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Rischio biologico
Università di Modena e Reggio EmiliaCattedra di Medicina del Lavoro
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Pertinenza
L’attività ospedaliera comporta un rischio di esposizione ad agenti biologici
La salvaguardia della salute degli addetti alle varie mansioni che comportano esposizione a rischio infettivo consiste prioritariamente nella prevenzione del contagio
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Obiettivi Essere consapevole dei rischi infettivi comunemente
presenti nell’ambiente ospedaliero (conoscenza“qualitativa”)
Saper riconoscere le attività/manovre a rischio piùelevato (conoscenza “quantitativa”)
Conoscere le modalità di trasmissione delle varie formeinfettive
Saper identificare per ciascun rischio infettivoospedaliero le misure e/o i dispositivi di protezioneindividuale atti a prevenirlo
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Caso clinico 1• Donna, anni 21, badante, gravida al 7
mese• Originaria di un Paese dell’Est Europa, da
poco tempo in Italia.• Da diversi mesi, tosse secca
persistente,scarsa espettorazione,febbricola
• Altezza 168 cm, peso 46 Kg, aspettoemaciato e sofferente.
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Caso clinico 2
• Esami biumorali: modesta anemia,linfocitosi, aumento degli indici di flogosi.
• ECG : modesti segni aspecifici disofferenza miocardio;
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Caso clinico 3
• Dopo 2 giorni :parto
• Nel post-parto: aumento dell’astenia,aggravamento dei sintomi respiratori(tosse e dispnea ingravescente)
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Ipotesi diagnostiche
?
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Caso clinico 4
• Rx torace: tubercolosi attiva
• Esame escreato: presenza di micobatteri econferma della diagnosi
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TUBERCOLOSI
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TB: definizione
• La tubercolosi è una malattia contagiosache si trasmette per via aerea mediante unbatterio, il Mycobacterium tuberculosis.
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TB: trasmissione
• La trasmissione dell’infezione avviene pervia aerea, a causa dell'esposizione albacillo presente nelle goccioline di saliva odi secrezioni bronchiali, prodotti dapersone con tubercolosi della laringe opolmonare, attraverso colpi di tosse ostarnuti.
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Valutazione del rischio da TB(CDC, 1994) nel Policlinico di Modena
AltoSì (1)> popolazionegenerale
52% vs 16%
>6 ~150 (1996-2000)
16%
IntermedioNo= popolazionegenerale
>6
Basso= popolazionegenerale
<6
Molto bassoTB soloambulatorio
0
Minimo00
Classificazione del rischio
N casi TBneglioperatori
Tassocuticonversione
N ricoveriTB/anno
N casipopolazionegenerale
Dati tratti da S. Martinelli, Tesi di laurea in Medicina, a.a. 2000-01 e da A. Franchi, Tesi di Specializzazionein Medicina del lavoro, a.a. 1998-99 – Relatore G Franco
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La prevenzione si basa sullavalutazione del rischio da TBindividuale e collettivo (CDC, 1994*)
1. Valutazione del rischio di trasmissionenosocomiale della TB
2. Definizione di protocolli mirati alla riduzionedell’esposizione a persone infette
3. Attivazione di un programma di sorveglianzasanitaria
4. Attuazione di interventi strutturali5. Uso di dispositivi di protezione individuale
* Actions recommended are consistent with general standard of good infectioncontrol (Tuberculosis in the workplace, National Academy of Sciences, 2001)
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Valutazione del rischio da TB
Fattori che influiscono sulla doseaumentando la contagiosità
• Presenza di lesioni cavitarie• Dimostrazione nell’espettorato di bacilli
acido-alcol resistenti• Diagnosi tardiva• Ritardo nell’attuazione del trattamento• Sospensione prematura del trattamento
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Valutazione del rischio da TB
Fattori legati alla suscettibilità individuale cheinfluiscono sull’effetto/risposta
• Condizioni morbose (diabete, infezione HIV,neoplasie, silicosi, patologia infettiva intestinale,magrezza patologica)
• Fattori non controllabili (età eimmunodepressione genetica)
• Uso di farmaci immunosopressivi
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Programma di sorveglianzasanitaria per il rischio da TB
1. Screening con PPD di tutti i nuovi assunti infase preassuntiva
2. Screening con PPD con periodicità annualedegli operatori dei reparti a maggiore rischio
3. Screening con PPD degli operatoripotenzialmente infetti dopo un contatto conun paziente contagioso
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Prevenzione del rischio da TB
Valutazione del rischio
Piano di prevenzione
Attuazione del piano
Politica della QualitàMissione aziendale
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Piano di prevenzione (CDC, 1994 – Ministero della Sanità, 1998)
Misure di controllo Rischio Minimo RischioMolto Basso Rischio Basso Rischio Intermedio Rischio Alto
Valutazione rischio di base r r r r rProfilo TB nella comunità a a a a aSorveglianza del presidio c c c c cAnalisi test PPD operatori no o a 6-12 m 3 mRevisione cartelle casi di TB no o a 6-12 m 3 mOsservazione misure di controllo no no a 6-12 m 3 mValutazione interventi di bonifica o o a 6-12 m 3 mProgramma di controllo scritto r r r r rRivalutazione del rischio a a a 6-12 m 3 m
rProtocollo identificazione casi TB r r r r rrProtocollo diagnosi TB no r r r
Protocollo trasmissione dati laboratorio no r r rProtocollo trattamento casi TB no r r r rIsolamento pazienti con TB no no r r rDispositivi di protezione individuale no o r r rProtocollo per aerosol o altre manovre o o r r rEducazione/addestramento operatori r r r r rCounseling operatori r r r r rProtocollo per screening malattia r r r r rTest tubercolinico iniziale o r r r rEsecuzione periodica test no o a 6-12 m 3 mProtocollo gestione infetti r r r r rProtocollo gestione casi TB attiva r r r r rProtocollo indagini epidemiologiche r r r r rNotifica tempestiva dei casi r r r r r
r = raccomandato, a = annuale, c = continua, o = opzionale
r
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TB: sintomatologia• Tosse• Perdita di peso• Dolore toracico• Febbre• Sudorazioni• Sangue nell’espettorato
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Diagnosi differenziale
• Neoplasia polmonare• Micosi polmonare• Ascesso polmonare• Altro
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TB: diagnosi• Test della tubercolina (Mantoux) la reazione
positiva a questo test, indica che il sistemaimmunitario è già venuto a contatto con ilbatterio della tubercolosi.
• Rx torace svela la presenza dell’infezione e/odella malattia nei polmoni e serve dunque peraccertare che non ci sia un’infezione in atto
• Esame diretto dell’espettorato piùapprofondito
• Test del Quantiferon(QFT) ricercadell’interferone gamma prodotto dalla rispostacellulo-mediata dei linfociti T dei soggetti chehanno contratto l’infezione.
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TB: normative• DLgs 626/94: “Obblighi del Datore di Lavoro, Dirigente e
Preposto” (Titolo I, Capo I, Art. 4)• DLgs 626/94: “Protezione da Agenti Biologici” (Titolo VIII)• DPR 465/2001: “Regolamento che stabilisce le condizioni nelle
quali è obbligatoria la vaccinazioneantitubercolare”
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TB: attori della prevenzione• Datore di lavoro
• Dirigente
• Preposto
• Rappresentante dei lavoratori
• Lavoratori
• RSPP: responsabile del Servizio di Prevenzionee Protezione
• Medico competente
• Servizio di Igiene Pubblica
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Ruolo del datore di lavoroValutare il rischio di TB
Individuare i soggetti professionalmenteesposti
Predisporre la vaccinazione per gli operatoricui la vaccinazione antitubercolare èobbligatoria secondo il DPR 465/2001“Regolamento che stabilisce le condizioninelle quali è obbligatoria la vaccinazioneantitubercolare
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Ruolo del datore di lavoroAssicurarsi che sia attuata la sorveglianza
sanitaria dei lavoratori a rischio
Elaborare le procedure operative nella gestionedei casi sospetti di TB
Fornire gli idonei dispositivi di protezionecollettiva ed individuale
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Ruolo del datore di lavoro Formare ed informare il personale sanitario
riguardo a:
meccanismi di trasmissione delMycobacterium tubercolosis
metodi di prevenzione applicazione delle misure di contenimento
del rischio (utilizzo dei dispositivi diprotezione forniti, immunoprofilassi)
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Ruolo del prepostoPredisporre l’indagine epidemiologica per
l’identificazione dei contatti tramite l’RSPP.
Vigilare sull’utilizzo costante dei dispositivi diprotezione da parte dei lavoratori che hannocontatti con il paziente
Verificare che i contatti si sottopongano alloscreening tubercolinico
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Ruolo del prepostoInformare e formare i lavoratori sui rischi, sulle
procedure operative e sull’uso corretto deidispositivi di protezione
Segnalare tempestivamente al Datore di Lavoroeventuali comportamenti scorretti o disfunzionidelle misure di prevenzione
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Ruolo del rappresentante deilavoratori
Controllare lo svolgimento corretto dell’interaattività di prevenzione prima e successivamenteall’evento
Accedere ai luoghi di lavoro per accertare lapresenza e l’integrità di DPI e del rispetto dellenorme di prevenzione
Deve essere consultato sui vari problemi diprevenzione
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Ruolo del rappresentante deilavoratori
Deve ottenere informazioni e la documentazioneaziendale inerente alla prevenzione e alla tuteladella salute dei lavoratori
Promuovere, individuare e attuare misure diprevenzione
Partecipare alle riunioni periodiche
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Ruolo del lavoratoreNon manomettere i dispositivi di sicurezza e
segnalare eventuali anomalie o imperfezioniContribuire con il datore di lavoro ad applicare le
norme e al miglioramento delle condizioni disicurezza e salute nei luoghi di lavoro
Utilizzare correttamente le attrezzature e idispositivi di protezione individuale
Obbligo di sottoporsi ai controlli periodicistraordinari
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Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione
Valutare i rischi del personale coinvolto
Individuare ed elaborare le misure idoneeper una corretta prevenzione
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Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione
• Trasmettere l’elenco dei contatti al MedicoCompetente dell’Azienda OspedalieraPoliclinico di Modena (screening per ilavoratori) e al Servizio di Igiene Pubblicadi Modena al fine di iniziare l’immediatasorveglianza degli esposti
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Ruolo del Servizio diPrevenzione e Protezione
• Valutazione del rischio:
1. Numero dei pazienti con TB ricoverati nella strutturasanitaria (dati forniti dalla direzione sanitaria)
2. Stima dei tassi di prevalenza di TCT positività(reazione >= 10 mm di diametro di indurato cutaneo)negli operatore.
3. Analisi dei “cluster” di TCT conversione (aggregazionespazio-temporale di almeno 2 casi di conversione alTCT)
4. Riscontro di casi di TB attiva tra gli operatori
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Ruolo del medico competenteAttivare un’ adeguata sorveglianza sanitaria che
si avvale diScreening tb con Mantoux;In caso di contatto:esecuzione di mantoux (al tempo zero e dopo 3 mesi)eventuale Quantiferon di confermaeventuale RX del toraceeventuale richiesta di consulenza pneumologicacomunicazione dei risultatigestione di eventuale chemioprofilassi
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Ruolo del medico competenteInformare sulla procedura diagnostica da
eseguire per una corretta valutazione dello statodi salute
Formare i lavoratori sull’utilizzo dei DPI dautilizzare in tutte le occasioni di contatto consoggetto con tubercolosi