores mecnicos.




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VALORACION



ESCALA

INTERVENCIONES DE

ENDFERMIA


FUNDAMENTOS

CIENTIFICOS

EVALUACIO

N NOC INDICADORE

S

ESC. LICKE

R PUN

. INIC

IO

PUN.

FINAL

DATO OBJETIVO Se observa que el paciente se mantiene en posicin decbito dorsal, presenta facies de incomodidad y adems hace esfuerzos para liberarse de la sujecin mecnica.

ETIQUETA (00155) RIESGO DE CAIDAS

Movilidad (0208) Def: capacidad para moverse con resolucin en el entorno independientemente con o sin mecanismo de ayuda.

020801: mantenimiento del equilibrio. 020803: movimiento muscular. 020805: realizacin del traslado.


1 1 1 3

2

2 1 5

Ayuda con el autocuidado Prevencin de cadas Def. Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria.

-proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado. -observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y la alimentacin.

Se proporcion ayuda al paciente en todas sus necesidades vitales. Se observ las necesidades que requiere el paciente y se le proporciono todo la ayuda necesaria.

Se logr proporcionar y observar las necesidades que el paciente requera (bao, higiene, alimentacin, comodidad y cambios de posicin) en un 60%, las actividades e intervenciones de enfermera se logr en un 90%.

DEFINICIN Riesgo de aumento de la susceptibilidad a las cadas que puede causar dao fsico

DATO SUBJETIVO El paciente no refiere, no se comunica pese

a tener un nivel de Glasgow 15

sus palabras son incomprensibl

es.

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS F/R -edad igual o superior a 65 aos.

-deterioro del equilibrio -deterioro de la movilidad fsica.

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CAPTULO IV: EJECUCIN

4.1 CRONOGRAMA DEL PLAN DE CUIDADOS:

ACTIVIDAD FECHA/HORA RESPONSABLES

Control de signos vitales (cama 515-D) 29-06-15 al 03-07-15. 7:00 am

Meza Torres Hans

Se ayud en la administracin de dieta blanda ( cama 515-D)

29-06-15 al 03-07-15. 8:00 am( des)-

12:00 pm(am)

Meza Torres Hans

Se realiz la higiene matutino 29-06-15 al 03-07-15. 7:15 am

Meza Torres Hans

Se realiz bao de esponja ( cama 515-D) 29-06-15 9:00am Meza Torres Hans

Se realiz lavado de cabello ( cama 515-D) 29-06-15 9:20 am Meza Torres Hans

Se realiz higiene perineal (cama 515-D) 29-06-15 9:35 am Meza Torres Hans

Se administr la medicacin prescrita (cama 515-D)

DEXTROSA 5%

HEPARINA

SUROSEMIDA

RANITIDINA

KALIUM

HIPERSODIO

29-06-15 12:30 pm

Meza Torres Hans

Se monitorizo la bolsa de recoleccin de orina para ver las caractersticas que presento la orina del paciente.

30-06-15 12: 20 pm Meza Torres Hans

Se inform a la licenciada la presencia de hematuria del paciente Ral. (cama 515-D)

30-06-15 1: 20 pm Meza Torres Hans

Se realiz una evaluacin de las horas del sueo y las siestas que tomaba por la maana.

30-06-15 10:00 am Meza Torres Hans

Se mejor la comunicacin enfermero-paciente, hacindole preguntas sencillas al paciente.

30-06-15 al 03-07-15

Meza Torres Hans

Se acompa a terapia de rehabilitacin del paciente Ral.


Se cambi al paciente un pijama suelto para evitar presin en el cuerpo.





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Se observ si el paciente presenta zonas enrojecidas en el cuerpo y se cambi de posicin cada 2 horas.


Se ayud en la movilizacin del paciente Ral, de su cama al silln

01-07-15 al 03-07-15 9:00 am

Meza Torres Hans

Se realiz balance hdrico 30-06.15 al 03-07-15 12:40 pm

Meza Torres Hans

Se canalizo va perifrica al paciente Ral 01-07-15 11:30am Meza Torres Hans

Se ayud en la curacin de herida paciente David ( cama 515-C)


Se realiz el tendido de cama (cama ocupada)

30-06-15 al 03-07-15

Meza Torres Hans

Se realiz el rasurado y corte de uas del paciente Ral.


Se realiz canalizacin de va a la paciente Mara (cama 504-A)


CAPTULO V: EVALUACIN

5.1 EVALUACION DEL PROCESO:

El proceso de atencin de enfermera se realiz a un 70%, ya que fue mi primera experiencia

hospitalaria y por la cantidad de pacientes en el servicio de medicina.

5.2 EVALUACION POR ETAPAS DEL PROCESO:

DE LA ETAPA DE VALORACIN: se realiz al 60% porque fue mi primer proceso en mi carrera

profesional adems no se pudo obtener informacin del paciente a pesar de que el paciente

posee un nivel de Glasgow de 15 sus palabras no eran comprensibles.

DE LA ETAPA DE DIAGNOSTICO: se realiz al 50%, ya que por la falta de recoleccin de datos

no se pudo realizar los diagnsticos de una manera eficiente.

DE LA ETAPA DE PLANEACIN: se realiz al 100%,

DE LA ETAPA DE EJECUCIN: se realiz al 80%, debido a la secuela de ACV de mi paciente fue

dificultoso realizar las actividades programadas adems la cantidad de paciente el en servicio

de medicina fue un factor determinante para cumplir con la ejecucin de las tareas

programadas.

DE LOS RESULTADOS:

o la recuperacin del paciente fue insidioso progresivo lento. Deje a don Ral en su

cama cmodo y tranquilo.

o Como estudiante de la carrera profesional de enfermera fue grato y educativo realizar

mis prcticas en el hospital Flix Mayorca Soto en el servicio de medicina ya que me

incentivo al cuidado humanizado con empata en mi paciente.

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ANEXOS

FARMACOS

1.-HEPARINA SDICA

Solucin inyectable

Anticoagulante

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:

Cada ml de SOLUCIN INYECTABLE contiene:

HEPARINA SDICA (de origen porcino)....................... 1,000 U.I.

Vehculo, c.b.p. 1 ml.


HEPARINA SDICA (de origen porcino)....................... 5,000 U.I.


INDICACIONES TERAPUTICAS:

HEPARINA SDICA se recomienda para la terapia anticoagulante en la profilaxis y el tratamiento de trombosis venosas y su extensin. Para la prevencin postoperatoria de trombosis venosas profundas y embolismo pulmonar en pacientes sujetos a intervenciones de ciruga mayor abdominal o en aquellos que por otras razones representen un alto riesgo de complicaciones tromboemblicas.

Profilaxis y tratamiento de embolias pulmonares. Fibrilacin arterial con embolismo. Prevencin de la formacin de cogulos en ciruga cardiovascular. Profilaxis y tratamiento de embolismo arterial perifrico. Como anticoagulante en las transfusiones sanguneas en la circulacin extracorprea en la dilisis y en el muestreo de sangre para el laboratorio.

CONTRAINDICACIONES:

HEPARINA SDICA no deber usarse en pacientes con trombocitopenia severa o cuando no puedan llevarse a cabo en los intervalos adecuados las pruebas necesarias de coagulacin de sangre por ejemplo: tiempo de coagulacin, tiempo parcial de tromboplastina, etctera.

Importante: Esta contraindicacin se refiere a dosis altas de heparina; en pacientes que estn recibiendo dosis bajas usualmente no es necesario monitorear los parmetros de coagulacin.

Hemorragias: Una hemorragia puede ocurrir virtualmente en cualquier momento durante el tratamiento con HEPARINA, sobre todo cuando se usan dosis elevadas. La disminucin del




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hematcrito sin causa conocida, la cada de la presin arterial o cualquier otro sntoma de ese tipo que no tenga una explicacin, deber ser tomado como indicacin de una posible hemorragia.

HEPARINA SDICA deber usarse con extrema precaucin en pacientes en los que el peligro de hemorragia es mayor, por ejemplo:

Cardiovascular: Endocarditis subaguda bacteriana, hipertensin severa.

Quirrgico: Durante o inmeditamente despus de raquia o anestesia espinal en general; ciruga

mayor, especialmente la de cerebro, columna vertebral u ojos.

Hematolgico: Condiciones asociadas con aumento de la tendencia al sangrado, como hemofilia y

algunas prpuras vasculares.

Gastrointestinal: Lesiones ulcerosas y drenaje continuo con sonda del estmago o del intestino

delgado.

Otros: Menstruacin, enfermedad heptica con hemostasis alterada.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

HEPARINA SDICA slo se administrar a mujeres embarazadas en casos en que se considere indispensable, aunque se ha comprobado que HEPARINA SDICA no cruza la barrera placentaria. HEPARINA SDICA no se elimina con la leche materna.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS:

Sndrome de cogulo blanco: Los pacientes tratados con heparina rara vez desarrollan una nueva formacin de trombos asociada a la trombocitopenia, como resultado de una agregacin irreversible de plaquetas inducida por HEPARINA, fenmeno que se conoce como Sndrome de cogulo blanco. El proceso puede conducir a complicaciones tromboemblicas severas como necrosis de la piel, gangrena de las extremidades, infarto del miocardio, embolia pulmonar y cerebral. Por ello, HEPARINA deber suspenderse inmediatamente que el paciente desarrolle una nueva trombosis asociada con trombocitopenia.

Cuando se administra HEPARINA SDICA en dosis elevadas, su dosificacin debe ser regulada con frecuentes pruebas de coagulacin de la sangre. Si el tiempo de coagulacin se prolonga peligrosamente o si ocurre hemorragia, la administracin de heparina debe ser suspendida de in-mediato. La principal complicacin que puede presentarse durante el tratamiento con HEPARINA SDICA es la hemorragia. La presencia de sangrados ligeros o de una prolongacin excesiva del tiempo de coagulacin durante el tratamiento puede controlarse casi siempre suspendiendo la administracin de HEPARINA (vase Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental).

Se deber tener siempre presente la posibilidad de que ocurra sangrado gastrointestinal o uretral como manifestacin de una lesin oculta.

Irritacin local: Despus de la inyeccin subcutnea profunda de HEPARINA SDICA se puede presentar irritacin local, eritema, hematoma o incluso una ulceracin, aunque estas complicaciones son ms comunes despus de la aplicacin intramuscular, por lo que esta va no es recomendable.




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Hipersensibilidad: Las reacciones generalizadas de hipersensibilidad ms usuales son: malestar

corporal, fiebre y urticaria.

Las menos frecuentes son: asma, rinitis, lagrimeo, cefalea, nuseas, vmito y reacciones anafilac-toides, incluyendo shock, comezn y sensacin de ardor, especialmente en las plantas de los pies.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO:

Anticoagulantes orales: HEPARINA SDICA puede prolongar el tiempo de protrombina; por ello, cuando se administre HEPARINA SDICA con dicumarol o warfarina sdica si se desea obtener un tiempo de protrombina vlido antes de tomar una muestra de sangre debern dejarse pasar cuando menos 5 horas despus de la ltima dosis intravenosa o 24 horas despus de la ltima dosis subcutnea.

Inhibidores de plaquetas: Sustancias como el cido acetilsaliclico, dextrano, fenilbutazona, ibuprofn, indometacina, dipiridamol, hidroxicloroquina y otras que interfieren en el proceso de agregacin plaquetaria (que es la principal defensa hemosttica del paciente heparinizado) pueden provocar el sangrado y por ende debern usarse con cautela cuando se administre simultneamente HEPARINA SDICA.

Otras interacciones: Digitlicos, tetraciclinas, nicotina o antihistamnicos pueden contrarrestar

parcialmente la accin anticoagulante de HEPARINA SDICA.

PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE CARCINOGNESIS, MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD:

No se han reportado efectos de carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y sobre fertilidad.

PRESENTACIN O PRESENTACIONES:

2.-KETOROLACO

Solucin inyectable, tabletas

Analgsico, antiinflamatorio y antipirtico

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN:


Ketorolaco trometamina.................................................... 30 mg





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Cada TABLETA contiene:

Ketorolaco trometamina.................................................... 10 mg

INDICACIONES TERAPUTICAS: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el

postoperatorio y en traumatismos musculosquelticos; dolor causado por el clico nefrtico.

CONTRAINDICACIONES: Al igual que otros AINEs, KETOROLACO TROMETAMINA est contraindicado en los pacientes con lcera gastroduodenal activa, hemorragia digestiva reciente o antecedentes de lcera gastroduodenal o hemorragia digestiva. Est contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave y en los pacientes con riesgo de insuficiencia renal por hipovolemia o deshidratacin.

KETOROLACO TROMETAMINA est contraindicado durante el parto. Est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad demostrada al KETOROLACO TROMETAMINA u otros AINEs, as como en pacientes con antecedentes de alergia al cido acetilsaliclico u otros inhibidores de la sntesis de prostaglandinas pues se han descrito reacciones anafilactoides graves en estos pacientes.

Por su efecto antiagregante plaquetario, est contraindicado como analgsico profilctico antes o durante la intervencin quirrgica, dado el riesgo de la hemorragia. Inhibe la funcin plaquetaria por lo que est contraindicado en pacientes con hemorragia cerebrovascular posible o confirmada, pacientes sometidos a operaciones con riesgo importante de hemorragia, pacientes con hemos-tasia incompleta o en pacientes con alto riesgo de hemorragia.

KETOROLACO TROMETAMINA Solucin inyectable est contraindicado para administracin epidural o intratecal, pues contiene alcohol. No administrar en nios en el postoperatorio de amigdalectoma.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA:

Embarazo:

Categora de riesgo C, en el tercer trimestre categora D: Los estudios en animales no han

registrado efectos teratgenos, aunque si embriotxicos (distocia y retardo en el parto).

No existen estudios adecuado y bien controlados en humanos. El uso crnico durante el 3er. trimestre, podra producir tericamente cierre prematuro del conducto arterioso del feto, por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.

Tambin puede producir un efecto antiagregante plaquetario, que podra complicar o prolongar la hemorragia materna.

Antes del parto puede reducir e incluso anular la contraccin uterina, retrasando el parto y prolongando la gestacin.

Lactancia: KETOROLACO TROMETAMINA se excreta en la leche materna. A causa de los posibles efectos en el sistema cardiovascular del recin nacido, no se recomienda su uso en madres lactantes.




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REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS: Los siguientes son efectos adversos reportados

en los diferentes estudios clnicos realizados con KETOROLACO TROMETAMINA.

Generales: Aumento de peso, edema, astenia, mialgias, hiponatremia, hipercaliemia, anafilaxis,

broncospasmo e hipotensin.

Gastrointestinales: Hemorragia gastrointestinal, rectorragia, melena, nusea, lcera pptica, dispepsia, diarrea, dolor gastrointestinal, flatulencia, constipacin, disfuncin heptica, sensacin de plenitud, estomatitis, vmito, gastritis y eructos, hepatitis, ictericia colestsica, insuficiencia heptica, sndrome de Lyell, sndrome de Stevens-Johnson, dermatitis exfoliativa.

Respiratorias: Asma y disnea.

Cardiovasculares: Rubor, palidez e hipertensin.

Hematolgicas: Prpura.

Urogenitales: Polaquiuria, oliguria y hematuria, insuficiencia renal, sndrome urmico hemoltico.

Sentidos especiales: Alteraciones del gusto, anormalidades de la vista, tinnitus.

Dermatolgicos: Prurito, urticaria, rash.

Sistema nervioso central: Somnolencia, mareo, sudoracin, cefalea, boca seca, nerviosismo, parestesia, depresin, euforia, dificultad para concentrarse, insomnio y vrtigo. Convulsiones, alucinaciones, hipercinesis, hipoacusia, meningitis asptica, sintomatologa extrapiramidal.

En pacientes hipovolmicos o con volumen circulante disminuido se puede originar insuficiencia renal aguda, por lo que la administracin de KETOROLACO TROMETAMINA deber ser cuidadosa.

DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN:

Tabletas:

La dosis es de 10 mg cada 4-6 horas.

Dosis mxima diaria de 40 mg.

Cuando se administra por va intramuscular o intravenosa, no se deber exceder de 4 das.

Uso I.M.:

Dosis inicial: 30 a 60 mg.

Dosis subsecuentes: 10 a 30 mg cada 4-6 horas.

Dosis mxima al da: 120 mg al da.




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Nios: Para nios mayores de 3 aos se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75 mg/kg cada 6

horas hasta una dosis mxima de 60 mg. No deber exceder 2 das la administracin parenteral.

Es ms recomendable utilizar la va intravenosa en nios (debido al dolor). La infusin intravenosa puede ser a dosis de 0.17 mg/kg/h.

Uso I.V.:

Adultos:

Bolo: 30 mg administrados en no menos de 15 segundos, dosis que puede repetirse despus de 30 minutos si no se ha conseguido el alivio satisfactorio del dolor, seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas.

Infusin: 30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusin

continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora.

Dosis mxima al da: 120 mg al dal. El tratamiento no deber exceder de 4 das.

Pacientes de edad avanzada y pacientes con dao renal: Se recomienda utilizar la menor dosis del intervalo y no se deber exceder de 60 mg al da.

MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL:

Con sobredosis de KETOROLACO TROMETAMINA se han descrito los siguientes sntomas: dolor abdominal, nuseas, vmito, hiperventilacin, lcera gastroduodenal, gastritis erosiva y disfuncin renal; todos ellos desaparecieron tras retirar el frmaco. La dilisis apenas permite eliminar KETOROLACO TROMETAMINA de la sangre.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. Protjase de la luz.

PRESENTACIN O PRESENTACIONES:




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3.- CLORURO DE SODIO 20% Composicin Cada ampolla de 10 mL contiene:

Cloruro de Sodio 2 g

Agua para Inyectables c.s.

Clasificacin teraputica Restaurador de electrolitos

Accin farmacolgica El Sodio es el principal catin del fluido extracelular y acta en el control de distribucin de agua, balance de fluidos y electrolitos, y presin osmtica de los fluidos corporales. El Sodio tambin se asocia a Cloruro y Bicarbonato en la regulacin del balance cido-base. El Cloruro, el principal anin extracelular, sigue la disposicin fisiolgica del Sodio y los cambios en el balance cido-base del organismo son reflejados por cambios de la concentracin srica de Cloruro. El Cloruro de Sodio inyectable es capaz de inducir diuresis, dependiendo del volumen administrado y de la condicin clnica del paciente.

Indicaciones

El Cloruro de Sodio al 20%, solucin hipertnica, se usa como una fuente de Cloruro de Sodio, en el manejo de severas disminuciones de iones Sodio y Cloruro y cuando la rpida restauracin electroltica es esencial, por intermedio de la administracin de altas concentraciones de iones Cloruro y Sodio con bajo volumen de solucin.

Usos Severas deficiencias de Cloruro de Sodio pueden ocurrir en presencia de falla cardaca o insuficiencia renal o durante ciruga o estados postoperatorios. Las soluciones hipertnicas de Cloruro de Sodio son tambin usadas en el manejo de hiponatremia e hipocloremia resultantes de la administracin de fluidos libres de Sodio durante terapia de fluidos y electrolitos; en el tratamiento de la extrema dilucin de los fluidos extracelulares luego de excesiva ingestin de agua y en el tratamiento de emergencia de severa deplecin de Sodio resultante de sudoracin excesiva, vmitos, y diarrea.

Contraindicaciones El Cloruro de Sodio al 20% est contraindicado en pacientes que presenten hipernatremia o retencin de lquidos. La relacin riesgo beneficio debe ser evaluada en presencia de los siguientes problemas mdicos: enfermedad cardiovascular, hipertensin arterial, enfermedades del rin, epilepsia, sensibilidad al Cloruro de Sodio. Reacciones adversas




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De incidencia menos frecuente podemos encontrar: hipernatremia, necrosis cortical renal, colapso cardiovascular, aprehensin, coagulacin sangunea cerebral. Sntomas de exceso de Sodio (hipernatremia) en el organismo: crisis convulsivas, mareos, latidos cardacos rpidos, presin sangunea elevada, irritabilidad, contracciones de los msculos, inquietud, hinchazn de los pies o parte inferior de las piernas, debilidad.

Precauciones En terapias prolongadas con Cloruro de Sodio se deben evaluar clnicamente y va determinaciones de laboratorio peridicas, los cambios en el balance de fludos, concentracin de electrolitos y balance cido-base y tambin en pacientes cuya condicin requieran esta evaluacin. Cambios substanciales pueden requerir suplementos electrolticos adicionales u otra terapia apropiada. El Cloruro de Sodio debe ser usado con extrema precaucin en pacientes con: falla cardaca congestiva, edema perifrico o pulmonar, pre-eclampsia, condicin de retencin de Sodio, hipertensin arterial, insuficiencia renal severa, cirrosis heptica y que estn recibiendo corticosteroides o corticotropina; particular precaucin en pacientes muy jvenes y geritricos.

Advertencias

Preguntar al paciente si ha presentado sensibilidad al Cloruro de Sodio, u otros problemas mdicos como insuficiencia renal, hipertensin arterial, antecedentes de retencin de lquidos. Usar slo si el contenido est limpio y transparente. Mantener fuera del alcance de los nios.

Sobredosis La administracin excesiva de Cloruro de Sodio puede ocasionar hipernatremia y grandes cantidades de Cloruro pueden causar prdida de Bicarbonato con un efecto acidificante. Debido a que no existe un antdoto especfico, el tratamiento de sobredosis de Cloruro de Sodio consiste en discontinuar la administracin de Cloruro de Sodio Inyectable, evaluar al paciente e instituir las medidas teraputicas adecuadas.

Vas de administracin y dosificacin Va de Administracin: Infusin Intravenosa. Nota: La solucin de Cloruro de Sodio al 20% Inyectable se debe emplear solamente diluda en soluciones intravenosas de gran volumen. La dosis de Cloruro de Sodio intravenoso son dependientes de las necesidades individuales del paciente como edad, peso y condiciones clnicas.




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PLAN DE SESIN EDUCATIVA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES ACV

I. DATOS GENERALES:

Nombre del Estudiante(s) : MEZA TORRES Hans

Semestre : III

Grupo al que va Dirigido : Pacientes del servicio de Medicina del Hospital Flix Mayorca Soto

Fecha : 02-07-2015

Lugar : Departamento de Junn, provincia de Tarma.

Tema : Cuidados de Enfermera en pacientes ACV

Tcnica Educativa : Expositivo-Dialogo

II. DIAGNSTICO DE ENFERMERA:

ETIQUETA : DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA

DOMINIO 4 : ACTIVIDAD-REPOSO

CLASE2 : ACTIVIDAD EJERCICIO

III. OBJETIVO GENERAL:

Brindar informacin sobre el Accidente cerebrovascular a los pacientes del servicio de medicina, del hospital Flix Mayorca Soto

IV. DESARROLLO DEL TEMA:

INTRODUCCIN.

El ACV ocasiona una cantidad extensa de muerte e incapacidad en todo el mundo. En el mundo occidental es

la tercera causa de muerte tras las enfermedades del corazn y los cnceres; es probablemente la causa ms

comn de incapacidad severa; Su incidencia aumenta con la edad y la mayora de las poblaciones que

envejecen.




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Se define pues el ACV como un sndrome clnico caracterizado por sntomas rpidamente crecientes, seales

focales y a veces globales (para pacientes en coma), prdida de funcin cerebral, con los sntomas durando

ms de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepcin del vascular.

El resultado despus de un ACV depende del alcance y sitio daado en el cerebro, tambin de la edad del

paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrgico tiene un riesgo ms alto de muerte que el ACV

isqumico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana despus del ACV son mayoritariamente

debidas a los efectos directos del dao cerebral; Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad

como la bronconeumona, el tromboembolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez ms comunes.

DEFINICION

Un accidente cerebrovascular es una afeccin grave que ocurre cuando se reduce el aporte de sangre al

cerebro. Si el aporte de sangre es insuficiente o nulo, las clulas cerebrales comienzan a morir. Esto puede

provocar daos cerebrales y posiblemente la muerte. Los accidentes cerebrovasculares son emergencias

mdicas y un tratamiento inmediato es esencial, porque cuanto antes se haga menor es la probabilidad de

que se dae el cerebro.

CLASIFICACION

Existen dos tipos principales de accidentes cerebrovasculares: isquemia y hemorragia. La causa de la

isquemia cerebral es un cogulo sanguneo que detiene el aporte de sangre. La causa de una hemorragia

cerebral es la rotura de un vaso sanguneo que transporta sangre al cerebro, lo que provoca daos

cerebrales.

Existe tambin una afeccin relacionada con esto que se denomina accidente isqumico transitorio (AIT), que

es la interrupcin temporal del aporte sanguneo al cerebro, lo que provoca un pequeo accidente

cerebrovascular. Los AIT deben tomarse en serio porque a menudo son un aviso de que un accidente

cerebrovascular ms grave est por llegar.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUMICO

Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia

del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por

oclusin del rbol arterial enceflico determinando compromiso funcional y vital del territorio

afectado.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRGICO

Es una coleccin hemtica dentro del parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o

sin comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localizacin ms

frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque tambin puede presentarse a nivel globular y

tronco enceflico.

LOS SNTOMAS




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Si sospecha que usted u otra persona estn sufriendo un accidente cerebrovascular, deber solicitar

asistencia mdica inmediata llamando al. y pidiendo una ambulancia.

Los sntomas de un accidente cerebrovascular suelen aparecer repentinamente y son:

Entumecimiento o debilidad en un costado del cuerpo,

Debilidad de la cara, mareo,

Dificultad para hablar o comprender,

Dolor de cabeza fuerte.

Los sntomas de un ataque isqumico transitorio (AIT) son los mismos que un accidente cerebrovascular, pero

solamente duran unos pocos minutos o unas pocas horas, y luego desaparecen por completo. Sin embargo,

nunca debe pasarse por alto un AIT porque es una seal de aviso de que existe un problema con el aporte de

sangre al cerebro. Si ha tenido un AIT, deber acudir inmediatamente a su mdico de familia, al hospital local

o al servicio especial fuera del horario laboral para que le hagan un reconocimiento especializado.

LAS CAUSAS

Las isquemias cerebrales ocurren cuando los cogulos de sangre obstruyen el flujo de sangre al cerebro. Los

cogulos suelen formarse en puntos de las arterias que se han estrechado.

A medida que envejecemos las arterias se estrechan, pero determinados factores de riesgo pueden acelerar

este proceso peligrosamente. Estos factores son: tabaquismo, tensin arterial alta (hipertensin), obesidad,

rgimen alto en colesterol y diabetes.

Las hemorragias cerebrales aparecen cuando se rompe un vaso sanguneo del cerebro. La causa principal es

la tensin arterial alta que puede debilitar las arterias cerebrales y hacer que sean propensas a partirse o

romperse (reventarse).

Los factores de riesgo de la tensin arterial alta son: obesidad, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo,

falta de ejercicio fsico regular y estrs. Una hemorragia cerebral tambin puede ser consecuencia de un

traumatismo en la cabeza (una lesin).

ACTUACIN DE ENFERMERA

El manejo de enfermera en los pacientes con accidente cerebro vascular (ACV) incorpora una variedad de

diagnsticos de enfermera, cuyas prioridades estn dirigidas hacia la valoracin frecuente hemodinmica y

neurolgica, el monitoreo de las complicaciones y la educacin al paciente y la familia.

Valoracin neurolgica

Requiere de la permanente observacin, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurolgicos

para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinmica y neurolgico.

Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de ACV en la guardia de una institucin hay

algunos aspectos muy importantes a desarrollar durante la recepcin:




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1. Valoracin de la va area, respiracin y circulacin (ABC). La prioridad ms importante en estos pacientes es asegurar una adecuada ventilacin con la consecuente llegada de oxgeno a todos los rganos. La enfermera debe conocer el manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la va rea. Debemos tener en cuenta que los pacientes con deterioros neurolgicos, tienen gran riesgo de desarrollar obstruccin de la va area. La relajacin de la lengua y de otros tejidos blandos hipo farngeos en pacientes sobre todo en decbito dorsal, pueden provocar obturacin parcial o total de la misma.

2. Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma: alerta, letargo, obnubilacin, estupor, coma.

3. Valorar la movilidad de los cuatro miembros. 4. Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto), buscando

reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurolgicos. Tensin arterial (auscultatorio-palpatorio), la hipertensin es un signo comn a varias injurias cerebrales, despus de un ACV el estado hemodinmico es parte de la respuesta compensatoria. Respiracin (tipos, frecuencia) se debe poner especial inters en valorar el patrn respiratorio y el estado de la va area. y Temperatura (axilar y/o mucosa) Se debe tener presente la triada de bradicardia, hipertensin sistlica y amplia presin de pulso, como signos de deterioro neurolgico.

5. Colocacin de va endovenosa perifrica (seleccionar el miembro superior no afectado, iniciar la hidratacin con Solucin fisiolgica de cloruro de sodio).

6. Coordinarla actividad con los servicios de apoyo: Rayos y Laboratorio. 7. Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de desorientacin, cambios en

la coloracin de la piel, signos vitales, relajacin de esfnteres, registrar e informar. Registrar todos los datos del ingreso como as tambin todas las intervenciones realizadas

8. Conocer y Aplicar la escala de Glasgow. Valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los ojos, ante los estmulos externos.

9. No quitar la ropa si no es necesario. Tener precauciones con las pertenencias de valor y las prtesis 10. Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a lo servicios de apoyo.

Actividades a desarrollar en las primeras 24 a 48 horas de evolucin

La gran bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en presencia de

un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados referidos al paciente en

estado de coma, que no es aqu el espacio para tratar este tema hoy.

Por lo tanto la referencia va dirigida a las primeras 24 48 horas de un paciente no inconsciente,

con un ACV en evolucin. Es importante realizar estas aclaraciones a los efectos de focalizar la

temtica.

1. Controlar Signos vitales cada 30 minutos, cada hora, segn la necesidad del paciente. Al evaluar

la temperatura tener precauciones de NO controlarla en la axila del lado afectado. Siempre utilizar

primero los medios fsicos, registrar la evolucin de la temperatura y la respuesta a las

intervenciones. Reconocer los distintos tipos de ritmos respiratorios y monitoreo de la TA y del Pulso.

2. Controlar el estado de conciencia y aplicar la escala de Glasgow. Se recomienda establecer el

horario, la frecuencia, a los efectos de mantener un registro fidedigno durante las 24 horas.

3. Conocer, registrar e informar el BALANCE HIDROELECTROLTICO. Es de suma importancia todo lo

relacionado al cuidado de la va endovenosa perifrica, de la va enteral si la tuviere, el control de

ingresos en cantidad y calidad, teniendo en cuenta tambin las perdidas insensibles.




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4. Es responsabilidad de la enfermera controlar la diuresis, segn la evolucin, en lo posible sin la

necesidad de catter, ver la factibilidad de dispositivo externo en los varones. Valorar la

incontinencia, Cul es el motivo? (confusin, flacidez, falta de comunicacin) para poder planear

acciones para cada problema. Si hay necesidad de catter vesical, aportar los cuidados del

mantenimiento de esa tcnica. Con respecto a la valoracin de la eliminacin intestinal, es de vital

importancia conocer los hbitos del paciente, mantener el correcto suministro de lquidos como as

tambin preservar un ambiente adecuado, realizar masajes circulares en el abdomen para

estimular, propiciar en lo posible la posicin ventral, registrar las eliminaciones y sus caractersticas.

5. Aplicar medidas de confort relacionadas con su inmovilidad. Es muy importante establecer y

reconocer la movilidad espontnea para delinear un plan de atencin.

Reconocer el tipo decbito, pasivo, activo, selectivo, indiferente, etc. y tambin el tipo de

posturas, registrar.

No olvidar medidas de seguridad como son las barandas, o medidas de sujecin en caso

de necesidad, a los efectos de no agregar riesgos externos.

Mantener un plan de cambio postural, verificar la aceptacin y tolerancia el paciente a

cada decbito seleccionado.

Garantizar la alineacin del cuerpo, la postura anatmica, usar dispositivos si fuera

necesario.

Recordar LIMITAR EL DECBITO SOBRE EL LADO AFECTADO.

Conocer los patrones de descanso y sueo del paciente y el decbito de eleccin para tal

fin, a los efectos de que siempre que sea posible colocarlo en dicho decbito en los horarios

del descanso, respetando su individualidad y propiciando ese momento.

Un ejemplo de plan:

o 8 hs. Desayuno, posicin de semifowler.

o 10 hs Decbito lateral izquierdo.

o 12 hs. Almuerzo, posicin de semifowler

o 14 hs. Horario de descanso, Decbito habitual en el paciente.

o 16 hs. Merienda. , posicin de semifowler

o 18 hs. Decbito lateral derecho.

o 20 hs. Cena. Posicin de semifowler

o 24 hs. Horario de descanso. Decbito de seleccin habitual

o 04 hs. Decbito lateral izquierdo.




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o 06 hs. Decbito lateral derecho.

En este plan se visualiza el respeto por la movilizacin cada dos horas en lo general,

previniendo la presin en las zonas de apoyo a los efectos de disminuir los riesgos de

lesiones cutneas debido a la disminucin de oxigenacin de los tejidos a causa de la

movilidad. Adems, es un plan acordado con el paciente y la familia que respeta sus

hbitos y preferencias, elementos muy importantes a tener en cuenta ya que eso trasmite

en el otro, en el que recibe el cuidado, individualidad, y confianza; como as tambin

respeto por los horarios destinados a la alimentacin, aunque esta no se pueda realizar

normalmente, respondiendo al reconocimiento de lo social incluido en el cuidado.

Observar la piel en cada cambio de posicin en busca de signos tempranos de

aparicin de lesiones, ulceras. Mantener la piel limpia, seca e hidratada.

Propiciar medidas de prevencin local en prominencias seas.

Mantener la higiene corporal con el bao diario, las higienes parciales segn la

necesidad del paciente, la higiene bucal y la higiene ocular.

6. Propiciar un ambiente tranquilo: es de suma importancia este aspecto, de manera que no se

estimule inapropiadamente al paciente, por lo que se visualizan como importantes algunos cuidados

tales como:

Disminuir los estmulos sensoriales, sobre todo las alarmas de los aparatos y en

especial durante el horario de descanso y sueo.

Hacer un uso adecuado de las luces, disminuir la iluminacin general, usar las

localizadas, permitir la entrada de iluminacin natural.

Mantener al paciente orientado en forma permanente sobre todo con los

horarios de dia y de noche.

Agregar a su unidad elementos que sean de su vida habitual y respetar sus

gustos, ejemplo: radio, msica, lectura, fotografas, reloj pulsera, etc.

Flexibilizar el horario de visitas. Tener siempre presente que lo ms importante y

urgente es el paciente y su recuperacin a una vida lo ms parecida posible a la

anterior al ACV

7. Acompaar la situacin de crisis del paciente y la familia y reconocer cundo brindar la ayuda

convenientemente.

o Incorporar a la familia precozmente en el cuidado del paciente.

o Preparar desde temprano un plan de internacin, evaluando las posibilidades

familiares.

o Crear vnculos muy especficos y educativos con la familia.




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o Mantener el contacto permanente y brindar el apoyo emocional.

8. IMPORTANTE

o La regularidad, la rutina, ya que el paciente debe poder reconocer sus patrones

de hbitos y poder incluir nuevos, para lo cual necesitarde la estimulacin y

aprendizaje permanente.

o No hacer por el paciente, ni por la familia, lo que son capaces de realizar por si

mismos. Esto es central ya que respeta como persona y aumenta la autoestima, a

la vez que propicia el auto cuidado y la independencia.

o Es muy importante Fijar Metas Alcanzables, y sumar tareas o nuevas actividades

diariamente. Ej.: paciente con hemiplejia derecha, intentar el aseo corporal con el

miembro superior izquierdo.

o La comunicacin, el entorno, el ambiente y la actitud de los profesionales del

equipo que lo asisten debe de ser positiva, preactiva, permitiendo en todo

momento la comunicacin de cualquier manera, y todo tipo de vnculo.

o Elegir y acordar los cdigos ms apropiados para comunicarse. Mantener apoyo

significativo en los momentos de incomunicacin.

o Siempre tratarlo como un adulto, no mantener y reforzar conductas regresivas.

o Responder a todos sus llamados apropiadamente, aun cuando estos sean

repetitivos y nos parecieran sin sentido, siempre tomar ese momento en forma

positiva y sacar rdito a favor de su recuperacin en cada momento.

o Rodearlo en lo posible de objetos conocidos y uso de ropa personal.

o Hablar con lentitud, claramente, las rdenes deben ser claras, NO imperativas.

o Esperar con tranquilidad la respuesta a las rdenes o pedidos de colaboracin.

o Reconocer la necesidad de recreacin, segn el hbito y la posibilidad de

realizacin.

o Motivar en forma permanente a la independencia.

o Demostrar paciencia y seguridad en todos los procedimientos

9. RECOMENDACIONES PARA LA COMUNIDAD

REACCIONE INMEDIATAMENTE ANTE UN ACV.

RECUERDE PUEDE SALVAR UNA VIDA, AUMENTAR LAS POSIBILIDADES DE RECUPERACIN,

PREVENIR NUEVOS ATAQUES, DISMINUIR LAS SECUELAS POST ACV.




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RECUERDE LOS SNTOMAS POSIBLES DE INICIO: FALTA DE MOVILIDAD EN ALGUNA PARTE

DEL CUERPO, O DE SENSIBILIDAD, DEBILIDAD REPENTINA EN LA CARA O EN ALGUNO DE

LOS MIEMBROS SUPERIORES O INFERIORES, CONFUSIN REPENTINA, DIFICULTAD SBITA

PARA HABLAR O ENTENDER, DEFECTOS EN LA VISIN, MAREOS, PRDIDA DEL EQUILIBRIO,

INCORDINACIN, CEFALEA.

LLAME INMEDIATAMENTE AL SERVICIO DE EMERGENCIA, AL EQUIPO DE

ACV, AL MEDICO

10. RECUERDE LAS R

REDUZCA LOS RIESGOS

RECONOZCA LOS SNTOMAS

REACCIONE INMEDIATAMENTE.

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