Patricia Franco Unité de Sommeil Pédiatrique Hôpital … · Causes de la somnolence...
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L’hypersomnie
Patricia FrancoUnité de Sommeil Pédiatrique
Hôpital Debrousse
Causes de la somnolence•Primaires: Narcolepsie, Hypersomnie idiopathique, Syndrome de Kleine-Levin•Secondaires: - EnvironmentalesMauvaise hygiène de vie (privation chronique de sommeil)Prise de médicaments (antihistaminergiques, sédatifs,..)
- Pathologies organiquesTroubles respiratoires (SAS, SHRVAS,..)Syndrome des jambes sans repos, Mouvements périodiquesMaladies chroniques neurologiques (Mal. Steinert,..), post-
traumatique, endocrinnienes (diabète, hypothyroïdie), infectieuse (mononucléose infectieuse,..)- Pathologies psychiatriques (dépression)- Troubles du rythme circadien
primaires: Syndrome de retard ou d’avance de phase, hypernycthéméral, rythmes irréguliersinduits (adolescents,..)
Evaluation Subjective de la Somnolence: Echelle d’Epworth
Dans ces circonstances, êtes vous susceptible de somnoler ou de vous endormir ?
Situation
1) Assis en train de lire 0 1 2 3
2) En train de regarder la télévision 0 1 2 3
3) Assis, inactif dans un lieu public (théâtre, réunion) 0 1 2 3
4) Comme passager d’une voiture roulant sans arrêt pendant une heure
0 1 2 3
5) Allongé l’après-midi lorsque les circonstances le permettent
0 1 2 3
6) Etant assis en parlant avec quelqu’un 0 1 2 3
7) Assis au calme après un repas sans alcool 0 1 2 3
8) Dans une voiture arrêtée quelques minutes dans un embouteillage
0 1 2 3
LEGENDE
0 = ne somnolerait jamais
1 = faible risque de somnoler
2 = risque modéré de somnoler
3 = risque élevé de somnoler
TOTAL / 24
Plus de 10: vigilance perturbéeEn classe, le matin ou l’après-midi
Adapté par Snow et al. Pediatrics 2002: Epworth sleepiness scale. Johns MW. Sleep 1991; 14: 540-545.
Evaluation de la somnolence
Pathologique > 10
Johns Sleep 1991
Evaluation de la somnolenceObjective:-L’enregistrement polysomnographique continu en laboratoire permet d’évaluer les pics de somnolence et d’exclure des autres pathologies (syndrome d’apnées, Impatience des jambes,..)
-Le test itératif de latence d’endormissementPOLYGRAPHIE: EEG, EMG, EOGTest répété chaque 2 heures (4 à 5 fois dans la journée)Placer le sujet dans la condition la plus « soforifique » possibleEnvironnement non stimulant (chambre silencieuse, climatisée)20 minCONSIGNE: Ne pas lutter contre le sommeil !Limites normativesSomnolence normale: > 10 minutesSomnolence modérée: > 5 minutes et < 10 minutesSomnolence sévère: < 5 minutes
Le test itératif de latence d’endormissement (préadolescent)
30 min.
La latence moyenne d’endormissement est de 14,4 min chez lesenfants en privation de sommeil (5 h) et de 23,5 min chez les contrôles.
Randazzo et al. Sleep 2006
La narcolepsie
La narcolepsieTétrade narcoleptique
1877 Westphal1880 Gelineau1934 Daniels1957 Yoss et Daly
Sexe ratio : 2 hommes pour 1 femmeAge: de la première enfance à la cinquantaine
pic principal à 15 ans et pic secondaire à 36 ans
Facteurs génétiques : Risque x 46,5 dans une famille de patient
Facteurs déclenchants : Stress psychologique – Maladie,Privation de sommeil,… Retrouvés dans 50% des cas
Facteurs de risque
010203040506070
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Années
Delai de diagnostic: > 10 ans en moyenne, diminue actuellement
1. Accès de sommeil diurnes irrésistiblesNarcolepsie: Clinique
Survenant par vagues à tout moment de la journéeFacilitées par les situations passives (TV, voiture,..)Même aux moments les plus incongrus …
Sommeil réparateur (pas chez l’enfant), Parfois automatismesTroubles de la vision et de la parole à la fatigue
Agenda de Agenda de sommeilsommeil d’un enfant d’un enfant porteurporteurd’uned’une narcolepsienarcolepsie idiopathiqueidiopathique
Fille de13 ans.
Jours scolaires: 22h –7h (9h). Sieste 13h-14h (1h). Total: 10h.Mecredi: 22h-7h. Sieste 14h-18h (4h). Total: 14h.Week-end: 22h-13h. Total: 15h.
Temps total de sommeil: valeurs normales
493 enfants suivi de 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24 mois, tous les ans jusqu’à 16 ans.A 6 mois: 14,2 +/- 2,5 heuresA 16 ans: 8,1+/- 0,8 heures
Iglowstein et al. Pediatrics 2003
Evolution des siestes
Iglowstein et al. Pediatrics 2003
2.Cataplexie
Cataplexies / sévérité
Hema Murali, Suresh Kotagal. SLEEP 2006, 29(8): 1025-1029
0
50
100
150
AGE OF ONSET
Sleep Paralysis
Hypnagogic Hallucinations
Cataplexy
Sleepiness
n=465
SelfSelf--reported onset of narcolepsyreported onset of narcolepsy--cataplexycataplexy
Okun et al., 2001 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
Narcolepsie: Tests diagnostiquesLa polygraphie de sommeil
Endormissement en SP
Dyssomnie
Actimétrie: Narcolepsie/Hypersomnie idiopathique
Narcolepsie Hypersomnie idiopathique
Le test Itératif de Latence d’Endormissement• Latence moyenne : < 8 min • Au moins 2 phases de SP
Le Typage HLA DRB1*1501- DQB1*0602
Chromosome 6p21
Dauvilliers et coll. 2003 Clinical Neurophysiology 114 : 2000 - 2017
Typage HLA des patients narcoleptiques : Maladie auto immune ?
2000: Mystery of human narcolepsy solvedHypocretin is missing in the CSF and the
brainLateral Hypothalamic
brain tissueCerebrospinal Fluid
(µg/ml)
0
200
400
600
1cm f; fornix1cm
Controls(n=15)
NeurologicalControls
(n=19)
Narcolepsy(n=38) ControlNarcoleptic
Nishino et al., 2000; Peyron et al. 2000; Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
Cataplexie et déficit hypocrétinergique central
0
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
Controls Narcolepsy Hypersomniapg/mL
(129) (13) (9)
(3) (4) (1)
(47) (17) (10) (37) (32) (36)
(4)
day night typicalcataplexy
atypicalcataplexy no cataplexy
idiopathichyposomni
a
DQB1*0602 positivity
24.4%(1921)
89%(822)
51%(173)
38%(133)
18%(62)
CSF hypocretin-1
Dauvilliers, Arnulf, Mignot, Lancet 2006
Comment reconnaître une hypersomnie chez l’enfant?
• Temps de sommeil > 2-3 h/ durée moyenne• Persistance ou réapparition de siestes
après 6-7 ans• Accès de sommeil (TV, voiture, repas...)• Eveils difficiles, ivresse du sommeil• Diminution des performances scolaires• Irritabilité, troubles émotionnels
Caractéristique de la narcolepsiede l’enfant
• Les narcolepsies diagnostiquéeschez l’enfant sont très sévères
• La narcolepsie idiopathique estassociée à son début à une prisede poids anormale dans 90% des cas
• Les narcolepsies symptomatiquesont fréquentes (8/38 cas)
90% des enfants porteurs d’unenarcolepsie idiopathique ont un excès
de poids (IMC>75 percentile)
Symptômes particuliers à l’enfant
• Dyssomnie inconsciente• Accès narcoleptiques longs, non rafraîchissants• Ivresse du sommeil fréquente• Hyperactivité avec siestes inopinées• Signes neurologiques et visuels• Obésité• Diminution des performances scolaires• Problèmes émotionnels
Etiologies Neurologiques des hypersomnies
Autres hypersomnies• T..3d ventricule, pineal
& hypothalamique• Hydrocephalie• « Encephalites » :
Lyme, Guillain -Barré, mononucléose, sarcoïdose
• AVC Temporal droit et thalamique
Narcolepsies• Niemann Pick type C• Steinert• Sd Prader -Willi • Sd Kearns Sayre• SEP• Autosomic Dominant
cerebellar ataxia, deafness+narcoleps
Cataplexie isolée• Maladies de Coffin-
Lowry et de Norrie
Quand suspecter une narcolepsie symptomatique ?
• Chez les enfants de moins de 10 ans• Quand les accès cataplectiques sont très
fréquents• Si les critères polygraphiques de narcolepsie
sont absents• Quand le typage HLA est négatif pour DR2
Hypersomnie idiopathiqueNarcolepsie: diagnostic différentiel
• Débute chez le sujet jeune - d’évolution chronique
• Etiologie ?
• Hypersomnie au sens strict du terme - avec augmentation de la quantité totalede sommeil
• Incapacité à se réveiller totalement - « ivresse du sommeil »• Siestes non réparatrices - au contraire
• Diagnostic : Interrogatoire et Agenda du sommeil (congés, week end)
• Polygraphie de sommeil : Sommeil normal, non fragmenté - > 10 heures –Exclut les autres étiologies
Latences d’endormissement
Hypersomnie idiopathique
• Roth 1980 57,9%• Coleman 1982 35,2%• Baker 1986 28%• Aldrich 1996 16,2%• Billiard 1998 6,2%
Par rapport à la narcolepsie
Diagnostic Differentiel
HYPERSOMNIE IDIOPATHIQUE– Absence de cataplexie– Pas de critère polygraphique– Accès de sommeils longs, ivresse du sommeil
SAS, SRVAS– Obésité– Pauses respiratoires
Conduite thérapeutiqueAUGMENTER LA VIGILANCE DIURNE
- Psychostimulants: Modafinil, Méthylphenidate, Manzindol- Siestes programmées
CONTROLER LA CATAPLEXIE
- Clomipramine, fluoxetine, sodium oxybateAMELIORER LE SOMMEIL NOCTURNE
- Clonazepam, Sodium oxybatePRENDRE DES MESURES PSYCHOSOCIALES
- Prise en charge psychologique- Prise en charge scolaire
Le Syndrome de Kleine-LevineAffection très rare: < 200 cas sur 50 ans
Homme > Femme Adolescents
Episodes d’hypersomnie sévère (> 18h/24h) jours semaines
Toubles cognitifs (confusion, amnésie, déréalisation) ou comportementaux (boulimie, hypersexualité, comportements bizarres)
Récurrence (+/- 6 mois (0.5 à 66 mois). Entre les épisodes: Normal.
Disparaît spontanément. Origine? Traitement?
Cours de la maladie
Kyle, 15 y.o.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Patie
nts N
.
0 20 40 60 80 100Number of episodes
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Patie
nts N
.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50mean episode duration
Nombre d’épisodes = 19Durée des épisodes = 13 jours Max: 365 jours
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Patie
nts N
.
0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 20 22,5 25Between-episodes interval (months)
Intervalle moyen = 5.7 mois (0.5 à 66 mois)
Arnuf et al., submitted Lancet 2006Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
0
0,25
0,5
0,75
1
% p
atie
nts
still
affe
cted
0 5 10 15 20 25 30Years
0
0,25
0,5
0,75
1
0 5 10 15 20 25 30Years
Garçons > Filles
Hypersexe > No hypersexe
0
,2
,4
,6
,8
1
% st
ill a
ffec
ted
0 5 10 15 20 25 30Years
Adult > Teenage > Child onset
Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
Durée de la maladieMédiane: 13.6 ans ± 4.3
Treatment for KLS symptoms
Treatment No No change Partial benefit Important benefit
Stimulants
Modafinil 43 79% 21% 0%
Methylphenidate 27 90 % 10% 0%
Amantadine 23 41% 53% 6%
Antidepressants 39 95% 5% 0%
Sertraline 7 86% 14% 0%
Bupropion 4 50% 50% 0%
Others 28 100% 0% 0%
Phototherapy 6 83% 17% 0%
Neuroleptics 23 91% 9% 0%
Risperidine 8 63% 37% 0%
Others 15 100% 0% 0%
Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
Treatment for KLS recurrence
Treatment No No change Partial benefit Important benefit
Anti-epileptic drugs
Carbamazepine 22 90% 10% 0%
Valproate 16 84% 8% 8%
Phenytoine, lamitrigine 3 100% 0% 0%
Lithium 30 81% 11% 8%
Immunoglobulins 3 67% 33% 0%
Corticosteroids 2 100% 0% 0%
Acyclovir 2 100% 0% 0%
Arnuf et al., submitted Lancet 2006 Courtesy of the Stanford Center For Narcolepsy
Troubles du rythme circadienPatricia Franco
Unité de Sommeil PédiatriqueHôpital Debrousse
Maturation des cycles circadiens
Rythme ultradienjusqu’à 4 semaines
Rythme en “librecours” de 25 h entre 3-4 semaineset 3-4 mois
Rythme circadiende 24 heures après 4 mois
Kleitman J Appl Physiol 1953
Maturation des cycles circadiens
Shimada Brain Dev 199
-- Etude de 84 nouveauxEtude de 84 nouveaux--nés dont 44nés dont 44prématurés:prématurés:75% ont un rythme stable de 75% ont un rythme stable de 24 heures à un 24 heures à un AC de 44,8 semAC de 44,8 semsans différence pour l’âge corrigésans différence pour l’âge corrigéd’entraînement entre prématurés et d’entraînement entre prématurés et nouveaunouveau--nés à terme.nés à terme.
Le rythme circadien existe dès la naissance mais est masqué par un rythme ultradien prédominant
Ontogenèse des rythmes biologiques
• Ces rythmesapparaissent dès le premier mois, leuramplitude augmentesignificativement à 3 mois.
• Le trou circadienpour la températureapparait très tôt après le coucher et non en seconde partie de nuit
Chronologie de l’apparition des rythmes circadiens
• Température• Mélatonine• Cortisol• Veille• Sommeil(Sadeh 1997, Mcgraw
1999)
Cycle du cortisol
Spangler (1991)
L’apparition du pic de fin de nuit estretardée chez les nourrissons conservant
une alimentation nocturne
Importance des donneurs de temps• Dans les toutes premières
semaines de vie: interaction mère enfant
• Alternance jour/nuit• suppression des
alimentations nocturnes• Heure de lever précoce et
régulière
2% Souvent chez l’adolescentIntrinséque (génétique gène hper 3)Extrinséque (pression sociale,..)
Rare. Souvent chez la personne âgéeParfois génétique (hper2)
Non-voyants ou pathologies cérébralespréchiasmatiques
> 3 épisodes de sommeil par 24h > 3 moisAtteintes cérébrales dégénératives oudésinsertion sociale
1) liés à un découplage pathologiquedu rythme veille-sommeil à l’influence desynchroniseurs externes
Retard de phase
Profil hormonal et de la température rectale dans un syndrome de retard de phase
1 2 1 6 2 0 2 4 0 4 0 8 1 2 1 60
5 0
1 0 0
1 5 0C o n tro ls (m ± s .e .m .)P e n .C .(0 8 -0 9 /1 0 /9 7 )
H o u rs
Mel
aton
in (p
g/m
l)
Courtesy of Bruno Claustrat
Syndrome d’avance de phaseActimétrie de 12 jours (G. K),
Courtesy of Bruno Claustrat
Cycles de mélatonine et de cortisol (plasma) de K.G. (ASPS)
Agenda de sommeil de K.G. (ASPS)
Mélatonine salivaire (K.G. syndrome d’avance de phase)
Une mutation du gène Per2 est observéedans le syndrome d’avance de phase
(Toh et al Science 2001: 291 1040-1043)
Syndrome hypernycthéméralDéficiences sensorielle, mentales, motrices
Garçon de 8 ans encéphalopathe,Retard Mental, EpilepsieHandicap Moteur
17-50% des sujets aveuglesont un sommeil en “Libre Court” (Sack et al. 1992)
Syndromes neurodégénératifs d’origine génétique associant un trouble du rythme veille-sommeil
Anomalies de la secrétion de mélatonine (trop faible, pic différé) ou inversé (Smith-Magenis)
• Syndrome de Down (trisomie 21)
• Syndrome de Rett (trouble lié à l’X)
• Syndrome d’Angelman (délétion ou disomie uniparentale de 15q11-13)
• Syndrome de Smith-Magenis (délétion 17p11-2)
Endormissement très précose, réveil précose, attaques de sommeil, inversion du rythme
circadien de la mélatonine, troubles comportementaux en relation avec cette inversion.
Utilisation d’acebutolol (antag. Béta Adr) le matin 10mg/kg supprime la secrétion de la
mélatonine, remet en phase la période de sommeil et réduit les troubles du comportement.
• Autisme (géne Per 1 et Npas 2 de l’horloge) Molecular Psych 2007
Daily plasma melatonin levels in Smith – Magenis Syndrome(17p 11-2 deletion)
H. Leersnyder et al. J. Pediat, 2001, 139 : 111-6
Traitement: Effects of light (inhibitor or synchronizor) on melatonin secretion
From Claustrat et al. Restorative Neurology 1998, 12, 151-157.
Effect of melatonin and/or light on the endogenous melatonin secretion
hours
hours
hours
From Claustrat et al. Restorative Neurology 1998, 12, 151-157.
Traitement• Hygiène de sommeil et de vie• Chronothérapie • Luminothérapie : 2500 lux au réveil, diminution de la luminosité
le soirChez l’enfant avec atteinte neurologique:• Mélatonine : 1 à 3 mg avant l ’heure désirée d ’endormissement ⇑ Efficacité du sommeil - ⇓ TS diurne (3 mg Melatonine)5 enfants retard psychomoteur Actimétrie. Pillar Ped Neurol 2000⇓ Latence d’endormissement Questionnaires (3-9 mg Melatonine)25 enfants retard mental + Epilepsie (10 ans (3,6-25)
Coppola Brain & Dev 200444 enfants suivis pendant 3,8 ans. Satisfaction- Pas de Problèmes.
Carr J Pineal Res 2007