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PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PRONTO SOCCORSO
CASI CLINICI PER FAMILIARIZZARE CON LE LG
F. Numeroso
Unità Operativa Pronto Soccorso e Medicina d'Urgenza
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
Tigullio Cardiologia 2018 Santa Margherita Ligure, 5-6 Aprile 2018
PAZIENTE CON SINCOPE INSPIEGATA IN PS : FONTI BIBLIOGRAFICHE
Caso # 1
“Occhio al tracciato”
Ovvero, l'importanza del monitoraggio in PS
Roberta, 53 anni, impiegata.
APRFibromialgia (nessuna terapia in atto)
Periodo di forte stress per la perdita di un familiare
Da circa 6 mesi, episodi di TPDC senza traumi
• Agosto 2017, durante la notte, con respiro rumoroso e
scosse tonico-cloniche, trisma e incontinenza sfinterica
→ ricovero e accertamenti (ECG, TC encefalo, TTE, Holter-ECG,
ECDTSA, EEG) negativi → follow-up presso centro epilessia
• Novembre 2017, episodio analogo, di minore rilevanza
• Gennaio 2018, episodio in posizione seduta a chiacchierare
con amici, con trisma → accesso in PS periferico e dimissione
APPIn Gennaio 2018, nuovo episodio durante il sonno con trisma erespiro affannoso → PS/OBI: paziente asintomatica ma in ansia,irritabile (stufa..); ECG invariato, esami ematici nei limiti,ecocardiogramma negativo
Alla telemetria, registrati due episodi di tachicardia tipotorsione di punta, di breve durata (max 2.5''), non avvertito ilprimo, associato a malessere tipo presincope il secondo
→ ricovero in cardiologia: diversi accertamenti (2Holter-ECG, test
alla flecainide, ECG da sforzo, RMN-cuore, RMN-encefalo) negativi.
Al monitoraggio, ulteriori episodi simili a quelli registrati in PS,
(innescati da BEV, durata max 2.8'') con scarsi sintomi
Esecuzione di SEF, due protocolli di induzione con triplice extrastimolo in apice di ventricolo destro (300/280/280 ms e 300/260/260 ms)
Induzione di FV trattata con DC shock ® impianto di ICD sottocutaneo
Problemi aperti
• era da ricoverare?
• ambiguità della presentazione clinica (diagnosi multiformi,
assenza di franca correlazione sintomi-aritmie)
• ruolo dello SEF?
• si poteva fare altro (ILR o terapia antiaritmica)?
• era da ricoverare?
ESC GL 2018
• era da ricoverare?
ESC GL 2018
• era da ricoverare?
ACC/AHA/HRS GL 2017
• ambiguità della presentazione clinica: la correlazione sintomi-ECG
ESC GL 2018
• ruolo dello SEF
ESC GL 2018
ACC/AHA/HRS GL 2017
• si poteva fare altro: ILR?
ESC GL 2018
ESC GL 2018
• si poteva fare altro: terapia antiaritmica?
Caso # 2
“Quel mal di pancia sulla A1”
Ovvero, quando il contesto conta
Michele, 46 anni, autotrasportatore
APRFino ad alcuni mesi fa, attività sportiva regolareDa alcuni anni, episodi sincopali recidivanti:• nel 2013, primo episodio preceduto da epigastralgia, alla guida,con conseguente incidente stradale, senza traumi• nei mesi successivi, un episodio in ambiente chiuso e affollato (indiscoteca), preceduti da epigastralgia• nell'estate del 2016, un episodio al ristorante, preceduto daepigastralgia, associato a pallore• in Ottobre 2017, l'ultimo episodio, in circostanze di stressemotivo (foratura di una gomma), preceduto da epigastralgia
In merito a questi episodi, effettuati accertamenti diagnostici nelcorso di un ricovero e in regime ambulatoriale, risultati negativi
APPIl 7 Marzo u.s., alle ore 05, incidente stradale motivato da un episodio pre-sincopale, con epigastralgia (il paziente riesce ad affiancare il mezzo, con danni limitati e senza traumi, e a coricarsi nel sedile posteriore) → PS/OBI: paziente asintomatico; esame obiettivo, ECG ed esami ematici, nei limiti; test per ipotensione ortostatica, negativo; monitoraggio ECG, negativo; ecocardiogramma, nei limiti
→ ricovero in Medicina d'Urgenza: esecuzione di massaggio del seno carotideo, risultato negativo, e di TILT TEST, risultato positivo per sincope riflessa cardioinibitoria con asistolia di circa 8’’ (tipo 2B, sec. VASIS mod), preceduta da prodromi analoghi agli abituali
→ dimissione e affido alla SU della città di residenza
Problemi aperti
• era da ricoverare?
• indicazione a impianto del PM?
• si poteva fare altro (ILR)?
• ripercussioni lavorative: potrà riprendere? se si, quando?
• era da ricoverare?
ESC GL 2018
• era da ricoverare?
ESC GL 2018
• era da ricoverare?
ACC/AHA/HRS GL 2017
• indicazione a impianto del PM?
ESC GL 2018
• indicazione a impianto del PM?
ACC/AHA/HRS GL 2017
ESC GL 2013
• si poteva fare altro: ILR?
ESC GL 2018
ESC GL 2013
• ripercussioni lavorative
• ripercussioni lavorative
Auton Neurosci., 2014
• ripercussioni lavorative
ESC GL 2018
• ripercussioni lavorative
ACC/AHA/HRS GL 2017
Problema aperto (l'ultimo..)
• riusciremo veramente a risolvere i sintomi
di Roberta e Michele?
Grazie per l'attenzione!