patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybei

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Ramunė Degliūtė

Intramedulinės osteosintezės bei

konservatyvaus gydymo įtaka vaikų,

patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybei

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

Kaunas, 2007

Disertacija ginama eksternu

2

Mokslinis konsultantas:

doc. M. Kiudelis (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS ................................................................................................................................................................ 5

1. ĮVADAS ....................................................................................................................................................................... 6 1.1 Tikslas................................................................................................................................................................ 7 1.2 Uždaviniai.......................................................................................................................................................... 7 1.3 Problemos aktualumas ir naujumas ................................................................................................................... 8 1.4 Praktinė darbo reikšmė ...................................................................................................................................... 8

2. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................................................................ 10 2.1 Dilbio kaulų lūžių epidemiologija ................................................................................................................... 10 2.2 Dilbio kaulų anatominės ypatybės ................................................................................................................... 10 2.3 Vaikų stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai ...................................................................................... 12 2.4 Diagnozės nustatymas...................................................................................................................................... 13 2.5 Vaikų kaulų lūžių gijimo ypatybės .................................................................................................................. 14 2.6 Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžio gydymas ...................................................................................................... 15

2.6.1 Gydymo metodai ................................................................................................................................ 15 2.6.1.1 Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis ........................................................... 16 2.6.1.2 Uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu ............................................................. 20 2.6.1.3 Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis .......................... 22 2.6.2 Optimalaus gydymo metodo parinkimas............................................................................................ 23

2.7 Gyvenimo kokybė............................................................................................................................................ 25 2.7.1 Gyvenimo kokybės samprata ................................................................................................................ 25 2.7.2 Gyvenimo kokybės vertinimas .............................................................................................................. 26 2.7.3 Gyvenimo kokybės klausimynų psichometrinės savybės....................................................................... 27 2.7.4 Gyvenimo kokybės klausimynų klasifikacija......................................................................................... 28 2.7.5 Tinkamo gyvenimo kokybės klausimyno pasirinkimas.......................................................................... 29 2.7.6 Vaikų gyvenimo kokybės tyrimas.......................................................................................................... 30 2.7.7 Vaikų, sergančių ortopedinėmis ligomis, gyvenimo kokybės tyrimas................................................... 31 2.7.8 Gyvenimo kokybės tyrimų duomenų panaudojimas.............................................................................. 33

3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI................................................................................................................... 34 3.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo,

pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ........................................................................................... 34 3.1.1 Klausimyno parengimas ....................................................................................................................... 34 3.1.2 Bandomasis tyrimas (angl. pilot study) ................................................................................................ 35 3.1.2.1 Tiriamųjų kontingentas...................................................................................................................... 35 3.1.2.2 Pakartotinis tyrimas ........................................................................................................................... 36 3.1.2.3 Klausimyno pagrįstumo patikrinimas ................................................................................................ 36 3.1.2.4 Klausimyno jautrumo pokyčiams nustatymas (angl. responsiveness) ............................................... 36 3.1.2.5 Klausimyno vertimas į užsienio kalbą, jo pagrįstumo ir patikimumo patikrinimas........................... 37

3.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ........................................................................................................................ 39

3.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios ....................................................................................................................... 40

3.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios ......................................................................................................... 41

3.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ................................................................................................................................................. 43

3.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas............... 43

3.7 Statistinė analizė .............................................................................................................................................. 44

4

3.7.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno psichometrinių savybių statistinė analizė ...................................................................................................................... 44

3.7.2 Į vokiečių kalbą išversto klausimyno statistinė analizė ........................................................................ 45 3.7.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso

įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas atskirais tyrimo etapais .................................................................................................... 46

3.7.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ..................................................................................................... 47

3.7.5 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas ............................................................................................................................. 47

4. DARBO REZULTATAI........................................................................................................................................... 48 4.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo,

pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ........................................................................................... 48 4.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei

intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ........................................................................................................................ 60

4.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios ....................................................................................................................... 62

4.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios ......................................................................................................... 64

4.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ................................................................................................................................................. 66

4.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas .......................... 70

5. REZULTATŲ APTARIMAS................................................................................................................................... 74 5.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo,

pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas ........................................................................................... 74 5.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso

įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ....................................................................................... 78

5.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios .......................................................................... 80

5.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios............................................................................................. 82

5.5 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje ............................................................................................................................. 84

5.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas .......................... 86

6. IŠVADOS................................................................................................................................................................... 90

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...................................................................................................................... 91

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ..................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

9. DISERTACIJOS TEMA SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS.......................................................... 101

10. PRIEDAI..................................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

5

SANTRUMPOS SAS – savarankiško apsitarnavimo skalė

KVS – kasdienės veiklos skalė

LUSVS – laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė

LSS – laisvalaikio sporto skalė (sutr.)

SVS – savęs vertinimo skalė

NS – nuotaikos skalė

SSS – socialinės sveikatos skalė

GLS – gydymo lūkesčių skalė

SV – sveikatos vertinimas

GKV – gyvenimo kokybės vertinimas

URI – uždara repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu

IODEV – intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis

ESIN – elastic stable intramedullary nailing

ECMES – enbrocage centro medullaire elastique stable

SN – standartinis nuokrypis

N – tiriamųjų skaičius

P – reikšmingumo lygmuo

PI – pasikliautinasis intervalas

SE – standartinė paklaida

Exp (B) – šansų santykis

B – regresijos koeficientas

BV – balų vidurkis

r – koreliacijos koeficientas

6

1. ĮVADAS

Vaikų dilbio kaulų lūžiai sudaro 23 proc. visų lūžių, o stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės

lūžiai – nuo 6 iki 10 proc. visų lūžių ir pagal lokalizaciją yra vieni iš dažniausiai pasitaikančių (1-2).

Pagrindinis šių lūžių gydymo tikslas – ankstyvas ir visiškas rankos funkcijos atgavimas. Pagrindinis

gydymo principas – pirmas pasirinktas gydymo metodas turi būti ir paskutinis, reikia vengti

pakartotinių manipuliacijų arba operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis. Pasirinktas gydymo

metodas turėtų būti minimaliai invazinis ir užtikrinti fragmentų stabilumą visą kaulo gijimo

laikotarpį (4;5). Ilgą laiką vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai buvo gydomi konservatyviai – atliekant

uždarą fragmentų repoziciją ir rankos imobilizaciją gipso tvarsčiu (URI) (3;6). Jei šiuo būdu iki šiol

sėkmingai gydomi stipinkaulio ir alkūnkaulio distalinės srities lūžiai, tai toks dažniausiai nestabilių

dilbio kaulų diafizės lūžių gydymas susijęs su didele antrinių fragmentų poslinkių, o kartu ir su

pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis rizika. Rankos

imobilizacija ilgu gipso įtvaru ilgam laikui apriboja vaiko kasdienę veiklą, savitarną, sportinį

aktyvumą, suvaržo bendravimą su draugais, šeimos nariais. Be to, uždaros fragmentų repozicijos

metu ne visuomet pavyksta tiksliai ištiesinti kaulų ašį ir netgi nedidelė liekamoji deformacija,

sugijus lūžiui, gali sąlygoti dilbio pronacijos ar supinacijos apribojimą, ypač tais atvejais, kai lūžis

įvyko proksimalinėje dilbio kaulų diafizės dalyje (7-14).

Šiuo metu Europoje ir JAV pirmojo pasirinkimo gydymo metodas, gydant nestabilius dilbio

kaulų diafizės lūžius, yra intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis – IODEV

(liet.), literatūroje dažniausiai vadinama ESIN (angl. elastic stable intramedullary nailing) arba

ECMES (pranc. enbrocage centro medullaire elastique stable) (15-21). Tai biologiškas, minimaliai

invazinis ir specialiai vaikams sukurtas ilgųjų kaulų lūžių gydymo metodas, užtikrinantis

pakankamą fragmentų stabilumą galūnės judesių ir dalinės apkrovos metu visą kaulo gijimo

laikotarpį. Jau po keturių savaičių rentgenogramose matoma pakankama fragmentų konsolidacija ir

galimas tam tikras vaiko sportinis aktyvumas. Metalinių konstrukcijų pašalinimas iš dilbio kaulų

galimas jau po trijų keturių mėnesių (4). Be to, didelis šio metodo privalumas yra tas, kad po

operacijos nereikalinga papildoma imobilizacija gipso įtvaru, aktyvūs rankos judesiai galimi iš

karto, jau pirmąją parą. Tai ypač aktualu šios kartos vaikams, kuriems nesuvaržytas mobilumas ir

fizinis aktyvumas, kaip manoma, yra labai svarbus gyvenimo kokybės veiksnys (5). Tačiau, nors

IODEV yra minimaliai invazinis ir ypač vaikams tinkantis chirurginis gydymo metodas, kai kuriais

atvejais jam taip pat būdingos tam tikros komplikacijos (22;23). Tuo tarpu URI susijęs su nemaža

antrinių fragmentų poslinkių rizika, tačiau yra visai neinvazinis ir daugeliu atveju galimas

taisyklingas kaulo sugijimas. Taigi iki šiol nėra visuotinai priimtinos nuomonės, kuris iš šių metodų

yra optimalesnis (24).

7

Nors įprastas klinikinis gydymo rezultatų įvertinimas yra labai svarbus, tačiau ne mažiau

svarbus yra paties paciento požiūris į ligos bei jos gydymo įtaką jo gyvenimo kokybei (24). Todėl

pastaruoju metu klinikinėje chirurginėje praktikoje vis labiau įsitvirtina nuo sveikatos

priklausančios gyvenimo kokybės tyrimai, kurie tampa svarbiu ir pripažintu gydymo rezultatų

vertinimo instrumentu, padedančiu pasirinkti optimalesnį gydymo metodą.

Atliekant perspektyviąsias studijas, kai gyvenimo kokybė vertinama prieš intervenciją ir po

jos, arba lyginama dviejų gydymo metodų įtaka gyvenimo kokybei, dažniausiai naudojami ligai

specifiniai klausimynai, kuriuos sudaro tam tikras klausimų ar teiginių, liečiančių tam tikras

gyvenimo kokybės sritis, skaičius, o atsakymai į šiuos klausimus yra vertinami balais (25;26).

Daugelis autorių, tyrinėjančių vaikų gyvenimo kokybę, sutaria, kad nuo sveikatos priklausančią

vaikų gyvenimo kokybę vertinantys instrumentai turi būti pritaikyti įvairaus amžiaus vaikams, o

klausimynus turėtų pildyti ne tik tėvai/ globėjai, bet ir patys vaikai. Taip galima gauti ypač specifinę

ir svarbią informaciją. Klausimynai turi būti lengvai suprantami ir greitai užpildomi, atitinkantys

tiriamųjų kontingento interesus, patikimi, pagrįsti, t.y. vertinantys numatytas sritis, ir padedantys

aptikti mažiausius kliniškai reikšmingus sveikatos pokyčius gydymo eigoje ir po jo (27-35). Be to,

tinkamas gyvenimo kokybės klausimynas turėtų būti parengtas taip, kad jį naudojant būtų galima

vertinti ne tik fizinę, bet ir psichinę bei socialinę vaiko sveikatą .

Šio darbo metu, naudojantis specialiai parengtu specifiniu klausimynu, palyginta gyvenimo

kokybė vaikų, kurie dėl dilbio kaulų diafizių lūžio gydyti taikant URI ir IODEV metodus. Siekta

išsiaiškinti, ar tikrai nesuvaržytas mobilumas ir fizinis aktyvumas vaikams yra labai svarbus

gyvenimo kokybės veiksnys, o taip pat, kuris iš šių metodų yra optimalesnis gyvenimo kokybės

atžvilgiu.

1.1 Tikslas

Įvertinus vaikų, patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybę po intramedulinės

osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis bei uždaros repozicijos ir imobilizacijos gipso

įtvaru, rekomenduoti optimalesnį gydymo metodą.

1.2 Uždaviniai

1. Parengti patikimą klausimyną, skirtą vertinti gyvenimo kokybei vaikų, turinčių įgimtą

ar po traumos įgytą rankos deformaciją ir/ar funkcijos sutrikimą.

2. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus 10 dienų po dilbio kaulų diafizių lūžio

gydymo URI ir IODEV metodais.

3. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus mėnesiui po dilbio kaulų diafizių lūžio

gydymo URI ir IODEV metodais.

8

4. Palyginti vaikų gyvenimo kokybę praėjus dviem mėnesiams po dilbio kaulų diafizių

lūžio gydymo URI ir IODEV metodais.

5. Palyginti vaikų gyvenimo kokybės pokyčius gydymo URI ir IODEV metodais eigoje.

6. Palyginti komplikacijas, atsiradusias gydant dilbio kaulų diafizės lūžius URI ir IODEV

metodais ir nustatyti nepriklausomų veiksnių įtaką jų atsiradimui.

1.3 Problemos aktualumas ir naujumas

Lūžę kaulai vaikams sugyja visuomet“ ir „lūžę kaulai vaikams gydomi konservatyviai“- dar

visai neseniai šiuos du teiginius buvo galima aptikti bene kiekviename vadovėlyje ar knygoje apie

vaikų kaulų lūžius. Jei su pirmuoju teiginiu dauguma atveju galima sutikti, tai antrasis šiandien yra

ypač ginčytinas (5). Per pastarąjį dešimtmetį medicininėje literatūroje ypač pagausėjo publikacijų

apie chirurginį lūžusių kaulų gydymą vaikams. Tai susiję su sparčiu ekonomikos augimu,

medicininės technikos tobulėjimu, ypač išsivysčiusiose šalyse. Gydymo metodo pasirinkimui vis

daugiau įtakos daro ir socialiniai aspektai: ankstyvos mobilizacijos poreikis, trumpesnės

hospitalizacijos poreikis, lengvesnė vaiko slauga namuose (5). Šiandien jau nepakanka vien tik

klinikinio gydymo rezultatų įvertinimo, vis daugiau dėmesio kreipiama į ligos ir jos gydymo įtaką

paciento gyvenimo kokybei. Gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžius, kurie yra vieni iš dažniausiai

pasitaikančių, kaip pirmo pasirinkimo ir ypač vaikams tinkantis gydymo metodas šiuolaikinėje

medicininėje literatūroje rekomenduojamas IODEV (15-21). Nors susidomėjimas šiuo metodu ir

mokslinių publikacijų skaičius apie jo taikymą per pastarąjį dešimtmetį ypač išaugo, iki šiol

neatlikta klinikinių perspektyvinių studijų, kurių metu būtų visapusiškai įrodytas jo pranašumas

prieš URI. Lyginant šiuos du metodus apsiribojama tik objektyvių parametrų tyrimu: rentgenologinė

kaulo ašis, fragmentų konsolidacija, pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos

sąlygomis skaičius, funkciniai rezultatai. Pateikiami duomenys dažniausiai yra diskutuotini ir neįrodo

vieno iš šių metodų akivaizdaus pranašumo. Kuris iš šių metodų pranašesnis gyvenimo kokybės

atžvilgiu iki šiol tirta nebuvo (24).

Nors pasaulyje su sveikata susijusia gyvenimo kokybe domimasi jau seniai, Lietuvoje ji yra gana

naujas mokslinių tyrinėjimų objektas. Oficialiai ja pradėta domėtis 1998 m. liepos 2 d., kai Lietuvos

Seimo nutarimu Nr. VIII 833 sveikatos programoje ji pripažinta prioritetine problema. O 1999 m.

LR sveikatos apsaugos ministerija parengė gyvenimo kokybės gerinimo programą 2000–2004 m.

Iki šiol Lietuvoje apginta tik keletas daktaro disertacijų, kuriose nagrinėta su sveikata susijusi

gyvenimo kokybė (Jūratė Grigonienė, 2002, Svajūnė Gradeckienė, 2002, Evalda Danytė, 2002,

Giedrė Rudinskaitė, 2004). Ortopedinėmis ligomis sergančių pacientų, juo labiau vaikų, gyvenimo

kokybė Lietuvoje dar nebuvo tyrinėta. Dauguma vaikų sveikatos ir gerovės vertinimui parengtų

klausimynų liečia problemas, kurios nespecifinės vaikų ortopedijai, ir tiktai keletas iš jų specialiai

9

parengti vaikų atramos ir judamojo aparato ligoms ir sutrikimams vertinti (Pediatric Outcome Data

Collection Instrument – PODCI, Activities Scale for Kids, the Functional Mobility Scale – FMS, the

Gross Motor Function Classification System – GMFCS, the Functional Assessment Questionnaire,

Assisting Hand Assessment ir kt.) (36-47). Nors jie ir pasižymi aukštais pagrįstumo, patikimumo bei

jautrumo pokyčiams rodikliais, tačiau nėra specifiniai įgimtiems ir įgytiems rankos funkcijos

sutrikimams vertinti. Be to, daugelis jų skirti vertinti tik fizinę vaiko atramos ir judamojo aparato būklę,

bet ne psichinę bei socialinę gyvenimo kokybės sritis, todėl naudojant juos gyvenimo kokybę vertinti

būtų netikslu. Sukurta nemažai suaugusiems pacientams skirtų klausimynų, kurie tinkami viršutinės

galūnės patologijai ir su ja susijusiai gyvenimo kokybei vertinti, tačiau jų turinys ir klausimai visiškai

netinka ir negali būti adaptuoti vaikams, kurie nėra „maži suaugusieji“ (48–52). Taigi vaikų, turinčių

po traumos įgytą ar įgimtą rankos deformaciją ir funkcijos sutrikimą gyvenimo kokybė pasaulyje

dar mažai nagrinėta, medicininėje literatūroje paskelbti tik pavieniai straipsniai. Lietuvoje tokio

pobūdžio tyrimų neatlikta.

Peržiūrėjus minėtus instrumentus ir atsižvelgiant į aukščiau išvardytus pastebėjimus,

parengtas specifinis, vaiko rankos funkcijos ir nuo jos priklausančios gyvenimo kokybės

klausimynas, kurio patikimumas, pagrįstumas bei jautrumas pokyčiams patikrinti pagal priimtą

metodiką, o jį sudarantys klausimai, pagal Pasaulio Sveikatos Organizacijos rekomendacijas, apima

tris pagrindines dimensijas: fizinę, psichinę bei socialinę sveikatą. Naudojant šį vaikams ir tėvams

skirtą klausimyną, galima vertinti daugelį įgimtų bei po gimimo ar traumos įgytų rankos

deformacijų ir/ar funkcijos sutrikimų bei su tuo susijusią vaikų gyvenimo kokybę prieš gydymą ir

po jo. Naudojant šį specifinį naujai parengtą klausimyną, palyginta IODEV ir URI metodų įtaką

gyvenimo kokybei vaikų, patyrusių vieną dažniausiai jų amžiuje pasitaikančių rankos kaulų lūžių.

1.4. Praktinė darbo reikšmė

Parengtas naujas, specifinis klausimynas, skirtas vaikų, turinčių įgimtą ar po traumos įgytą

rankos deformaciją ir/ar funkcijos sutrikimą, gyvenimo kokybei vertinti. Naudojant klausimyną, į

kurio klausimus atsakinėja ne tik tėvai, bet ir patys vaikai, galima nustatyti ir išanalizuoti

problemas, labiausiai varginančias vaikus. Be to, naudojant šį klausimyną, galima nustatyti ir

palyginti skirtingų operacijų arba konservatyvaus gydymo metodų įtaką gyvenimo kokybei ir

atskiroms jos sritims, detalizuoti su kiekviena gyvenimo kokybės sritimi susijusias problemas.

Manome, kad tai padėtų parinkti optimalų gydymo metodą.

Be to, specifinio klausimyno, skirto rankos patologijai ir su tuo susijusiai gyvenimo kokybei

sukūrimas galėtų būti pirmasis žingsnis sudarant analogiškus klausimynus, skirtus vertinti vaikų,

sergančių kitomis ortopedinėmis ligomis, gyvenimo kokybę Lietuvoje.

10

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Dilbio kaulų lūžių epidemiologija

Literatūros duomenimis, kiekvienais metais Vidurio Europoje 1000 vaikų tenka nuo 21 iki 25

kaulų lūžių (53). Tikimybė, kad iki skeletinio subrendimo pabaigos vaikas patirs lūžį, yra nuo 15 iki

45 proc. (54;55). Dilbio kaulų lūžiai vaikams sudaro 23 proc. visų lūžių, o stipinkaulio ir alkūnkaulio

diafizės lūžiai – nuo 6 iki 10 proc. visų lūžių ir pagal lokalizaciją yra vieni dažniausiai pasitaikančių

(2;3;6). Tokie lūžiai dažniausiai įvyksta nukritus ant delnų, kartais ir nuo tiesioginės traumos –

smūgio per dilbį. Dažniausiai lūžta abu dilbio kaulai. Izoliuotas stipinkaulio diafizės lūžis labai retas,

dar rečiau pasitaiko izoliuotas alkūnkaulio diafizės lūžis. Traumos aplinkybės labai įvairios. Lūžiai

gali įvykti tiek namų aplinkoje, tiek autoįvykio metu, didelė dalis jų įvyksta sportuojant. Berniukams

šie lūžiai pasitaiko dažniau nei mergaitėms (53;55;56).

2.2. Dilbio kaulų anatominės ypatybės

Stipinkaulis ir alkūnkaulis – tai ilgieji kaulai, kuriems būdinga enchondrinė osifikacija (1 pav.).

Jų diafizės ir metafizės formuojasi iš pirminio osifikacijos centro, kuris atsiranda 11-ąją intrauterinę

savaitę. Apie 12-ąjį kūdikio gyvenimo mėnesį stipinkaulio distalinėje chondroepifizėje susiformuoja

antrinis osifikacijos centras ir prasideda epifizės kaulėjimas. Tuo tarpu proksimalinė stipinkaulio

epifizė pradeda vystytis penktaisiais vaiko gyvenimo metais. Alkūnkaulio distalinė epifizė pradeda

formuotis penktaisiais, o proksimalinė – dešimtaisiais vaiko gyvenimo metais. Tarp diafizės ir epifizių

išlieka pertvaros – fizarinės kremzlės. Taigi vaiko kaulą sudaro keturios anatominės augimo sritys:

epifizė, fizarinė kremzlė, metafizė, diafizė. Dėl fizarinės kremzlės intersticinio augimo kaulas auga į

ilgį, o storėja dėl diafizės periosto ir endosto apozicinio augimo. Kaulo augimas baigiasi, kai fizarinės

plokštelės sukaulėja ir susijungia su diafizėmis. Abiejų kaulų distalinės epifizės susilieja su diafize 18-

aisiais, o proksimalinės – 16-aisiais vaiko gyvenimo metais (2 pav.).

Stipinkaulį ir alkūnkaulį jungia tarpkaulinė plėvė ir du stipininiai alkūnkaulio sąnariai.

Tarpkaulinės plėvės pluoštai tęsiasi įstrižai, radioulnarine ir distaline kryptimis ir tik atskiri pluoštai yra

statmenos, ulnoradialinės distalinės krypties. Dėl savo skaidulų krypties tarpkaulinė plėvė perduoda

spaudimo jėgą, veikiančią plaštaką, o per ją – stipinkaulį ir alkūnkaulį.

Proksimalinis ir distalinis stipininiai alkūnkaulio sąnariai sudaro derintinį sąnarį ir gali veikti tik

kartu. Tai yra vienašiai sukamieji sąnariai, kurie leidžia dilbiui suktis apie išilginę ašį, jungiančią

stipinkaulio ir alkūnkaulio galvų centrus (1 pav.) (1).

11

1 pav. Kaulo formavimasis iš pirminio ir antrinio osifikacijos centrų

2 pav. Epifizės pradeda formuotis (A) ir susijungia su diafize (B) skirtingais gyvenimo metais

A B

3 pav. Vienašis sukamasis sąnarys: A – sąnario modelis, B – proksimalinis stipininis alkūnkaulio sąnarys

Dilbio sukimasis į vidų vadinamas nugręžimu arba pronacija, o sukimasis į išorę – atgręžimu arba

supinacija. Rotacinio judesio metu alkūnkaulis nejuda, o stipinkaulis sukasi, kraštinėse padėtyse

atsidurdamas lygiagrečiai su alkūnkauliu (supinacija), arba sukryžiuodamas jį iš priekio (pronacija)

(4 pav.). Šis judesys, kurio amplitudė vaikams siekia 180 laipsnių, yra svarbus, nes leidžia tiksliai

valdyti plaštaką. Svarbu paminėti supinacijoje ir pronacijoje dalyvaujančius raumenis, kurie, lūžus

kaului, turi įtakos fragmentų poslinkiui (5 pav.):

1. Dvigalvio žasto raumens, m. biceps brachii, trumpoji galva suka stipinkaulį į išorę.

2. Atgręžiamasis raumuo, m. supinator, suka stipinkaulį ir plaštaką į išorę.

3. Apvalus nugręžiamasis raumuo, m. pronator teres, suka stipinkaulį ir plaštaką į vidų.

4. Kvadratinis nugręžiamasis raumuo, m. pronatos quadratus, suka dilbį į vidų.

Proksimalinis fragmentas dažniausiai yra supinacijos pozicijoje, kurią nulemia dvigalvio žasto

raumens ir atgręžiamojo raumens traukimas. Distalinis fragmentas dažnai yra pronuojamas kvadratinio

nugręžiamojo raumens. Apvaliojo nugręžiamojo raumens įtaka rotacijai dažnai yra neutrali, išskyrus

tuos atvejus, kai lūžio linija yra proksimaliau jo prisitvirtinimo vietos, tada jis pronuoja distalinį

fragmentą.

12

4 pav. Išilginė ašis, apie kurią sukasi dilbis, jungia stipinkaulio ir alkūnkaulio

galvų centrus

5 pav. Pronaciją ir supinaciją sąlygojantys raumenys, kurie, lūžus kaului, turi

įtakos fragmentų poslinkiui

2.3 Vaikų stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai

Remiantis AO klasifikacija, skiriami šie stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžių tipai (6 pav.):

1. D/1 – plastinė deformacija.

2. D/2 – „žalios šakelės“ lūžis.

3. D/3 – poantkaulinis lūžis.

4. D/4 – visiškas skersinis lūžis (<30°).

5. D/5 – visiškas įstrižinis/ spiralinis lūžis (>30°).

6. D/6 – Monteggia lūžis.

7. D/7 – Galeazii lūžis.

D/1 D/2 D/3 D/4 D/5 D/6 D/7

6 pav. D/1 – plastinė deformacija, D/2 – „žalios šakelės“ lūžis, D/3 – poantkaulinis lūžis, D/4 – visiškas

skersinis lūžis D/5 – visiškas įstrižinis/ spiralinis lūžis, D/6 – Monteggia lūžis, D/7 – Galeazii lūžis

Plastinė deformacija. Šis lūžis įvyksta dėl to, kad mažų vaikų kaulai yra labai elastingi,

lankstūs. Kai išilginės kompresijos jėgos veikia į natūraliai išlenktą kaulą ir viršija jo elastingumo

ribas, įgaubtame jo krašte suardomos kolageno skaidulos ir atsiranda dauginių, rentgenogramose

nepastebimų, mikrofraktūrų, per kurias kaulas sulinksta. Priešingų pusių kortikaliniai sluoksniai

13

suartėja, įvyksta ašinė kaulo galų dislokacija, tačiau lūžio linijos nėra. Jėgai nustojus veikti, kaulas į

pradinę padėtį negrįžta. Šis fiksuotas sulinkimas vadinamas plastine deformacija (1).

„Žalios šakelės“ lūžis. Tai ne visiškas lūžis, kai kaulo kortikalinis sluoksnis lūžta tik vienoje,

išgaubtoje pusėje, o priešingoje pusėje plastiškai deformuojasi – sulinksta (1). Lūžio linija būna

skersinė arba įstrižinė, dažniausiai be skeveldrų. Fragmentai sudaro kampą, atvirą į delno pusę

(fleksinis lūžis), arba į nugarinę pusę (ekstenzinis lūžis).

Poantkaulinis lūžis. Įvykus poantkauliniam lūžiui, antkaulis išlieka nepažeistas, o žievinis

kaulo sluoksnis lūžta tik vienoje, kompresijos pusėje. Toks lūžis dažniausiai įvyksta metafizės ir

diafizės riboje. Galima įvairaus laipsnio kampinė deformacija (1).

Visiškas lūžis. Tai toks lūžis, kai iš visų pusių pažeidžiamas kaulo kortikalinio sluoksnio ir

antkaulio vientisumas. Visiškai lūžus stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizei, gali įvykti bet kuris,

anksčiau minėtas, lūžgalių poslinkis, bet rotacinis stipinkaulio fragmentų poslinkis bus visada (1).

Monteggia lūžis. Taip vadinamas alkūnkaulio diafizės lūžis, įvykstantis kartu su stipinkaulio

galvos išnirimu (1).

Galeazii lūžis. Tai stipinkaulio diafizės lūžis su alkūnkaulio distalinės dalies išnirimu (1).

Lūžusio kaulo galai gali pasislinkti įvairiose plokštumose. Galimi šie poslinkiai:

1. Šoninis poslinkis

2. Išilginis poslinkis, lemiantis kaulo sutrumpėjimą.

3. Ašinis poslinkis, lemiantis kampinę deformaciją.

4. Periferinis poslinkis, lemiantis rotacinę deformaciją.

2.4 Diagnozės nustatymas

Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais lūžio simptomais: skausmas, patinimas, deformacija,

riboti judesiai. Būtina patikrinti, ar nėra rankos kraujotakos bei inervacijos sutrikimo. Lūžio tipui

nustatyti atliekamos priekinė bei šoninė dilbio rentgenogramos, kurios būtinai turi apimti riešo bei

alkūnės sąnarius. Ar lūžis tikrai yra diafizės srityje padeda nustatyti kvadratiniai aplikatoriai (7 pav.).

Norint įsitikinti, ar lūžusio kaulo fragmentų padėtis yra stabili, būtina kruopšti rentgenogramų analizė.

Nuo to priklauso gydymo taktikos pasirinkimas.

14

7 pav. Metafizė yra lygi stipinkaulio ir alkūnkaulio epifizės kvadratui

2.5 Vaikų kaulų lūžių gijimo ypatybės

Gydant vaikų kaulų lūžius, būtina atsižvelgti į jų gijimo ypatybes, kurios gerokai skiriasi nuo

suaugusiųjų. Vaikų kaulų gijimo procesas palyginti yra greitas, o kaulo nesuaugimas pasitaiko gana

retai (57). Be to, dažnai yra geras lūžusio kaulo remodeliacijos potencialas (58).

Pagal Johnstone ir Jones, yra trys vaikų kaulų lūžių gijimo proceso stadijos:

1. Uždegimo.

2. Reparacijos.

3. Remodeliacijos (59;60).

Pirmoji, uždegiminė, fazė prasideda kaip reakcija į kaulinės struktūros vientisumo pažeidimą.

Plyšus kapiliarams, lūžio vietoje susidaro hematoma, kurioje yra daug fibrino, greitai virstančio kolagenu.

Taigi hematoma skatina proteinų sintezę, o tai stimuliuoja ląstelių diferenciaciją į fibroblastus,

chondroblastus, osteoblastus ir angioblastus, kurie yra svarbūs naujo kaulo formavimuisi (59;60).

Reparacijos fazės metu susiformuoja pirminis kaulinis rumbas. Tai vyksta dėl hematomos

invazijos į fibrovaskulinius audinius iš endosto ir periosto. Taigi naujas kaulas formuojasi vykstant

tiek enchondrinei osifikacijai, dažniausiai iš endosto, tiek intramembraninei osifikacijai, dažniausiai

iš periosto ląstelių. Šis jaunas kaulas užpildo tarpą tarp lūžgalių. Kadangi jo struktūra yra silpna, jo

gaminama daugiau – susidaro taip vadinamasis „kiekybinis kaulas“. Šis kaulinis rumbas dar

neužtikrina reikiamo stabilumo, reikalingo normaliam fiziniam aktyvumui. Reparacijos fazė vyksta

per pirmuosius du tris kaulo gijimo mėnesius (59;60).

Klinikiniai tyrimai parodė, kad netaisyklingai suaugus lūžiui ir išlikus tam tikram ašiniam

poslinkiui, persitvarkant kaulo struktūrai, deformuota jo ašis ilgainiui išsilygina ir toliau galūnė auga

normaliai. Tokia savaiminė kaulo ašies korekcija vadinama remodeliacija. Ši fazė gali tęstis mėnesius

ir net metus. Jos metu laikinas kaulinis rumbas pamažu išnyksta, o išilgai spaudimo linijos

susiformuoja naujas kaulas. Tai jau yra taip vadinamasis „kokybinis kaulas“, kuris yra pakankamai

rigidiškas ir, esant normaliam fiziniam aktyvumui, užtikrina pakankamą stabilumą (59;60).

Esant kampinei deformacijai, remodeliacijos procese svarbiausią vaidmenį atlieka pakitęs

fizarinės plokštelės augimas (8 pav.). Apie 75 proc. remodeliacijos vyksta fizarinės plokštelės

15

srityje (61). F. Pauwels, S. Ryoppy, Karaharju tyrinėjimų duomenimis, jėgos, veikiančios įstrižai į

fizarinę plokštelę, keičia jos augimo kryptį. Didesnio spaudimo zonoje jos augimas sulėtėja,

mažesnio – fizarinė plokštelė auga normaliai. Be to, išgaubtoje kaulo pusėje vyksta kaulo

rezorbcijos procesas, įgaubtoje – apozicinis augimas, formuojasi naujas kaulas. Kai fizarinė linija

tampa statmena išilginei kaulo ašiai, augimas toliau vyksta simetriškai (62;63). Diafizėje

remodeliacija vyksta pagal Wolf taisyklę (64). Padidėjusi kompresija įgaubtoje kaulo pusėje

stimuliuoja naujo kaulo formavimąsį, tuo tarpu išgaubtoje pusėje padidėja kaulo tempimas ir vyksta

šios dalies reabsorbcija. Diafizės srityje vyksta tik apie 20 proc. remodeliacijos .

8 pav. A – po lūžio į fizarinę plokštelę veikia jos atžvilgiu įstrižinės kompresijos jėgos; B – pakitusi fizarinės plokštelės augimo kryptis.

Išgaubtoje kaulo pusėje vyksta kaulo rezorbcija, įgaubtoje – apozicinis augimas; C – deformuota kaulo ašis išsitiesina

Prognozuojant liekamosios kampinės deformacijos savaiminės korekcijos laipsnį, reikia atsižvelgti į

tris pagrindinius kriterijus:

1. Skeletinis amžius kaulo lūžio metu: kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnės spontaninės

korekcijos galima tikėtis.

2. Atstumas nuo lūžio linijos iki fizarinės plokštelės – aktyviausios augimo zonos: kuo jis

didesnis, tuo mažesnė fizarinės plokštelės simetriško augimo įtaka remodeliacijos

procesui.

3. Liekamosios kampinės deformacijos dydis.

Išlikus rotaciniam fragmentų poslinkiui, remodeliacija nevyks (65).

2.6 Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžio gydymas

2.6.1 Gydymo metodai Vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai gali būti gydomi šiais metodais:

1. Konservatyvus gydymas – lūžusių kaulų fragmentų uždara repozicija ir imobilizacija

gipso tvarsčiu (sutr. – URI) bendrosios anestezijos sąlygomis.

2. Chirurginis gydymas:

– Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (sutr. – IODEV)

bendrosios anestezijos sąlygomis (15-21).

– Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis

bendrosios anestezijos sąlygomis – tik esant specialioms indikacijoms (1).

16

2.6.1.1 Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis Metodo raida. Intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (liet. IODEV)

medicinos literatūroje dažniausiai vadinama dviem pavadinimais: ESIN (angl. elastic stable antrame-

dullary nailing) arba ECMES (pranc. enbrocage centro medullaire elastique stable). Intramedulinės

osteosintezės istorijos pradžia siekia XIX a. vidurį, kai dar nebuvo plėtojamas aseptikos ir antiseptikos

mokslas. Iki XX a. pradžios osteosintezė intrameduliniais implantais vaikams ir suaugusiesiems buvo

atliekama tik pavieniais atvejais. 1848 metais Dieffenbach pabandė sintezuoti lūžusio kaulo fragmentus

dramblio kaulo strypais. Apie sėkmingą lūžių gydymą šiais implantais 1860 metais paskelbė ir Ollier.

Vokiškai kalbančiose šalyse šį metodą įdiegė Koenig ir Heine. 1911 metais ilgųjų kaulų diafizių lūžius

šiuo būdu pradėjo gydyti ir Rissler. Tuo pat metu Nussbaum dramblio kaulą pakeitė kitų gyvūnų

kauliniais transplantatais. XIX a. pabaigoje Lister įdiegė supratimą apie aseptiką gydant lūžusius kaulus

chirurginiu būdu. Beveik tuo pat metu, 1895 metais, rentgeno spindulių išradimas leido geriau suprasti

lūžių morfologiją bei patobulinti jų gydymą (66).

Apie sėkmingą vaikų lūžusių kaulų gydymą, panaudojant intramedulinius implantus, pirmasis

1904 metais paskelbė Niehans. 1907 metais Lambotte pirmasis pradėjo gydyti raktikaulio lūžius

intramedulinės osteosintezės būdu. 1913 metais Schoene publikavo straipsnį apie elastingų sidabro

virbų panaudojimą atliekant intramedulinę dilbio kaulų osteosintezę septyniems pacientams. Hey-

Groves buvo pirmasis, 1918 metais pradėjęs sintezuoti lūžusius šlaunikaulius plonomis metalinėmis

vinimis, pagamintomis iš nikelio ir plieno lydinio. Intramedulinę žastikaulio osteosintezę 1922

metais atliko Matti. Smith-Petersen buvo pirmasis, 1925 metais publikavęs straipsnį apie plokščių

vinių panaudojimą šlaunikaulio kaklo lūžiui gydyti. Per šešerius metus jis tokiu būdu išgydė 24

pacientus. 1932 metais pasirodė Sommer straipsnis apie osteosintezę Kirschner vielomis. Maždaug

tuo pat metu JAV tapo populiari osteosintezė Knowles ir Motore vinimis (66).

Nemažai autorių dirbo intramedulinės osteosintezės srityje, tačiau tuo laikotarpiu nei tinkamas

metalas, nei osteosintezės metodas dar nebuvo atrasti. Geležies lydinys, kuris pradėtas naudoti

pirmiausia, sukeldavo sunkių nepageidaujamų reakcijų, o brangieji metalai, pvz., auksas ir sidabras

buvo pernelyg brangūs ir neužtikrindavo pakankamo fragmentų stabilumo. Implantų kokybę

bandyta gerinti naudojant vanadžio plieną, V2a plieną, kobalto lydinį. Moderniosios intramedulinės

osteosintezės pradininkais laikomi broliai Rush iš JAV ir Kuentscher iš Vokietijos. 1936 metais

broliai Rush pirmieji atliko intramedulinę alkūnkaulio osteosintezę vaikui, patyrusiam Monteggia

lūžį (67). 1939 metais Kuentscher šiuo metodu pradėjo gydyti šlaunikaulio kaklo lūžius (68).

Hackethal atliko intramedulinę sintezę, panaudodamas strypelių pluoštą. Ender ir Simon-Weidner

panaudojo taip vadinamąsias Ender vinis subtrochanteriniams lūžiams gydyti (69). Taigi ilgą laiką

palyginti stambūs ir rigidiški metaliniai strypai buvo įterpiami į augančio kaulo čiulpų kanalą

17

nesaugant augimo linijų. Palaipsniui iš Kuentscher ir Rush patirties tapo akivaizdu, kad augančio

kaulo augimo zonos osteosintezės metu turi būti apsaugotos (66).

Svarbiausiu išradimu intramedulinės osteosintezės vaikams istorijoje laikoma elastinės

dinaminės intramedulinės vinys, užtikrinančios stabilią osteosintezę, kurias sukūrė rumunų

chirurgas Firica su kolegomis. Pirmą kartą jos panaudotos vaikui, sergančiam rachitu, atspariu

vitaminui D, 1977 metais Nancy mieste, Prancūzijoje, kurią atliko Metaizeau vadovaujama darbo

grupė. 1988 metais Metaizeau išleido knygą apie IODEV techniką bei publikavo straipsnius apie

vaikų šlaunikaulio lūžių gydymą šiuo metodu (70–72). Nepaisant didelio vėliau pasirodžiusių

mokslinių straipsnių skaičiaus bei spartaus šio metodo populiarėjimo Europoje, JAV bei Didžiojoje

Britanijoje ši technika pripažinta visu dešimtmečiu vėliau. Taigi IODEV metodika laikoma

perversmu vaikų kaulų lūžių intramedulinėje osteosintezėje.

IODEV – biologiškas, minimaliai invazinis ir specialiai vaikams sukurtas ilgųjų kaulų lūžių

gydymo metodas, užtikrinantis pakankamą fragmentų stabilumą galūnės judesių ir dalinės apkrovos

metu. IODEV metodika sukurta atsižvelgus į tai, kad vaiko kaulas yra augantis ir kad lūžių pobūdis

yra savitas. Vaiko kaulo periostas yra žymiai storesnis ir biologiškai žymiai aktyvesnis nei

suaugusiojo, be to, geriau vaskuliarizuotas. Periosto mikrocirkuliacija yra labai svarbus kortikalinio

sluoksnio mitybos šaltinis ir jo vientisumo pažeidimas turi neigiamą poveikį kaulo gijimui.

Naudojant IODEV metodiką, sudaromos biologinės sąlygos greitam kaulinio rumbo formavimuisi

ir kaulo gijimui. Tai pasiekiama dėl minimaliai invazinio elastinių vinių įvedimo ir minimalaus

periosto atsluoksniavimo. Be to, dėl konstrukcijos elastingumo galimi mikroskopiniai fragmentų

judesiai lūžio vietoje, kurie daro teigiamą įtaką greitesniam kaulo sugijimui (73). Gijimo proceso

metu vaiko kaulai turi savybę remodeliuotis, taip kompensuodami galimus menkus elastinių vinių

įvedimo netikslumus ir nedidelius poslinkius.

Intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis biomechanikos savybės. Elastinės

vinys, pagamintos iš titano lydinio arba iš nerūdijančio plieno, yra pakankamai stiprios ir sėkmingai

stabilizuoja lūžusio kaulo fragmentus trijose plokštumose, neleisdamos įvykti ašiniam, išilginiam,

šoniniam ir rotaciniam fragmentų poslinkiui (9 pav.).

Vinys įvedamos taip, kad kiekviena jų fiksuotų tris kaulo taškus: įvedimo vietoje, ties lūžio

linija ir priešingo kaulo galo metafizėje. Prieš įvedimą vinys išlenkiamos viršijant jų plastiškumo

limitą. Taip jos išlieka atsparios išsitiesimui, taip pat tolesniam lenkimui ir priešinasi deformacijai.

Dažniausiai naudojamos dvi vinys, kurios įvedamos apoziciškai viena kitai, taip sukuriant puikiai

išbalansuotą konstrukciją, kuri išlaiko ašį. Iš dalies biomechaniniam lūžgalių stabilizavimui,

naudojant IODEV metodiką, padeda ir nepažeisti aplinkiniai raumenys.

18

A B

C D

9 pav. Į kaulų čiulpų kanalą įvestos elastinės vinys priešinasi kaulo fragmentus veikiančioms jėgoms,

neleisdamos įvykti lūžgalių poslinkiams:

A – ašinis poslinkis; B – šoninis ir išilginis poslinkis

C – šoninis poslinkis; D – periferinis poslinkis → → F – į kaulą veikianti jėga; R – pasipriešinimo jėga → → S – traukos jėga; C – kompresijos jėga

Intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis operacinė technika. Operacija

daroma bendrosios anestezijos sąlygomis. Paciento ranka ant operacinio stalo ištiesiama per alkūnės

sąnarį, dilbiui suteikiama supinacijos padėtis. Rekomenduojama sintezuoti abu dilbio kaulus, net jei

vieno iš jų fragmentų dislokacija minimali arba jos visiškai nėra. Stipinkaulio osteosintezė

atliekama įvedant vinį į kaulo čiulpų kanalą per distalinę stipinkaulio metafizę (10 pav.). Per

proksimalinę metafizę vinies vesti nepatartina dėl stipininio nervo pažeidimo rizikos (17;74). Tuo

tarpu alkūnkaulio vinis gali būti įvedama tiek per distalinę, tiek per proksimalinę metafizę. Vinies

diametras turi būti lygus dviem trečdaliam kaulų čiulpų kanalo diametro, kuris matuojamas

vidurinėje diafizės dalyje. Prieš įvedimą vinies sulenkti nereikia, išskyrus specialųjį ekscentrinį

vinių išskleidimą. Osteosintezę rekomenduojama pradėti nuo to kaulo, kurio fragmentų repozicija

yra sudėtingesnė, dažniausiai – stipinkaulio. Stipinkaulio vinies įvedimo taškas yra distalinės

metafizės lateralinėje – dorsalinėje pusėje, maždaug du centimetrai proksimaliau fizarinės

plokštelės. Reikia vengti stipininio nervo paviršinės šakos pažeidimo. Kontroliuojant telerentgenu,

atliekama uždara fragmentų repozicija. Pravedus vinį per lūžio liniją ir proksimalinį stipinkaulio

fragmentą, ji įstumiama į proksimalinės metafizės spongiozinį sluoksnį. Kartais dėl minkštųjų

audinių įsiterpimo tarp lūžgalių uždaros lūžusio kaulo fragmentų repozicijos atlikti nepavyksta.

Tuomet ties lūžio vieta atliekama nedidelė incizija ir fragmentai reponuojami atviru būdu. Tai turi

būti atliekama laiku, kol uždarai repozicijai atlikti neprireikė didelės rentgeno spindulių dozės. Į

alkūnkaulį vinis dažniausiai vedama iš proksimalinės metafizės (olecranon srities) lateralinės pusės,

maždaug dviem centimetrais distaliau fizarinės plokštelės ir įvedama taip pat į priešingos metafizės

19

spongiozinį sluoksnį. Abiejų vinių proksimaliniai galiukai pasukami vienas į kitą norint praplėsti

tarpkaulinės membranos tarpą ir suteikti jai įprastą ovalo formą. Distaliniai vinių galiukai

nukerpami ir paliekami po oda. Siekiant išvengti odos sudirginimo, vinių galiukai neturi būti

išsikišę virš kaulo daugiau kaip penkis – šešis milimetrus.

A

B C

10 pav. A – įvedus stipinkaulio vinį į distalinę metafizę, vinis pasukama 180 laipsnių kampu. B – stipinkaulio ir

alkūnkaulio vinių proksimaliniai galiukai pasukami vienas į kitą, taip tarpkaulinei membranai suteikiama įprastinė ovalo forma. C – stipinkaulio ir alkūnkaulio vinių įvedimo taškai.

Jeigu lūžęs tik vienas kaulas, pakankamas stabilumas suteikiamas atlikus osteosintezę tik

viena vinimi. Jei stipinkaulio lūžis yra labiau distalinėje diafizės dalyje, vinies įvedimo taškas

turėtų būti kaip galima distaliau, bet ne mažiau kaip penki milimetrai nuo fizarinės plokštelės, kad

vinis liestų priešingos pusės kortikalinį sluoksnį dar neperėjusi lūžio linijos. Tai labai svarbu

stabiliai fragmentų fiksacijai. Kitaip distalinis fragmentas yra fiksuojamas tik vinies įėjimo taške ir

gali įvykti jo poslinkis.

Po operacijos rankos imobilizacija gipso įtvaru nereikalinga. Rankos judesiai galimi jau pirmąją

parą po operacijos (4). Dažnai jau kitą dieną po operacijos vaiką galima išrašyti iš ligoninės (1;4).

Kontrolinėse rentgenogramose, daromose 28-ąją dieną po operacijos, paprastai matomas

pakankamai susiformavęs kaulinis rumbas, kad vaikas galėtų užsiimti įprastine veikla. Kitos

rentgenogramos daromos praėjus dviem trims mėnesiams po operacijos. Jose paprastai matomas

visiškas kaulo sugijimas, taigi tuomet galima planuoti vinies pašalinimo operaciją (4). Ji gali būti

kuriam laikui atidedama, jei kaulų remodeliacijos procesas užsitęsęs ir lūžio linija vis dar matoma.

Pavieniai autoriai vinis rekomenduoja šalinti vėliau, praėjus šešiems aštuoniems mėnesiams po

operacijos.

20

Nepaisant to, kad IODEV yra labai tinkamas vaikams ir puikiai išlaiko taisyklingą kaulų ašį,

šis metodas taip pat susijes su kai kuriomis problemomis ir komplikacijomis ir neturėtų būti

naudojamas be reikiamų indikacijų (18;22;75). Laimei, IODEV trūkumai minkštiesiems audiniams

yra riboti ir, griežtai laikantis atitinkamų instrukcijų, komplikacijų galima išvengti (19;76).

2.6.1.2 Uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu Daugeliu atveju vaikų dilbio kaulų diafizių lūžiai gali būti sėkmingai gydomi konservatyviai,

atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizaciją gipso tvarsčiu bendrosios anestezijos sąlygomis.

Daugelio autorių duomenimis, toks dažniausiai nestabilių stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžių

gydymas visuomet susijęs su antrinių fragmentų poslinkių, o kartu ir su pakartotinų manipuliacijų ar

operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis rizika (5;77;78). Todėl, pasirinkus šį gydymo metodą, jis

turėtų būti taikomas itin kruopščiai, vadovaujantis tam tikromis taisyklėmis (78).

Kaip minėta, visiškai lūžus stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizei, lūžgaliai gali pasislinkti įvairiose

plokštumose, tačiau rotacinis poslinkis visuomet įvyks. Jeigu lūžusio kaulo fragmentai sugis

netaisyklingai, t.y. išliks tam tikro laipsnio rotacinė deformacija, bus prarasta atitinkamo laipsnio

pronacija arba supinacija. Todėl būtina nustatyti stipinkaulio proksimalinio fragmento rotacijos

poziciją, kad repozicijos metu tokią pačią padėtį būtų galima suteikti distaliniam fragmentui. Žinant,

kad lūžgalių rotaciją, priklausomai nuo lūžio vietos, lemia tam tikrų raumenų traukimas, repozicijos

metu vadovaujamasi šiomis taisyklėmis:

1. Jei abiejų dilbio kaulų lūžis yra proksimaliau apvaliojo nugręžiamojo raumens

prisitvirtinimo vietos, dilbiui reikia suteikti supinacijos padėtį.

2. Jei lūžis yra stipinkaulio ir alkūnkaulio vidurinio trečdalio srityje, rekomenduojama

vidurinė dilbio pozicija.

3. Jei lūžis yra distalinio trečdalio srityje, pasirenkama pronacijos pozicija.

Paciento ranka imobilizuojama ilgu gaubiančiu gipso įtvaru virš alkūnės sąnario,

stingstančiam gipsui suteikiama ovalo forma taip, kad padidėtų tarpkaulinio tarpo plotis (11 pav.).

Kontrolinės rentgenogramos daromos po repozicijos operacinėje, vėliau – praėjus vienai ir trims

savaitėms. Rekomenduojama imobilizacijos trukmė – nuo šešių iki aštuonių savaičių.

21

11 pav. Stingstančiam gipsui suteikiama ovalo forma taip, kad padidėtų tarpkaulinis tarpas

„Žalios šakelės“ lūžio atveju uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu taip

pat turėtų būti atliekama pagal tam tikras taisykles. Pirmiausia ištaisoma fragmentų rotacija, po to –

kampinė deformacija. Jeigu yra abiejų dilbio kaulų vidurinio trečdalio srities „žalios šakelės“ tipo

lūžis su dorsaline kampine deformacija, o plaštaka yra pronuota, tai uždaros repozicijos metu dilbiui

suteikiama supinacijos padėtis. Ir atvirkščiai – delninę kampinę deformaciją, kai plaštaka yra

supinuota, reikia koreguoti pronuojant dilbį. Ar reikia repozicijos metu perlaužti priešingos pusės

sveiką žievinį kaulo sluoksnį? Šiuo klausimu įvairių autorių nuomonės nesutampa. Kai kurie

autoriai mano, jog, perlaužus sveiką kortikalinį sluoksnį, fragmentų padėtis tampa nestabili ir

žymiai padidėja jų poslinkio rizika. Vis dėlto daugelis autorių teigia, kad, neperlaužus priešingos

pusės žievinio kaulo sluoksnio, fragmentai „spyruokliuos“ ir po gipsiniu tvarsčiu vėl iškryps

kampu. Todėl repozicija tik tada yra tinkama, kai, ją atliekant, išgirstamas trakštelėjimas, rodantis,

jog lūžo sveikas žievinis kaulo sluoksnis (12 pav.) (4).

A B

12 pav. „Žalios šakelės“ tipo lūžio repozicijos schema:

A – lūžgaliai reponuoti neperlaužus priešingos pusėskortikalinio sluoksnio, todėl po gipso tvarsčiu įvyko antrinis fragmentų poslinkis;

B – „ tinkama lūžgalių repozicija

Ši manipuliacija atliekama labai kruopščiai, kad nepasislinktų lūžgaliai. Po repozicijos dilbis

imobilizuojamas gipsiniu įtvaru iki pažasties, sulenkus paciento ranką per alkūnę 90° kampu.

Dilbiui suteikiama atitinkama visiškos supinacijos ar pronacijos padėtis. Imobilizacija taikoma

šešias aštuonias savaites.

22

Ne visada pasiseka tiksliai reponuoti fragmentus ir ištaisyti jų poslinkius. Be to, ne visuomet

po repozicijos fragmentai išlieka reikiamoje padėtyje. Skirtingai nei suaugusiųjų, įvertinus

remodeliacijos galimybes, vaikų kaulams galima palikti tam tikrus leistinus fragmentų poslinkius:

1. Vaikams iki aštuonerių metų 15–20° kampinė deformacija vidurinėje dilbio kaulų

diafizės dalyje yra galima, jei lūžio kampas yra atviras į palmarinę (fleksinio tipo lūžis)

arba radialinę pusę. Jeigu lūžis įvyko proksimaliniame stipinkaulio trečdalyje, leistina

mažesnio laipsnio kampinė deformacija, nes remodeliacijos laipsnis bus mažesnis.

2. Vyresniems kaip aštuonerių metų vaikams didesnė nei 10° kampinė deformacija vidurinėje

stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės dalyje negalima. Jei lūžis įvyko vidurinio – distalinio

trečdalio jungties vietoje, kampinė deformacija gali būti ne didesnė kaip 15°. Dilbio kaulų

diafizėse 10° kampinė deformacija lems vidutiniškai 20° dilbio rotacijos praradimą, o 10°

liekamoji rotacinė deformacija ribos dilbio rotaciją 10°. Laimei, 20–30° rotacinių judesių

praradimas didelio diskomforto nesukelia (58;78-80).

Jeigu reponuojant nepavyksta tiksliai pagal anatominę sandarą atstatyti fragmentų „galas su

galu“, bet jie sukibę vienas su kitu ne mažiau kaip per ketvirtadalį kaulo skersmens, o galūnės ašis

yra taisyklinga, lūžgalių poslinkis į tarpkaulinį tarpą yra ne didesnis kaip per pusę kaulo skersmens,

pakartotinai reponuoti lūžgalių nepatartina, nes galima sugadinti esamą jų padėtį. Augant kaului, jo

forma išsitaisys. Bet, praėjus septynioms dienoms po repozicijos, reikia padaryti kontrolines

rentgenogramas ir įsitikinti, ar lūžgalių padėtis nepablogėjo. Negalima palikti neištaisyto kampinio

lūžgalių poslinkio, jei susidarė kampas, atviras į dorsalinę pusę (ekstenzinio tipo lūžis), taip pat

“valgus” tipo kampinis poslinkis. Visuomet reikia prisiminti, kad leistina liekamoji deformacija gali

būti tik orientacinė, taigi, remdamasis savo patirtimi, chirurgas turi nuspręsti, ar pasikliauti

numatomu remodeliacijos potencialu, ar pasirinkti agresyvesnę invazinę lūžių gydymo taktiką (5).

2.6.1.3. Osteosintezė plokštele ir sraigtais, išorinės fiksacijos aparatu, Kirschner vielomis Osteosintezė plokštele ir sraigtais gali būti atliekama esant uždaram dilbio kaulų diafizės

lūžiui, kai fragmentų padėtis yra nestabili, o uždaru būdu atstatyti lūžgalių nepavyksta. Taip pat

tuomet, kai lūžis yra komplikuotas kraujagyslių arba nervų pažeidimo ir atliekama jų revizija bei

rekonstrukcija. Šis metodas taip pat taikomas atvirų lūžių, pakartotinų lūžių bei pseudoartrozių

gydymui. Išorinės fiksacijos aparatu dažniausiai gydomi atviri lūžiai, komplikuoti didelės apimties

minkštųjų audinių pažeidimo, skeveldriniai lūžiai. Osteosintezė Kirschner vielomis kai kuriais

atvejais gali būti atliekama, kai lūžis yra apatinėje dilbio kaulų diafizių dalyje (4;5).

23

2.6.2 Optimalaus gydymo metodo parinkimas Gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžį, rekomenduojama laikytis šių principų:

1. Pagrindinis šių lūžių gydymo tikslas – ankstyvas ir visiškas rankos funkcijos atgavimas.

Sėkmingas dislokavusių stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžių gydymas turėtų

baigtis normalios dilbio rotacinių judesių amplitudės atgavimu. Netaisyklingas lūžusio

kaulo fragmentų sugijimas turi įtakos pronacijos ir supinacijos apribojimui (7–11).

Todėl labai svarbu planuoti gydymą taip, kad būtų išvengta netaisyklingo kaulų

sugijimo ir to sąlygoto funkcijos sutrikimo (4;5).

2. Pirmasis pasirinktas gydymo metodas turi būti ir paskutinis. Reikia vengti pakartotinių

manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis. Pirmasis pasirinktas

gydymo metodas turi užtikrinti stabilią lūžusio kaulo fragmentų fiksaciją (4;5;14;20).

3. Pasirinktas gydymo metodas turi būti mažiausiai traumuojantis – minimaliai invazinis

(12;77).

Dažniausiai vaikų dilbio kaulų diafizių lūžis gydomas atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir

imobilizaciją gipso tvarsčiu bendrosios anestezijos sąlygomis arba intramedulinę osteosintezę

dinaminėmis elastinėmis vinimis. Pagrindiniai kriterijai, pasirenkant vieną iš šių metodų, yra lūžio

tipas, lokalizacija bei vaiko amžius. Ypač svarbu rentgenogramose nustatyti, ar lūžusių kaulų

fragmentų padėtis yra stabili. Tokiu atveju lūžį sėkmingai galima gydyti atliekant uždarą fragmentų

repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru. „Nestabiliu“ lūžiu vadinamas visiškas, tame pačiame lygyje

esantis, abiejų dilbio kaulų diafizių lūžis su įstriža lūžio linija ir išilginiu poslinkiu, sąlygojančiu

kaulo sutrumpėjimą (4). Sėkminga uždara fragmentų repozicija šiuo atveju yra mažai tikėtina. Netgi

puikiai atstačius fragmentus ir taisyklingai imobilizavus ranką gipso tvarsčiu, išlieka tikimybė, kad

įvyks antrinis fragmentų poslinkis ir teks atlikti pakartotinę manipuliaciją ar operaciją bendrosios

anestezijos sąlygomis. Todėl, nepriklausomai nuo vaiko amžiaus, „nestabilaus“ lūžio atveju

pirmenybė turi būti teikiama chirurginiam gydymui ir pirmojo pasirinkimo metodas šiuo atveju yra

intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (5;24;81–84).

Deja, ne visuomet įmanoma iš rentgenogramų tiksliai įvertinti ir numatyti lūžusio kaulo

fragmentų stabilumą (12;20). Kartais antrinis poslinkis sąlygojamas lūžio dinamikos nepaisant

taisyklingos imobilizacijos gipso įtvaru (2). Todėl, gydant visišką, tačiau iš pirmo žvilgsnio

„stabilų“ dilbio kaulų diafizių lūžį konservatyviai, išlieka antrinio fragmentų poslinkio rizika. Todėl

visiško lūžio atveju, daugelio autorių nuomone, tikslinga pasirinkti intramedulinę osteosintezę

dinaminėmis elastinėmis vinimis ir taip užtikrinti fragmentų stabilumą visą gydymo laikotarpį

(4;5;20;70;75;82–87).

Poantkauliniai stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžiai, taip pat plastinė deformacija

sėkmingai gydomi atliekant uždarą fragmentų repoziciją ir imobilizacija gipso tvarsčiu (4).

24

„Žalios“ šakelės lūžio gydymas kai kuriais atvejais gali sukelti tam tikrų sunkumų. Lūžio

metu įvyksta fragmentų poslinkis, tačiau jis nesukelia kaulo ašies sutrumpėjimo, todėl šie lūžiai iš

dalies laikomi „stabiliais“. Atliekant uždarą fragmentų repoziciją, kurios metu neperlaužiamas

priešingos pusės kortikalinis kaulo sluoksnis, lūžgaliai po gipsiniu tvarsčiu dažnai vėl iškrypsta

kampu – įvyksta antrinis fragmentų poslinkis. Todėl yra didelė tikimybė, kad fragmentai sugis

netaisyklingai, o funkciniai rezultatai po tokio gydymo bus nepatenkinami (88). Tačiau perlaužus

sveiką kortikalinį kaulo sluoksnį, fragmentų padėtis tampa nestabili ir vėlgi žymiai padidėja jų

poslinkio rizika. Todėl šią manipuliaciją reikia atliekti labai kruopščiai, kad lūžgaliai nepasislinktų.

Kai kuriais „žalios šakelės“ lūžių atvejais, siekiant užtikrinti fragmentų stabilumą, rekomenduojama

atlikti intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis (5).

Lūžio lokalizacija taip pat svarbi renkantis gydymo taktiką. Kuo proksimaliau yra lūžio linija,

tuo didesnė rizika, kad nedidelis liekamasis kampinis ar rotacinis poslinkis sąlygos dilbio rotacinių

judesių ribojimą (7–11). Netoliese esanti augimo zona nepasižymi dideliu augimo potencialu, todėl

savaiminė kaulo ašies korekcija čia mažiau tikėtina nei apatinio dilbio trečdalio srityje. Todėl šios

srities lūžius gydyti reikia ypač atidžiai. Rekomenduojama griežtai laikytis nuorodos, kad didesnė

nei 10 laipsnių kampinė deformacija yra nepriimtina. Daugelio autorių nuomone, esant dilbio kaulų

diafizės vidurio ir proksimalinės dalies lūžiams, neabejotinai pirmojo pasirinkimo gydymo metodas

yra intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis (15–17;20).

Vis didesnę įtaką chirurginio gydymo metodo pasirinkimui pastaruoju metu daro ir socialiniai

aspektai (5):

– trumpesnės hospitalizacijos poreikis;

– ankstyvos mobilizacijos poreikis;

– lengvesnė slauga namuose;

– mažiau komplikacijų ir geresni funkciniai rezultatai.

Health Technology Assessment (HTA) darbo grupė 2005 metais išanalizavo medicininėse

duomenų bazėse sukauptus duomenis šia tema ir paskelbė išvadas, jog iki šiol neatlikta perspektyviųjų

klinikinių studijų, kuriose būtų išsamiai ir visapusiškai išnagrinėtas ir įrodytas URI arba IODEV

pranašumas gydant dilbio kaulų diafizių lūžius (24). Lyginant šiuos du gydymo metodus, dažniausiai

apsiribojama tik objektyvių parametrų tyrimu, t.y. esamuose straipsniuose analizuojama, kokia yra

antrinių fragmentų poslinkių bei su tuo susijusių pakartotinių manipuliacijų ar operacijų bendrosios

anestezijos sąlygomis rizika, taip pat netaisyklingo sugijimo ir rankos judesių apribojimo rizika gydant

URI metodu. Įvairūs autoriai pateikia gan didelį tokių komplikacijų skaičių (12–14). Tačiau tyrėjų

duomenimis, gerų rezultatų galima pasiekti ir gydant konservatyviai, o iki 10 laipsnių rotacinių judesių

ribojimas, netaisyklingai sugijus kaulams, didesnio diskomforto nesukelia (89). Be to, šis metodas iš

viso neinvazinis. Nors IODEV šiuo metu laikomas pirmojo pasirinkimo ir ypač vaikams tinkančiu

25

chirurginio gydymo metodu, tačiau ir jį taikant gali atsirasti tam tikrų komplikacijų, o jo pranašumas

prieš URI visapusiškai neįrodytas. Kaip tolesnes gaires, lyginant šiuos du metodus, HTA nurodo vaikų,

gydytų URI ir IODEV metodais, gyvenimo kokybės tyrimą (24).

2.7 Gyvenimo kokybė

2.7.1. Gyvenimo kokybės samprata Gyvenimo kokybės terminas pirmą kartą buvo paminėtas Pigou 1920 metais knygoje apie

ekonomiką ir gerovę (90). Nors šis terminas dažnai vartojamas įvairiose srityse, pvz., kaip politikoje,

ekonomikoje, religijoje, tačiau dažniausiai jis sutinkamas medicininėje literatūroje, labiau specifišku

pavadinimu – „nuo sveikatos priklausanti gyvenimo kokybė“ ar „subjektyvi sveikatos būklė“ (91). XX

a. pastebėtas akivaizdus progresas diagnozuojant ir gydant įvairias ligas. Ligų ir jų gydymo įtaka

pacientui tradiciškai buvo vertinama studijuojant klinikines baigtis, kaip, pavyzdžiui, paprastas ar

bendras išgyvenamumas, nuo ligų priklausantis išgyvenamumas, hospitalizacijos trukmė. Šie išeities

taškai, taip pat kaip ir socialiniai bei ekonominiai, pvz., darbo sąnaudos ar gydymo išlaidos yra įtraukti į

klinikinius tyrimus siekiant nustatyti tyrinėjamų ligų optimalų gydymą. Tačiau ligos ir jų gydymas gali

turėti įtakos ne tik išgyvenamumui, tačiau ir žmogaus gerovei (25;92;93). Kaip teigia Smith ir kolegos,

nors tokie terminai, kaip „sveikatos būklė“, „fizinė būklė“ bei „nuo sveikatos priklausanti gyvenimo

kokybė“ yra dažnai vartojami kaip analogai, tačiau tarp jų yra subtilus skirtumas. Tiksliau sakant,

„sveikatos būklės“ bei „fizinės būklės“ sąvokos paprastai apibūdina individo fizinę funkciją, kuri yra tik

viena iš nuo sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės sričių. Tuo tarpu pastaroji sąvoka apima ir

psichinę bei socialinę žmogaus sveikatą (31;94). Taigi, progresuojant gyvenimo kokybės, kaip atskiros

mokslo šakos, raidai, buvo pasiūlyta nemažai ją apibūdinančių apibrėžimų. Vienas dažniausiai

vartojamų, su sveikata susijusios gyvenimo kokybės apibrėžimų, yra priimtas Pasaulio sveikatos

apsaugos Gyvenimo kokybės grupės 1996 metais: „Gyvenimo kokybė – tai individualus savo vietos

gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, kontekste, susijęs su jo

tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, kai kompleksiškai yra vertinama asmens

fizinė sveikata, psichologinė būklė, nepriklausomumo lygis, socialiniai ryšiai ir ryšiai su aplinka“ (95).

„Gyvenimo kokybė“ medicininiame kontekste reiškia ligų ir jų gydymo įtaką paciento gerovei (91). Su

sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra bendros gyvenimo kokybės dalis, kuriai daro įtaką sveikata ar

sveikatos priežiūra (96;97).

Nepaisant nuomonių skirtumo dėl tiksliausio apibrėžimo, daugelis tyrėjų sutinka, kad gyvenimo

kokybė yra daugiakryptė, subjektyvi ir dinamiška būsena (91;92;98). Jos samprata apima daugelį

gyvenimo sričių, kurios tarpusavyje yra glaudžiai susijusios. Trys pagrindinės nuo sveikatos

priklausančios gyvenimo kokybės sritys yra fizinė, socialinė ir psichologinė (91;92;98). Fizinės sveikatos

tyrimai rodo akivaizdų paciento gebėjimą užsiimti įprasta kasdienine veikla ir darbu, reikalaujančiu

26

energijos sunaudojimo. Socialiniai gyvenimo kokybės aspektai rodo paciento gebėjimą integruotis į

visavertį gyvenimą šeimoje, darbo vietoje, įvairiose bendrijose ir apskritai visuomenėje. Psichologinė sritis

apima įvairius emocijų bei psichinės sveikatos aspektus, pvz., depresija, nerimas, baimė, pyktis, laimė,

susitaikymas.

Gyvenimo kokybė, kaip manoma, priklauso nuo individualaus žmogaus suvokimo, požiūrio

bei lūkesčių. Nors objektyvus sveikatos vertinimas svarbus gyvenimo kokybės tyrinėjimuose, tačiau

kur kas svarbesnis yra paties paciento požiūris į ligos bei jos gydymo įtaką jo gyvenimo kokybei.

Taigi pagrindinis raktas gyvenimo kokybės tyrinėjimuose yra paties asmens savo sveikatos ir

gerovės vertinimas. Subjektyvią šių tyrimų prigimtį taip pat lemia tai, kad klausimyną pacientai turi

užpildyti savarankiškai, retesniais atvejais tai gali padaryti įgaliotieji asmenys (98;99).

Gyvenimo kokybė yra dinamiška, nes ji kinta laikui bėgant ir priklauso nuo pokyčių tiek

paties paciento viduje, tiek jį supančioje aplinkoje (99). Nors jos tyrimai konkrečiu laiko momentu

suteikia vertingos informacijos, tačiau gyvenimo kokybės dinamiškumas geriausiai įvertinamas

laikui bėgant. Atliekant įvairius matavimus prieš pradedamą gydymą ir reguliariais laikotarpiais

gydymo metu bei po jo, gydytojas gali stebėti paciento gyvenimo kokybės pokyčius, kuriems įtakos

turi ligos progresas ar regresas, trumpalaikis ar ilgalaikis gydymo efektyvumas.

Šiuo metu gyvenimo kokybės vertinimas chirurgijoje dažniau atliekamas tyrinėjimo tikslu,

tačiau jis vis labiau įsitvirtina ir klinikinėje praktikoje, tapdamas svarbiu ir pripažintu gydymo

rezultatų vertinimo instrumentu.

2.7.2 Gyvenimo kokybės vertinimas Išsamią informaciją apie paciento gyvenimo kokybę galima gauti jo apklausos metu. Tokia

informacija paprastai yra naudinga gydant konkretų pacientą, tačiau jos nauda yra maža, jei

tyrinėjimo tikslais jai norime suteikti kiekybinę išraišką. Tokiu atveju gyvenimo kokybės duomenys

renkami naudojant struktūrinius klausimynus, kuriuos sudaro tam tikras klausimų ar teiginių,

liečiančių tam tikras gyvenimo kokybės sritis, skaičius. Atsakymai į šiuos klausimus vertinami

balais. Tam tikrais atvejais gyvenimo kokybę apibrėžia vienas bendras balas – gyvenimo kokybės

indeksas (26;100).

Klausimynus galima naudoti įvairiai (26;100). Jie gali būti pateikiami pokalbio „akis į akį“

metu. Šio metodo privalumas yra tas, kad tikimybė, jog pacientas klausimo nesupras, sumažėja iki

minimumo, taigi sumažėja ir praleistų atsakymų skaičius. Tačiau tokio pokalbio metu kai kurie

žmonės gali nenorėti atvirai atskleisti savo jausmų tiriančiajam, ir netikslūs atsakymai daro įtaką

tyrimo duomenims. Kaip alternatyva tokiam pokalbiui gali būti telefoninis pokalbis. Tačiau šis

būdas netinka, jei klausimynas yra didelės apimties, pacientas neturi telefono, arba sutrikusi jo

klausa. Daugumos klausimynų stilius yra paprastas ir suprantamas, jų užpildymas trunka mažiau nei

27

10 minučių, todėl jie gali būti pildomi savarankiškai. Šis būdas rekomenduojamas dažniausiai, nes

daroma mažiausia pašalinė įtaka. Savarankiškai pildomas klausimynas suteikia pacientui galimybę

atskleisti problemą, apie kurią jis galbūt varžytųsi kalbėti atviro pokalbio metu. Tačiau išlieka

didelė tikimybė, kad pacientas klausimo nesupras ar jį praleis, ypač, jei jis turi pažinimo sutrikimą

ar yra mažiau raštingas. Tokiu atveju klausimyną geriau pildyti pokalbio metu (26).

Kai kuriais atvejais pacientas negali savarankiškai užpildyti klausimyno. Siekiant neprarasti

svarbių duomenų, klausimyną už tiriamąjį gali pildyti įgaliotieji asmenys (26;100). Taip elgiamasi

tuomet, kai pacientas yra nesąmoningas, arba ligos stadija galutinė. Daugelis tyrimų, kurių metu

naudojami standartiniai klausimynai, rodo, kad pacientų ir jų artimųjų atsakymai, vertinant daugelį

gyvenimo kokybės sričių, yra labai panašūs. Tačiau kai kurie tyrimai, naudojant įprastus

klausimynus, parodė, jog įgaliotųjų asmenų ir pačių pacientų atsakymai sutampa tik fizinės būklės

skalėje, tuo tarpu atsakinėjant į kitus klausimus, nuomonės išsiskiria (26;101). Taigi taip užpildytų

gyvenimo kokybės klausimynų duomenis reiktų vertinti atsargiai.

2.7.3 Gyvenimo kokybės klausimynų psichometrinės savybės Psichometrija – tai mokslas apie psichinės funkcijos matavimą (iš graikų kalbos: psyche –

mintis, metron – matavimas). Šis mokslas yra taikomas gyvenimo kokybės klausimynams parengti

ir tobulinti (102). Geras gyvenimo kokybės instrumentas turi pasižymėti pagrindinėmis

psichometrinėmis savybėmis:

1. Pagrįstumas (angl. validity): naudojant klausimyną, galima įvertinti būtent ta reiškinį,

kuriam vertinti jis yra skirtas.

2. Patikimumas (angl. reliability): jei paciento būklė nepasikeitė, panaudojus klausimyną

pakartotinai, bus gauti panašūs duomenys.

3. Jautrumas pokyčiams (angl. responsiveness): naudojant klausimyną, galima nustatyti

kliniškai reikšmingus pokyčius (26;99;103;104).

Nustatant klausimyno pagrįstumą, vertinamas jo turinio pagrįstumas (angl. content validity)

bei konstrukcijos pagrįstumas (angl. construct validity). Iš esmės pagrįstumo patikrinimas

atliekamas siekiant nustatyti, ar klausimynas tikrai vertina tiriamąsias sritis ir ar klausimai

suformuluoti aiškiai bei suprantamai. Ar turinys tikrai atitinka tiriamąjį objektą, sprendžia asmenys,

kurie savo praktikoje naudoja panašius instrumentus. Apie klausimyno tinkamumą sprendžiama

įvertinus, ar jį sudarantys klausimai apima visas svarbiausias tiriamojo reiškinio sritis (105;106).

Klausimyno konstrukcijos pagrįstumas nustatomas patikrinus konkurencinį klausimyno pagrįstumą

(angl. concurent validity). Taip siekiama nustatyti, ar klausimyno vidinė struktūra atitinka tam

tikros sąvokos ar reiškinio, kuriam vertinti jis skirtas, teorinę struktūrą. Šiam tikslui naujai

parengtas klausimynas turėtų būti palyginamas su „auksiniu standartu“, kuris, kaip žinoma,

28

gyvenimo kokybės tyrimuose neegzistuoja. Todėl vietoje jo naudojamas jau patikrintas ir

standartizuotas klausimynas, kuris, tyrėjo nuomone, labiausiai tinkamas tiriamąjam reiškiniui ar

sąvokai vertinti. Jei naujai parengto klausimyno įverčiai stipriai koreliuoja su pastarojo klausimyno

įverčiais (angl. convergent validity) ir silpnai koreliuoja su skirtingą sąvoką vertinančio klausimyno

įverčiais (angl. discriminant validity), vadinasi, jo vidinė struktūra yra adekvati ir jis tinkamas

tiriamąjai sąvokai ar reiškiniui vertinti (26;105–107).

Klausimyno patikimumas nustatomas keliais būdais. Vienas jų – pakartotinio tyrimo metodas

(angl. test-retest reliability). Pacientui pakartotinai užpildžius tą patį klausimyną po neilgo laiko tarpo,

nustatoma koreliacija tarp pirmojo ir pakartotinio tyrimo metu gautų duomenų. Klausimyną sudarančių

skalių vidinis nuoseklumas (angl. internal consistency reliability) rodo, kaip stipriai koreliuoja atsakymų

į klausimus įverčiai. Tam tikslui apskaičiuojamas Cronbach alfa koeficientas. Lyginant tiriamųjų

grupes, skalė vertinama kaip labai patikima, jei α>0,8 ir pakankamai patikima, kai α>0,7. Lyginant

individus, minimali Cronbach alfa koeficiento reikšmė turi būti ne mažiau kaip 0,9. Jei koreliacijos

pakankamai stiprios, daroma išvada, kad klausimai patikimai apibūdina tiriamą reiškinį ar sąvoką

(26;105;106;108–110). Nustatant klausimyno sudedamųjų dalių patikimumą (angl. Split-halves

reliability), skalę sudarantys klausimai atsitiktine tvarka padalijami į dvi grupes ir apskaičiuojama abiejų

grupių atsakymų į klausimus įverčių koreliacija (105;106;111).

Klausimyno jautrumas pokyčiams rodo, ar, naudojant klausimyną, galima nustatyti ligonių

sveikatos būklės pokyčius, įvykusius gydymo eigoje. Tai yra bene svarbiausia klausimyno savybė, jei

jis naudojamas tęstiniuose tyrimuose (106;112).

2.7.4 Gyvenimo kokybės klausimynų klasifikacija Iki šiol sukurta daugiau kaip 800 klausimynų, vertinančių nuo sveikatos priklausančią gyvenimo

kokybę. Tačiau tik nedidelė jų dalis naudojama chirurginio profilio studijose. Yra dvi pagrindinės nuo

sveikatos priklausančios gyvenimo kokybės klausimynų grupės: bendrieji ir specifiniai. Bendrieji

klausimynai pagrįsti plačia ir bendra gyvenimo kokybės samprata. Jie naudojami įvairioms ligoms ir

būklėms palyginti, atliekant epidemiologinius tyrimus. Tačiau šiems klausimynams dažnai trūksta

jautrumo. Ne visada galima nustatyti tam tikrų būklių gydymo eigoje įvykusius pokyčius (26;92). Iš

esmės yra du bendrųjų klausimynų tipai: „Sveikatos profiliai“ ir „Sveikatos indeksai“.

Sveikatos profiliai. Klausimai dažniausiai apima platų nuo sveikatos priklausančių sričių

diapazoną, kur kiekviena sritis vertinama atskiru balu (26;113). Geriausiai žinomas sveikatos

profilis yra SF-36, sukurtas Amerikoje Medicininių baigčių studijos. Jį sudaro 36 klausimai,

vertinantys aštuonias sveikatos sritis, be to, yra papildoma vieno klausimo skalė, kuri matuoja bet

kokius, nuo praėjusių metų įvykusius sveikatos pokyčius. Aštuonios skalės matuoja fizinę sveikatą,

socialinę funkciją, apribojimų dėl fizinių ar emocinių problemų reikšmę, psichinę sveikatą, energiją

29

ir gyvybingumą, taip pat skausmą ir bendrąjį sveikatos suvokimą. Skalė vertinama 0–100 balų

ribose, kur mažiausias balas reiškia blogiausią sveikatą. SF-36 išverstas į 40 kalbų ir naudojamas

įvairiems tyrinėjimams. Taip pat sudaryta sutrumpintą šio klausimyno versija – SF–12. Kiti tokių

klausimynų pavyzdžiai: Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile ir kt. (114;115)

Sveikatos indeksai. Klausimynai parengti taip, kad iš visų atsakymų gauti balai yra sudedami ir

gaunamas vienas skaičius ar indeksas (26;113;116). Balų diapazonas yra nuo minimumo (0),

reprezentuojančio mirties faktą, iki maksimumo (1.0), atspindinčio nuo puikios sveikatos priklausančią

gyvenimo kokybę. Tokių klausimynų pavyzdys – Patient Generated Index. Juos dažnai naudoja

sveikatos ekonomistai, išlaidų ir gautos naudos analizei. Sveikatos indeksus ekonomistai taip pat taiko

kokybiškai standartizuotiems gyvenimo metams apskaičiuoti (QLAY) (117). Vis dėlto gyvenimo

kokybės įvertinimas vienu balu yra prieštaringas ir mokslinėje literatūroje sukelia daug diskusijų

(26;113;116).

Specifiniai klausimynai. Nors šie klausimynai savo forma primena sveikatos profilius, tačiau

jie parengti tik tam tikroms sveikatos būklėms vertinti. Jie gali būti keleto tipų:

Specifiniai tam tikrai sričiai klausimynai. Jie skirti tik vienos gyvenimo kokybės srities,

pavyzdžiui, psichologinės, detalėms vertinti (26).

Specifiniai ligai klausimynai. Jie vertina viena liga, pavyzdžiui, vėžiu sergančių pacientų

gyvenimo kokybę (26). Plačiausiai onkologijoje naudojamas instrumentas – EORTC QLQ-C30,

sudarytas iš klausimų, vertinančių tas gyvenimo kokybės sferas, kurios gali būti pažeistos sergant

vėžiu. Taip pat yra sukurti labiau specifiniai moduliai, kaip kolorektalinio vėžio modulis – EORTC

QLQ-CR38.

Specifiniai simptomams klausimynai. Jų privalumas yra tas, kad akcentuojama specifinė

gyvenimo kokybės sritis, vietoje to, kad būtų vertinama gyvenimo kokybė apskritai. Tokie klausimynai

yra labiau jautrūs pokyčiams. Kaip pavyzdį galima paminėti McGill skausmo klausimyną (angl. McGill

pain questionnaire).

Specifiniai populiacijai klausimynai. Pastarieji sukurti tokiems žmonių pogrupiams, kaip

vaikai ir vyresnio amžiaus žmonės (26). Klausimai suformuluoti tam tikriems šių populiacijų

gyvenimo kokybės aspektams vertinti.

2.7.5 Tinkamo gyvenimo kokybės klausimyno pasirinkimas

Gyvenimo kokybės klausimyno pasirinkimas priklauso nuo atliekamo tyrimo tipo (26). Jei

studijos atliekamos esamu momentu ir gyvenimo kokybė vertinama šiuo metu, vertingą informaciją

galima gauti naudojant bendrąjį gyvenimo kokybės klausimyną. Tęstinėse studijose, kur gyvenimo

kokybė vertinama prieš intervenciją ir po jos, geriau naudoti ligai specifinius klausimynus, kuriuos

naudojant galima nustatyti įvykusius pokyčius. Iš esmės abiejų tipų klausimynai yra tinkami įvairioms

30

studijoms. Jei naudojamas nepatikrintas klausimynas, lygiagrečiai reikia pateikti ir standartizuotą

klausimyną (26). Adekvatiems tam tikrų gyvenimo kokybės sričių matavimams atlikti atitinkami

klausimynai turi būti naudojami pakankamai ilgai ir detaliai. Apklausos dažnumas priklauso nuo tyrimo

tipo ir nuo vertinamo gydymo. Tęstinėse studijose apklausa pirmą kartą atliekama prieš skiriant

gydymą. Tolesnis įvertinimas atliekamas gydymo metu ir po jo, reguliariais intervalais. Pasekmės

paprastai vertinamos po dviejų ar trijų mėnesių. Dažnesnis klausimyno pildymas suteiktų daugiau

informacijos apie gyvenimo kokybės pokyčius, tačiau pacientams jis nepriimtinas (26;118). Pacientas

gali užpildyti ne visą klausimyną arba jo negrąžinti dėl keletos priežasčių. Dažniausia priežastis yra

mąstymo sutrikimai dėl senyvo amžiaus, psichinės ligos, neatsakingumas. Pacientas gali būti mažai

raštingas arba nekalbėti ta kalba, kuria pateikti klausimai. Tokiais atvejais padeda tiesioginis pokalbis

arba klausimyną pildantis įgaliotasis asmuo. Tačiau gali būti ir kitos priežastys. Klausimyno klausimai

gali būti dviprasmiški. Šios problemos galima išvengti atliekant klausimyno turinio pagrįstumo

patikrinimą ir bandomąjį tyrimą (angl. Pilot study). Pacientas taip pat gali klaidingai suprasti tyrimo

tikslą ir gyvenimo kokybės tyrinėjimų svarbą. Todėl tai būtina jam išsamiai paaiškinti tiek žodžiu, tiek

raštu (119). Jei į klausimą neatsakyta, paprasčiausia jį praleisti ir traktuoti kaip praleistą atsitiktinai.

Tačiau šis būdas yra apgaulingas. Turi būti atsakyta mažiausiai į pusę klausimų skalėje. Jei neatsakyta į

visus skalės klausimus, analizė tampa nevisaverte, bet tai nereiškia, kad į tyrimą reikia įtraukti daugiau

asmenų. Ypač jei šis tyrimas yra perspektyvusis ir vertinami gyvenimo kokybės pokyčiai po tam tikro

laikotarpio (119;120).

2.7.6 Vaikų gyvenimo kokybės tyrimas Vaikų gyvenimo kokybės tyrimo instrumentų parengimas žymiai atsilieka nuo suaugusiųjų.

Visų pirma, taip yra dėl jų specifiškumo. Vertinant nuo sveikatos priklausančią vaikų gyvenimo

kokybę, iškyla klausimas, kokias vaikų gyvenimo sritis reikia tirti, kas yra svarbu vaikui augant, kai

vyksta pokyčiai pažinimo, bendravimo ir savarankiškumo srityse (121). Kokios gyvenimo sritys yra

reikšmingos mažam vaikui ir paaugliui vertinant nuo sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę? Ar

tėvų požiūris į vaiko sveikatą bei nuo jos priklausančią gyvenimo kokybę yra labiau pagrįstas ir

motyvuotas, ar skiriasi nuo pačių vaikų požiūrio?

Daugelis autorių, tyrinėjančių vaikų gyvenimo kokybę, sutaria, kad nuo sveikatos

priklausančią vaikų gyvenimo kokybę vertinantys instrumentai turi būti pritaikyti įvairaus amžiaus

vaikų grupėms, klausimynus turėtų pildyti ne tik tėvai/ globėjai, bet ir patys vaikai, o kai kuriais

atvejais ir sveikatos priežiūros specialistai, mokytojai bei sveiki chroniškomis ligomis nesergantys

vaikai. Taip galima gauti ypač specifinę ir svarbią informaciją. Be to, šie instrumentai turi

pasižymėti ir kitomis, anksčiau minėtomis klausimynų savybėmis, t.y. būti lengvai suprantami ir

31

greitai užpildomi, atitinkantys tiriamųjų kontingento interesus, patikimi, pagrįsti, t.y. vertinantys

numatytas sferas, ir jautrūs pokyčiams (27–35).

Labai sunku vertinti vaikų gyvenimo kokybę ir tam skirtų instrumentų yra gerokai mažiau nei

suaugusiesiems, tačiau pažanga, juos kuriant, yra padaryta. Šiuolaikinėje mokslinėje literatūroje

aprašoma nemažai tokių instrumentų. Dažniausiai minimi: Child Health Questionnaire (CHQ),

PedsQLTM 4.0, Child Health and Illness Profile (CHIP), Childrens Health Rating Scales, Child

Health Status Questionnaire, Comprehensive Quality of Life Scales (ComQOL), Generic Children‘s

Quality of Life Measure, Quality of Life Profile – Adolescent Version, Child‘s Health Self-Concept

Scale. Dauguma šių klausimynų skirti tiek tėvams, tiek vaikams, t.y. atsižvelgiant į vaiko amžių,

parengtos vaikams ir tėvams skirtos klausimyno versijos (32–34;122). Dažniausiai literatūroje

minimas ir nuo sveikatos priklausančiai vaikų gyvenimo kokybei vertinti naudojamas klausimynas

– Child Health Questionnaire (CHQ). Atskiros šio klausimyno versijos skirtos nuo tam tikrų ligų ar

būklių priklausančiai, taip pat sveikų vaikų gyvenimo kokybei vertinti (123). Dauguma minėtų

klausimynų sukurti angliškai kalbančiose šalyse: JAV, Didžiojoje Britanijoje, Australijoje. Kitos

šalys šiems tyrimams naudoja adaptuotus ir validizuotus, jau anksčiau sukurtus klausimynus (124–

127). Sukurta ir nemažai specifinių tam tikrai ligai ar būklei vaikų gyvenimo kokybės klausimynų.

Dažniausia tyrinėjimų sfera – vaikų onkologinės ligos. Jiems gyvenimo kokybės tyrimų srityje

skiriama daugiausia dėmesio. Taip pat dažnai tiriama bronchų astmos, cukrinio diabeto, juvenilinio

artrito, alergijos, nutukimo įtaka vaikų gyvenimo kokybei (28;128–133).

2.7.7 Vaikų, sergančių ortopedinėmis ligomis, gyvenimo kokybės tyrimas Vaikų sveikatai ir gerovei vertinti pastaruoju metu sukurta įvairių gyvenimo kokybės

klausimynų, tačiau jie dažniausiai liečia koncepcijas, kurios nespecifinės vaikų ortopedijai. American

Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) ir the Pediatrių Orthopaedic Society of North America

(POSNA) darbo grupės sudarė fizinės sveikatos vertinimo klausimyną, kurį sudaro fizinės sveikatos

išeičių skalės, tinkamos vertinti vaikų ortopedines ligas ir sutrikimus – Pediatric Outcome Data

Collection Instrument (PODCI). Jų darbo tikslas – duomenų panaudojimas pacientų sveikatos

priežiūros gerinimui. Jie sudarė pacientų apklausa pagrįstą instrumentą, kurį galima taikyti plačiam

įvairaus amžiaus grupių ir ortopedinių diagnozių diapazonui. Dėmesys buvo sutelktas į viršutinės ir

apatinės galūnės motorikos būklę, skausmo pasireiškimą ir jo intensyvumą, fizinio aktyvumo

atsistatymą (41–43). Šį klausimyną sudarančios skalės vertina tiek fizinę, tiek psichosocialinę vaiko

sveikatą. Kitas instrumentas, vertinantis vaiko fizinę sveikatą – Activities Scale for Kids taip pat

skirtas ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų fizinei sveikatai vertinti (38). Kai kurių autorių

nuomone, šiam tikslui gali būti naudojamas ir CHQ klausimynas (42;44;45). Kiti, pastaraisiais metais

literatūroje dažnai minimi klausimynai: The Functional Mobility Scale (FMS), The Gross Motor

32

Function Calssification System (GMFCS), the Functional Assessment Questionnaire (FAQ),

Functional Independence Measure (WeeFIM) (36;40). Visi šie klausimynai turi savo privalumų ir

trūkumų. Nors jie pasižymi aukštais pagrįstumo, patikimumo bei jautrumo pokyčiams rodikliais,

tačiau nėra specifiniai įgimtiems ar įgytiems rankos funkcijos sutrikimams vertinti. Be to, daugelis šių

instrumentų matuoja tik fizinę vaiko funkciją, netirdami psichinės bei socialinės gyvenimo kokybės

sričių. Specialiai vaiko viršutinės galūnės funkcijos sutrikimui vertinti sukurti klausimynai dažniausiai

skirti cerebriniu paralyžiumi sergantiems vaikams, arba turintiems peties nervinio rezginio pažeidimą.

Abiejų šių ligų pažeistai rankos funkcijai vertinti tinkamas klausimynas – Assisting Hand Assessment

(AHA) (39). Cerebrinio paralyžiaus pažeistai rankos funkcijai matuoti gali būti naudojamas QUEST

klausimynas (Quality of Upper Extremity Skills Test) (46). Peties nervinio rezginio pažeidimo

funkcinės pasekmės, taip pat gydymo veiksmingumas vertinamas naudojant specialiai tam sukurtus

instrumentus: „Mallet klasifikacija“, „Toronto testas“, „Aktyvių judesių skalė“ (47). Tačiau visi šie

išvardyti klausimynai nematuoja psichinės bei socialinės vaiko sveikatos, todėl gali būti naudojami tik

kaip funkcinių rezultatų instrumentai, tačiau nėra tinkami gyvenimo kokybei vertinti. Apie tokių

klausimynų poreikį liūdija nemažas skaičius pastaraisiais metais sukurtų klausimynų, skirtų suaugusių

pacientų rankos funkcijai tirti. Kai kurie jų skirti kurios nors vienos rankos srities funkciniams

rezultatams vertinti. Iš dažniausiai sutinkamų literatūroje galima paminėti: American Shoulder and

Elbow Surgeons Shoulder Index and Elbow Index (King, 1999), Shoulder Disability Questionnaire

(SDQ) (van der Heijden, 2000), Shoulder Rating Questionnaire (L’Insalata, 1997), Oxford Shoulder

Scale (Dawson, 1996), Patient Rated Elbow Evaluation (PREE) (MacDermid, 2001), Patient Rated

Forearm Evaluation Questionnaire (PRFEQ) (Overend, 1999), Alderson McGall Hand Function

Questionnaire (AMHFQ) (Alderson, 1999), Australian Canadian Osteoarthritis Hand Index

(AUSCAN) (Bellamy, 2002), Hand Function Sort (HFS) (Matheson, 2001), Michigan Hand

Autcomes Questionnaire (MHQ) (Chung, 1998). Kiti klausimynai skirti visos rankos funkcinėms

išeitims vertinti: Capabilities of Upper Extremity Instrument (CUE) (Marino, 1998), Upper Extermity

Functional Scale (UEFS) (Pransky, 1997), Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

(Hudak, 2003) (134–137). Pastarasis klausimynas skirtas ne tik rankos funkciniams rezultatams, bet ir

su tuo susijusiai gyvenimo kokybei vertinti (138;139). Analogiškas šio amerikiečių sukurto

klausimyno versijas adapatavo bei validizavo ir kitos šalys (50;140–144). Kai kurie autoriai siūlo

naudoti bendruosius klausimynus, tinkančius įvairiomis ortopedinėmis ligomis sergančiųjų fizinei

būklei vertinti (52;145–149). Tačiau šie klausimynai vis dėlto nėra sukurti specialiai rankos funkcijai

ir su ja susijusiai gyvenimo kokybei vertinti. Be to, daugelio tyrėjų nuomone, suaugusiesiems skirti

klausimynai visiškai netinkami vaikų gyvenimo kokybei vertinti, nes tiria visiškai kitas, vaikų

populiacijai nespecifines sritis (150).

33

2.7.8 Gyvenimo kokybės tyrimų duomenų panaudojimas Gyvenimo kokybės tyrinėjimų labai padaugėjo ir chirurgijos srityje. MEDLINE duomenų

bazėje 1975–1977 straipsnių apie gyvenimo kokybės tyrinėjimus chirurgijoje buvo tik 92, tuo tarpu

1996–1998 m. jų skaičius išaugo iki 2008. Pastaraisiais metais gyvenimo kokybės tyrinėjimai

chirurginėje praktikoje įgavo žymiai didesnę svarbą, nes tai pasirodė esąs vertingas baigčių

vertinimo būdas. Daugelis autorių yra vieningos nuomonės, kad, norint gauti daugiau informacijos

apie ligų ir jų gydymo įtaką paciento gerovei, reikalingi ir tolesni tyrinėjimai. Šios srities plėtra

plačiai paskleistų gyvenimo kokybės tyrinėjimus visose chirurginėse disciplinose ir tai turėtų tapti

įprastinės chirurginės praktikos dalimi.

34

3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI

3.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo

bei jautrumo pokyčiams patikrinimas

3.1.1 Klausimyno parengimas Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno rengimo etapai:

1. Apžvelgus MEDLINE, PROQUEST, PUBMED duomenų bazių literatūrą, išanalizavus

vaikų gyvenimo kokybės bendruosius klausimynus CHQ-PF50 ir PedsQLTM Version 4.0 Generic

Core Scales, bei specifinius klausimynus, skirtus vertinti ortopedinėmis ligomis sergančių vaikų bei

suaugusiųjų funkcinę būklę ir gyvenimo kokybę, parengtas pradinis klausimyno variantas. Kadangi

nėra specifinio klausimyno, skirto vaikų rankos funkcinei būklei vertinti, buvo remtasi atitinkamais

suaugusiesiems skirtais klausimynais DASH, MHOQ. Parengtos dvi klausimyno versijos. Viena jų

skirta 5–18 metų vaikų tėvams (globėjams), kita – vaikams nuo 11 iki 18 metų. Tiek tėvams, tiek

vaikams skirtas klausimyno versijas sudarė septynios analogiškos skalės:

1. Savarankiško apsitarnavimo skalė.

2. Kasdienės veiklos skalė.

3. Laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos skalė.

4. Savęs vertinimo skalė.

5. Nuotaikos skalė.

6. Socialinės sveikatos skalė.

7. Gydymo lūkesčių skalė.

Į visus skalėse pateiktus klausimus galimi penki atsakymų variantai – nuo pirmojo, kuris

reiškia maksimaliai neigiamą būklę, iki penktojo, kuris reiškia maksimaliai teigiamą būklę. Į abu

klausimynus taip pat įtraukti du apibendrinantys klausimai apie sveikatos būklės ir gyvenimo

kokybės vertinimą. Be to, tėvams skirtas klausimynas papildytas klausimais apie jų išsilavinimą,

amžių, apie buvusias ar esamas vaikų gretutines ligas.

Kiekvienos skalės klausimų atsakymai konvertuoti į 0–100 balų sistemą. Skaičiavimui

pasirinkta vertinimo sistema, pagal kurią maksimaliai gerą funkciją ar psichosocialinę būklę rodo

maksimalus balų skaičius.

Klausimyno skalių atsakymai buvo vertinami pagal šias formules:

1. Skalės vidurkis: SV = ( k1 + k2 + … + kn )/n,

čia: k – atitinkamo klausimo atsakymas skalėje,

2. Skalės balų skaičius = (( SV – 1 )/ks ) × 100,

čia: ks – galimas duotas galimų atsakymų skaičius į klausimą, iš kurio reikia atimti 1.

Taigi, jei klausimas turi 5 atsakymų variantus, tai jo ks = 4

35

Dviejų apibendrinančių klausimų atsakymai apie sveikatos ir gyvenimo kokybės vertinimą

taip pat konvertuoti į 0–100 balų sistemą pagal tas pačias formules, tačiau šių klausimų atsakymai

prieš tai įvertinti pagal tokią schemą:

Pasirinktas atsakymas Pirminis įvertinimas Modifikuotas įvertinimas Labai blogai 1 1 Blogai 2 2,2 Gerai 3 3,4 Labai gerai 4 4,4 Puikiai 5 5

2. Sudarydami abi klausimyno versijas, mes konsultavomės su atitinkamų medicinos sričių

specialistais – vaikų bei suaugusiųjų ortopedais – traumatologais, su plastinės chirurgijos ir

nudegimų specialistu, reabilitologu, vaikų neurologu, pediatru, visuomenės sveikatos specialistu,

vaikų psichologu. Iš Medicinos universiteto bioetikos komisijos gautas leidimas atlikti tyrimams,

naudojant sudarytą klausimyną.

3. Klausimynas buvo pateiktas ir pacientams bei jų tėvams siekiant išsiaiškinti, kaip jie

supranta klausimus. Prieš anketos pateikimą pacientams ir jų tėvams buvo paaiškinta, koks tyrimo

tikslas ir prašyta užpildžius klausimyną pažymėti jiems nesuprantamus klausimus. Atsižvelgus į

respondentų pastabas dėl klausimų aiškumo, tikslingumo, anketa buvo koreguojama. Klausimyno

kalbą bei terminus tikrino lietuvių kalbos specialistas. Vaikams ir tėvams sudarytos klausimyno

versijos buvo pavadintos RFGK-I ir RFGK-II (RFGK (sutr.) – rankos funkcijos ir nuo jos

priklausančios gyvenimo kokybės klausimynas).

3.1.2 Bandomasis tyrimas (angl. pilot study)

3.1.2.1 Tiriamųjų kontingentas

Bandomojo tyrimo metu klausimynus užpildė 99 tėvai, kurių vaikų amžius tyrimo metu buvo

5–17 metų, ir 56 vaikai, kurių amžius tyrimo metu buvo nuo 11 iki 18 metų.

Tyrime dalyvavo vaikai, kurie dėl įgimtų ar įgytų rankos deformacijų bei funkcijos sutrikimo

buvo gydyti chirurginiu būdu arba konservatyviai Kauno medicinos universiteto klinikose (KMUK) ir

Kauno Raudonojo Kryžiaus klinikinėje ligoninėje (KRKKL) 1994–2002 metais, bei vaikai, kurie buvo

gydyti Druskininkų vaikų reabilitacijos sanatorijoje „Saulutė“ ir Kačerginės vaikų reabilitacijos

sanatorijoje „Žibutė“.

Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Vaikai, turintys įgytą po gimimo rankos deformaciją ir funkcijos sutrikimą (dėl peties

nervinio rezginio pažeidimo ar cerebrinio paralyžiaus (hemiplegija)).

36

2. Vaikai, turintys įgytą po traumos rankos deformaciją ir (ar) rankos funkcijos sutrikimą

(viršgumburinis žastikaulio lūžis su alkūnės sąnario kontraktūra, stipinkaulio ir

alkūnkaulio lūžis, potrauminė pirštų amputacija, kontraktūros po nudegimų).

3. Vaikai, turintys įgimtą rankos deformaciją ir (ar) funkcijos sutrikimą (kamptodaktilija,

klinodaktilija, nykščio displazija, stipinkaulio ir alkūnkaulio suaugimas, sindaktilija).

4. Vaikų amžius – nuo 5 iki 18 metų.

Pacientų atmetimo kriterijai:

1. Lietuvių kalbos nemokėjimas.

2. Psichikos patologija.

3. Cerebrinio paralyžiaus tetraplegijos ar diplegijos forma su vyraujančiu kojos motorikos

pažeidimu.

3.1.2.2 Pakartotinis tyrimas Jei klausimai sudaryti teisingai, į juos turėtų būti atsakoma panašiai, pakartojus apklausą po neilgo

laiko tarpo. Siekdami patikrinti klausimyno patikimumą, atlikome pakartotinį tyrimą (angl. test-retest).

Praėjus 3–5 dienoms nuo pirmosios apklausos, tuos pačius klausimynus pakartotinai užpildė 20 tėvų ir

15 vaikų, dalyvavusių bandomajame klausimyno tyrime.

3.1.2.3. Klausimyno pagrįstumo patikrinimas Turinio pagrįstumas (angl. content validity). Vaikams ir tėvams parengtas klausimyno

versijas vertino konsultantai (žr. 32 psl. Klausimyno parengimas).

Konstrukcijos pagrįstumas (angl. construct validity). Norėdami įvertinti klausimyno konstrukcijos

pagrįstumą, tyrėme jo konvergencinį pagrįstumą (angl. convergent validity). Šiam tikslui bandomajame

klausimyno tyrime dalyvavę tėvai papildomai pildė CHQ-PF50 (Child Health Questionnaire)

klausimyną. Šis klausimynas parengtas 1998 m. ir validizuotas J. Landgraf (JAV). Atskiros jo versijos

skirtos vertinti nuo specifinių ligų ir būklių (cukrinis diabetas, reumatoidinis artritas, onkologinės ligos,

juvenilinis reumatoidinis artritas, chroniškas skausmas) priklausančią vaikų gyvenimo kokybę, o taip

pat vaikų bendrąją sveikatos būklę ir su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Šiame darbe panaudota

pastaroji klausimyno versija. Jos naudojimui gauta klausimyno autorių licencija.

3.1.2.4 Klausimyno jautrumo pokyčiams nustatymas (angl. responsiveness)

Praėjus trims mėnesiams po gydymo, klausimynus pakartotinai užpildė 20 bandomajame

klausimyno tyrime dalyvavusių vaikų nuo 11 iki 18 metų, konservatyviai gydytų dėl cerebrinio

paralyžiaus sąlygoto rankos funkcijos sutrikimo, bei jų tėvai. Šiems respondentams klausimynas

buvo išsiųstas paštu.

37

3.1.2.5 Klausimyno vertimas į užsienio kalbą, jo pagrįstumo ir patikimumo patikrinimas Parengtas ir pagal priimtą metodiką patikrintas klausimynas naudotas kitame disertacinio

darbo etape, tiriant gyvenimo kokybę vaikų, patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį. Tyrime dalyvavo

vaikai, patyrę dilbio kaulų diafizių lūžį ir gydyti Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų

chirurgijos klinikoje, bei vaikai, gydyti Berno universitetinėje vaikų ligoninėje (Šveicarija). Norint

apklausti šios grupės pacientus, klausimyną reikėjo išversti į vokiečių kalbą, kuri yra viena iš

valstybinių Šveicarijos kalbų ir kuria kalba Berno kantono gyventojai. Siekta, kad klausimyno

versija vokiečių kalba iš esmės būtų lygiavertė originaliai versijai, t.y. aiški ir lengvai suprantama, o

prasmė ir turinys nesiskirtų nuo originalaus klausimyno. Vertimas atliktas remiantis dažniausiai

cituojamų ir išbandytų klausimynų (CHQ, PedsQL, DASH, EORTC QLQ-C30) vertimų į kitas

kalbas ir adaptacijos metodika. Kadangi naujai parengtas klausimynas susideda iš dviejų analogiškų

versijų, skirtų vaikams ir tėvams – RFGK-I ir RFGK-II, todėl išverstos abi klausimyno versijos.

Klausimyno vertimo etapai (13 pav.):

1. Pirminis vertimas.

2. Grįžtamasis vertimas.

3. Bandomasis tyrimas

1. Pirminis vertimas. Šio etapo metu klausimyno RFGK-I ir RFGK-II versijos išverstos į

vokiečių kalbą. Vertė du nepriklausomi vertėjai, kuriems vokiečių kalba yra gimtoji ir gerai

mokančtys lietuvių kalbą. Kiekvienam jų atskirai išvertus klausimynus, skirtus vaikams ir tėvams,

parengtos dvi šių klausimynų versijos – A ir B. Dalyvaujant klausimynų autoriams, aptarti klausimų

bei galimų atsakymų variantų vertimai ir sudarytos kombinuotos verstų klausimynų versijos. Šias

tarpines versijas dar kartą patikrino ortopedijos ir traumatologijos srities specialistai.

2. Grįžtamasis vertimas. Šiuo etapu į vokiečių kalbą išverstos klausimyno RFGK-I ir

RFGK-II versijos vėl išverstos į lietuvių kalbą. Vertė vokiečių kalbos vertėja, kurios gimtoji kalba

yra lietuvių. Klausimynai lietuvių kalba buvo palyginti su originaliais RFGK-I ir RFGK-II

klausimynais siekiant išaiškinti galimą klaidingą klausimų ir atsakymų variantų interpretaciją,

vertimo netikslumus bei klaidas pirminėse išverstų klausimynų versijose. Tuomet pirmojo etapo

metu į vokiečių kalbą išverstų klausimynų pirminės versijos buvo pakoreguotos ir parengtos

antrosios RFGK-I ir RFGK-II išverstų klausimynų versijos.

3. Bandomasis tyrimas. Jo tikslas – patikrinti į vokiečių kalbą išverstą klausimyną ir

nustatyti, ar jis suprantamas taip, kaip buvo numatyta, ar jo klausimai ir galimi atsakymų variantai

iš esmės atitinka originalius, lietuvių kalba parengtame klausimyne.

Bandomojo tyrimo metu į vokiečių kalbą išversto ir antrojo etapo metu koreguoto klausimyno,

skirto vaikams ir tėvams, versijos išbandytos apklausiant Berno universitetinėje vaikų ligoninėje

gydytus 11–17 metų vaikus bei jų tėvus, kalbančius vokiečių kalba. Teirautasi, ar jiems nesunku

38

suprasti klausimus ir galimus atsakymų variantus, kaip jie juos interpretuoja. Atsižvelgus į išsakytas

pastabas ir komentarus, klausimynai buvo koreguoti ir parengta trečioji, galutinė klausimynų, skirtų

vaikams ir tėvams, versija.

13 pav. Klausimyno vertimo schema

Išversto ir originalaus klausimyno atitikimui patikrinti papildomai atlikta išverstojo

klausimyno klausimų ir skalių statistinė analizė. Į vokiečių kalbą išverstą klausimyną užpildė 30

vaikų, kurie tyrimo metu buvo vyresni nei 11 metų, ir 33 tėvai, kurių vaikų amžius tyrimo metu

buvo nuo 5 iki 18 metų. Šie vaikai dėl įvairios lokalizacijos įgimtų rankos redukcinių anomalijų

buvo gydyti Berno universitetinėje vaikų ligoninėje 15 pastarųjų metų laikotarpiu. Pagal diagnozes

vaikai pasiskirstė taip:

1. Įgimtas pirštų ar plaštakos nebuvimas – 7 vaikai.

2. Įgimta rankos amputacija žemiau alkūnės sąnario – 22 vaikai.

3. Įgimta rankos amputacija žemiau peties sąnario – 4 vaikai.

Vaikų amžius tyrimo metu buvo nuo 5 iki 18 metų. Privaloma sąlyga – vokiečių kalbos

mokėjimas. Visiems respondentams klausimynai buvo išsiųsti ir atgal gauti paštu. Kartu su klausimynu

Originalus klausimynas: RFGK-I, RFGK-II

Pirminis vertimas į vokiečių kalbą: RFGK-I (A ir B versijos) RFGK-II (A ir B versijos) A ir B

versijų suderinimas Pirminė versija :

RFGK-I (A+B) RFGK-II (A+B)

Palyginimas su originaliu klausimynu

Atgalinis vertimas į lietuvių kalbą: RFGK-I (A+B) RFGK-II (A+B)

Antrinė versija: RFGK-I RFGK-II

Bandomasis išverstų klausimyno versijų

tyrimas Aptarimas ir

koregavimas Galutinė versija: RFGK-I RFGK-II

39

respondentams buvo pridedamas ir laiškas, kuriame paaiškintas tyrimo tikslas. Gauti statistinės analizės

duomenys palyginti su klausimyno lietuvių kalboje statistiniais duomenimis.

3.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė

osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios

Atliktas perspektyvusis neatsitiktinių imčių tyrimas naudojant parengtus RFGK-I ir RFGK-II

klausimynus bei į vokiečių kalbą išverstas jų versijas.

TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS

Šiame tyrime dalyvavo vaikai, kuriems dėl dilbio kaulų diafizės lūžių buvo atlikta URI Kauno

medicinos universiteto klinikų Vaikų chirurgijos klinikoje 2005–2006 metais, bei vaikai, kuriems

dėl dilbio kaulų diafizių lūžių buvo atlikta IODEV Berno universitetinėje vaikų ligoninėje

(Šveicarija) 2005 metais. Vaikai, kurių amžius tyrimo metu buvo 11–17 metų, ir tėvai, kurių vaikų

amžius tyrimo metu buvo 5–17 metų, pildė parengtus RFGK-I ir RFGK-II klausimynus.

Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Lūžio lokalizacija: stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizė.

2. Lūžio tipas: visiškas (nestabilus) ir/ar „žalios šakelės“ su fragmentų poslinkiu.

3. Gydymo metodas:

a) URI bendrosios anestezijos sąlygomis;

b) IODEV (NANCY, PREVOT elastinėmis vinimis).

4. Vaiko amžius traumos metu – 5 – 17 metų.

Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai:

1. Kito tipo stipinkaulio ir alkūnkaulio lūžiai: poantkauliniai, plastinė deformacija, Monteggia,

Galeazzi.

2. Tos pačios rankos keleto sričių lūžiai arba drauge esantis kitos rankos bet kurios

lokalizacijos lūžis.

3. Dauginė trauma.

4. Gretutinės ligos.

5. Komplikuota gydymo eiga: įvykusi antrinė fragmentų dislokacija, dėl kurios reikėjo

atlikti pakartotinę uždarą repoziciją arba operaciją bendrosios anestezijos sąlygomis.

TIRIAMŲJŲ GRUPĖS

Tiriamieji suskirstyti į grupes pagal taikytą gydymo metodą:

Pirma grupė: vaikai, kuriems dėl dilbio kaulų diafizės lūžių buvo atlikta URI (N=45). Iš ju 36

berniukai (80 proc.), 9 mergaitės (20 proc.). 26 iš šių vaikų nustatytas kairės rankos dilbio kaulų

diafizių lūžis (57,7 proc.), 17 – dešinės (42,3 proc.). Vaikų amžius traumos metu buvo nuo 5 iki 17

40

metu, vidutiniškai – 10 (±3,3) metų. 27 iš jų buvo ne jaunesni kaip 11 metų ir galėjo savarankiškai

užpildyti vaikams skirtus klausimynus (RFGK-I). Visų 45 vaikų tėvai pildė analogiškus tėvams

skirtus klausimynus (RFGK-II).

Antra grupė: vaikai, kuriems dėl dilbio kaulų diafizės lūžių buvo atlikta IODEV (N=27). Iš jų

18 berniukų (66,6 proc.), 9 mergaitės (33,3 proc.). 16 iš šių vaikų nustatytas kairės rankos dilbio

kaulų diafizių lūžis (59,2 proc.), 11 – dešinės (40,8 proc.). Vaikų amžius traumos metu buvo nuo 5

iki 15 metų, vidutiniškai – 9,8 (±3,1) metai.16 iš jų buvo ne jaunesni kaip 11 metų ir galėjo

savarankiškai užpildyti vaikams skirtus į vokiečių kalbą išverstus klausimynus. Visų 27 vaikų tėvai

pildė analogiškus tėvams skirtus ir į vokiečių kalbą išverstus klausimynus.

Klausimynai buvo pildomi trimis etapais: nuo traumos bei gydymo pradžios praėjus

vidutiniškai 10 dienų, vienam mėnesiui ir dviem mėnesiams (14 pav.). Kiekvienam tiriamąjam buvo

parengtas klausimynų paketas, kurį sudarė trys analogiški, kiekvienam tyrimo etapui skirti RFGK-I

klausimynai tėvams bei trys RFGK-II klausimynai vaikams, jei jiems tyrimo metu buvo 11 ir

daugiau metų. Klausimynų paketas atiduotas tėvams išrašant iš stacionaro vaikus. Klausimynus

prašyta grąžinti kontrolinio apsilankymo poliklinikoje metu arba paštu.

Pirmuoju tyrimo etapu, t.y. praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios, URI grupės vaikai su

tėvais lankėsi poliklinikoje rentgenokontrolei ir grąžino užpildytus klausimynus. Šiuo tyrimo etapu

URI grupės vaikams buvo tęsiama rankos imobilizacija gipso įtvaru, apimančiu žastą, alkūnės

sąnarį, dilbį, riešo sąnarį bei dalį plaštakos iki delninių pirštų sąnarių. IODEV grupės respondentai

užpildytus klausimynus grąžino paštu, nes jiems šiuo etapu kontrolinio patikrinimo poliklinikoje

nereikėjo. Jie lankėsi pas šeimos gydytoją dėl pooperacinės žaizdos priežiūros.

Analizuojant vaikų ir tėvų atsakymus į mūsų parengto klausimyno klausimus šiuo tyrimo

etapu, palyginta, kaip, priklausomai nuo gydymo metodo, skyrėsi abiejų grupių tiriamųjų fizinis

aktyvumas, susijęs su rankos funkcija (savarankiškas apsitarnavimas, kasdienė veikla, laisvalaikio

užsiėmimai bei sportinė veikla), savęs vertinimas, nuotaika, socialinė veikla bei gydymo lūkesčiai.

Remiantis papildomais anketos klausimais, buvo lyginamas abiejų grupių tiriamųjų sveikatos ir nuo

jos priklausančios gyvenimo kokybės vertinimas, rankos skausmo pasireiškimas bei diskomfortas.

Buvo palyginta abiejų grupių vaikų hospitalizacijos trukmė.


osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios

Antruoju tyrimo etapu, t.y. praėjus vidutiniškai vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, URI

grupės vaikai su tėvais lankėsi poliklinikoje rentgenokontrolei ir grąžino užpildytus klausimynus.

41

Šio apsilankymo metu gipso įtvaras buvo trumpinamas iki alkūnės sąnario, taip, kad vaikas galėtų

lenkti ir tiesti ranką per alkūnės sąnarį.

IODEV grupės respondentai užpildytus klausimynus grąžino paštu arba kontrolinio

apsilankymo poliklinikoje metu, kai buvo atliekamos rentgenogramos kaulo gijimui įvertinti.

Analizuojant vaikų ir tėvų atsakymus į parengto klausimyno klausimus praėjus vienam

mėnesiui nuo gydymo pradžios, palyginta, kaip, priklausomai nuo taikyto gydymo metodo, skyrėsi

abiejų grupių tiriamųjų savarankiškas apsitarnavimas, kasdienė veikla, laisvalaikio užsiėmimai bei

sportinė veikla, savęs vertinimas, nuotaika, socialinė veikla bei gydymo lūkesčiai. Remiantis

papildomais anketos klausimais, buvo lyginamas abiejų grupių sveikatos ir nuo jos priklausančios

gyvenimo kokybės vertinimas, rankos skausmo pasireiškimas bei diskomfortas.


osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios

Trečiuoju tyrimo etapu, t.y. praėjus vidutiniškai vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, URI

grupės vaikai su tėvais lankėsi poliklinikoje rentgenokontrolei ir grąžino užpildytus klausimynus.

Šio apsilankymo metu gipso įtvaras buvo nuimamas, jei padarytose rentgenogramose buvo matyti

susidaręs pakankamas kaulinis rumbas.

IODEV grupės respondentai užpildytus klausimynus grąžino paštu arba kontrolinio

apsilankymo poliklinikoje metu.

Analizuojant vaikų ir tėvų atsakymus į parengto klausimyno klausimus, praėjus dviem

mėnesiams nuo gydymo pradžios, palyginta, kaip, priklausomai nuo taikyto gydymo metodo,

skyrėsi URI ir IODEV grupių vaikų savarankiškas apsitarnavimas, kasdienė veikla, laisvalaikio

užsiėmimai bei sportinė veikla, savęs vertinimas, nuotaika, socialinė veikla bei gydymo lūkesčiai.

Remiantis papildomais klausimais, buvo lyginamas abiejų grupių sveikatos ir nuo jos

priklausančios gyvenimo kokybės vertinimas, rankos skausmo pasireiškimas bei diskomfortas.

42

14 pav. Tyrimo schema: klausimynus užpildžiusių tiriamųjų skaičius, praėjus 10 dienų, vienam

mėnesiui ir dviem mėnesiams nuo gydymo URI ir IODEV pradžios

Tyrime dalyvavo 72 vaikai nuo penkerių iki 18 metų: Klausimynus pildė: visų 72 vaikų tėvai 43 vaikai nuo 11 iki 18 metų

URI grupė: Tėvai N=45 Vaikai N=27

10 dienų nuo gydymo pradžios

IODEV grupė: Tėvai N=27 Vaikai N=16

IODEV grupė URI grupė

Vienas mėnuo nuo gydymo pradžios

Klausimynus užpildė: Tėvai N=22 Vaikai N=14


Klausimynų neužpildė: Tėvai N=4 Vaikai N=2

URI grupė


IODEV grupė

Klausimynus užpildė visi: Tėvai N=45 Vaikai N=27

Klausimynų neužpildė: Tėvai N=5

Klausimynus užpildė: Tėvai N=22 Visi vaikai N=16



Klausimynus užpildė visi: Tėvai N=27 Vaikai N=16

Du mėnesiai nuo gydymo pradžios

URI grupė IODEV grupė

43


osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje

Vertinant trimis gydymo laikotarpiais užpildytų RFGK-I ir RFGK-II klausimynų duomenis,

palyginta, kaip gydymo eigoje kito vaiko savęs apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio

užsiėmimų ir sportinės veiklos galimybės, savęs vertinimas, nuotaika, socialinė veikla, gydymo

lūkesčiai, taip pat sveikatos vertinimas ir gyvenimo kokybės vertinimas. Palyginti skalių balų

vidurkiai tarp pirmojo ir antrojo gydymo laikotarpio, t.y. nuo gydymo URI ir IODEV pradžios

praėjus 10 dienų ir vienam mėnesiui, bei tarp antrojo ir trečiojo gydymo laikotarpio, t.y nuo nuo

gydymo URI ir IODEV pradžios praėjus vienam ir dviem mėnesiams.

Pokyčiams tarp šių laikotarpių įvertinti analizuoti klausimynai tik tų vaikų ir tėvų, kurie

dalyvavo visuose trijuose tyrimo etapuose, t.y., jei bent vieno etapo klausimynas dėl anksčiau

minėtų priežasčių negrąžintas, tai nebuvo vertinami ir kiti šio respondento užpildyti klausimynai.

URI metodu gydytų vaikų grupėje visų trijų tyrimo etapo klausimynus užpildė ir grąžino 38

tėvai bei 22 vaikai. IODEV metodu gydytų vaikų grupėje visų trijų tyrimo etapo klausimynus

užpildė ir grąžino 20 tėvų bei 14 vaikų.

3.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę

osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas

Analizuojant medicininę dokumentaciją, atliktas retrospektyvusis komplikacijų, atsiradusių

gydant dilbio kaulų diafizės lūžius konservatyviai bei taikant IODEV metodiką, tyrimas.

Tiriamųjų grupės:

1. Vaikai, kurie buvo gydyti atliekant uždarą repoziciją bei imobilizaciją gipso tvarsčiais

Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų chirurgijos klinikoje nuo 1999 m. vasario

iki 2005 m. gegužės mėnesio.

2. Vaikai, kuriems buvo atlikta intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis

vinimis (IODEV) Berno universitetinėje vaikų ligoninėje (Šveicarija) nuo 2003 m.

liepos iki 2005 m. liepos mėnesio.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai:

Lūžio lokalizacija: stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizė.

1. Lūžio tipas: visiškas (nestabilus) ir/ar „žalios šakelės“ su fragmentų poslinkiu.

2. Gydymo metodas:

a) URI bendrosios anestezijos sąlygomis;

b) IODEV (NANCY, PREVOT elastinėmis vinimis).

44

3. Vaiko amžius: nuo 1 iki 17 metų.

Išbraukimo iš tyrimo kriterijai:

1. Tik stipinkaulio arba tik alkūnkaulio diafizės lūžis.

2. Kito tipo stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžiai: poantkaulinis, plastinė deformacija,

Monteggia, Galeazzi.

3. Tos pačios rankos keleto sričių lūžiai arba drauge esantis bet kurios kitos lokalizacijos

kaulo lūžis.

4. Dauginė trauma.

5. Pasirinktas kitas gydymo metodas: osteosintezė plokštele ir sraigtais arba intramedulinė

osteosintezė Kirschner vielomis.

6. Duomenų trūkumas medicininėje dokumentacijoje.

Komplikacijos, kurios atsirado po uždaros fragmentų repozicijos bei imobilizacijos gipso

tvarsčiu bei operacijos, taikant ESIN metodiką, suskirstytos į dvi grupes:

1. Komplikacijos, kurių gydymui reikėjo pakartotinos manipuliacijos ar operacijos

bendrosios anestezijos sąlygomis.

2. Komplikacijos, gydytos ambulatoriškai.

Palyginta abiejų vaikų grupių, gydytų URI bei IODEV, gydymo stacionare trukmė,

komplikacijų skaičius, pakartotinio hospitalizavimo (išskyrus elastinių vielų pašalinimą kaulams

sugijus) skaičius, pakartotinių intervencijų bendrosios anestezijos sąlygomis skaičius. Apskaičiuota,

kokia yra komplikacijų tikimybė, priklausanti nuo vaiko amžiaus, kai dilbio kaulų diafizės lūžiai

gydomi atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipsu.

3.7 Statistinė analizė

3.7.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno psichometrinių savybių statistinė analizė Vaikams ir tėvams skirtų klausimyno versijų skalių bei klausimų statistinė analizė atlikta

naudojant „SPSS 12.0.1 for Windows“ programą.

1. Klausimyno patikimumo patikrinimas

Skalės vidinis nuoseklumas (angl. scale internal consistency) vertintas, apskaičiavus

Cronbach‘s alfa koeficientą, kuris rodo skalės, kurioje yra keletas klausimų, turinio

homogeniškumą, ar klausimai pakankamai atspindi tiriamą dydį, bei patikslina reikiamų klausimų

skalėje skaičių. Siekta, kad vidinis nekintamumas būtų lygus ar didesnis už 0,70. Taip pat

apskaičiuota, koks būtų Cronbach‘s alfa koeficientas kiekvieno klausimo išbraukimo atveju.

45

Skalės – klausimo nekintamumas (angl. item internal consistency). Jis vertintas, apskaičiavus

skalės ir klausimo koreliaciją. Jei klausimo ir skalės, kurioje jis yra, koreliacija buvo > 0,40, laikyta,

jog klausimas yra tinkamas skalei.

Statistinis skirtumas tarp klausimų. Jis rodo, ar kiekvienas iš skalėje esančių klausimų suteikia

papildomos informacijos. Skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.

Sudedamųjų dalių patikimumas. Jis vertintas, skalę sudarančius klausimus atsitiktine tvarka

padalijus į dvi grupes ir apskaičiavus koreliaciją tarp sudarytų klausimų grupių atsakymų įverčių.

Taip nustatyta, ar abiejų grupių klausimai vertina tą pačią sąvoką.

Patikimumo nustatymas pakartotinio tyrimo metodu (angl. test – retest reliability).

Pakartotinio tyrimo stabilumas vertintas apskaičiuojant intraklasinį koreliacijos koeficientą (angl.

Intraclass Correlation Coefficient). Jis rodo, kurią dalį sudaro atsakymų į tuos pačius klausimus

neatitikimai. Jei šis koeficientas ≥ 0,70, klausimyną galima laikyti patikimu. Jei jis < 0,70, tai

reiškia, jog skalių turinys yra nehomogeniškas ir skalė klausimynui netinka.

2. Klausimyno pagrįstumo patikrinimas

Konstrukcijos pagrįstumas (angl. construct validity) buvo vertinamas nustatant konvergencinį

klausimyno pagrįstumą (angl. convergent validity). Buvo ieškoma koreliacijos tarp parengto

klausimyno ir CHQ klausimyno fizinės, socialinės bei emocinės sveikatos ir savęs vertinimo skalių

ir apskaičiuotas Pearson koreliacijos koeficientas. Koreliacija laikyta pakankama, jei šis

koeficientas ≥ 0,4.

3. Klausimyno gebos aptikti minimalius pokyčius patikrinimas (angl. responsiveness).

Klausimyno jautrumas pokyčiams buvo vertintas taikant porinį Stjudento t kriterijų

priklausomoms imtims bei Wilcoxon lygiaverčių porų testą. Kadangi Stjudento t kriterijų galima

taikyti tuomet, kai nagrinėjami požymiai kiekvienoje tiriamųjų grupėje yra normaliai pasiskirstę ir

turi tą pačią dispersiją, patikrintas normalusis kiekybinių dydžių skirstinys naudojant Kolmogorovo-

Smirnovo testą priklausomoms imtims bei Shapiro testą. Nesant normalaus skirstinio, taikytas

neparametrinių dydžių lyginimo testas – Wilcoxon lygiaverčių porų testas .

Koreliacija tarp vaikams ir tėvams skirtų klausimynų skalių nustatyta apskaičiavus Pearson

koreliacijos koeficientą. Koreliacija vertinta (kai p<0,05):

– Silpna: 0–0,3.

– Vidutinė: 0,3–0,7 (0,3–0,5 – silpna vidutinė; 0,5–0,7 – stipri vidutinė).

– Stipri: 0,7–1.

3.7.2 Į vokiečių kalbą išversto klausimyno statistinė analizė Į vokiečių kalbą išverstų vaikams ir tėvams skirtų klausimyno versijų skalių bei klausimų

statistinė analizė atlikta naudojant „SPSS 12.0.1 for Windows“ programą.

46

Skalės vidinis nuoseklumas vertintas apskaičiavus Cronbach‘s alfa koeficientą, kuris rodo

skalės turinio homogeniškumą, ar klausimai pakankamai atspindi tiriamąjį dydį ir patikslina

reikiamą skaičių klausimų skalėje. Taip pat apskaičiuota, koks būtų Cronbach‘s alfa koeficientas

kiekvieno klausimo išbraukimo atveju.

Skalės – klausimo nekintamumas vertintas apskaičiavus skalės ir klausimo koreliaciją. Jei

klausimo ir skalės, kurioje jis yra, koreliacija buvo > 0,40, laikyta, jog klausimas tinkamas skalei.

Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA) nustatytas taikant Fišerio testą. Jis parodo, ar

kiekvienas iš skalėje esamų klausimų suteikia papildomos informacijos. Skirtumas statistiškai

reikšmingas, kai p<0,05.

Sudedamųjų dalių patikimumas vertintas skalę sudarančius klausimus atsitiktine tvarka

padalijus į dvi grupes ir apskaičiavus koreliaciją tarp sudarytų klausimų grupių atsakymų įverčių.

Taip nustatyta, ar abiejų grupių klausimai vertina tą pačią sąvoką.

Koreliacija tarp vaikams ir tėvams skirtų klausimynų skalių nustatyta apskaičiavus Pearson

koreliacijos koeficientą. Koreliacija vertinta (kai p<0,05):

– Silpna: 0–0,3.

– Vidutinė: 0,3–0,7 (0,3–0,5 – silpna vidutinė, 0,5–0,7 – stipri vidutinė).

– Stipri: 0,7–1.

3.7.3 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės palyginimas atskirais tyrimo etapais Lyginant vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizės lūžių atlikta uždara repozicija ir

intramedulinė sintezė elastinėmis vielomis, gyvenimo kokybę, naudotas statistinės analizės

programų paketas SPSS 12.0.1.for Windows.

URI ir IODEV metodais gydytų vaikų grupių skalių balų vidurkiai lyginti taikant Stjudento t

kriterijų nepriklausomoms imtims. Taikant Stjudento t kriterijų, nagrinėjami požymiai kiekvienoje

tiriamųjų grupėje turi būti normaliai pasiskirstę ir turėti tą pačią dispersiją. Normalųjį kiekybinių

dydžių skirstinį nustatėme naudodami Kolmogorovo-Smirnovo testą. Lyginant kiekybinius

duomenis, kurie neturėjo normaliojo skirstinio, arba kai imtis buvo mažesnė už 20, taikytas

neparametrinių dydžių lyginimo testas. Šiais atvejais skirtumui tarp dviejų nepriklausomų grupių

nustatyti taikytas Mann-Whitney – U testas.

Iškilus klausimui, ar pakankamos imtys skirtumui tarp grupių nustatyti, apskaičiuotas

skirtumo didumas. Skirtumo didumui nustatyti programa STATISTIKA 6.0 buvo vertinamas testo

galingumas. Vertinant galinguma, buvo imami tiriamųjų grupių kintamųjų vidurkiai, standartinis

nuokrypis ir I rūšies klaida α=0,05. Jei šiomis sąlygomis testo galingumas viršijo 0,8, tai reiškė, kad

II rūšies klaida β=0,2 ir skirtumo dydis statistiškai patikimas.

47

Kokybinių kintamųjų ryšio hipotezėms tikrinti taikytas chi kvadranto (χ2) kriterijus.

Tikrinant statistines hipotezes, vartoti šie reikšmingumo žymėjimai: *p<0,05(reikšminga);

**p<0,01(labai reikšminga); ***p<0,001(ypač reikšminga), kur p žymi ribinį reikšmingumo

lygmenį tikrinant hipotezes.

3.7.4 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė osteosintezė dinaminėmis elastinėmis vinimis, gyvenimo kokybės pokyčių palyginimas gydymo eigoje Lyginant URI ir IODEV metodais gydytų vaikų gyvenimo kokybės pokyčius tarp pirmojo ir

antrojo bei antrojo ir trečiojo tyrimo etapų, taikytas porinis Studento t kriterijus priklausomoms

imtims. Normalusis kiekybinių dydžių skirstinys nustatytas taikant Kolmogorov-Smirnov testą

priklausomoms imtims bei Shapiro testą. Lyginant kiekybinius duomenis, kurie neturėjo normaliojo

skirstinio, arba kai imtis buvo mažesnė už 20, taikytas neparametrinių dydžių lyginimo testas. Šiais

atvejais skirtumui tarp dviejų priklausomų grupių nustatyti buvo atliekamas Wilcoxon lygiaverčių

porų testas.




3.7.5 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį atliekant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei taikant intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, palyginimas Remiantis binarinės logistinės regresijos analizės metodu, apskaičiuota, kokia yra

komplikacijų tikimybė, priklausomai nuo vaiko amžiaus, kai dilbio kaulų diafizės lūžiai gydomi

atliekant URI.

Kokybinių kintamųjų ryšio hipotezėms tikrinti taikytas chi kvadranto (χ2) kriterijus.




48

4. DARBO REZULTATAI

4.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo bei jautrumo pokyčiams patikrinimas

SAVARANKIŠKO APSITARNAVIMO SKALĖ

Vaikams skirto klausimyno savarankiško apsitarnavimo skalės Cronbach‘s alfa koeficientas

lygus 0,95. Mažiausia, t.y. stipri vidutinė, koreliacija nustatyta tarp šeštojo ir devintojo klausimo ir

skalės. Tarp kiekvieno kito klausimo ir skalės nustatyta stipri koreliacija. Tai rodo, kad skalė

tinkama klausimynui, o klausimai koreliuoja tarpusavyje ir yra tinkami skalei. Nustatytas

statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skalės klausimų (p<0,001), kuris rodo, kad kiekvienas

klausimas suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas. Intraklasinis koreliacijos koeficientas

0,85. Taigi skalės stabilumas yra geras (1 lentelė).

1 lentelė. Vaikų klausimyno savarankiško apsitarnavimo skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 46,73; SN =14,85; N = 56 Cronbach‘s alfa – 0,956 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0 ,83 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,91

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SAS1 0,794 0,952 SAS2 0,822 0,951 SAS3 0,775 0,952 SAS4 0,803 0,952 SAS5 0,712 0,954 SAS6 0,683 0,954 SAS7 0,855 0,950 SAS8 0,747 0,953 SAS9 0,658 0,955

SAS10 0,745 0,953 SAS11 0,794 0,952 SAS12 0,740 0,953 SAS13 0,813 0,951 SAS14 0,722 0,953

Analogiškos, tėvams skirto klausimyno skalės Cronbach‘s alfa koeficientas – 0,97. Nustatyta

stipri koreliacija tarp kiekvieno klausimo ir skalės, o tai rodo gerą klausimų koreliaciją tarpusavyje

ir tinkamumą skalei. Be to, skaičiuojant ANOVA, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp

skalės klausimų (p<0,001), kuris užtikrina, jog kiekvienas klausimas suteikia papildomos

informacijos ir yra reikalingas skalėje. Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,86, taigi skalės

stabilumas geras (2 lentelė).

49

2 lentelė. Tėvams skirto klausimyno savarankiško apsitarnavimo skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 45,20; SN = 15,47; N = 97 Cronbach’s alfa – 0,97 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,86 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,93

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SAS1 0,784 0,968 SAS2 0,794 0,967 SAS3 0,851 0,966 SAS4 0,861 0,966 SAS5 0,774 0,968 SAS6 0,737 0,968 SAS7 0,816 0,967 SAS8 0,812 0,967 SAS9 0,811 0,967

SAS10 0,893 0,965 SAS11 0,860 0,966 SAS12 0,792 0,967 SAS13 0,854 0,966 SAS14 0,828 0,967

KASDIENĖS VEIKLOS SKALĖ

Vaikų pildyto klausimyno kasdienės veiklos skalėje apskaičiuotas Cronbach’s alfa yra 0,95.

Tarp šeštojo ir dešimtojo klausimų bei skalės nustatyta stipri vidutinė koreliacija, o tarp kiekvieno

kito klausimo ir skalės – stipri koreliacija. Taigi ši skalė taip pat tinkama klausimynui, o gerai

tarpusavyje koreliuojantys klausimai tinka skalei. Be to, nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas tarp skalių klausimų. Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,86, rodo gerą skalės

stabilumą (3 lentelė).

3 lentelė. Vaikams skirto klausimyno kasdienės veiklos skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 48,62; SN = 16,22; N = 53 Cronbach’s alfa – 0,95 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,86 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,91 Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalinus klausimą

KVS1 0,766 0,951 KVS2 0,788 0,950 KVS3 0,798 0,950 KVS4 0,705 0,952 KVS5 0,798 0,950 KVS6 0,577 0,955 KVS7 0,790 0,951 KVS8 0,802 0,950

50

3 lentelės tęsinys. Vaikams skirto klausimyno kasdienės veiklos skalės patikimumo rodikliai

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalinus klausimą KVS9 0,786 0,950

KVS10 0,611 0,954 KVS11 0,772 0,951 KVS12 0,806 0,950 KVS13 0,732 0,951 KVS14 0,737 0,951 KVS15 0,751 0,951

Atitinkamos tėvų pildyto klausimyno skalės Cronbach‘s alfa yra 0,96, o visų klausimų ir

skalės koreliacija stipri. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp klausimų skalėje. Be to,

remiantis 4 lentelės duomenimis, pašalinus iš skalės bet kurį klausimą, skalės Cronbach‘s alfa

koeficientas sumažėtų. Taigi ši skalė tinkama klausimynui, jos klausimai koreliuoja tarpusavyje ir

kiekvienas jų suteikia papildomos informacijos (4 lentelė).

4 lentelė. Tėvams skirto klausimyno kasdienės veiklos skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: Vidurkis = 48,28 SN = 16,09 N = 86 Cronbach’s alfa – 0,96 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,89 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,90

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą KVS1 0,814 0,962 KVS2 0,797 0,962 KVS3 0,809 0,962 KVS4 0,786 0,962 KVS5 0,825 0,961 KVS6 0,817 0,962 KVS7 0,814 0,962 KVS8 0,828 0,961 KVS9 0,747 0,963

KVS10 0,778 0,962 KVS11 0,801 0,962 KVS12 0,725 0,963 KVS13 0,756 0,963 KVS14 0,813 0,962 KVS15 0,739 0,963

LAISVALAIKIO UŽSIĖMIMŲ BEI SPORTINĖS VEIKLOS SKALĖ

Šios skalės vaikams skirtame klausimyne Cronbach’s alfa koeficientas mažesnis, nei prieš tai

minėtose skalėse, tačiau yra pakankamai didelis, kad šią skalę būtų galima laikyti tinkama

klausimynui. Klausimo – skalės koreliacija varijuoja nuo stiprios vidutinės iki stiprios. Taigi šios

51

skalės klausimai tinkami bei koreliuoja tarpusavyje. Skirtumas tarp skalės klausimų statistiškai

reikšmingas (5 lentelė).

5 lentelė. Vaikams skirto klausimyno laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos skalė


Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą LUSVS1 0,664 0,835 LUSVS2 0,690 0,828 LUSVS3 0,616 0,851 LUSVS4 0,774 0,811 LUSVS5 0,684 0,831

Įvertinę analogiškos tėvų pildyto klausimyno skalės patikimumo rodiklius, matome, jog ši

skalė bei ją sudarantys klausimai taip pat tinkami klausimynui. Tarp kiekvieno klausimo ir skalės

nustatyta stipri koreliacija (6 lentelė).

6 lentelė. Tėvams skirto klausimyno vaiko laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos skalė


Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą LUSVS1 0,739 0,871 LUSVS2 0,771 0,863 LUSVS3 0,778 0,862 LUSVS4 0,713 0,879 LUSVS5 0,730 0,874

SAVĘS VERTINIMO SKALĖ

Šios skalės Cronbach’s alfa vaikams skirtame klausimyne yra 0,84, o kiekvieno klausimo ir

skalės koreliacija, kaip parodyta 7 lentelėje, yra kiek mažesnė nei prieš tai nagrinėtose rankos

funkcijos skalėse. Septintojo klausimo koreliacija su skale yra silpna vidutinė, tuo tarpu koreliacija

tarp kiekvieno kito klausimo ir skalės – stipri vidutinė. Skirtumas tarp skalių klausimų, skaičiuojant

ANOVA, statistiškai reikšmingas (p<0,001). Be to, atsisakius kurio nors klausimo šioje skalėje,

Cronbach’s alfa koeficiento reikšmė sumažėja. Tarpklasinis koreliacijos koeficientas – 0,85 rodo

gerą skalės stabilumą (7 lentelė).

52

7 lentelė. Vaikams skirto klausimyno savęs vertinimo skalė


Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SVS1 0,646 0,808 SVS2 0,654 0,807 SVS3 0,610 0,814 SVS4 0,645 0,808 SVS5 0,639 0,812 SVS6 0,551 0,823 SVS7 0,402 0,841

Aštuntos lentelės duomenimis, panašūs patikimumo rodikliai apskaičiuoti ir tėvams skirto

klausimyno skalėje. Skirtumas tarp skalės klausimų yra statistikai reikšmingas, vadinasi, kiekvienas

klausimas suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas (8 lentelė).

8 lentelė. Tėvams skirto klausimyno savęs vertinimo skalė

Skalės statistika: vidurkis =25,99; SN =4,72; N= 96 Cronbach’s alfa – 0,80 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,89 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,64

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SVS1 0,519 0,786 SVS2 0,556 0,782 SVS3 0,604 0,771 SVS4 0,623 0,766 SVS5 0,440 0,799 SVS6 0,624 0,774 SVS7 0,476 0,794

NUOTAIKOS SKALĖ

Vaikų pildyto klausimyno nuotaikos skalės Cronbach‘s alfa koeficientas yra pakankamai

didelis ir skirtumas tarp skalių klausimų, skaičiuojant ANOVA, statistiškai reikšmingas, tačiau 9

lentelės duomenimis, antrojo klausimo ir skalės koreliacija yra silpna vidutinė – 0,44, o atsisakius

šio klausimo, skalės Cronbach‘s alfa koeficientas padidėtų iki 0,83 (9 lentelė).

Panašūs rodikliai apskaičiuoti ir tėvams skirto klausimyno nuotaikos skalėje, kur to paties

klausimo ir skalės koreliacija taip pat yra silpna vidutinė – 0,46. Išbraukus šį klausimą iš tėvams

skirto klausimyno, nuotaikos skalės Cronbach‘s alfa koeficientas padidėtų iki 0,82 (10 lentelė).

53

9 lentelė. Vaikams skirto klausimyno nuotaikos skalės patikimumo rodikliai (pirminiai duomenys)

Skalės statistika: vidurkis = 18,86; SN = 3,32; N= 50 Cronbach’s alfa – 0,81 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą NS1 0,651 0,766 NS2 0,441 0,834 NS3 0,644 0,768 NS4 0,609 0,778 NS5 0,715 0,746

10 lentelė. Tėvams skirto klausimyno nuotaikos skalės patikimumo rodikliai (pirminiai duomenys)

Skalės statistika: Vidurkis = 18,85; SN = 3,26; N= 87 Cronbach’s alfa – 0,79 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą NS1 0,621 0,733 NS2 0,467 0,809 NS3 0,657 0,719 NS4 0,615 0,734 NS5 0,515 0,769

Įvertinus 9 ir 10 lentelėse pateiktus skaičiavimus, iš tėvams ir vaikams skirtų klausimynų

nuotaikos skalių išbraukti minėti klausimai, kurie abiejuose klausimynuose buvo beveik vienodi ir

klausė apie tą patį – vienišumo jausmą. Pakartotinai atlikus skaičiavimus, vaikų klausimyne

nuotaikos skalės Cronbach‘s alfa koeficientas padidėjo iki 0,83, taip pat padidėjo kiekvieno

klausimo ir skalės koreliacija (11 lentelė).

11 lentelė. Vaikams skirto klausimyno nuotaikos skalės patikimumo rodikliai, apskaičiuoti išbraukus iš jos vieną klausimą (galutiniai duomenys)


Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą NS1 0,661 0,792 NS2 0,678 0,784 NS3 0,596 0,820 NS4 0,723 0,764

Atitinkamai aukštesni skalės patikimumo rodikliai apskaičiuoti ir tėvams skirto klausimyno

versijoje. Cronbach‘s alfa koeficientas padidėjo iki 0,81, taip pat padidėjo kiekvieno klausimo ir

skalės koreliacija (12 lentelė).

54

12 lentelė. Tėvams skirto klausimyno nuotaikos skalės patikimumo rodikliai, apskaičiuoti išbraukus iš jos vieną klausimą (galutiniai duomenys)

Skalės statistika: vidurkis = 14,30; SN = 5,88; N= 88 Cronbach’s alfa – 0,81 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,84 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,83 Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą

NS1 0,630 0,760 NS2 0,704 0,722 NS3 0,641 0,754 NS4 0,545 0,799

SOCIALINĖS SVEIKATOS SKALĖ

Apskaičiavę vaikams skirto klausimyno socialinės sveikatos skalės patikimumo rodiklius,

nustatėme, kad Cronbach‘s alfa koeficientas lygus 0,77 ir pakankamą skalės vidinį patikimumą.

Tačiau gauta silpna pirmojo klausimo ir skalės koreliacija – 0,16. Iš 13 lentelės matyti, kad,

atsisakius šio klausimo, skalės Cronbach‘s alfa koeficientas žymiai padidėtų.

13 lentelė. Vaikams skirto klausimyno socialinės sveikatos skalės patikimumo rodikliai (pirminiai duomenys)

Skalės statistika: vidurkis = 17,30; SN = 2,87; N= 56 Cronbach’s alfa – 0,77 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SSS1 0,163 0,870 SSS2 0,773 0,594 SSS3 0,655 0,680 SSS4 0,773 0,593

Įvertinus šiuos duomenis, pirmasis klausimas iš socialinės sveikatos skalės vaikams skirtame

klausimyne buvo išbrauktas ir atlikti pakartotiniai skaičiavimai. Likus skalėje trims klausimams,

koreliacija tarp kiekvieno klausimo ir skalės bei tarp pačių klausimų tarpusavyje padidėjo iki

stiprios. Taip pat padidėjo ir Cronbach‘s alfa koeficiento reikšmė (14 lentelė).

14 lentelė. Vaikams skirto klausimyno socialinės sveikatos skalės patikimumo rodikliai, apskaičiuoti išbraukus pirmą klausimą (galutiniai duomenys) Skalės statistika: vidurkis = 12,7; SN = 2,69; N= 56 Cronbach’s alfa – 0,87 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,05 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,79 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,70

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SSS1 0,787 0,783 SSS2 0,707 0,870 SSS3 0,810 0,770

55

Tos pačios, tėvams skirto klausimyno skalės Cronbach‘s alfa koeficientas yra žymiai didesnis,

o to paties pirmojo klausimo koreliacija su skale yra stipri vidutinė – 0,6. Skirtumas tarp skalės

klausimų, skaičiuojant ANOVA, taip pat statistiškai reikšmingas. Tai rodo, kad visi skalės

klausimai koreliuoja tarpusavyje bei suteikia papildomos informacijos ir tinka skalei, o skalė yra

homogeniška ir tinkama klausimynui (15 lentelė).

15 lentelė. Tėvams skirto klausimyno socialinės sveikatos skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 15,61; SN = 3,85; N= 98 Cronbach’s alfa – 0,88 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,84 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,89

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą SSS1 0,601 0,909 SSS2 0,847 0,816 SSS3 0,792 0,844 SSS4 0,821 0,829

GYDYMO LŪKESČIŲ SKALĖ

Šios skalės vaikams skirtame klausimyne Cronbach’s alfa koeficientas yra 0,86, o kiekvieno

klausimo ir skalės koreliacija yra nuo stiprios vidutinės iki stiprios. Remiantis 16 lentelės

duomenimis, visi klausimai yra reikalingi, nes, išbraukus kurį nors iš jų, sumažėtų skalės vidinis

patikimumas. Apskaičiuotas ANOVA rodo, jog skirtumas tarp skalės klausimų yra statistiškai

reikšmingas, t.y. kiekvienas klausimas suteikia papildomos informacijos (16 lentelė).

16 lentelė. Vaikams skirto klausimyno gydymo lūkesčių skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 12,54; SN = 4,20; N=56 Cronbach’s alfa – 0,86 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,84 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,89

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą GLS1 0,759 0,812 GLS2 0,694 0,833 GLS3 0,661 0,855 GLS4 0,765 0,806

Atitinkamos tėvams skirto klausimyno skalės patikimumo rodikliai yra panašūs. Taigi skalė

yra tinkama klausimynui, klausimai koreliuoja tarpusavyje ir yra tinkami skalei, be to, kiekvienas jų

suteikia papildomos informacijos. Intraklasinis koreliacijos koeficientas rodo gerą skalės stabilumą

(17 lentelė).

56

17 lentelė. Tėvams skirto klausimyno gydymo lūkesčių skalės patikimumo rodikliai

Skalės statistika: vidurkis = 12,10; SN = 4,08; N= 99 Cronbach’s alfa – 0,85 Statistinis skirtumas tarp klausimų (ANOVA): p<0,001 Intraklasinis koreliacijos koeficientas – 0,86 Sudedamųjų dalių patikimumas (r) – 0,90

Skalės klausimo Nr. Klausimo – skalės koreliacija Cronbach’s alfa, jei pašalintume klausimą GLS1 0,727 0,807 GLS2 0,669 0,831 GLS3 0,693 0,821 GLS4 0,715 0,812

KORELIACIJA TARP VAIKŲ IR TĖVŲ KLAUSIMYNŲ SKALIŲ

Vaikams ir tėvams skirtas klausimyno versijas sudaro vienodą pavadinimą turinčios skalės.

Skales sudarantys klausimai bei jų skaičius abiejose klausimyno versijose taip pat vienodi, išskyrus

socialinės sveikatos skalę, kuri vaikams skirtame klausimyne turi tris klausimus, o tėvams skirtame

klausimyne – keturis. Apskaičiavus Pearson koreliacijos koeficientą, nustatyta stipri koreliacija tarp

abiejų klausimynų to paties pavadinimo skalių (18 lentelė).

18 lentelė. Pearson koreliacijos koeficientas tarp vaikų ir tėvų klausimynų skalių

Skalės pav. SAS KVS LSS SVS NS SSS GLS r 0,89 0,91 0,88 0,78 0,70 0,76 0,80 p <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

r – koreliacijos koeficientas

KONVERGENCINIO KLAUSIMYNO PATIKIMUMO NUSTATYMAS

Norėdami patikrinti klausimyno konstrukcijos pagrįstumą (angl. construct validity), parengto

vaikų ir tėvų klausimyno skalių balų vidurkius lyginome su CHQ klausimyno analogiškų skalių

balų vidurkiais. Ieškojome koreliacijos tarp mūsų klausimyno rankos funkcijos, savęs vertinimo,

nuotaikos, socialinės sveikatos skalių balų vidurkių bei CHQ klausimyno fizinės sveikatos, savęs

vertinimo, nuotaikos, socialinės veiklos skalių balų vidurkių. Remiantis 19 lentelės duomenimis,

nustatyta stipri vidutinė koreliacija tarp naujai sudaryto klausimyno rankos funkcijos ir CHQ

klausimyno fizinės sveikatos skalių. Stipri koreliacija nustatyta tarp šių klausimynų savęs vertinimo

skalių ir nuotaikos skalių. Tarp socialinės sveikatos skalių nustatyta silpna vidutinė koreliacija.

57

19 lentelė. Pearson koreliacijos koeficientas tarp parengto klausimyno bei CHQ klausimyno skalių (p<0,05)

CHQ Skalės pavadinimas RFGK FSS SVS NS SvS Savęs apsitarnavimo skalė 0,59 0,09 0,12 0,38 Kasdienės veiklos skalė 0,63 0,13 0,14 0,45 Laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė 0,69 0,18 0,24 0,42

Savęs vertinimo skalė 0,47 0,78 0,62 0,32 Nuotaikos skalė 0,07 0,51 0,92 0,40 Socialinės sveikatos skalė 0,38 0,30 0,43 0,45 FSS – fizinės sveikatos skalė, SVS – savęs vertinimo skalė; NS – nuotaikos skalė, SvS – socialinės veiklos skalė.

JAUTRUMO POKYČIAMS PATIKRINIMAS

Atlikę Wilcoxon lygiaverčių porų testą nustatėme, kad naudojant RFGK-I ir RFGK-II

klausimynus, galima nustatyti statistiškai reikšmingus pokyčius gydymo eigoje visose klausimynų

skalėse (p<0,01, p<0,001) (20 lentelė).

20 lentelė. Wilcoxon lygiaverčių porų testas jautrumui minimaliems pokyčiams nustatyti

Tėvai N=20 Vaikai N=20 Iki gydymo Po gydymo Iki gydymo Po gydymo

Skalės

BV SN BV SN p

BV SN BV SN p

SAS 39,69 25,11 54,52 22,63 0,001 45,57 21,64 59,10 19,00 0,001 KVS 34,19 20,95 47,42 20,59 0,001 37,82 17,45 49,76 16,59 0,001 LPSVS 39,75 23,19 48,25 19,55 0,001 40,25 19,76 49,73 16,25 0,001 SVS 65,00 13,93 67,50 12,63 0,01 62,10 18,93 64,93 19,07 0,01 NS 64,06 17,19 72,11 13,58 0,001 68,62 13,93 74,34 11,09 0,001 SSS 63,12 20,16 73,75 16,42 0,001 63,75 24,71 72,50 20,21 0,001 GLS 46,25 16,64 63,12 16,20 0,001 46,88 21,21 60,62 19,24 0,001 BV – balų vidurkis; SN – standartinis nuokrypis; p – reikšmingumo lygmuo (tarp BV prieš gydymą ir po gydymo).

GALUTINIS KLAUSIMYNO VARIANTAS (žr. Priedas, p.)

Vaikams ir tėvams skirtų klausimynų versijas – RFGK-I ir RFGK-II sudaro septynios

analogiškos skalės: savarankiško apsitarnavimo skalė, kasdienės veiklos skalė, laisvalaikio

užsiėmimų bei sportinės veiklos skalė, savęs vertinimo skalė, nuotaikos skalė, socialinės sveikatos

skalė ir gydymo lūkesčių skalė. Į kiekvieną skalių klausimą galimi penki atsakymų variantai, kurių

pirmasis reiškia maksimaliai neigiamą būklę, o penktasis – maksimaliai teigiamą.

I. Rankos funkcija ir su ja susijęs fizinis aktyvumas. Šios dalies klausimai sugrupuoti į

tris skales:

1. Savitarna (savarankiško apsitarnavimo skalė). Šią klausimyno dalį sudaro 14

klausimų. Klausiama, ar vaikas gali savarankiškai pavalgyti, apsirengti, nusiprausti.

2. Kita kasdienė veikla (kasdienės veiklos skalė). Šią dalį sudaro 15 klausimų apie

įprastus, kasdieniame gyvenime atliekamus veiksmus ir kaip sunku juos atlikti.

58

3. Kiti pomėgiai, laisvalaikio užsiėmimai, sportinė veikla (laisvalaikio užsiėmimų ir

sportinės veiklos skalė). Šią dalį sudaro penki klausimai: ar vaikas gali sportuoti,

žaisti sportinius žaidimus, šokti.

Visų trijų rankos funkcijos skalių klausimai bei jų skaičius vaikams ir tėvams skirtose

klausimynų versijose vienodi. Šioje klausimyno dalyje yra keturi papildomi klausimai apie rankos

funkcijos sutrikimo įtaką savarankiškam apsitarnavimui, kasdienei veiklai, laisvalaikio

užsiėmimams ir sportinei veiklai, kurie į skalių sudėtį neįeina, tačiau gali suteikti papildomos

informacijos.

II. Skausmas. Šioje vaikams skirto klausimyno dalyje yra trys klausimai, kurie nesudaro

skalės, tačiau gali suteikti papildomos informacijos. Vienas klausimas – apie skausmo

ar diskomforto pobūdį bei du klausimai – apie skausmo ar diskomforto dažnumą bei

intensyvumą. Pastarieji du klausimai yra ir tėvams skirtame klausimyne.

III. Savęs vertinimas (savęs vertinimo skalė). Skalę sudaro septyni vaikams ir tėvams

vienodi klausimai apie tai, kaip vaikas pasitiki savimi ir kaip jis patenkintas savimi bei

jį supančia aplinka. Trys papildomi klausimai vaikams bei du klausimai tėvams į skalę

neįtraukti.

IV. Savijauta, nuotaika (nuotaikos skalė). Šioje skalėje yra keturi vaikams ir tėvams

vienodi klausimai apie tai, kaip vaikas jautėsi pastarąją savaitę.

V. Socialinė veikla (socialinės sveikatos skalė). Vaikams skirtoje klausimyno versijoje šią

skalę sudaro trys klausimai, tėvams skirtame klausimyne – keturi klausimai. Klausiama

apie vaiko santykį su visuomene (šeima, mokykla, draugais).

VI. Gydymo lūkesčiai (gydymo lūkesčių skalė). Šioje skalėje yra keturi klausimai vaikams

ir analogiški klausimai tėvams. Klausiama, ar vaikas ir tėvai patenkinti vaiko rankos

funkcija, kosmetine išvaizda ir gydymo rezultatais.

Vaikams ir tėvams skirtuose klausimynuose yra papildomų klausimų apie tai, kaip pats vaikas

ir jo tėvai vertina vaiko sveikatą bei su ja susijusia gyvenimo kokybę. Abu klausimyno variantai

papildyti daugiau informacijos suteikiančiais klausimais apie tai, kurią ranką, dešinę ar kairę, vaikas

kasdien naudoja kaip dominuojančią. Be to, tėvų klausimyne klausiama, kokių sveikatos problemų

dar turi jų vaikas esamu momentu.

KLAUSIMYNO VERTIMAS Į VOKIEČIŲ KALBĄ,

JO PAGRĮSTUMO IR PATIKIMUMO PATIKRINIMAS

Vaikams skirto išversto klausimyno skalių Cronbach‘s alfa koeficientas svyravo nuo 0,76 iki

0,96. Mažiausia koreliacija, t.y. silpna vidutinė tarp klausimo ir skalės, kurioje jis yra, lygi 0,4, o

stipriausia, t.y. stipri – 0,97. Tai rodo, kad skalės tinkamos klausimynui, o kiekvienos skalės

klausimai koreliuoja tarpusavyje ir yra tinkami skalei. Skaičiuojant ANOVA, visose skalėse

59

nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skalės klausimų (p<0,05, p<0,001), kuris rodo, jog

kiekvienas klausimas suteikia papildomos informacijos ir skalėje yra reikalingas. Tikrinant skalių

sudedamųjų dalių patikimumą, rasta koreliacija tarp atsitiktine tvarka sudarytų klausimų grupių

atsakymų įverčių vyravo nuo stiprios vidutinės iki stiprios. Tai rodo, jog kiekvienos skalės grupių

klausimai vertina tą pačią sąvoką (21 lentelė).

21 lentelė. Vaikams skirto klausimyno patikimumo rodikliai

Fišerio testas Skalė Cronbach’s alfa

Klausimo ir skalės koreliacija F p

Sudedamųjų daliųpatikimumas (r)

Savarankiško apsitarnavimo skalė 0,96 0,60–0,97 6,04 0,001 0,91 Kasdienės veiklos skalė 0,90 0,4–0,85 12,26 0,001 0,95 Laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė 0,89 0,67–0,81 23,39 0,001 0,60

Savęs vertinimo skalė 0,94 0,70–0,88 3,71 0,01 0,86 Nuotaikos skalė 0,85 0,64–0,89 7,03 0,001 0,81 Socialinės sveikatos skalė 0,76 0,52–0,69 4,33 0,05 0,70 Gydymo lūkesčių skalė 0,81 0,64–0,83 3,62 0,05 0,89

Tėvams skirto klausimyno skalių Cronbach‘s alfa koeficientas svyravo nuo 0,75 iki 0,95, o tai

rodo pakankamą skalių turinio homogeniškumą. Mažiausia koreliacija (silpna vidutinė) tarp

klausimo ir skalės yra 0,4, stipriausia (stipri) – 0,89. Tai rodo, jog kiekvienos skalės klausimai

koreliuoja tarpusavyje ir yra tinkami skalei. Visose skalėse nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas tarp jose esančių klausimų (p<0,05, p<0,001), kuris užtikrina, jog kiekvienas klausimas

suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas. Tikrinant skalių sudedamųjų dalių patikimumą,

nustatyta koreliacija tarp atsitiktine tvarka sudarytų klausimų grupių atsakymų įverčių. Koreliacija

vyravo nuo stiprios iki labai stiprios. Tai rodo, jog kiekvienos skalės grupių klausimai vertina tą

pačią sąvoką (22 lentelė).

22 lentelė. Tėvams skirto klausimyno patikimumo rodikliai

Fišerio testas Skalė Cronbach’s alfa

Klausimo ir skalės koreliacija F p

Sudedamųjų daliųpatikimumas (r)

Savarankiško apsitarnavimo skalė 0,95 0,57–0,89 7,18 0,001 0,87 Kasdienės veiklos skalė 0,91 0,4–0,85 12,97 0,001 0,90 Laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalė 0,89 0,65–0,87 44,91 0,001 0,58

Savęs vertinimo skalė 0,94 0,74–0,86 3,81 0,01 0,87 Nuotaikos skalė 0,83 0,51–0,81 5,28 0,001 0,83 Socialinės sveikatos skalė 0,79 0,57–0,69 3,22 0,05 0,70 Gydymo lūkesčių skalė 0,75 0,63–0,75 8.68 0,001 0,90

Apskaičiavus Pearson koreliacijos koeficientą, nustatyta stipri koreliacija tarp visų atitinkamų

vaikams ir tėvams skirtų klausimynų skalių (23 lentelė).

60

23 lentelė. Pearson koreliacijos koeficientas (r) tarp vaikų ir tėvų klausimynų skalių

Skalės pavad. SAS KVS LSS SVS NS SSS GLS r 0,82 0,93 0,84 0,79 0,72 0,79 0,85 p <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Į VOKIEČIŲ KALBĄ IŠVERSTO KLAUSIMYNO GALUTINIS VARIANTAS (žr. Priedas, psl.)

Į vokiečių kalbą išverstas vaikams ir tėvams skirtų klausimynų versijas taip pat sudaro

septynios analogiškos skalės: savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio

užsiėmimų bei sportinės veiklos, savęs vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos ir gydymo

lūkesčių skalė. Šių klausimynų struktūra, dalys, klausimų pateikimo tvarka skalėse bei jų skaičius

atitinka lietuviškų RFGK-I ir RFGK-II versijas. Į kiekvieną skalių klausimą galimi penki atsakymų

variantai, kurių pirmasis reiškia maksimaliai neigiamą būklę, o penktasis – maksimaliai teigiamą.

Verstiniuose klausimynuose taip pat yra dalis, kurios klausimai skirti rankos skausmo ar

diskomforto pobūdžiui, dažnumui bei intensyvumui vertinti, klausimai, jų skaičius, pateikimo

tvarka bei galimi atsakymų variantai atitinka lietuviškų klausimynų versijas. Į verstinius

klausimynus taip pat įtraukti analogiški lietuviškoms versijoms papildomi klausimai, kurie į skalių

sudėtį neįeina, tačiau gali suteikti papildomos informacijos.



Per pirmąjį tyrimo etapą, t.y. praėjus vidutiniškai 10 (±2,03) dienų nuo gydymo pradžios,

parengtus RFGK-I ir RFGK-II klausimynus URI grupėje užpildė 41 vaiko tėvai bei 25 vaikai, kurių

amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų. Klausimynai buvo grąžinti kontrolinio apsilankymo

poliklinikoje metu. Keturi tėvai bei du vaikai klausimynų negrąžino. Priežastys – neatvyko kontrolinio

patikrinimo numatytu laiku, kontroliniai apsilankymai kitoje gydymo įstaigoje, neatsakingumas.

IODEV grupėje klausimynus užpildė 22 vaikų tėvai bei 14 vaikų, kurių amžius tyrimo metu buvo ne

mažiau 11 metų. Klausimynai buvo grąžinti paštu, nes šiuo metodu gydytiems vaikams, praėjus vienai

dviem savaitėms nuo pradėto gydymo IODEV metodu, kontrolinio patikrinimo poliklinikoje nereikėjo.

Jie lankėsi pas šeimos gydytoją dėl pooperacinės žaizdos priežiūros. Penki tėvai bei du vaikai

klausimynų paštu negrąžino (14 pav.)

Šiuo tyrimo etapu URI metodu gydytų vaikų vidutinė hospitalizacijos trukmė – 5,3 dienos,

IODEV metodu gydyti vaikai stacionare vidutiniškai praleido – 2,2 dienas (p<0,05).

Po uždaros fragmentų repozicijos bendrosios anestezijos sąlygomis URI grupės vaikams

ranka visais atvejais imobilizuota ilgu gipso įtvaru, apimančiu žastą, alkūnę, dilbį bei riešo sąnarį

61

iki delnakaulių galvučių. Vaikams, gydytiems IODEV metodika, jokia rankos imobilizacija nebuvo

taikyta, jau kitą dieną po operacijos ranka pradėta mankštinti, leista atlikti nesunkius kasdienius

įprastus veiksmus.

Palyginus klausimyno, skirto tėvams, skalių balų vidurkius, nustatyta, kad, praėjus vidutiniškai 10

dienų nuo pradėto gydymo pasirinktu metodu, grupės vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizės lūžių

atlikta IODEV, savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės

veiklos bei savęs vertinimo skalių balų vidurkiai buvo didesni ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo

grupės vaikų, kurie buvo gydyti konservatyviai atliekant URI (p<0,001). Statistiškai reikšmingo

skirtumo nenustatyta tarp nuotaikos, socialinės sveikatos bei gydymo lūkesčių skalių balų vidurkių.

Palyginus sveikatos vertinimo bei gyvenimo kokybės vertinimo balų vidurkius, nustatytas statistiškai

reikšmingas skirtumas tarp IODEV ir URI grupės vaikų (p<0,01) (14 pav.)

***p<0,001, **p<0,01 tarp URI ir IODEV

14 pav. Klausimynų, kuriuos pildė tėvai, skalių balų vidurkiai praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios

Palyginus klausimynų, kuriuos pildė vaikai, skalių balų vidurkius, praėjus 10 dienų nuo gydymo

pradžios pasirinktu metodu nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp grupių vaikų, gydytų IODEV

ir URI savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos bei

savęs vertinimo skalėse (p<0,001 ir p<0,01). Vaikų, gydytų IODEV metodu, šių skalių balų vidurkiai

buvo didesni. Tuo tarpu nuotaikos, socialinės sveikatos bei gydymo lūkesčių skalių balų vidurkiai tarp

tiriamų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Sveikata ir gyvenimo kokybė buvo vertintos didesniais

balais grupėje vaikų, gydytų IODEV (p<0,01 ir p<0,05) (15 pav.).

62

***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05 tarp URI ir IODEV

15 pav. Klausimynų, kuriuos pildė vaikai, skalių balų vidurkiai praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios

Vertinant rankos skausmo pasireiškimą ir diskomfortą praėjus 10 dienų nuo pradėto gydymo,

nustatyta, kad URI metodu gydytų vaikų grupėje skausmas ar diskomfortas rankos srityje bent vieną

kartą per paskutines septynias dienas pasireiškė 73 proc. vaikų, o IODEV gydytų vaikų grupėje –

72 proc. atvejų, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.

URI metodu gydytų vaikų grupėje 40 proc. vaikų ir jų tėvų nurodė, jog skausmas ir diskomfortas

rankos srityje vargindavo gana dažnai arba kiekvieną dieną, o 60 proc. šios grupės tiriamųjų skausmas

pasireiškė tik vieną ar kelis kartus per savaitę. IODEV gydytų vaikų grupėje 56 proc. vaikų skausmai

pasireiškė dažnai arba kasdien, 44 proc. vaikų skausmai pasireiškė nuo vieno iki kelių kartų per savaitę.

33 proc. vaikų, gydytų URI metodu, skausmą arba diskomfortą rankos srityje apibūdino kaip

vidutinio intensyvumo, 10 proc. – kaip stiprų ir labai stiprų. Silpnas ir visiškai silpnas skausmas

pasireiškė 57 proc. šios grupės vaikų. Tuo tarpu vidutinio intensyvumo skausmas pasireiškė 62,5 proc.

vaikų, gydytų IODEV, o 37,5 proc. šios grupės tiriamųjų skausmą šiuo laikotarpiu apibūdino kaip silpną

arba visiškai silpną. Labai stipraus skausmo, praėjus 10 dienų po IODEV nenurodė nė vienas tiriamasis.



Per antrą tyrimo etapą, t.y. praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios (vidutiniškai 31,3

(±2,6) dienai ), parengtus RFGK-I ir RFGK-II klausimynus URI grupėje užpildė visi 45 tyrime

dalyvaujančių vaikų tėvai bei 27 vaikai, kurių amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų.

IODEV grupėje klausimynus užpildė 22 vaikų tėvai bei 16 vaikų, kurių amžius tyrimo metu buvo

ne mažiau 11 metų (14 pav.). Klausimynai buvo grąžinti kontrolinio apsilankymo poliklinikoje

63

metu arba paštu. Penki tėvai klausimynų negrąžino. Priežastys – kontroliniai apsilankymai kitoje

gydymo įstaigoje, tyrimo metu buvo išvykę ir negalėjo užpildyti klausimynų.

Šiuo tyrimo etapu, pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje, visiems URI metodu gydytiems

vaikams buvo tęsiama rankos imobilizacija ilgu gipso įtvaru. Todėl rankos judesiai per alkūnės bei

riešo sąnarius, taip pat dilbio rotaciniai judesiai buvo riboti. Pirštų judesiai buvo galimi iš dalies.

Vertinant tėvams skirto klausimyno skalių balų vidurkius, praėjus vienam mėnesiui nuo

gydymo pradžios, nustatyta, jog grupės vaikų, kuriems buvo atlikta IODEV, balų vidurkiai visose

skalėse buvo didesni ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo grupės vaikų, kuriems buvo atlikta URI

(p<0,001 ir p<0,01). Vaikų, kurie buvo gydyti taikant IODEV metodiką, sveikatą ir gyvenimo

kokybę tėvai įvertino taip pat didesniu balų skaičiumi (p<0,001 ir p<0,01) (16 pav.).

***p<0,001, **p<0,01 tarp URI ir IODEV

16 pav. Klausimynų, kuriuos pildė tėvai, skalių balų vidurkiai praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios

Analogiški rezultatai, praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, gauti išanalizavus ir

vaikų pildyto klausimyno skales. Visose skalėse šiuo laikotarpiu nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas tarp IODEV ir URI grupių balų vidurkių, kurie IODEV grupėje buvo didesni (p<0,001 ir

p<0,05). Sveikatą bei nuo jos priklausančią gyvenimo kokybę IODEV grupės vaikai taip pat

įvertino didesniu balų skaičiumi, kuris statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo URI metodu gydytų

vaikų grupės (17 pav.).

64

***p<0,001, **p<0,01, *p<0,05 tarp URI ir IODEV

17 pav. Klausimynų, kuriuos pildė vaikai, skalių balų vidurkiai praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios

Vertinant rankos skausmo pasireiškimą ir diskomfortą praėjus vienam mėnesiui nuo pradėto

gydymo, nustatyta, kad URI metodu gydytų vaikų grupėje skausmas ar diskomfortas rankos srityje

bent vieną kartą per paskutinę mėnesio savaitę pasireiškė 62 proc. vaikų, o IODEV gydytų vaikų

grupėje skausmas pasireiškė 36 proc. tiriamųjų (p<0,05 ).

URI metodu gydytų vaikų grupėje 11,5 proc. vaikų ir jų tėvų pažymėjo, jog skausmas ir

diskomfortas rankos srityje vargindavo gana dažnai arba kiekvieną dieną, 88,5 proc. šios grupės

tiriamųjų skausmas pasireiškė tik vieną ar kelis kartus per savaitę. IODEV gydytų vaikų grupėje

skausmą ar diskomfortą rankos srityje jautė tik vieną du kartus per paskutinę šio laikotarpio savaitę.


vidutinio intensyvumo ir stiprų, 81 proc. šios grupės vaikų pasireiškė tik silpnas ir visiškai silpnas

skausmas. IODEV grupėje visi vaikai rankos skausmą ar diskomfortą apibūdino kaip visiškai silpną.



Per trečią tyrimo etapą, t.y. praėjus vidutiniškai dviem mėnesiams (59,5 (±2,3) dienoms ) nuo

gydymo pradžios, paregtus RFGK-I ir RFGK-II klausimynus URI grupėje užpildė 40 tyrime

dalyvaujančių vaikų tėvai bei 22 vaikai, kurių amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų. Penki

tėvai ir jų vaikai klausimynų negrąžino dėl kontrolinių apsilankymų kitoje gydymo įstaigoje, arba

grąžino pavėluotai. IODEV grupėje klausimynus užpildė visi 27 tyrime dalyvaujančių vaikų tėvai

bei 16 vaikų, kurių amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų (14 pav.).

Išanalizavus atsakymus į tėvų užpildytų klausimynų klausimus, nustatyta, jog, praėjus dviem

mėnesiams nuo gydymo pasirinktu metodu pradžios, vaikų, kuriems buvo atlikta IODEV, balų

65

vidurkiai buvo didesni ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo vaikų, gydytų URI, balų vidurkių

visose klausimyno skalėse (p<0,001 ir p<0,05). Atitinkamai statistiškai reikšmingai skyrėsi

sveikatos bei nuo jos priklausančios gyvenimo kokybės vertinimas (p<0,001 ir p<0,01) (18 pav.).

*** p<0,001, ** p<0,01, * p<0,05 tarp URI ir IODEV

18 pav. Klausimynų, kuriuos pildė tėvai, skalių balų vidurkiai praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios

Panašūs rezultatai, praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios, gauti palyginus ir vaikų

užpildytų klausimynų skalių balų vidurkius. Vaikų, kuriems buvo atlikta IODEV, visų skalių balų

vidurkiai buvo didesni ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo vaikų, gydytų URI analogiškų skalių

balų vidurkių. Atitinkamai statistiškai reikšmingai skyrėsi ir sveikatos bei nuo jos priklausančios

gyvenimo kokybės vertinimas (19 pav.).

*** p<0,001, ** p<0,01, * p<0,05 tarp URI ir IODEV

19 pav. Klausimynų, kuriuos pildė vaikai, skalių balų vidurkiai praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios

Šiuo tyrimo etapu URI metodu gydytiems vaikams gipsinis įtvaras buvo sutrumpintas iki

alkūnės sąnario. Todėl buvo galimas įprastos amplitudės rankos ištiesimas ir sulenkimas per

66

alkūnės sąnarį, iš dalies – dilbio rotaciniai judesiai bei pirštų judesiai. Judesiai per riešo sąnarį dėl

imobilizacijos negalimi.

Vertinant rankos skausmo ir diskomforto pasireiškimą, praėjus dviem mėnesiams nuo pradėto


bent vieną kartą per paskutinę antrojo mėnesio savaitę pasireiškė 37,5 proc. vaikų, IODEV gydytų

vaikų grupėje skausmas pasireiškė 33 proc. atvejų, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.

URI metodu gydytų vaikų grupėje 40 proc. vaikų ir jų tėvų pažymėjo, jog skausmas ir diskomfortas

rankos srityje vargino gana dažnai, 60 proc. šios grupės tiriamųjų skausmas pasireiškė tik vieną ar

kelis kartus per savaitę. Taip pat 40 proc. šios grupės vaikų skausmą apibūdino kaip vidutinio

intensyvumo, 60 proc. – kaip silpną arba visiškai silpną. IODEV gydytų vaikų grupėje skausmu ar

diskomfortu rankos srityje vaikai skundėsi tik vieną du kartus per paskutinę šio laikotarpio savaitę,

o skausmo intensyvumą šiuo laikotarpiu apibūdino kaip silpną arba visiškai silpną.



Įvertinus trimis gydymo laikotarpiais užpildytų RFGK-II klausimynų duomenis, palyginta, kaip

gydymo eigoje tėvai įvertino vaiko savęs apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų ir

sportinės veiklos pokyčius. Palyginti skalių balų vidurkiai tarp pirmojo ir antrojo gydymo laikotarpio,

t.y. nuo gydymo URI ir IODEV pradžios praėjus 10 dienų ir vienam mėnesiui, bei tarp antrojo ir

trečiojo gydymo laikotarpio, t.y nuo nuo gydymo URI ir IODEV pradžios praėjus vienam ir dviem

mėnesiams.

Įvertinus visuose trijuose tyrimo etapuose dalyvavusių tėvų atsakymus į klausimus ir

apskaičiavus skalių balų vidurkius, nustatyta statistiškai reikšmingų pokyčių tarp pirmojo ir antrojo

gydymo laikotarpių visose rankos funkciją vertinančiose skalėse tiek konservatyviai gydytų, tiek

operuotų intramedulinės osteosintezės būdu vaikų grupėse. Vertinant, kaip pasikeitė savęs

apsitarnavimas, kasdienės veiklos bei laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos galimybės nuo

antrojo gydymo laikotarpio iki trečiojo, konservatyviai gydytų vaikų grupėje nustatyta statistiškai

reikšmingų pokyčių visose rankos funkcijos skalėse. IODEV metodika gydytų vaikų grupėje

statistiškai reikšmingų pokyčių nustatyta tik savarankiško apsitarnavimo ir kasdienės veiklos

skalėse. Laisvalaikio ušsiėmimų ir sportinės veiklos skalėje šioje grupėje tarp antrojo ir trečiojo

gydymo laikotarpio statistiškai reikšmingų pokyčių nenustatyta (20 pav.).

67

URI grupėje p<0,05 IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II SAS, KVS, LUSVS tarp I ir II SAS, KVS, LUSVS tarp II ir III SAS, KVS, LUSVS tarp II ir III SAS, KVS

20 pav. Rankos funkcijos skalių balų vidurkiai gydymo URI ir IODEV metodais eigoje tėvų užpildytuose klausimynuose

Panašūs rezultatai gauti išanalizavus ir RFGK-II klausimynų duomenis, kur tėvai, dalyvavę

visuose trijuose tyrimo etapuose, įvertino savo vaikų psichosocialinę sveikatą, kurią atspindi savęs

vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos skalės. Gydymo eigoje statistiškai reikšmingų skirtumų

nustatyta tarp pirmojo ir antrojo gydymo laikotarpių visose šiose skalėse tiek konservatyviai gydytų,

tiek operuotų IODEV metodu, vaikų grupėse. Tarp antrojo ir trečiojo gydymo laikotarpių abiem vaikų

grupėms statistiškai reikšmingų skirtumų nustatyta tik socialinės veiklos skalėse. 21 paveiksle matyti,

kad IODEV grupėje savęs vertinimas ir nuotaika jau antruoju tyrimo eatapu vertinami beveik

maksimaliu, prie 100 artėjančiu balų skaičiumi, ir iki trečiojo tyrimo etapo pabaigos beveik nepakito.

URI grupėje p<0,05

tarp I ir II SVS, NS, SSS tarp II ir III SSS

IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II SVS, NS, SSS tarp II ir III SSS

21 pav. Savęs vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos skalių balų vidurkiai gydymo URI ir IODEV metodais eigoje tėvų užpildytuose klausimynuose

68

Išanalizavus, kaip tėvai vertino vaikų gydymo rezultatus ir kaip kito su tuo susiję jų lūkesčiai,

statistiškai reikšmingų skirtumų atitinkamoje skalėje, laikui bėgant, nustatyta tik IODEV metodu

gydytiems vaikams. Balų vidurkiai šioje grupėje statistiškai reikšmingai padidėjo visais tyrimo

etapais. Išanalizavus, kaip tėvai vertino su rankos funkcija susijusia savo vaikų sveikatą ir nuo to

priklausančią gyvenimo kokybę gydymo eigoje, statistiškai reikšmingų skirtumų šiose skalėse

nustatyta abiejose vaikų grupėse tarp pirmojo ir antrojo tyrimo etapo. Nuo antrojo iki trečiojo

tyrimo etapo tik IODEV metodu operuotų vaikų grupėje statistiškai reikšmingai pagerėjo sveikatos

vertinimas. Tuo tarpu gyvenimo kokybės vertinimas nuo antrojo iki trečiojo tyrimo etapo abiejose

grupėse statistiškai reikšmingai nepakito, tačiau iš 22 paveikslo matyti, kad IODEV grupėje jau

antruoju ir trečiuoju tyrimo etapu gyvenimo kokybė vertinama beveik maksimaliu balų skaičiumi,

kur balų vidurkis 94 ir 92, atitinkamai.

URI grupėje p<0,05 tarp I ir II SV, GKV

tarp II ir III GLS

IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II GLS, SV, GKV tarp II ir III GLS, SV

22 pav. Gydymo lūkesčių skalės bei sveikatos ir gyvenimo kokybės vertinimo balų vidurkiai gydymo URI ir IODEV metodais eigoje tėvų užpildytuose klausimynuose

Panašūs rezultatai gauti ir išanalizavus vaikų pildytus klausimynus – RFGK-I. Ištyrus, kaip kito

savęs apsitarnavimas, kasdienė veikla bei laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos galimybės,

nustatyta, kad gydymo eigoje nuo 10 dienų iki vieno mėnesio statistiškai reikšmingų pokyčių visose šią

veiklą atspindinčiose skalėse įvyko tik IODEV metodu gydytų vaikų grupėje. URI metodu gydytiems

vaikams statistiškai reikšmingai pagerėjo tik kasdienė veikla. Šioje grupėje statistiškai reikšmingų

pokyčių visose rankos funkcijos skalėse nustatyta tik tarp antrojo ir trečiojo tyrimo etapo. Tuo tarpu

IODEV grupėje šiuo laikotarpiu vaikų rankos funkcija statistikai reikšmingai nepakito, nes, kaip matyti

iš 23 paveikslo, jau antruoju tyrimo etapu ji buvo įvertinta beveik maksimaliu, prie 100 balų artėjančiu

skaičiumi (23 pav.).

69

URI grupėje p<0,05

tarp I ir II KVS, tarp II ir III SAS, KVS, LUSVS

IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II SAS, KVS, LUSV

23 pav. Rankos funkcijos skalių balų vidurkiai gydymo URI ir IODEV metodais eigoje vaikų užpildytuose klausimynuose

Išanalizavus pirmojo ir antrojo tyrimo etapų savęs vertinimo, nuotaikos bei socialinės sveikatos

skalių balų vidurkius matyti, kad statistiškai reikšmingų pokyčių šiose srityse įvyko tiek URI, tiek

IODEV metodu gydytiems vaikams. Tuo tarpu praėjus nuo vieno iki dviejų mėnesių nuo gydymo

pradžios, statistiškai reikšmingai pagerėjo tik savęs vertinimas konservatyviai gydytų vaikų grupėje.

Kaip matyti iš 24 paveikslo, savęs vertinimas, nuotaika bei socialinė veikla IODEV gydytų vaikų

grupėje tarp pirmojo ir antrojo gydymo mėnesio statistiškai reikšmingai nepakito, nes jau po vieno

gydymo mėnesio šiose skalėse apskaičiuoti aukšti balų vidurkiai (24 pav.).

URI grupėje p<0,05

tarp I ir II SVS, NS, SSS tarp II ir III SVS

IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II SVS, NS, SSS

24 pav. Savęs vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos skalių balų vidurkiai gydymo URI ir IODEV metodais eigoje vaikų užpildytuose klausimynuose

70

Vertinant, kaip kito vaikų gydymo lūkesčiai, sveikatos vertinimas bei nuo jos priklausančios

gyvenimo kokybės vertinimas gydymo eigoje, statistiškai reikšmingų pokyčių URI ir IODEV

grupėse nustatyta tik gydymo lūkesčių skalėse ir vertinant gyvenimo kokybę tarp pirmojo ir antrojo

tyrimo etapų. Sveikata IODEV vaikų grupėje jau per prmąjį etapą buvo įvertinta dideliu balų

skaičiumi – 80 ir iki antrojo etapo pabaigos statistiškai reikšmingai nepakito kaip ir gydymo

lūkesčiai bei gyvenimo kokybės vertinimas, kur atitinkamose skalėse jau po vieno mėnesio nuo

gydymo pradžios buvo apskaičiuoti aukšti balų vidurkiai iki antrojo mėnesio pabaigos statistiškai

reikšmingai nepakito (25 pav.).

URI grupėje p<0,05 tarp I ir II GLS, GKV

IODEV grupėje p<0,05 tarp I ir II GLS, GKV

25 pav. Gydymo lūkesčių skalės bei sveikatos ir gyvenimo kokybės vertinimo balų vidurkiai

gydymo URI ir IODEV metodais eigoje vaikų užpildytuose klausimynuose

4.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei intramedulinę


Kauno medicinos universiteto klinikų Vaikų chirurgijos klinikoje nuo 1999 m. vasario. iki

2005 m. gegužės mėn. buvo gydyti 262 vaikai, patyrę dilbio kaulų diafizių lūžį. Iš jų 14 vaikų (5,34

proc.) dėl nestabilios fragmentų padėties buvo operuoti pirmąją parą po traumos, jiems taikyta

osteosintezė plokštele ir sraigtais. Kitiems 248 vaikams, iš jų 186 berniukams (75 proc.) ir 62

mergaitėms (25 proc.) pirmąją parą po traumos atlikta URI bendrosios anestezijos sąlygomis.

Kairės rankos dilbio kaulų diafizių lūžis diagnozuotas 137 vaikams (55,2 proc.), dešinės - 111 vaikų

(44,8 proc.). Vaikų amžius traumos metu svyravo nuo 1 iki 17 metų, vidurkis – 8,6 (±3,5) metai (26

pav.). 206 iš šių vaikų diagnozuotas visiškas stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžis (83 proc.),

likusiems 42 vaikams nustatytas „žalios šakelės“ tipo lūžis (17 proc.). Vidutinė URI metodu gydytų

71

vaikų, kuriems nereikėjo pakartotinės URI arba operacijos, hospitalizacijos trukmė svyravo nuo 3

iki 7 dienų, vidutiniškai 5 (±1,4) dienos.

Berno universitetinėje vaikų ligoninėje (Šveicarija) nuo 2003 m. sausio iki 2005 m. gegužės mėn.

gydyti 62 vaikai, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžių buvo atlikta intramedulinė osteosintezė

dinaminėmis elastinėmis vielomis – IODEV. Iš jų: 43 berniukai (69,3 proc.), 19 mergaičių (30,7 proc.).

Kairės rankos dilbio kaulų diafizių lūžis diagnozuotas 38 vaikams (61,2 proc.), dešinės – 24 vaikams

(38,8 proc.). Vaikų amžius traumos metu svyravo nuo 2 iki 15 metų, vidurkis – 7,7 (±3,23) metai (27

pav.). 49 iš jų diagnozuotas visiškas stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizių lūžis (73,5 proc.), likusiems 13

vaikų nustatytas „žalios šakelės“ lūžis (26,5 proc.). Vidutinė vaikų, gydytų IODEV, hospitalizacijos

trukmė svyravo nuo 1 iki 5 dienų, vidutiniškai 2 (±0,7) dienos. Intramedulinių vinių pašalinimo

operacija atlikta praėjus nuo 3 iki 10 mėnesių po IODEV, vidutiniškai – 4,4 (±1,5) mėnesio.

5 10 15 20Amžius ( metai )

0

5

10

15

20

25

30

Atve

jų sk

aičiu

s

SN – standartinis nuokrypis, N – atvejų skaičius.

26 pav. Vaikų, gydytų URI metodu Kauno medicinos universiteto Vaikų chirurgijos klinikoje, pasiskirstymas pagal amžių

0 5 10 15 20Amžius (metai)

0

2

4

6

8

10

Atve

jų s

kaič

ius

SN – standartinis nuokrypis, N – atvejų skaičius.

27 pav. Vaikų, gydytų IODEV metodu Berno universitetinėje vaikų ligoninėje, pasiskirstymas pagal amžių

Vidurkis = 8,6 SN = 3,5 N = 248

Vidurkis = 7,74SN = 3,23 N = 62

72

33 iš vaikų (13,30 proc.), gydytų URI metodu, atsirado komplikacijų, kurių gydymui reikėjo

pakartotinės manipuliacijos ar operacijos bendrosios anestezijos sąlygomis. 27 iš jų (10,88 proc.)

įvyko antrinis fragmentų poslinkis, kuris buvo nustatytas atlikus kontrolines rentgenogramas, praėjus

nuo 3 iki 14 dienų po URI, vidutiniškai – dienoms. Keturiems vaikams, praėjus nuo 4 iki 12 savaičių

po URI, įvyko pakartotinis dilbio kaulų diafizių lūžis, o dviem vaikams, praėjus trims mėnesiams po

URI, diagnozuotas lūžgalių nesuaugimas. Dėl antrinio fragmentų poslinkio po URI pakartotinė

repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bendrosios anestezijos sąlygomis atlikta aštuoniems vaikams,

kiti 25 vaikai dėl minėtų komplikacijų operuoti, jiems atliekta fragmentų osteosintezė plokštele ir

sraigtais. Dvylikai vaikų, kuriems antrinis fragmentų poslinkis buvo nustatytas stacionare 4–6 dienų

laikotarpiu po pirmosios URI, pakartotinė URI (aštuoni vaikai) arba operacija (keturi vaikai) buvo

atlikta to paties hospitalizavimo metu, likęs 21 vaikas dėl minėtų komplikacijų buvo hospitalizuotas

pakartotinai (24 lentelė).

Keturiems iš vaikų (6,45 proc.), gydytų IODEV metodu, atsirado komplikacijų, kurios buvo

gydomos konservatyviai. Nei vienam iš šių vaikų pakartotinio hospitalizavimo nereikėjo,

komplikacijos buvo gydomos poliklinikoje (24 lentelė).

24 lentelė. Komplikacijos po dilbio kaulų diafizių lūžių gydymo URI ir IODEV

Gydymo metodas Komplikacijos N

Komplikacijų gydymas

N

Pakartotinis hospitalizavimas (N)

Fragmentų poslinkis Pakartotinis lūžis Nesugijimas

27

4 2

Pakartotinė URI Operacija* Operacija* Operacija*

8 19 4 2

15 4 2

URI

N=248

Iš viso 33 ( 13,3 proc. ) Iš viso 21 N.ulnaris pažeidimas Odos iritacija

2 2

Konservatyvus Konservatyvus

– –

– –

IODEV N=62 Iš viso 4 (6,45 proc.)

p<0,01** N – atvejų skaičius; * Osteosintezė plokštele ir sraigtais; ** tarp URI ir IODEV komplikacijų.

Remiantis binarinės logistinės regresijos analizės metodu, apskaičiuota, kokia komplikacijų

tikimybė priklausomai nuo vaiko amžiaus, kai dilbio kaulų diafizės lūžiai gydomi atliekant URI.

Nustatyta, jog, didėjant vaiko amžiui, didėja komplikacijos po URI tikimybė (25 lentelė). Kitų

veiksnių – vaiko lyties, lūžusios rankos (dešinė/kairė) įtakos komplikacijų po URI atsiradimui

nenustatyta.. Visais atvejais po uždaros repozicijos ranka imobilizuota ilgu gipso įtvaru virš alkūnės

sąnario, o imobilizacijos trukmė – nuo aštuonių iki devynių savaičių. Todėl imobilizacijos tipo ir

trukmės įtaka komplikacijų atsiradimui nevertinta.

73

25 lentelė. Logistine regresine analize nustatytas vaiko amžiaus traumos metu ryšys su komplikacijų atsiradimu po URI

Požymis B

regresijos koeficientas

SE Patikimumo lygmuo Exp (B) Šansų santykis

PI 95 proc.

Amžius traumos metu 0,108 0,054 0,046 1,114 (1,002–1,239) Konstanta = – 3,026

SE – standartinė paklaida; PI – pasikliautinasis intervalas; Exp (B) – šansų santykis.

74

5. REZULTATŲ APTARIMAS

5.1 Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės klausimyno parengimas, jo patikimumo, pagrįstumo bei jautrumo

pokyčiams patikrinimas

Vaikų gyvenimo kokybei tirti iki šiol sukurta gerokai mažiau klausimynų nei suaugusiųjų.

Plačiausiai naudojamas ir dažniausiai straipsniuose minimas yra CHQ klausimynas, skirtas vertinti

nuo sveikatos priklausančią vaikų gyvenimo kokybę (123). Tačiau šis, kaip ir kiti dažniau

literatūroje aprašomi vaikų gyvenimo kokybės klausimynai, priklauso taip vadinamąjai bendrųjų

klausimynų kategorijai, kurie skirti vertinti nuo daugelio lėtinių ligų ar būklių priklausančią vaikų

gyvenimo kokybę, tačiau nėra specifiniai. Šiaurės Amerikos vaikų ortopedų draugija (POSNA)

sukūrė ir validizavo specifinį vaikų atramos ir judamojo aparato sistemos funkcijos vertintinimo

klausimyną (The POSNA Pediatric Musculoskeletal Functional Health Assessment Questionnaire)

(41). Šį klausimyną sudaro trys dalys, kurių klausimai skirti viršutinės bei apatinės galūnių ir

stuburo funkcijai vertinti. Nors šis klausimynas turi skales, vertinančias ne tik funkciją, bet ir kitas

svarbias dimensijas, kaip vaiko socialinė veikla, emocinė būklė, bet jis nėra specifinis viršutinės

galūnės patologijai. Jos būklę vertina tik keletas bendrųjų klausimų apie savarankišką

apsitarnavimą, kasdienę veiklą, galimybę atlikti įprastus judesius. Kiti pavieniai klausimynai, pvz.,

WeeFIM, yra sukurti specialiai vaiko viršutinės galūnės funkcijai vertinti, tačiau yra skirti

konkrečiai patologijai, kaip kad vaikų cerebrinio paralyžiaus ar peties nervinio rezginio pažeidimo

pakenktai rankos funkcijai (38;40;150). Be to, šie klausimynai dažniausiai netiria psichosocialinės

vaiko būklės, todėl juos netikslinga naudoti gyvenimo kokybei vertinti. Sukurta nemažai

suaugusiesiems skirtų klausimynų, kurie skirti viršutinės galūnės patologijai ir su ja susijusiai

gyvenimo kokybei vertinti, tačiau jų turinys ir klausimai visiškai netinka ir negali būti adaptuoti

vaikams (150).

Išanalizavus minėtus instrumentus ir atsižvelgiant į aukščiau išvardytus pastebėjimus,

sudarytas specifinis klausimynas, kurį naudojant galima vertinti daugelį įgimtų bei po gimimo ar

traumos įgytų rankos deformacijų ir/ar funkcijos sutrikimus bei su tuo susijusią vaikų gyvenimo

kokybę prieš gydymą ir po jo.

Daugelis su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrėjų sutinka, kad gyvenimo kokybės

klausimyną turėtų pildyti pats pacientas. Išimtį sudaro tik tam tikrų populiacijų atstovai: senyvo

amžiaus pacientai, nesąmoningi ar sutrikusios psichikos pacientai. Tokiu atveju klausimyną pildo

artimiausias jiems asmuo. Klausimynus, skirtus mažiems vaikams, taip pat pildo ne jie patys, bet

tėvai arba kiti įgaliotieji asmenys (seneliai, globėjai). Populiariausių vaikų gyvenimo kokybės

tyrimo klausimynų autoriai teigia, jog vaikai nuo 11–12 metų patys sugeba motyvuotai ir pagrįstai

75

atsakyti į jiems skirtuose klausimynuose pateikiamus klausimus (123). Be to, kaip pastebėta

remiantis klinikine patirtimi, tam tikras gyvenimo kokybės sritis vaikai ir tėvai linkę vertinti kiek

skirtingai, ir dviejų klausimynų pildymas gali suteikti tam tikros informacijos.

Taigi mes sudarėme dvi klausimyno versijas, iš kurių viena – RFGK-I, skirta vaikams nuo 11

metų, o kitą – RFGK-II, pildo 5–18 metų vaikų tėvai arba įgaliotieji asmenys (žr. Priedas). Vaikams

ir tėvams skirtų klausimynų versijas sudaro septynios analogiškos skalės: savarankiško

apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos, savęs vertinimo,

nuotaikos, socialinės sveikatos ir gydymo lūkesčių skalė. Klausimai rengti vengiant sudėtingų

medicininių terminų, jų suvokimas patikrintas atsakinėjant vaikams ir jų tėvams bandomojo

klausimyno tyrimo metu. Kiekvienas klausimas pradedamas klausiant, kaip esančios rankos

problemos trukdo atlikti tam tikrus veiksmus, arba kokią įtaką jos daro savęs vertinimui, nuotaikai,

socialinei veiklai. Kad klausimyną būtų galima naudoti tęstinėms studijoms, t.y. tirti su rankos

funkcija susijusias gyvenimo kokybės sritis, laikui bėgant, klausimus reikia formuluoti nurodant

tam tikrą laikotarpį, apie kurį norime sužinoti. Mūsų klausimynuose pasirinktas vienos savaitės

laikotarpis. Visiems pateiktiems klausimams galimi penki atsakymų variantai, nuo pirmojo, kuris

visuomet reiškia maksimaliai neigiamą būklę iki penktojo, kuris visuomet atspindi maksimaliai

teigiamą būklę. Remiantis anksčiau minėtų ir populiariausių klausimynų autorių patirtimi, mūsų

sudarytam klausimynui suteikta tokia forma, kad jį būtų patogu skaityti ir pildyti, o apimtis

neatrodytų pernelyg didelė, nes ji, kaip pastebėta, dažniausiai būna atvirkščiai proporcinga

nevisiškai užpildytų arba negrąžintų anketų skaičiui.

Klausimyno rankos funkciją atspindinti dalis sudaryta iš klausimų apie aktualius vaikų

amžiuje kasdienės veiklos bei savarankiško apsitarnavimo veiksmus, taip pat vaikams būdingus

laisvalaikio užsiėmimus bei sportinę veiklą. Stengėmės įtraukti tokius klausimus, į kuriuos

atsakymai atspindėtų tiek visos rankos funkciją, tiek judesių kokybę per tam tikrus sąnarius. Šios

dalies skales sudaro 34 klausimai bei keletas papildomų klausimų, kurie į skalių sudėtį neįeina,

tačiau gali suteikti papildomos informacijos.

Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos nutarimu, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė

turi apimti ne mažiau kaip tris pagrindines sritis: fizinę, psichinę bei socialinę sveikatą. Siekdami,

kad parengtas klausimynas atitiktų šiuos reikalavimus, į jo sudėtį įtraukėme savęs vertinimo,

nuotaikos bei socialinės sveikatos skales. Pastebėjome, kad rankos funkcijos sutrikimai,

neleidžiantys užsiimti kitiems vaikams būdinga veikla bei akivaizdžūs kosmetiniai defektai daro

įtaką vaiko savęs vertinimui, pasitikėjimui savimi, bendravimui su aplinkiniais, jo nuotaikoms.

Todėl į šias skales įtraukėme klausimus, padėsiančius išsiaiškinti tokius sutrikimus.

Į klausimyną įtraukėme, mūsų nuomone, svarbius su gydymo lūkesčiais susijusius klausimus,

kurie atspindi vaikų bei jų tėvų pasitenkinimą rankos gydymo rezultatais.

76

Ne visų rankos deformacijų bei funkcijos sutrikimų atvejais būdingas skausmas ar

diskomfortas. Daugelis apklaustų vaikų bei jų tėvų šio simptomo nenurodė, arba nurodė kaip labai

silpną, nesukeliantį didesnio diskomforto, todėl į galutinį klausimyno variantą skausmo skalės

neįtraukėme, tačiau šiuos klausimus palikome, kaip galinčius tam tikrais atvejais suteikti

papildomos informacijos.

Vaikams ir tėvams skirtuose klausimynuose yra papildomų klausimų apie tai, kaip pats vaikas

ir jo tėvai vertina vaiko sveikatą bei su ja susijusią gyvenimo kokybę. Be to, abi klausimyno

versijos papildytos daugiau informacijos suteikiančiais klausimais apie tai, kurią ranką dešinę ar

kairę vaikas kasdien naudoja kaip dominuojančią. Tėvams skirtoje klausimyno versijoje papildomai

teiraujamasi, kokių dar sveikatos sutrikimų turi jų vaikas šiuo laikotarpiu.

Parengtų RFGK-I ir RFGK-II klausimynų versijų konstrukcijos pagrįstumas bei patikimumas

patikrintas remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos priimta metodika.

Atliekant klausimyno patikimumo analizę, visose skalėse apskaičiuoti pakankamai aukšti

Crombach alfa koeficientai – nuo 0,80 savęs vertinimo skalėje iki 0,97 savarankiško apsitarnavimo

skalėje. Lyginant tiriamųjų grupes, skalė vertinama kaip labai patikima, jei α>0,8, ir pakankamai

patikima, kai α>0,7. Lyginant tiriamuosius, minimali α reikšmė turi būti ne mažiau kaip 0,9.

Klausimo ir skalės koreliacija įvairiose skalėse buvo nuo 0,40 iki 0,89. Šie rodikliai reiškia, kad

skalės yra tinkamos klausimynui, o klausimai – skalėms (106). Tarp visų skalių klausimų nustatytas

statistiškai reikšmingas skirtumas – p<0,001, o tai rodo, kad visi klausimai yra reikalingi ir suteikia

papildomos informacijos. Intraklasinis koreliacijos koeficientas visose skalėse svyravo nuo 0,79 iki

0,89. Tai rodo pakankamą klausimyno, bei jį sudarančių skalių stabilumą.

Klausimyno turinio pagrįstumas patikrintas bandomojo tyrimo metu, konsultuojantis su

atitinkamų medicinos sričių specialistais: vaikų bei suaugusiųjų ortopedais – traumatologais, su

plastinės chirurgijos ir nudegimų specialistu, reabilitologu, vaikų neurologu, pediatru, visuomenės

sveikatos specialistu, vaikų psichologu. Klausimynas buvo pateiktas ir pacientams, ir jų tėvams

siekiant išsiaiškinti, kaip jie supranta klausimus.

Konstrukcijos pagrįstumas patikrintas nustatant koreliaciją tarp atitinkamų parengto

klausimyno bei CHQ klausimyno skalių. Kadangi iki šiol sukurti specifiniai rankos funkciją

vertinantys klausimynai skirti suaugusiems, bet ne vaikams, todėl rankos funkcijos subskalių

konvergenciniam patikimumui nustatyti naudojome vaikams skirto CHQ klausimyno fizinės

funkcijos skalę, įtraukdami tik tuos jos klausimus, kurie susiję su rankos funkcija. Nustatyta

pakankamai gera koreliacija tarp visų mūsų sudarytų rankos funkcijos skalių bei CHQ klausimyno

minėtos skalės klausimų tiek vaikams tiek tėvams skirtuose klausimynuose. Stipriausia koreliacija

nustatyta tarp abiejų parengtų klausimynų ir CHQ klausimyno nuotaikos skalių, mažiausia – tarp

socialinės sveikatos bei socialinės veiklos skalių. Silpną vidutinę koreliaciją tarp pastarųjų skalių

77

galima paaiškinti tuo, kad parengtas klausimynas yra specifinis ir jame tiesiogiai klausiama apie tai,

kaip stipriai esančios peties, rankos ar plaštakos problemos riboja vaiko veiklą šeimoje, su draugais,

su aplinkiniais žmonėmis, mokykloje. Tuo tarpu CHQ klausimyne yra tik du klausimai, kurie

klausia apie socialinės veiklos ribojimą dėl fizinių problemų, o trys – dėl emocinių problemų.

Atlikę t – testą (porinis Stjudento t kriterijus priklausomoms imtims), nustatėme, kad,

naudojant parengto klausimyno versijas galima nustatyti minimalius būklės pokyčius visose

klausimyno skalėse (p<0,001). Taigi klausimyną galima naudoti tęstinėse studijose tiriant tam tikros

būklės pokyčius gydymo eigoje.

Parengtos ir pagal priimtą metodiką patikrintos RFGK-I ir RFGK-II klausimynų versijos

naudotos tiriant gyvenimo kokybę vaikų, patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį. Kadangi tyrime

dalyvavo vaikai, gydyti Berno universitetinėje vaikų ligoninėje (Šveicarija), todėl apklausti šios

grupės pacientus galima buvo tik naudojant išverstą į vokiečių kalbą klausimyną. Siekta, kad

išversto į vokiečių kalbą klausimyno versija iš esmės atitiktų originalią versiją, t.y. būtų aiški ir

lengvai suprantama, o prasmė ir turinys nesiskirtų nuo originalaus klausimyno. Vertimo procesas

atliktas remiantis dažniausiai cituojamų ir geriausiai išbandytų klausimynų (CHQ, PedsQL, DASH,

EORTC QLQ-C30) vertimų į kitas kalbas ir adaptacijos metodika, pagal kurią vertimo procesą turi

sudaryti trys pagrindiniai etapai: pirminis vertimas, grįžtamasis vertimas ir bandomasis tyrimas

(124–126;140;143;145;150;151). Kadangi parengtas klausimynas susideda iš dviejų analogiškų

versijų, skirtų vaikams ir tėvams – RFGK-I ir RFGK-II, išverstos abi klausimyno formos. Išverstas

vaikams ir tėvams skirtų klausimynų versijas taip pat sudaro septynios analogiškos skalės:

savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos, savęs

vertinimo, nuotaikos, socialinės sveikatos ir gydymo lūkesčių skalė. Šių klausimynų struktūra,

dalys, klausimų pateikimo tvarka skalėse bei jų skaičius yra tokie patys kaip lietuviškose RFGK-I ir

RFGK-II versijose. Į kiekvieną skalių klausimą galimi penki atsakymų variantai, kurių pirmasis

reiškia maksimaliai neigiamą būklę, o penktasis – maksimaliai teigiamą. Išverstuose klausimynuose

taip pat yra dalis, kurios klausimai skirti rankos skausmo ar diskomforto pobūdžiui, dažnumui bei

intensyvumui vertinti. Išverstuose klausimynuose taip pat yra analogiški lietuviškoms versijoms

papildomi klausimai, kurie į skalių sudėtį neįeina, tačiau gali suteikti papildomos informacijos.

Klausimų suvokimas patikrintas atsakinėjant į juos vaikams ir jų tėvams bandomojo tyrimo metu.

Papildomai atlikta kai kurių autorių rekomenduojama klausimynų skalių ir jas sudarančių

klausimų statistinė analizė (124;125;140). Tikrinant skalių turinio homogeniškumą, apskaičiuoti

pakankamai aukšti Cronbach‘s alfa koeficientai visose, tiek vaikams tiek tėvams skirtų išverstų

klausimynų skalėse ir svyravo nuo 0,75 iki 0,96. Jie iš esmės nesiskiria nuo RFGK-I ir RFGK-II

versijų lietuvių kalboje, kur Cronbach‘s alfa koeficientai svyravo nuo 0,80 iki 0,97. Klausimo ir

skalės koreliacija įvairiose išverstų klausimynų skalėse apskaičiuota kaip ir lietuviškų klausimynų

78

versijose ir svyruoja nuo 0,40 iki 0,89. Šie rodikliai reiškia, kad skalės yra tinkamos klausimynui, o

klausimai – skalėms. Tarp klausimų visose skalėse buvo gautas statistikai reikšmingas skirtumas,

kuris rodo, kad visi klausimai skalėje yra reikalingi ir suteikia papildomos informacijos. Taigi į

vokiečių kalbą išverstos klausimyno versijos tinkamos vertinti gyvenimo kokybei vaikų, turinčių

rankos deformaciją ir funkcijos sutrikimą.

5.2 Vaikų, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru bei intramedulinė


Vienas iš didžiausių intramedulinės osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis privalumų

yra tas, kad, tiksliai atlikus osteosintezę, lūžusio kaulo fragmentams suteikiama stabili padėtis visą

kaulo gijimo laiką. Todėl po operacijos papildoma rankos imobilizacija gipso įtvaru nebūtina.

Įvairūs autoriai, savo klinikinėje praktikoje taikantys IODEV metodiką dilbio kaulų diafizių lūžiams

gydyti, pateikia skirtingas rekomendacijas dėl pooperacinės rankos imobilizacijos tikslingumo ir

trukmės ( 26 lentelė).

26 lentelė. Įvairių autorių rekomenduojama pooperacinės priežiūros taktika vaikams, gydytiems IODEV metodu

Rankos imobilizacija Autorius Vaikų skaičius

Vaikų amžius (metai) Priemonė Trukmė

Intramedulinių vinių pašalinimas

Parsch (19) 40 4-16 Gipso įtvaras 7-8 savaitės 4,7 mėnesio Lascombes (76) 85 Nenurodo Raištis 2-3 savaitės 10-12 mėnesių Buch (152) 41 5-15 Gipso įtvaras 2-6 savaitės Nenurodo Prevot (86) 122 Nenurodo Nereikalinga 8 mėnesiai Hahn (15;86) 20 6-14 Gipso įtvaras Iki 3 savaičių 6-26 savaitės Waseem (153) 11 6-11 Gipso įtvaras 6 savaitės Nenurodo Fitze (81) 100 3-14 Nereikalinga 12 savaičių

Vis dėlto kai kurie iš jų tokią imobilizaciją rekomenduoja. Iš lentelės galime pastebėti, kad

tokios taktikos pasirinkimui įtakos turi ir nedidelė šių lūžių gydymo IODEV metodu patirtis. Tuo

tarpu Prevot, vienas iš IODEV metodo pradininkų, o taip pat Fitze, teigia, kad papildomos

imobilizuojančios priemonės po operacijos nereikalingos. Su jų nuomone sutinka ir Schlickewei bei

Oberle, taip pat Mann bei kolegos, kurie pradėję taikyti šį metodą klinikinėje praktikoje greitai

įsitikino, kad taisyklingai atlikus osteosinetezę stabiliai fragmentų padėčiai išlaikyti papildomų

priemonių nebereikia (1,18). Taip pat nebūtina ir speciali reabilitacija. Kai kuriais atvejais pirmąją

pooperacinę parą ranka gali būti imobilizuojama įtvaru arba elastiniu tvarsčiu skausmo prevencijai.

Šių autorių teigimu, jų gydyti vaikai bei jų tėvai buvo ypač patenkinti tuo, kad po operacijos

nereikėjo apsunkinančio ir judesius ribojančio įtvaro, rankos skausmas ir diskomforto pojūtis greitai

išnyko, o vaikų įprastinis mobilumas ir fizinis aktyvumas buvo greitai atgauti. Šių pacientų

79

pasitenkinimas gydymo rezultatais buvo vertinami paprastos apklausos metu, nenaudojant

standartizuotų klausimynų.

Mūsų tyrime dalyvavusiems vaikams, gydytiems IODEV metodu, po operacijos rankos

imobilizacija gipso įtvaru netaikyta, arba taikyta tik trumpalaikė, pirmosiomis pooperacinėmis

valandomis. Todėl jau kitą dieną vaikai galėjo atlikti įprastinius, didelės apkrovos nereikalaujančius

rankos judesius. Vaikams, gydytiems URI metodu, ranka buvo imobilizuota ilgu gipso įtvaru,

apimančiu riešą, dilbį bei alkūnės sąnarį. Taip visiškai buvo suvaržytas rankos lenkimas bei

tiesimas per alkūnės sąnarį, dilbio rotaciniai judesiai bei judesiai per riešo sąnarį. Pirštų judrumas

buvo įmanomas tik iš dalies.

Įvertinus tėvų atsakymus į jiems skirto klausimyno klausimus nustatyta, kad, vaikams, kuriems

dėl dilbio kaulų diafizės lūžių atlikta IODEV, praėjus vidutiniškai 10 dienų nuo pradėto gydymo

lengviau buvo užsiimti įprasta kasdiene veikla, patiems pavalgyti, apsirengti, nusiprausti palyginti su

vaikais, gydytais URI. Taip pat IODEV metodu gydyti vaikai, tėvų teigimu, galėjo užsiimti nesunkia

sportine veikla, pvz. žaisti kamuoliu, šokti. O vaikų, gydytų URI metodu, laisvalaikio užsiėmimai ir

sportinė veikla buvo kur kas labiau apriboti. Be to, vaikai, kuriems buvo atlikta IODEV šiuo

laikotarpiu labiau pasitikėjo savo jėgomis, fiziniais sugebėjimais palyginti su vaikais, gydytais

konservatyviai. Statistiškai reikšmingo skirtumo analizuojant tėvų pildytus klausimynus, nenustatyta

tarp nuotaikos, socialinės sveikatos bei gydymo lūkesčių skalių balų vidurkių. Lyginant sveikatos

vertinimo bei gyvenimo kokybės vertinimo balų vidurkius, nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas tarp IODEV ir URI grupės vaikų (p<0,01). Ir vienos ir kitos grupės vaikams bendravimas

su draugais, šeimoje, mokykloje buvo apribotas. Tai galima paaiškinti stacionare praleistų dienų bei

kontrolinių apsilankymų poliklinikoje skaičiumi. Vaikai, kuriems dėl dilbio kaulų diafizių lūžio buvo

atlikta uždara repozicija ir imobilizacija gipso tvarsčiu, ligoninėje vidutiniškai praleido 5,3 dienas.

Tuo tarpu IODEV metodu gydytų vaikų vidutinė hospitalizacijos trukmė buvo trumpesnė – 2,2

dienos. Tačiau ir vienos ir kitos grupės vaikai turėjo pakartotinai lankytis poliklinikoje.

Konservatyvaus gydytiems vaikams, praėjus savaitei po uždaros fragmentų repozicijos, būtina atlikti

kontrolines rentgenogramas, norint įsitikinti, ar fragmentų padėtis išliko stabili, ir laiku diagnozuoti

galimą antrinį fragmentų poslinkį. Chirurginiu būdu gydyti vaikai poliklinikoje lankosi operacinių

žaizdų priežiūrai. Taigi šiuo ankstyvuoju gydymo laikotarpiu mokyklos lankomumas buvo ribotas

abiejų grupių vaikams. Be to, neseniai įvykusi trauma, remiantis šio tyrimo duomenimis, turėjo

panašią įtaką abiejų vaikų grupių nuotaikoms.

Palyginus klausimynų, kuriuos pildė vaikai, skalių balų vidurkius, praėjus 10 dienų nuo

gydymo pradžios, duomenys panašūs. IODEV metodu gydyti vaikai šiuo laikotarpiu geriau vertino

savitarnos, kasdienės veiklos, laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos galimybes nei

konservatyviai gydyti vaikai. Be to, savo sugebėjimų ir pasitikėjimo savimi vertinimas buvo

80

aukštesnis chirurginiu būdu gydytų vaikų grupėje. O nuotaikos, socialinės sveikatos bei gydymo

lūkesčių skalių balų vidurkiai tarp tiriamų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Sveikatą ir nuo jos priklausančią gyvenimo kokybę aukštesniais balais įvertino IODEV

metodu gydyti vaikai bei jų tėvai.

Vertinant rankos skausmo pasireiškimą ir diskomfortą praėjus 10 dienų nuo pradėto gydymo,

nustatyta, kad pirmosios savaitės laikotarpiu skausmas ar diskomfortas pasireiškė bent vieną kartą

abiejų grupių vaikams. URI metodu gydytų vaikų grupėje 40 proc. vaikų ir jų tėvų pažymėjo, jog

skausmas ir diskomfortas rankos srityje vargino gana dažnai arba kiekvieną dieną, o 60 proc. šios

grupės tiriamųjų skausmas pasireiškė tik vieną ar kelis kartus per savaitę. IODEV gydytų vaikų

grupėje dažnai arba kasdien skausmas pasireiškė 56 proc. tiriamųjų, o 44 proc. vaikų skausmas

pasireiškė nuo vieno iki kelių kartų per svaitę. 33 proc. vaikų, gydytų URI metodu, skausmą arba

diskomfortą rankos srityje apibūdino kaip vidutinio intensyvumo, 10 proc. – kaip stiprų ir labai

stiprų. Silpnas ir visiškai silpnas skausmas pasireiškė 57 proc. šios grupės vaikų. Vidutinio

intensyvumo skausmas pasireiškė 62 proc. vaikų, gydytų IODEV, o 38 proc. šios grupės tiriamųjų

skausmą šiuo laikotarpiu apibūdino kaip silpną arba visiškai silpną. Taigi, rankos imobilizacija

gipsu ankstyvuoju gydymo laikotarpiu po URI neapsaugo nuo skausmo bei nemalonių pojūčių

rankos srityje.



Per antrąjį tyrimo etapą, t.y. praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, parengtus

RFGK-I ir RFGK-II klausimynus URI grupėje užpildė visi 45 tyrime dalyvaujančių vaikų tėvai bei

27 vaikai, kurių amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų. IODEV grupėje klausimynus užpildė

22 vaikų tėvai bei 16 vaikų, kurių amžius tyrimo metu buvo ne mažiau 11 metų. Klausimynai buvo

grąžinti kontrolinio apsilankymo poliklinikoje metu arba paštu.

Įvertinus tėvų atsakymus į pateiktus klausimus, nustatyta, kad, praėjus mėnesiui po gydymo

IODEV metodu pradžios, jų vaikams buvo žymiai lengviau užsiimti kasdiene jiems įprasta veikla,

tik nežymiai buvo riboti jų laisvalaikio užsiėmimai. Pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje jie galėjo

gana lengvai sportuoti. Neseniai patirta rankos trauma bei operacija neturėjo didesnės įtakos vaiko

nuotaikai bei pasitikėjimui savimi. Socialinė veikla, tėvų teigimu, šios grupės vaikams taip pat buvo

mažai ribota, jie nevaržomai galėjo bendrauti su draugais, lankyti mokyklą. Vaikų sveikatą bei nuo

jos priklausančią gyvenimo kokybę tėvai įvertino gana aukštais balais. Gydymo rezultatai – rankos

funkcija bei kosmetinė išvaizda didesne dalimi atitiko gydymo lūkesčius.

81

URI metodu gydytų vaikų mobilumas ir fizinis aktyvumas buvo kur kas labiau riboti. Tėvų

teigimu, pirmojo mėnesio pabaigoje jų vaikams vis dar sunku buvo užsiimti kasdiene veikla,

savarankiškai pavalgyti, apsirengti, nusiprausti ir atlikti kitus buityje įprastus veiksmus. Šiuo

gydymo etapu, kaip ir pirmuoju, jie beveik visiškai negalėjo sportuoti. Taigi su rankos funkcija

susijęs fizinis aktyvumas pirmojo mėnesio pabaigoje buvo blogesnis ir žymiai skyrėsi nuo IODEV

metodu gydytų vaikų.

Literatūros duomenimis, atlikus uždarą fragmentų repoziciją, stipinkaulio ir alkūnkaulio

diafizių lūžio atveju, rekomenduojama rankos imobilizacija gipso įtvaru, priklausomai nuo vaiko

amžiaus, yra nuo šešių iki aštuonių savaičių. Praėjus keturioms savaitėms nuo gydymo pradžios,

gipsinį įtvarą galima sutrumpinti iki alkūnės sąnario, jei tuo metu atliktose kontrolinėse

rentgenogramose matyti gera fragmentų padėtis ir pakankama konsolidacija (56;78). Sutrumpinus

gipsinį įtvarą, vaikas gali normaliai ištiesti ranką per alkūnės sąnarį, tačiau lenkimas ir dilbio

rotaciniai judesiai išlieka riboti. Taip pat lieka suvaržyti pirštų judesiai, o judesiai per riešo sąnarį

visiškai negalimi. Todėl pirmojo mėnesio pabaigoje URI metodu gydytų vaikų, kurių ranka vis dar

buvo imobilizuota gipso įtvaru virš alkūnės sąnario, fizinės galimybės buvo nedaug geresnės nei

praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios ir gerokai skyrėsi nuo IODEV metodu gydytų vaikų, kurių

mobilumas ir fizinis aktyvumas buvo beveik neapribotas. Be to, gydant vaikų dilbio kaulų diafizių

lūžius konservatyviai, neišvengta dažnesnio lankymosi poliklinikoje, nes, esant nepakankamam

fragmentų stabilumui ir antrinio poslinkio rizikai, kontrolines rentgenogramas patartina daryti

dažniau. Po IODEV pirmosios kontrolinės rentgenogramos poliklinikoje daromos tik praėjus

keturioms savaitėms po operacijos.

Atitinkamai URI grupės vaikų gydymo rezultatai mažiau atitiko jų tėvų lūkesčius, palyginus

su IODEV grupės vaikų tėvais.

Išanalizavus tėvų atsakymus į psichosocialinės sveikatos skalių klausimus, nustatyta, kad URI

metodu gydytų vaikų nuotaika, pasitikėjimas savimi bei socialinė veikla, pirmojo gydymo mėnesio

pabaigoje įvertinta blogiau nei IODEV grupėje. Atitinkamai, URI grupės tėvai blogiau įvertino ir

nuo sveikatos priklausančią vaikų gyvenimo kokybę

Analogiški rezultatai, praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, gauti išanalizavus ir

vaikų užpildytus klausimynus. Visose skalėse šiuo laikotarpiu nustatytas statistiškai reikšmingas

skirtumas tarp IODEV ir URI grupių balų vidurkių, kurie URI grupėje buvo mažesni. Sveikatą bei

nuo jos priklausančią gyvenimo kokybę URI grupės vaikai, kaip ir jų tėvai, taip pat įvertino

mažesniu balų skaičiumi, kuris statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo IODEV metodu gydytų vaikų.

Įvertinus rankos skausmo pasireiškimą ir diskomfortą praėjus vienam mėnesiui nuo pradėto


82

bent vieną kartą per paskutinę mėnesio savaitę pasireiškė 62 proc. vaikų, o IODEV gydytų vaikų

grupėje skausmas pasireiškė 36 proc. tiriamųjų (p<0,05).

URI metodu gydytų vaikų grupėje 11,5 proc. vaikų ir jų tėvų pažymėjo, jog skausmas ir

diskomfortas rankos srityje vargino gana dažnai arba kiekvieną dieną, tuo tarpu 88,5 proc. šios

grupės tiriamųjų skausmas pasireiškė tik vieną ar kelis kartus per savaitę. IODEV gydytų vaikų

grupėje skausmu ar diskomfortu rankos srityje vaikai skundėsi tik vieną du kartus per paskutinę šio

laikotarpio savaitę.


vidutinio intensyvumo ir stiprų, 81 proc. šios grupės vaikų pasireiškė tik silpnas ir visiškai silpnas

skausmas. IODEV grupėje visi vaikai rankos skausmą ar diskomfortą apibūdino kaip visiškai silpną.



Įvertinus tėvų atsakymus į jiems skirto klausimyno klausimus, nustatyta, kad, vaikai, kuriems

dėl dilbio kaulų diafizės lūžių atlikta IODEV, praėjus vidutiniškai dviem mėnesiams nuo pradėto

gydymo, galėjo normaliai užsiimti įprasta kasdiene veikla bei sportuoti. Tuo tarpu vaikų, gydytų

URI metodu, kasdienė veikla, laisvalaikio užsiėmimai ir sportinė veikla buvo žymiai labiau riboti.

Antrojo gydymo mėnesio pabaigoje daugumai jų vis dar buvo tęsiama imobilizacija gipso tvarsčiu,

sutrumpintu iki alkūnės sąnario. Tokia imobilizacija iš dalies leidžia rankos judesius per alkūnės

sąnarį, taip pat – ne visos amplitudės dilbio rotacinius judesius. Tačiau jų mobilumas ir fizinis

aktyvumas antrojo gydymo mėnesio pabaigoje vis tiek labai skyrėsi nuo IODEV grupės vaikų,

kurių rankos judesiai šiuo gydymo laikotarpiu jau buvo visiškai atgauti.

Vaikai, kuriems atlikta IODEV, šiuo laikotarpiu labiau pasitikėjo savo jėgomis, fiziniais

sugebėjimais palyginti su konservatyviai gydytais vaikais. Taip pat buvusi trauma ir chirurginis

gydymas priešingai nei URI gydytų vaikų grupėje vaiko nuotaikai beveik neturėjo įtakos.

Išanalizavus socialinės veiklos skalę, nustatyta, kad URI metodu gydytiems vaikams rankos

problemos šiuo tyrimo laikotarpiu kartais trukdė bendrauti su draugais mokykloje, šeimos nariais.

Atitinkamai šios grupės vaikų gydymo rezultatai, jų pačių vertinimu, ne visada visiškai atitiko

gydymo lūkesčius.

Palyginus sveikatos vertinimo bei gyvenimo kokybės vertinimo balų vidurkius, nustatytas

statistiškai reikšmingas skirtumas tarp IODEV ir URI grupės vaikų (p<0,01). Sveikatą ir nuo jos

priklausančią gyvenimo kokybę aukštesniais balais įvertino IODEV metodu gydyti vaikai bei jų tėvai.

83

Panašūs rezultatai, praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo pradžios, gauti palyginus ir tėvų

pildyto klausimyno skalių balų vidurkius. Vaikų, kuriems buvo atlikta IODEV, visų skalių balų

vidurkiai buvo didesni ir statistiškai reikšmingai skyrėsi nuo vaikų, gydytų URI analogiškų skalių balų

vidurkių.

Įvertinus rankos skausmo ir diskomforto pasireiškimą, praėjus dviem mėnesiams nuo pradėto


bent vieną kartą per paskutinę antrojo mėnesio savaitę pasireiškė 37,5 proc. vaikų, IODEV gydytų

vaikų grupėje – 33 proc. atvejų, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingais metodais gydytų

vaikų nenustatyta.

URI metodu gydytų vaikų grupėje 40 proc. vaikų ir jų tėvų pažymėjo, jog skausmas ir

diskomfortas rankos srityje vargino gana dažnai, o 60 proc. šios grupės tiriamųjų skausmas pasireiškė

tik vieną ar kelis kartus per savaitę. Taip pat 40 proc. šios grupės vaikų skausmą apibūdino kaip

vidutinio intensyvumo, o 60 proc. – kaip silpną arba visiškai silpną. IODEV gydytų vaikų grupėje

skausmu ar diskomfortu rankos srityje vaikai skundėsi tik vieną ar du kartus per paskutinę šio

laikotarpio savaitę, o skausmo intensyvumą šiuo laikotarpiu apibūdino kaip silpną arba visiškai silpną.

Dauguma autorių tik empiriškai teigia, kad greitesnis rankos funkcijos grąžinimas, gydant vaikų

dilbio kaulų diafizių lūžius IODEV metodu, lemia ir geresnę gyvenimo kokybę, kurios svarba šiame

laikmetyje ypač akcentuojama. Tačiau išsamių gyvenimo kokybės tyrimų, naudojant specifinius

klausimynus, iki šiol neatlikta. O gydymo rezultatai po URI ir IODEV tradiciškai vertinami

atsižvelgiant į judesių ribojimo laipsnį, rankos funkcijos sutrikimą bei paciento skundus. Kai kurie

autoriai siūlo remtis Tscherne gydymo rezultatų vertinimo schema (27 lentelė) (154).

27 lentelė. Tscherne gydymo rezultatų vertinimo schema

Įvertinimas Rankos judesių ribotumas Funkcija Paciento nusiskundimai

Labai gerai

Ekstenzija 0º/ Fleksija iki 15° Pronacija/ Supinacija iki 15º Dorsalinė/ Palmarinė fleksija iki 15º Radialinė/ Ulnarinė abdukcija iki 5º

Nesutrikusi Nėra

Gerai

Ekstenzija iki 10º/ Fleksija iki 30° Pronacija/ Supinacija iki 25º Dorsalinė/ Palmarinė fleksija iki 25º Radialinė/ Ulnarinė abdukcija iki 10º

Mažesnė jėga Nedideli nusiskundimai dėl rankos funkcijos

Patenkinamai

Ekstenzija iki 20º/ Fleksija iki 45° Pronacija/ Supinacija iki 45º Dorsalinė/ Palmarinė fleksija iki 35º Radialinė/ Ulnarinė abdukcija iki 10º

Mažesnė jėga, jautrumo sutrikimas

Didesni nusiskundimai dėl funkcijos

Blogai Didesnio laipsnio judesių ribotumas Didesnio laipsnio jėgos praradimas

Dideli nusiskundimai dėl funkcijos sutrikimo

Tačiau kliniškai nedidelio laipsnio judesių ribojimą goniometru tiksliai išmatuoti sunku, o

rankos funkcijos sutrikimas ir paciento skundai šioje schemoje tiksliai neapibrėžti. Be to, judesių

84

ribojimas laipsniais ne visuomet tiksliai atspindi paciento gebėjimą atlikti įvairius kasdienius

veiksmus, jo savijautą ir pasitenkinimą gydymo rezultatais. Taigi be objektyvių parametrų (rankos

judesių ribojimas (išmatuotas goniometru), rentgenologiškai patvirtintas ašies iškrypimas) vertinimo,

svarbu įvertinti ir subjektyvius parametrus, t.y. nuo sveikatos priklausančią gyvenimo kokybę

atsižvelgiant į paties vaiko bei jo tėvų nuomonę apie gydymo rezultatus.



Išanalizavus visais trimis tyrimo etapais dalyvavusių vaikų ir jų tėvų atsakymus į RFGK-I,

RFGK-II klausimynų klausimus, nustatyta, kad statistikai reikšmingi pokyčiai, susiję su rankos

funkcija, tarp pirmojo ir antrojo tyrimo etapų, t.y. laikotarpiu tarp 10 dienų ir vieno mėnesio, įvyko

tiek IODEV metodika operuotų, tiek konservatyviai gydytų vaikų grupėse. Savęs apsitarnavimo,

kasdienės veiklos ir laisvalaikio užsiėmimų bei sportinės veiklos galimybes tėvai įvertino didesniu

balų skaičiumi. Praėjus nuo vieno iki dviejų mėnesių nuo tyrimo ir gydymo pradžios, rankos

funkcinės galimybės taip pat pagerėjo. Konservatyviai gydytų vaikų grupėje statistiškai reikšmingi

pokyčiai tarp antrojo ir trečiojo laikotarpio nustatyti visose rankos funkcijos skalėse. Taigi

išanalizavus pokyčius šioje grupėje trimis gydymo laikotarpiais, galima teigti, kad rankos funkcija

šiuo būdu gydytiems vaikams gerėja tolygiai. Atlikus uždarą repoziciją ir imobilizavus ranką ilgu

gipso įtvaru iki pažasties, vaiko fizinės galimybės gerokai apribojamos. Tą galima pastebėti

pirmosiomis gydymo dienomis, kol vaikai bando prisitaikyti prie naujų sąlygų. Tuo metu jų fizinės

galimybės buvo vertinamos gana žemais balais, ypač laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos

srityje. Praėjus pirmąjam mėnesiui daugelis vaikų adaptuojasi ir įpranta prie gipsinio įtvaro,

prisitaiko geriau atlikti kai kuriuos veiksmus, be to, esant gerai fragmentų padėčiai ir stebint

beprasidedančią konsolidaciją rentgenogramose, daugeliui vaikų gipsinis įtvaras sutrumpinamas iki

alkūnės sąnario. Taigi vaikas gali pradėti judinti ranką per alkūnę, atlikti daugiau kasdienių

veiksmų. Tokį fizinių galimybių padidėjimą rodo ir klausimynų duomenys. Nors jų fizinės

galimybės tolygiai gerėja gydymo eigoje, iki pat tyrimo pabaigos, t.y. antrojo gydymo mėnesio

pabaigos, jos vertinamos palyginti nedideliu balų skaičiumi – nuo „patenkinamai“ iki „gerai“, o

laisvalaikio užsiėmimų ir sportinės veiklos skalėje – nuo „labai blogai iki „patenkinamai“. IODEV

metodika operuotų vaikų grupėje jau per pirmąjį tyrimo laikotarpį, t.y. praėjus 10 dienų nuo

gydymo pradžios, vaikų rankos funkcinės galimybės vertinamos palyginti dideliu balų skaičiumi.

Ypač ryškus pagerėjimas pastebėtas praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, kai rankos

funkcinės galimybės visose atitinkamose rankos funkcijos skalėse įvertintos kaip labai geros –

85

beveik maksimaliu balų skaičiumi. Nors, tiriant rankos funkcijos pokyčius gydymo eigoje tarp

antrojo ir trečiojo laikotarpio, dvejose rankos funkciją atspindinčiose skalėse taip pat nustatyta

statistiškai reikšmingų skirtumų, kas rodytų, kad rankos funkcija gerėja tolygiai laikui bėgant, vis

dėlto išanalizavus balų vidurkius, galima pastebėti, kad jau po mėnesio šių vaikų fizinės galimybės

vertinamos maksimaliu balų skaičiumi, kuris iki antrojo laikotarpio pabaigos tik nežymiai padidėja.

O statistiškai reikšmingų skirtumų skalėse tarp antrojo ir trečiojo gydymo laikotarpio nustatoma dėl

labai mažų vidutinių standartinių nuokrypių, nes abiem laikotarpiais būklė vertinta beveik

maksimaliu, prie 100 artėjančiu balų skaičiumi. Kad rankos funkcija žymiai pagerėja jau pirmojo

mėnesio pabaigoje gydant IODEV metodu, rodo vaikų pildyti klausimynai, kur visose rankos

funkcijos skalėse šiuo etapu apskaičiuoti beveik maksimalūs balų vidurkiai, taigi rankos funkcija

beveik visiškai atgaunama jau šiame etape. Todėl galima teigti, kad, gydant IODEV metodika, kai

po operacijos rankos nereikia imobilizuoti judesius ypač ribojančiu gipso įtvaru, įprastinės vaiko

fizinės galimybės sumažėja tik nežymiai, o praėjus tik vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios

beveik visiškai grąžinamos. Žinoma, vaiko sportinis aktyvumas išlieka ribotas kiek ilgiau. Po

operacijos sportinė veikla ribojama du tris mėnesius, kol rentgenologiškai nustatoma pakankama

lūžusio kaulo fragmentų konsolidacija. Tačiau vaikas gali atlikti nesunkius fizinius pratimus, pvz.

mėtyti kamuolį, plaukti, šokti. O gydant konservatyviai, sportinė veikla pirmuosius du gydymo

mėnesius yra beveik neįmanoma.

Išanalizavus, kaip kinta vaiko psichosocialinė sveikata, kurią RFGK-I ir RFGK-II klausimynuose

atspindi savęs vertinimo, nuotaikos bei socialinės sveikatos skalės, nustatyta, kad, taikant konservatyvų

gydymą, kuris žymiai apriboja vaiko fizines galimybes, labiau apribojama ir vaiko socialinė veikla,

blogesnis savęs vertinimas bei nuotaika. Gydymo eigoje, gerėjant rankos funkcijai, aukštesniais balais

vertinama ir vaiko psichosocialinė sveikata. Išanalizavus gautus duomenis, pastebėta, kad

konservatyviai gydytų vaikų grupėje šie teigiami pokyčiai vyksta tolygiai, laikui bėgant, o IODEV

metodu gydytų vaikų grupėje, kur rankos funkcija atgaunama greičiau, šie teigiami pokyčiai

psichosocialinės veiklos skalėse ypač ryškūs tarp pirmojo ir antrojo tyrimo laikotarpio, t.y. praėjus vos

vienam mėnesiui nuo gydymo pradžios, kur apskaičiuoti beveik maksimalūs, artėjantys prie 100 balų,

vidurkiai, todėl ryškaus skirtumo tarp antrojo ir trečiojo tyrimo laikotarpių nėra.

Panašūs rezultatai gauti tiriant, kaip gydymo eigoje kinta vaikų bei tėvų pasitenkinimas

gydymo rezultatais, kuris atsispindi klausimyno gydymo lūkesčių skalėje, bei kaip kinta sveikatos

vertinimas ir su ja susijusios gyvenimo kokybės vertinimas. Pastebėta, kad gydymo eigoje tiek

pasitenkinimas gydymo rezultatais, tiek sveikatos ir gyvenimo kokybės vertinimas konservatyviai

gydytų vaikų grupėje gerėja palaipsniui, o IODEV metodu operuotų vaikų grupėje ryškus

pagerėjimas nustatytas jau pirmojo gydymo mėnesio pabaigoje, kur atitinkamų skalių balų vidurkiai

86

beveik maksimalūs. Todėl ryškaus skirtumo tarp antrojo ir trečiojo gydymo laikotarpio nepastebėta.

Tai ypač atsispindi vaikų pildytuose klausimynuose.

Nemažai tyrėjų savo mokslinėse publikacijose lygino šiuos du – URI ir IODEV gydymo

metodus, vaikams, patyrusiems dilbio kaulų diafizių lūžį. Tačiau visais atvejais šie metodai buvo

lyginami tik klinikiniu požiūriu, t.y. vertinti tik objektyvūs parametrai. Kaip skiriasi pacientų,

gydytų šiais metodais, gyvenimo kokybė, iki šiol netirta. Todėl ir negalimas objektyvus šio tyrimo

metu gautų rezultatų palyginimas su kitais šaltiniais. Tačiau šio tyrimo duomenys sutampa su

empiriniais kitų autorių teiginiais, kad greitas rankos funkcijos atgavimas po operacijos, taikant

intramedulinę osteosintezę dinaminėmis elastinėmis vinimis, turi įtakos ir nuo sveikatos

priklausančiai gyvenimo kokybei (2;65;66;133). Šiuo atžvilgiu, daugelio tyrėjų nuomone, pastarasis

gydymo metodas turėtų būti pranašesnis nei konservatyvus gydymas taikant uždarą fragmentų

repoziciją ir rankos imobilizaciją ilgu gipso įtvaru. Tokią hipotezę patvirtino ir šis tyrimas, kurio

metu nustatyta, kad, gydant dilbio kaulų diafizių lūžius IODEV metodu, vaiko rankos funkcija ir su

ja susijusi gyvenimo kokybė ankstyvuoju gydymo laikotarpiu yra geresnė, o teigiami pokyčiai

gydymo eigoje daugeliu požiūriu įvyksta greičiau nei gydant konservatyviai.

5.6 Komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžį taikant uždarą repoziciją ir imobilizaciją gipso įtvaru bei intramedulinę


Atlikus retrospektyvųjį komplikacijų, atsiradusių gydant dilbio kaulų diafizių lūžius URI

metodu, tyrimą, nustatyta, kad dažniausia komplikacija yra antrinis fragmentų poslinkis. Šią

komplikaciją prognozuoti sudėtinga, ji galima netgi puikiai atlikus fragmentų repoziciją ir tinkamai

imobilizavus ranką gipso įtvaru. Literatūros šaltinių duomenimis, gydant konservatyviai, antrinis

fragmentų poslinkis įvyksta 30 proc. atvejų (22;78). Mūsų tyrimo metu nustatytas mažesnis šių

komplikacijų skaičius. Per penkerius metus antrinis fragmentų poslinkis įvyko 17 proc.

konservatyviai gydytų vaikų. Nuo URI atlikimo iki antrinio fragmentų poslinkio nustatymo ir

pakartotinės intervencijos praėjo vidutiniškai 9 dienos. Šiais atvejais buvo reikalinga pakartotinė

uždara fragmentų repozicija ir imobilizacija gipso įtvaru arba osteosintezė plokštele ir sraigtais

bendrosios anestezijos sąlygomis, dėl to reikėjo pakartotinio hospitalizavimo. Šie vaikai stacionare

gydyti vidutiniškai aštuonias papildomas dienas. Bendra hospitalizacijos trukmė pailgėjo šešiomis

dienomis. Taip pat ilgesnė rankos imobilizacijos bei viso gydymo trukmė. Ilgiau išliko ribotas

įprastinis vaiko mobilumas, kuris, kaip parodė tyrimas, turi tiesioginę įtaką nuo sveikatos

priklausančiai gyvenimo kokybei.

Vienas iš veiksnių, dėl kurių gali įvykti antrinis fragmentų poslinkis, yra netinkama rankos

imobilizacija gipso įtvaru. Taigi, pasirinkus konservatyvaus gydymo metodą, repozicija ir

87

imobilizacija gipso įtvaru turi būti atliekamos labai kruopščiai, laikantis tam tikrų principų

(78;155;156).

Kartais antrinę fragmentų dislokaciją sąlygoja pats lūžio mechanizmas – „žalios šakelės“ lūžis

(lenkimo lūžis), įstrižinė lūžio linija. Be to, įtakos turi ir vaiko amžius – kuo jaunesnis vaikas, tuo

greičiau vyksta gijimas, greičiau susiformuoja kaulinis rumbas, storas antkaulis padeda išlaikyti

fragmentus (4;73). Šio tyrimo metu nustatyta, kad su vaiko amžiumi didėja ir komplikacijų

tikimybė. Siekiant laiku pastebėti neleistiną fragmentų poslinkį, dažniau daromos kontrolinės

rentgenogramos. Be to, rekomenduojama imobilizacijos trukmė – aštuonios savaitės, iš kurių

keturias savaites taikomas ilgas ir gerai sumodeliuotas gipso įtvaras, apsaugantis nuo rotacinių

judesių ir kartu nuo poslinkių, o likusias keturias savaites – trumpas gipso įtvaras (155).

Pakartotinis dilbio kaulų diafizių lūžis, praėjus keturiems mėnesiams nuo gydymo URI

pradžios, retrospektyviojo tyrimo grupėje nustatytas dviem vaikams. Šie vaikai buvo hospitalizuoti

pakartotinai, jiems bendrosios anestezijos sąlygomis atlikta osteosintezė plokštele ir sraigtais.

Literatūros duomenimis, ši komplikacija kaip ir pseudoartrozė vaikams pasitaiko retai (57;78;157).

Mūsų tyrimo metu pseudoartrozė nustatyta dviem vaikams praėjus trims mėnesiams nuo gydymo

URI metodu pradžios. Šie vaikai buvo hospitalizuoti pakartotinai, jiems bendrosios anestezijos

sąlygomis atlikta osteosintezė plokštele ir sraigtais.

Pasak Dietz ir kolegų, viena dažniausiai pasitaikančių komplikacijų yra netaisyklingas

fragmentų sugijimas ir kaulo ašies iškrypimas (6). Dėka vaikų kaulų gijimui būdingos

remodeliacijos, galima tikėtis, kad, vaikui augant, kaulų ašis išsilygins. Kuo jaunesnis vaikas, tuo

didesnės spontaninės korekcijos galima laukti, tačiau vyresniems nei 10 metų vaikams

remodeliacijos potencialas mažėja. Jei, netaisyklingai suaugus kaulams išlieka žymus kosmetinis

defektas ir rankos funkcijos apribojimas, gali tekti atlikti korekcinę osteotomiją (158). Taikant URI

metodą mūsų klinikoje, nepasitaikė nė vieno dilbio kaulų diafizių netaisyklingo sugijimo atvejo,

sąlygojančio žymų dilbio rotacinių judesių apribojimą ir kosmetinį defektą. Siekiant išvengti šios

komplikacijos, ypač svarbu taisyklingas gipso įtvaro sumodeliavimas bei laiku atliekama

rentgenokontrolė, leidžianti laiku pastebėti neleistinus fragmentų poslinkius ir prireikus atlikti

pakartotinę fragmentų repoziciją arba osteosintezę (78;159). Be to, išlikus nedidelio laipsnio

kampinei deformacijai, ypač „žalios šakelės“ lūžio atveju, fragmentų padėtį galima koreguoti

atlikus gipsinio įtvaro korekciją pleištu. Taip pat laikomasi principo, kad, atsižvelgiant į vaiko

amžių, leistini tik tam tikro dydžio kampiniai poslinkiai, o rotaciniai poslinkiai negalimi.

Gydant dilbio kaulų diafizių lūžius, siūloma vadovautis Price leistinų poslinkių

rekomendacijomis ( 28 lentelė) (58;78).

88

28 lentelė. Price rekomenduojami leistini lūžusių dilbio kaulų diafizių fragmentų poslinkiai

Vaiko amžius (metai) Kampinis poslinkis Rotacinis poslinkis Šoninis poslinkis <9 15° 45° Visiškas >9 10° 30° Visiškas

Vertėtų prisiminti, kad kaulo ašies remodeliacija galima tik esant kampiniam bei šoniniam

fragmentų poslinkiui. Tuo tarpu neištaisius rotacinio poslinkio, remodeliacija šioje plokštumoje

neįvyks. Dėl to galimas atitinkamo laipsnio dilbio rotacinių judesių praradimas. Laimei, kai kurių

autorių teigimu, mažesnis nei 20 laipsnių dilbio rotacinių judesių apribojimas didesnio diskomforto

vaikui nesukelia (78;89).

Kitų retų, tačiau sunkių komplikacijų, minimų literatūroje, galinčių įvykti taikant URI, kaip

suspaudimo sindromas, stipinkaulio ir alkūnkaulio suaugimas, šio tyrimo metu nenustatyta nė vienam

pacientui (78).

Gydant dilbio kaulų diafizių lūžį IODEV metodu Berno universitetinėje vaikų ligoninėje,

komplikacijų atsirado tik keturiems vaikams. Nė vieno jų gydymui neprireikė pakartotinio

hospitalizavimo ir pakartotinės operacijos bendrosios anestezijos sąlygomis. Visos komplikacijos

išgydytos konservatyviai. Literatūros šaltiniuose minimas didesnis komplikacijų, atsiradusių po

IODEV, skaičius (5;76;160). Jeigu gydant konservatyviai dažniausia komplikacija yra antrinis

fragmentų poslinkis, kuris galintis įvykti netgi tinkamai atlikus fragmentų repoziciją ir taisyklingai

imobilizavus ranką gipso įtvaru, tai IODEV atveju dažniausia komplikacijų priežastis, daugelio

autorių teigimu, nepakankama chirurgo patirtis (71;76;74–86). Todėl, renkantis gydymo metodą, į

šį faktorių taip pat reikėtų atsižvelgti. Daugelio komplikacijų, kurių gali atsirasti gydant IODEV

metodu, galima išvengti. Viena sunkesnių komplikacijų – periferinių nervų pažeidimas, nustatyta ir

šio tyrimo metu. Šiuo atveju svarbu tinkamai pasirinkti elastinių vinių įvedimo taškus. Taip pat

keletui iš šiuo metodu gydytų vaikų atsirado odos dirginimas vinių įvedimo vietose. Šios

komplikacijos pacientams sukėlė tik nedidelį diskomfortą. Planinės vinių pašalinimo operacijos

metu pažeistos srities oda ekscizuota. Norint išvengti šios komplikacijos, daugelis autorių

rekomenduoja, atlikus osteosintezę, po oda palikti ne ilgesnius kaip 0,4 centimetrų vinių galiukus

(71;76;84–86).

Kitų komplikacijų, tokių kaip lokali infekcija vinių įvedimo vietoje, pseudoartrozė, vinių

sulinkimas, pakartotinis lūžis, fragmentų poslinkis, gydant dilbio kaulų diafizių lūžį IODEV

metodu, šio tyrimo metu nenustatyta. Reikia paminėti, kad Berno universitetinė vaikų ligoninė turi

didelę patirtį gydant vaikų ilgųjų kaulų lūžius IODEV metodu.

Tiek KMUK, tiek Berno universitetinėje vaikų ligoninėje kelerių metų laikotarpiu gydytiems

vaikams nustatytas palyginti nedidelis URI ir IODEV metodams būdingų komplikacijų skaičius,

perspektyviojo tyrimo, lyginant šias komplikacijas, atlikti negalėjome. Atlikus retrospektyvųjį

89

tyrimą ir palyginus komplikacijas, kurių atsirado taikant URI ir IODEV metodus, galima daryti

išvadą, kad, taikant IODEV metodą, geriau užtikrinamas fragmentų stabilumas, o tai mažina

pakartotinių manipuliacijų arba operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis riziką. Atitinkamai

mažesnis ir apsilankymų gydymo įstaigoje skaičius, kontrolinių rentgenogramų skaičius. Be to,

taikant IODEV metodą, nereikalinga rankos imobilizacija gipso įtvaru, nesuvaržomas vaiko

mobilumas ir fizinis aktyvumas, kuris šiuolaikinei vaikų kartai yra labai svarbus gyvenimo kokybės

veiksnys.

90

6. IŠVADOS

1. Parengtas ir pagal priimtą metodiką patikrintas RFGK-I ir RFGK-II klausimynas yra tinkamas

vertinti vaikų, turinčių įgimtą ar po traumos įgytą rankos deformaciją ir/ar funkcijos

sutrikimą, gyvenimo kokybę.

2. Vaikų, gydytų IODEV metodu, kasdienė veikla, savęs apsitarnavimas, laisvalaikio bei

sportinė veikla ir savęs vertinimas praėjus 10 dienų nuo gydymo pradžios buvo geresni nei

vaikų, gydytų URI metodu (p<0,01; p<0,001).

3. Vaikų, gydytų IODEV metodu, gyvenimo kokybė praėjus vienam mėnesiui nuo gydymo

pradžios buvo geresnė nei vaikų, gydytų URI metodu (p<0,05; p<0,01; p<0,001).

4. Vaikų, gydytų IODEV metodu, gyvenimo kokybė praėjus dviem mėnesiams nuo gydymo

pradžios buvo geresnė nei vaikų, gydytų URI metodu (p<0,05; p<0,01; p<0,001).

5. a) Vaikams, gydytiems IODEV metodu, statistiškai reikšmingų teigiamų pokyčių tarp I ir II

gydymo laikotarpio nustatyta visose RFGK-I ir RFGK-II klausimynų skalėse, tarp II ir III

gydymo laikotarpio – tik RFGK-II savarankiško apsitarnavimo, kasdienės veiklos, socialinės

sveikatos skalėse (p<0,05).

b) Vaikams, gydytiems URI metodu, statistiškai reikšmingų teigiamų pokyčių tarp I ir II

gydymo laikotarpio nustatyta RFGK-I kasdienės veiklos, savęs vertinimo, nuotaikos ir

socialinės sveikatos skalėse, RFGK-II – visose rankos funkcijos skalėse bei psichosocialinės

sveikatos skalėse. Tarp II ir III gydymo laikotarpio statistiškai reikšmingų teigiamų pokyčių

nustatyta visose RFGK-I rankos funkcijos skalėse ir savęs vertinimo skalėje bei visose

RFGK-II rankos funkcijos skalėse, socialinės sveikatos skalėje ir gydymo lūkesčių skalėje

(p<0,05).

6. Vaikams, gydytiems URI metodu, dažniau atsiranda komplikacijų, kurioms gydyti reikalinga

pakartotinė manipuliacija ar operacija bendrosios anestezijos sąlygomis (p<0,01).

7. Logistinės regresinės analizės metodu nustatytas vaiko amžiaus, traumai įvykus, ryšys su

komplikacijų atsiradimu po URI: didėjant vaiko amžiui, didėja komplikacijų po URI tikimybė

(šansų santykis – 1,114).

91

7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžius, rekomenduojama laikytis šių principų:

– Pagrindinis gydymo tikslas – ankstyvas ir visiškas rankos funkcijos atgavimas.

Sėkmingas stipinkaulio ir alkūnkaulio diafizės lūžių gydymas turėtų baigtis normalios

dilbio rotacinių judesių amplitudės atgavimu. Kadangi netaisyklingas lūžusio kaulo

fragmentų sugijimas turi įtakos pronacijos ir supinacijos apribojimui, gydymą labai

svarbu planuoti taip, kad būtų išvengta netaisyklingo sugijimo ir to sąlygoto funkcijos

sutrikimo.

– Pirmas pasirinktas gydymo metodas turi būti ir paskutinis. Reikia vengti pakartotinų

manipuliacijų ar operacijų bendrosios anestezijos sąlygomis. Pasirinktas gydymo

metodas turi užtikrinti stabilią lūžusio kaulo fragmentų fiksaciją visą kaulo gijimo

laikotarpį, be to, jis turi būti mažiausiai traumuojantis – minimaliai invazinis.

Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad, gydant vaikų dilbio kaulų diafizių lūžius intramedulinės

osteosintezės dinaminėmis elastinėmis vinimis metodu, anksti sugrąžinta vaikų rankos funkcija turi

įtakos vaiko gyvenimo kokybei. Į tai būtina atsižvelgti renkantis gydymo metodą. Todėl visiško

dilbio kaulų diafizių lūžio atveju rekomenduojama pasirinkti intramedulinę osteosintezę

dinaminėmis elastinėmis vinimis, taip užtikrinant fragmentų stabilumą visą gydymo laikotarpį ir

greitesnį rankos funkcijos sugrąžinimą, o tuo pačiu – geresnę gyvenimo kokybę ankstyvuoju

gydymo periodu.

2. Siekiant išsamiai ištirti vaikų, turinčių įvairios lokalizacijos bei kilmės rankos deformaciją ir/ar

funkcijos sutrikimą, gyvenimo kokybę, bei įvairių gydymo metodų įtaką gyvenimo kokybei,

rekomenduojama naudoti naujai sudarytą ir pagal priimtą metodiką patikrintą RFGK-I ir

RFGK-II klausimyną.

92

8. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Schlickewei W, Oberle M. Die Unterarmschaftfraktur im Kindesalter. Unfallchirug 2005;108:223-34.

2. Schmittenbecher PP. Analysis of re-interventions in children's fractures - an aspect of quality control. Eur J Trauma 2004;26:287-93.

3. von Laer L. Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. New York; 1996.

4. Schmittenbecher PP. State-of-the-art treatment of forearm shaft fractures. Injury 2005;36(Suppl 1):A25-34.

5. Slongo TF. The chois of treatment according to the type and location of the fracture and the age of the child. Injury 2005;36(1):12-9.

6. Dietz H, Illing P, Schmittenbecher P. Extremitaetenfrakturen im Kindesalter. Berlin; 1993.

7. Fuller DJ, McCullough CJ. Malunited fractures of the forearm in children. J Bone Joint Surg Br 1982;64(3):364-7.

8. Matthews LS, Kaufer H, Garver DF, Sonstegard DA. The effect on supination-pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 1982;64(1):14-7.

9. McHenry TP, Pierce WA, Lais RL, Schacherer TG. Effect of displacement of ulna-schaft fractures on forearm rotation: a cadaveric model. Am J Orthop 2002;31(7):420-4.

10. Tarr RR, Garfinkel A, Sarmiento A. The effects of angular and rotational deformities of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 1984;66(1):65-70.

11. Weinberg AM, Kasten P, Castellani C, Jablonski M, Hofmann U, Reilmann H. Which axial deviation results in limitation of pro- and supination following diaphyseal lower arm fractures in childhood? Eur J Trauma 2001;27:309-16.

12. Czerny F, Linhart W, Rueger JM, Sommerfeldt D, Pannike A. Forearm fractures in children. Unfallchirurg 1994;20(4):203-10.

13. Schmittenbecher PP, Dietz HG, Uhl S. Late results of forearm fractures in childhood. Unfallchirurg 1991;94(4):186-90.

14. Schmittenbecher PP, Dietz HG, Uhl S. Spaetergebnisse nach Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter und aktuelles Therapiekonzept. In: Hofmann-von Kap-herr S, editor. Die Frakturen an Unterarm und Hand im Kindesalter.Wiesbaden: Universum - Verlag; 1995. p. 165-70.

15. Hahn MP, Richter D, Ostermann PA, Muhr G. Elastic intramedullary nailing - a concept for the management of unstable fractures of the forearm in children. Chirurg 1996;67(4):409-12.

16. Hertlein A, Aidelsburger P, Huber A, Hartl WH, Andress HJ. Unstable femoral and forearm shaft fractures. A comparison between conservative treatment and stable intramedullary nailing. Zentralbl Chir 2000;125(9):756-62.

17. Knorr P, Dietz HG. Die elastisch stabile Markraumschienung bei Schaftfrakturen des Unterarms im Kindesalter - Indikationen, Technik, Ergebnisse. Klin Paediatr 1999;211:115.

18. Mann D, Schnabel M, Baacke M, Gotzen L. Results of elastic stable intramedullary nailing ( Esin ) in forearm schaft fractures in childhood. Unfallchirug 2003;106(2):102-9.

19. Parsch K. Die Morote-Drahtung bei proximalen und mittleren Unterarmschaftfrakturen des Kindes. Operat Orthop Traumatol 1990;2(4):245-55.

93

20. Schmittenbecher PP, Dietz HG. Standardindikationen zur intramedullaeren Osteosynthese im Wachstumsalter. Akt Chir 1995;30:171-9.

21. Schmittenbecher PP. Die intramedullaere Osteosynthese an der oberen Extremitaet des Kindes - Standard- und Sonderindikationen. Leipzig; 1997. S. 131-43.

22. Schmittenbecher PP, Dietz HG, Linhart WE, Slongo T. Complications and problems in intramedullary nailing of children's fractures. Eur J Trauma 2000;26:287-93.

23. Slongo T. Complications and failures of the ESIN technique. Injury 2005;36(Suppl 1):A78-85.

24. Aidelsburger P, Grabein K, Huber A, Hertlein H, Wasem J. Die elastisch stabile intramedullaere Nagelung bei instabilen kindlichen Unterarmaschaftfrakturen. GMS Health Technol Assess 2006;2(Doc01).

25. Fayers PM, Machin D. Quality of life: Asement, analysis and interpretation. New York; 2000.

26. Guyatt GH, Feeney DH, Patrick DL. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993;118(8):622-9.

27. Czyzewski DI, Mariotto MJ, Bartholomew K, LeCompte SH, Sockrider MM. Measurement of quality of well being in a child and adolescent cystic fibrosis population. Med Care 2004;32(9):965-72.

28. Guyatt GH, Juniper EF, Griffith LE, Feeny DH, Ferry PJ. Children and adult perceptions of childhood asthma. Pediatrics 1997;99(2):165-8.

29. Langeveld JH, Koot HM, Loonen MC, Hacebrock-Kampschreur AA, Passchier J. A quality of life instruments for adolescents with chronic headache. Cephalalgia 1996;16(3):183-96.

30. Varni JW, Katz ER, Seid M, Quiggins DJL, Friedman-Bender A. The pediatric cancer quality of life inventory-32 (PCQL-32): I. Reliability and validity. Cancer 1998;82(6):1184-96.

31. Varni JW, Seid M, Knight TS, Uzark K, Szer IS. The PedsQL 4.0 Generic Core Scales: sensitivity, responsiveness, and impact on clinical decision-making. J Behav Med 2002;25(2):175-93.

32. Eiser C, Morse R. Quality-of-life measures in chronic diseases of childhood. Health Technol Assess 2001;5(4):1-147.

33. Koot HM, Wallander JL, editors. Quality of life in children and adolescent illness: concepts, methods, and findings. East Sussex, UK: Brunner-Routledge; 2001.

34. Lollar DJ, Simeonsson RJ, Nanda U. Measures of outcomes for children and youth. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(Suppl.2):S46-51.

35. Rodrigue JR, Geffken GR, Streisand RM, editors. Child health assessment: a hanbook of measurement techniques. Needham Heights, MA: Allyn and Bacon; 2000.

36. Graham HK, Harvey A, Rodda J, Nattrass GR, Pirpiris M. The Functional Mobility Scale (FMS). J Pediatr Orthop 2004;24(5):514-20.

37. Young NL, Fossel AH, Wright JG. Measuring pediatric physical function. J Pediatr Orthop 1995;15(2):244-53.

38. Young NL, Williams JI, Yoshida KK, Wright JG. Measurement properties of the activities scale for kids. J Clin Epidemiol 2000;53(2):125-37.

94

39. Krumlinde-Sundholm L, Eliasson A-C. Development of the assisting hand assessment: a Rasch-built measure intent for children with unilateral limb impairments. Scand J Occup Ther 2003;10(1):16-26.

40. Msall ME, DiGaudio K. The functional independence measure for children (WEEFIM). Clin Pediatr 1994;33(7):421-31.

41. Daltroy LH, Liang MH, Fossel AH, Goldberg MJ. The POSNA pediatric musculoskeletal functional health questionnaire: report on reliability, validity, and sensitivity to change. Pediatric Outcomes Instrument Development Group. Pediatric Orthopaedic Society of North America. J Pediatr Orthop 1998;18(5):561-71.

42. Haynes RJ, Sullivan E. The Pediatric Orthopaedic Society of North America pediatric orthopaedic functional health questionnaire: an analysis of normals. J Pediatr Orthop 2001;21(55):619-21.

43. Swiontkowski MF, Buckwalter JA, Keller RB, Haralson R. The outcomes movement in orthopaedic surgery: where we are and where we should go. J Bone Joint Surg 1999;81(5):732-40.

44. Pencharz J, Young NL, Owen JL, Wright JG. Comparison of three outcomes instruments in children. J Pediatr Orthop 2001;21(4):425-32.

45. Vitale MG, Levy DE, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Spellman M, Verdisco L, et al. Capturing quality of life in pediatric orthopaedics: two recent measures compared . J Pediatr Orthop 2001;21(5):629-35.

46. Loewen P, Steinbok P, Holsti L, MacKay M. Upper extremity performance and self-care skill changes in children with spastic cerebral palsy following selective posterior rhizotomy. Pediatr Neurosurg 1998;29(4):191-8.

47. Bae D, Waters P, Zurakowski D. Reliability of three clasification systems measuring active motion in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint Surg Am 2003;85(9):1733-8.

48. DeMatteo C, Law M, Russell D, Pollock N, Rosenbaum PL, Walter SD. The reliability and validity of the Quality of Upper Extremity Skills Test. Phys Occup Ther Pediatr 1993;13(1):1-18.

49. Geert JMG van der Heijden, Pieter Leffers, Lex M Bouter. Shoulder disability questionnaire design and responsiveness of a functional status measure. J Clin Epidemiol 2000;53(1):29-38.

50. Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMS Musculoskelet Disord 2003;4:11-6.

51. Randall MJ, Johnson LM, Reddihough DS. The Melbourne assessment of unilateral limb function: test administration manual. Melbourne: Royal Children's Hospital; 1999.

52. Swiontkowski MF, Engelberg R, Martin DP, Agel J. Short musculoskeletal function assessment questionnaire: validity, reliability, and responsiveness. J Bone Joint Surg 1999;81(9):1245-60.

53. Kraus R, Schneidmueller D, Roeder C. Haeufigkeit von Frakturen der langen Roehrenknochen im Wachstumsalter. Deutsches Aerzteblatt 2005;102(12):A838-42.

54. Jones I, William S, Dow N, Goulding A. How many children remain fracture-free during growth? A longitudinal study of children and adolescents participating in the Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study. Osteoporos Int 2002;13(12):990-5.

55. Landin L. Epidemiology of children's fracture. J Pediatr Orthop 1997;B6:78-83.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=11521030&query_hl=46&itool=pubmed_docsum

95

56. Zimmermann G, Wagner C, Wentzensen A. Kindliche Unterarmschaftfracturen. Trauma Berufskrankh 2005;6:232-6.

57. Lewallen RP, Peterson HA. Nonunion of long bone fractures in children: a review of 30 cases. J Pediatr Orthop 1985;5(2):135-42.

58. Wilkins KE. Principles of fracture remodeling in children. Injury 2005;36(Suppl 1):A3-11.

59. Johnstone EW, Foster BK. The biological aspects of children's fractures. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty. JH, editors. Rockwood and Wilkins' fractures in children. 5th ed. Philadelphia: PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2001. p. 21-47.

60. Jones ET. Skeletal growth and development as related to trauma. In: Green NE, Swiontkowski MF, editors. Skeletal trauma in children. 3rd ed. Philadelphia: PA: Saunders; 2003. p. 1-15.

61. Wallace ME, Hoffman EB. Remodeling of angular deformity after femoral shaft fractures in children. J Bone Joint Surg (Br) 1992;74(5):765-9.

62. Pauwels F. [A clinical observation as example and proof of functional adaptation of bone through longitudinal growth]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1975;113(1):1-5.

63. Ryoppy S, Karaharju EO. Alteration of epiphyseal growth by an experimentally produced angular deformity. Acta Orthop Scand 1974;45(4):490-8.

64. Wolff J. Das Gestz der Transformasion der Knochen. Berlin: Verlag von August-Hirschwald; 1892.

65. Davids JR. Rotational deformity and remodeling after fracture of the femur in children. Clin Orthop 1994;302(1):27-35.

66. Slongo T. History of intramedullary nailing in childhood and adolescence. Dialogue 2001;(2):21-2.

67. Rush LD, Rush HL. A reconstruction operation for a comminuted fracture of the upper third of the ulna. Am J Surg 1937;38:332-3.

68. Kuenscher G. Die Marknegelung von Knochenbruechen, Kongressbericht. Langenbecks Arch Chir 1940;200:443-5.

69. Ender J, Simon-Weidner R. Die Fixation der trochanteren Bruche mit runden elastischen Kondylennaegeln. Acta Chir Austriaca 1970;1:40-2.

70. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J. Closed flexible medullary nailing in pediatric traumatology. Chir Pediatr 1983;24(6):383-5.

71. Ligier JN, Metaizeau JP, Prevot J, Lascombes P. Elastic stable intramedullary pinning of long bone shaft fractures in children. Z Kinderchir 1985;40(4):209-12.

72. Metaizeau JP, Ligier JN. Surgical treatment of fractures of the long bones in children. Interference between osteosynthesis and the physiological processes of consolidation. Therapeutic indications. J Chir ( Paris ) 1984;121(8):527-37.

73. McKibbin B. The biology of fracture healing in long bones. J Bone Joint Surg (Br) 1978;60-B(2):150-62.

74. Aribit F, Laville M. Postero-medial elastic stable intramedullary nailing for anteriorly displaced distal diaphyso-metaphyseal fractures of the radius in children. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1999;85(8):858-60.

75. Lieber J, Joeris A, Knorr P, Schalamon J, Schmittenbecher PP. ESIN in forearm fractures. Eur J Trauma 2005;31(1):3-11.

96

76. Lascombes P, Prevot J, Ligier JN, Metaizeau JP, Poncelet T. Elastic stable intramedullary nailing of forearm shaft fractures in children: 85 cases. J Pediatr Orthop 1990;10(2):167-71.

77. Ostermann PA, Richter D, Mecklenburg K, Ekkernkamp A, Muhr G, Hahn MP. Pediatric forearm fractures: indications, technique, and limits of conservative management. Unfallchirug 1999;102(10):784-90.

78. Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty JH, editors. Fractures in children. 4th ed. Philadelphia: Lippincot-Raven Publishers; 1996.

79. von Laer L, Hasler C. Spontaneous corrections, growth disorders and post-traumatic deformities after fractures in the area of the forearm of the growing skeleton. Handchir Mikrochir Plast Chir 2000;32(4):231-41.

80. Wilkins KE. Nonoperative management of pediatric upper extremity fractures or "Don't throw away the cast". Techn Orthop 2005;20(2):115-41.

81. Fitze G, Grosser K, Roesner D. Die elastisch-stabile intramedullaere Nagelung kindlicher Schaftfrakturen - Indikationen zur operativen Frakturbehandlung. Zentralb Kinderchir 1999;8(1):24-30.

82. Jubel A, Andermahr J, Isenberg J, Bergmann H, Prokop A, Rehm KE. Die elastisch stabile intramedullaere Nagelung (ESIN) instabiler kindlicher Unterarmfrakturen. Aktuelle Traumatol 2004;34(3):111-6.

83. Lee S, Nicol RO, Stott NS. Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures. Clin Orthop 2002;402(245):250.

84. Richter D, Ostermann PA, Ekkernkamp A, Muhr G, Hahn MP. Elastic intramedullary nailing: a minimally invasive concept in the treatment of unstable forearm fractures in children. J Pediatr Orthop 1998;18(4):457-61.

85. Oberle M, Schlickewei W. Die intramedullaere Markraumschienung der kindlichen Unterarmfractur mit TENS. Unfallchirug 2005;108:235-8.

86. Prevot J, Metaizeau JP, Lascombes P. Stabilles elastisches intramedullaeres Pinning: Ein neues Konzept der Behandlung der Schaftfraktur beim Kind. Hefte Unfallchirurg 1993;230:955-61.

87. Weckbach A, Weisser C. Marknagelung am Unterarm. Trauma Berufskrankh 2004;6(Suppl 2):235.

88. Vorlat P, De Boeck H. Bowing fractures of the forearm in children: a long-term followup. Clin Orthop Relat Res 2003;(413):233-7.

89. Lewis E, Charalampos G, Michael B. Closed treatment of displaced diaphyseal both-bone forearm fractures in older children and adolescents. J Pediatr Orthop 2005;25(4):507-12.

90. World Health Organisation. WHO Constitution. Geneva; 1948.

91. Leighton Reid J. The new era of quality of life assessment. In: Walker SR, editor. Quality of life assessment: Key issues in the 1990s. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 1993.

92. O'Boile CA. Assessment of quality of life in surgery. Br J Surg 1992;79(5):395-8.

93. Varni JW, Seid M, Kurtin PS. Pediatric health-related quality of life measurement technology: A guide for health care decision makers. J Clin Outcomes Manage 1999;6(1):33-40.

94. Smith KW, Avis NE, Assmann SF. Distinguishing between quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis. Qual Life Res 1999;8(5):447-59.

97

95. Kalėdienė R, Petrauskienė J, Rimpela A. Šiuolaikinio visuomenės sveikatos mokslo teorija ir praktika. Kaunas: Šviesa; 1999.

96. Carr AJ, Gibson B, Robinson PC. Is qualityof life determined by expectations or experience? BMJ 2001;322(7296):1240-3.

97. Hass BKA. A multidisciplinary concept/ analysis of quality of life. West J Nurs Res 1999;21(6):728-42.

98. Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore S, Jones D, Spiegelhalter D, Cox D. Quality of life measures in health care. I. Aplications and issues in assessment. BMJ 1992;305(6861):1074-7.

99. Muldoon Mf, Barger SD, Flory JD, Manuck SB. What are quality of life measurements measuring. BMJ 1998;316(7130):542-5.

100. Bowling A. Health-related quality of life: a discusion of the concept, its use and measurement. In: Bowling A, editor. Measuring disease: a Review of Disease Specific Quality of Life Scales. Buckingham: Open University Press; 1995. p. 1-19.

101. Slevin ML, Plant H, Lynch D, Drinkwater J, Gregory WM. Who should measure quality of life, the doctor or the patient? Br J Cancer 1988;57(1):109-12.

102. Nunnally JC, Bernstein IH. Psychometric theory. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1994.

103. Berzon RA. Understanding and using health-related quality of life instruments within clinical research studies. In: Staquet M, Hays RD, Fayers PM, editors. Quality of life assessment in clinical trials. Oxford: Oxford University Press; 1998.

104. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Measurement of quality of life in surgery. J R Coll Surg Edinb 1999;44(4):252-9.

105. Bowling A. Measuring health: a review of quality of life measurement scales. 2nd ed. Buckingham: Open University Press; 1997.

106. Furmonavičius T. Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės tyrimų metodologiniai aspektai. Medicina 2004;40(6):509-16.

107. Bowling A. Measuring disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. 2nd ed. Buckingham: Open University Press; 2001.

108. Bland MJ, Altman DG. Cronbach's alpha. BMJ 1997;314:572.

109. Bland JM, Altman DG. Statistics Notes: Validating scales and indexes. BMJ 2002;324 (7337):606-7.

110. Chren MM. Understanding research about quality of life and other health outcomes. J Cutan Med Surg 1999;3(6):312-5.

111. Wassertheiler-Smoller S. Mostly about quality of life. In: Wassertheiler-Smoller S, editor. Biostatics and epidemiology. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag; 1995. p. 147-55.

112. Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffith LE. Determining a minimal important change in a disease-specific quality of life questionnaire. J Clin Epidemiol 1994;47(1):81-7.

113. Kaplan RM. Profile versus utility based measures of outcome for clinical trials. In: Staquet M, Hays RD, Fayers PM, editors. Quality of life assessment in clinical trials. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 69-90.

114. McKenna S, Hunt S, Tennant A. The development of a patient-completed index of distress from the Nottingham Health Profile: a new measure for use in cost-utility study. BJM Econ 1993;6(1):13-24.

115. Ware J, Sherbourne C. The MOS 36-item Short Form Health Survey 1: conceptual framework and item selection. Med Care 1992;30(6):473-83.

98

116. Jenkinson C, McGee H. Generic single-index measures of health status. In: Jenkinson C, McGee H, editors. Health status measurement: a brief but critical introduction. Oxford: Radcliffe Medical Press; 1998.

117. Spiegelhalter DJ, Gore SM, Fitzpatric R, Fletcher AE, Jones DR, Cox DR. Quality of life measures in health care. III: resource allocation. BMJ 1992;305(6863):1205-9.

118. Staquet M, Berzon RA, Osoba D. Guidelines for reporting results of quality of life assessment in clinical trials. Qual Life Res 1995;5(5):496-502.

119. Curran D, Fayers PM, Molenberghs G, Machin D. Analysis of incomplete quality of life data in clinical trials. In: Staquet M, Hays RD, Fayers PM, editors. Quality of life assessment in clinical trials. Oxford: Oxford University Press; 1998. p. 249-280.

120. Gill TM, Feinstein AR. A critical apraisal of the quality of life measurements. JAMA 1994;272(8):619-26.

121. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. The CHQ user's manual. 1st ed. Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center; 1996.

122. Schmidt LJ, Garrat AM, Fitzpatric R. Child/parent-assessed population health outcome measures: a structured review. Child Care Health Dev 2001;28(3):227-37.

123. Landgraf JM, Abetz L, Ware JE. The CHQ: A user's manual (2nd printing). Boston,MA: HealthAct.1st printing ed. Boston, MA: The Health Institute; 1999.

124. Landgraf JM, Maunsel E, Nixon-Speechley K, Bullinger M, Campbell S, Abetz L, et al. Canadien-French, German and United Kingdom version of the Child Health Questionnaire ( CHQ-PF50): methodology and preliminary item Scaling results. Qual Life Res 1998;7(5):433-45.

125. Norrby U, Nordholm L, Fasth A. Reliability and validity of the Swedish version of Child Health Questionnaire. Scand J Rheumatol 2003;32(2):101-7.

126. Raat H, Landgraf JM, Bonsel GJ, Gemke RJ, Esskink-Bot ML. Reliability and validity of the Child Health Questionnaire-Child Form (CHQ-CF87) in a Dutch adolescent population. Qual Life Res 2002;11(6):575-81.

127. Waters E, Salmon L, Wake M, Hesketh K, Wright M. The Child Health Questionnaire in Australia: reliability, validity and population means. Aust N Z J Public Health 2000;24(2):207-10.

128. Bhatia S, Jenney ME, Bogue MK, Rockwood TH, Feusner JH, Friedman DL, et al. The Mineapolis-Manchester Quality of Life Instrument: reliability and validity of the Adolescent Form. J Clin Oncol 2002;20(24):4692-8.

129. Paediatric Rheumatology International Trials Organisation. Quality of life in juvenile rheumatoid arthritis patiens compared to healthy children. Clin Experim Rheumatol 2001;19[4]:S23.

130. Sawyer M, Spurrier N, Whaites N, Kennedy D, Martin AJ, Baghurst P. The relationship between asthma severity, family functioning and health-related quality of life of children with asthma. Qual Life Res 2000;9(10):1105-15.

131. Wake M, Hesketh K, Cameron F. The Child Health Questionnaire in children with diabetes: Cross-sectional survey of parent and adolescent-reported functional health status. Diabet Med 2000;17(10):700-7.

132. Waters EB, Wake MA, Hesketh KD, Ashley DM, Smibert E. Health-related quality of life of children with acute lymphoblastic leucaemia: comparison and correlations between parents and clinician reports. Intl J Cancer 2003;103(4):514-8.

99

133. Varni JW, Rode CA, Seid M, Katz ER, Friedman-Bender A, Quiggins DJL. The pediatric cancer quality of life inventory-32 (PCQL-32): II. Feasibility and range of measurement. J Behav Med 1999;22(4):397-406.

134. MacDermid JC. Outcome evaluation in patients with elbow pathology: issues instrument development and evaluation. J Hand Ther 2001;14(2):105-14.

135. Marino RJ, Shea JA, Stineman MG. The capabilities of Upper Extremity instrument: reliability and validity of a measure of functional limitation in tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(12):1512-21.

136. L'Insalata JS, Warren RF, Cohen SB, Altchek DW, Peterson MGE. A self-administered questionnaire for assessment of symptoms and function of the shoulder. J Bone Joint Surg 1997;79(A):738-48.

137. van der Heijden GJ, Leffers P, Bouter LM. Shoulder Disability Questionnaire design and responseveness of a functional status measure. J Clin Epidemiol 2000;53(1):29-38.

138. Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V, Bombardier CH. Measuring whole or the parts? Validity, reliability and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure in different regions of the upper extremity. J Hand Ther 2001;14(2):128-46.

139. SooHoo NF, McDonald AP, Seiler JG 3rd, McGillivary GR. Evaluation of the construct validity of the DASH questionnaire by correlation to the SF-36. J Hand Surg (Am) 2002;27(3):537-41.

140. Dubert T, Voche P, Dumontler C, Dinh A. The DASH questionnaire. French translation of a trans-cultural adaptation. Chir Main 2001;20(4):294-302.

141. Offenbaecher M, Ewert T, Sangha O, Stucki G. Validation of a German version of the 'Disabilities of Arm, Shoulder and Hand' questionnaire (DASH-G).). Z Rheumatol 2003;62(2):168-77.

142. Padua R, Padua L, Ceccarelle E, Romanini E, Zanoli G, Amadio PC, et al. Italian version of the disability of the arm, schoulder and hand (DASH) questionnaire. Cross-cultural adaptation and validation. J Hand Surg Br 2003;28(2):179-86.

143. Rosales RS, Delgado EB, De La Lastra-Bosch ID. Evaluation of the Spanish version of the DASH and carpal tunnel syndrome health-related quality-of-life instruments: Cross-cultural adaptation process and reliability. J Hand Surg [Am] 2002;27(2):334-43.

144. Veehof MM, Sleegers EJ, van Veldhoven NH, Schuurman AH, van Meeteren NL. Psychometric qualities of the Duch language version of the disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH-DLV). J Hand Ther 2002;15(4):347-54.

145. de Barros EN, Alexandre NM. Cross-cultural adaptation of the Nordic musculoskeletal questionnaire. Int Nurs Rev 2003;50(2):101-8.

146. Booth-Jones AD, Lemasters GK, Succop P, Atterbury MR, Bhattacharya A. Reliability of questionnaire information measuring musculoskeletal symptoms and work histories. Am Ind Hyg Assoc J 1998;59(1):20-4.

147. Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. Performance of health-status scales when used selectively or within multi-scale questionnaire. BMC Med Res Methodol 2003;3:3-7.

148. Martin DP, Engelberg R, Agel J, Swiontkowski MF. Comparison of the Musculoskeletal Function Assessment Questionnaire with the Short Form-36, the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, and the Sckness Impact Prifile Health-Status Measures. J Bone Joint Surg 1997;79-A(9):1323-35.

100

149. Theis JC. Clinical priority criteria in orthopaedics: a validation study using the SF36 quality of life questionnaire. Health Serv Manage Res 2004;17(1):59-61.

150. Vitale MG, Levy DE, Johnson LM, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Roye DP, et al. Assessment of quality of life in adolescent patients with orthopaedic problems: are adult measures appropriate. J Pediatr Orthop 2001;21(5):622-8.

151. Atroshi I, Gummesson C, Andersson B, Dahlgren E, Johansson A. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: reliability and validity of the Swedish version evaluated in 176 patients. Acta Orthop Scand 2000;71(6):613-8.

152. Buch J, Leixnering M, Hintringer W, Poigenfurst J. [Intramedullary nailing of unstable forearm shaft fractures in children]. Unfallchirug 1991;17(5):253-8.

153. Waseem M, Paton RW. Percutaneous intramedullary elastic wiring of displaced diaphyseal forearm fractures in children. Injury 1999;30(1):21-4.

154. Tscherne H, Oestern HJ, Sander U. [Technique and results of rigid-plate fixation in forearm fractures] . Unfallheilkunde 1978;81(4):332-43.

155. Price CT, Mencio GA. Injuries to the shaft of the radius and ulna. In: Rockwood CA, Wilkins KE, Beaty. JH, editors. Rockwood and Wilkins` fractures in children. 5th ed. Philadelphia: PA: Lippincot, Williams and Wilkins; 2001. p. 443-82.

156. von Laer L, Vocke AK. Behandlung von Schaftfrakturen im Wachstumsalter. Chirurg 1999;70(12):1501-12.

157. Schwarz N, Pienaar S, Schwarz AF, Jelen M, Styhler W, Mayr J. Refracture of the forearm in children. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78(5):740-4.

158. von Laer L. Korrektureingriffe am Kindlichen Ober- und Unterarm. Unfallchirurg 2004;107(7):552-62.

159. Creasman C, Zaleske DJ, Ehrlich MG. Analyzing forearm fractures in children. Clin Orthop Related Res 1984;168(1):41-53.

160. Mann D, Schnabel M, Baacke M, Gotzen L. Ergebnisse der elastisch stabilen intramedullaeren Nagelung ( ESIN ) beim Unterarmschaftfracturen im Kindesalter. Unfallchirug 2003;106(2):102-9.

101

9. DISERTACIJOS TEMA SKELBTŲ MOKSLINIŲ DARBŲ SĄRAŠAS

1. Čekanauskas E., Degliūtė R., Kalesinskas RJ. Viršgumburinių žastikaulio lūžių gydymas

vaikams, remiantis Gartlando klasifikacija. Medicina 2003, tomas 39, Nr.4, p.379–383.

2. Degliūtė R., Čekanauskas E., Kalesinskas RJ., Kušleika G. Vaiku stipinkaulio ir alkūnkaulio

diafizės lūžimų gydymas. Sveikatos mokslai 2003,tomas 13 Nr.8(31), p.75–80.

3. Degliūtė R., Pranckevičius S., Čekanauskas E, Buinauskienė J., Kalesinskas RJ. Vaikų peties

nervinio rezginio pažeidimo ir jo sukeltų padarinių gydymas. Medicina 2004, tomas 40, Nr.4,

p.358–362.

4. Degliūtė R., Pranckevičius S. Vaikų rankos funkcijos bei su ja susijusios gyvenimo kokybės

klausimynas, jo patikimumas, pagrįstumas bei jautrumas. Medicina 2006, tomas 42, Nr.8,

p.635–643.

patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybei

Documents

Transcript of patyrusių dilbio kaulų diafizių lūžį, gyvenimo kokybei