PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS DEL ESOFAGO
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA
ÁREA DE LA SALUD HUMANACARRERA: MEDICINA
HUMANA
Modulo VIII
Paralelo B3
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ANATOMIA QUIRURGICAEstructura, recorrido y relaciones
25 a 28cm de largo
Desde C5-D12
Porción cervical 5-6cm
Porción torácica: 16-18
Porción abdominal: 3-4*
Cartílago cricoides a 13-
16cm
Bifurcación traqueal 23-
26cm
Cardias 38-44cm
*Ubiña Jorge Luis- Facultad de medicina de BA- Argentina
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División topográfica:
Superior: EES hasta cayado aórtico
Medio: cayado hasta punto medio
entre la vena pulmonar inf y el hiato
Inferior: desde aquí hasta el cardias
Relaciones
Ant: tráquea, Karina, bronquio izq.
Nervo laríngeo recurrente
Medio e inf: hilio pulmonar,
cayado vena ácigos y pericardio
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Estructura
Mucosa: epitelio pavimentoso
pluriestratificado(cardias epitelio plano)
Submucosa: glándulas mucosas
Muscular circular int
Muscular longitudinal ext
Adventicia
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Irrigación v
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Drenaje linfático
• Plexo intramural del
esófago
• Tributarios regionales:
paratraqueales cervicales,
de la yugular interna,
supraclaviculares
Paratraqueales, de la
bifurcación, paraesofagicos,
interesofagicoaorticos
Gástricos superiores,
pericardales, frénicos inferiores
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Inervación
• Intrínseca
• Extrínseca
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Fisiología Transporte activo por
medo de ondas
peristálticas ambos
sentido
Onda primaria
Onda secundaria
Onda terciaria
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• Esfínter esofágico superior
Se relaja sincrónicamente ante la enérgica contracción faríngea, producida por el inicio de la deglución con cierre de la faringe con la lengua aplicada sobre el paladar blando y este ultimo sobre la pare red posterior
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• Esfínter esofágico inferior
Se relaja totalmente frente a una onda peristáltica primaria, luego se cierra para abrirse posterior frene a la onda secundaria (de barrido), hasta que el esófago distal queda deshabitado.
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Mecanismo de la deglución
Contracción dela faringe, la presión aumenta a 100mmhg, coincidiendo con la relajación del EES
Onda peristáltica de 30mmhg a una velocidad de 4-5cm/seg
Relajación del EEI
Ondas peristálticas secundarias- EEI
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Mecanismos de contención del reflujo
gástrico
• EEI: mide de 3 a 5 cm de largo en reposo su presión es de 10mmHg
• Pinza diafragmática:
• Válvula de mucosa y fibras oblicuas del estomago:
• Angulo de Hiss:
• Membrana frenoesofágica:
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DIVERTICULOS ESOFAGICOS
• Evaginaciones de la pared esofágica a modo de bolsa ciega que comunica con la luz principal, infrecuente, pero importante.
• 1964 Von Ludlow
• 1987 Zenkel• Verdaderos
• Falsos
• Pseudodiverticulo
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Epidemiologia
• Prevalencia de 0.06 a 4%, basado en series
endoscópicas y radiológicas
• Mas frecuente entre las 6ta y 7ma década de vida
• Se a relacionado con ciertos factores predisponentes
como la existencia de una capa débil
• La acalasia y la esofagitis caustica se ha asociado a
divertículos
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Clasificación A).- Su localización en:
1.- Divertículo esofágico proximal (faringo-esofágico de Zenker)
2.- Divertículo esofágico medio (epibronquial o parabronquial)
3.- Divertículo esofágico distal (epifrénico o de tercio distal esofágico)
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B).- Mecanismo de producción:
1.- Divertículos por pulsión.-secundarios a un
aumento sostenido de la presión intraluminal
esofágica, en relación a la existencia de zonas
débiles de la pared
2.- Divertículos por tracción.-tracción ejercida
por estructuras vecinas al esófago. Inflamación,
cicatrización y adherencias determinan la
tracción del esófago.
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C).- La constitución de su pared:
1.- Divertículos verdaderos, cuando todas las capas
de la pared esofágica
forman parte de la pared diverticular.
2.- Divertículos falsos, cuando su pared está formada
por mucosa o
submucosa.
D).- Su origen:
1.- Congénito
2.- Adquirido
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Mecanismos de producción
• Secundarios a fuerzas de tracción
• Adhesiones peri esofágicas de adenopatías bronquiales
– Pequeños
– Suspendidos
– Cónicos de base ancha
• Divertículos por propulsión
– Desordenes en la motilidad
– Obstrucción funcional o mecánica
– Debilidad focal
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DIVERTÍCULO DE ZENKER
• Es el mas frecuente 70%
• Posterior, justo por encima del
músculo cricofaríngeo a nivel del
triángulo de Killian
• Perdida de la sincronización del
proceso de deglución
• La hiperpresiòn faríngea se focaliza
en el punto de menor presión
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Manifestaciones Clínicas• disfagia
• sialorrea
• halitosis
• deglución ruidosa
• regurgitación del contenido del divertículo a la
boca
• en ocasiones, síntomas relacionados con
micro aspiraciones como tos irritativa,
sibilancias, etc.
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Exámenes complementarios
RX EED EDA Manometría
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DIVERTICULOS EPIFRENICOS
- Algunos pacientes presentan
transtornos motores como espasmo
esofágico difuso
Asintomáticos
Disfagia
Regurgitación
Aspiraciones(nocturnas)
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DIVERTICULOS EPIBRONQUIALES
• Divertículo verdadero medio torácica
• Mecanismo de producción es la tracción como consecuencia
de un proceso inflamatorio local
Síntomas
• Hemorragia
• Fistulas
Exámenes complementarios
• Transito baritado
• Esofagoscopia
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Complicaciones
• Perforación
• Hemorragia
• Infección
• Malignizacion
• Fistulización
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Tratamiento
• Miotomía cricofaríngea abierta, diverticulopexia
y diverticulectomía
• Cricofaringotomía endoscópica
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Complicaciones post quirúrgicas
• Fistula esofágica cervical
• Estenosis esofágica superior
• Recidiva
• Mediastinitis
• Disfonía infección de la herida operatoria
• Infecciones de la vía aérea
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ENFERMEDADES MOTORAS
PRIMARIAS DEL ESÓFAGO
Trastornos motores
inespecíficos
Peristalsisesofágica
sintomática
EEI hipertenso
Espasmo esofágico
difuso
Acalasia esofágica
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10-45mmHg
NO
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Enfermedad de Chagas
Desnurición
Falta de vitamina B
Afecciones inflamatorias
Isquemia, neurotoxinas, desequilibrio de hormonas digestivas
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40 – 60 años
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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX
Ensanchamiento mediastínico
Niveles hidroaéros
Ausencia de cámara gástrica
Imagen terminal en “pico de
pájaro”
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GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Esófago de
tamaño normal
Esófago
dilatado pero
recto
Mayor dilatación
con formación
de rodillas
Gran dilatación,
elongación y
megaesófago
Peristaltismo
disminuido
Peristaltismo
disminuido
Sin ondas
peristálticas
Ondas terciarias Ondas terciarias
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
RESANO Y MALENCHINI
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GRADO I GRADO II GRADO III
Diámetro < 4 cm Diámetro 4 – 6 cm Diámetro > 6 cm
CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA
HENDERSON
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TRÁNSITO BARITADO DE ESÓFAGO
Fases iniciales
Calibre normal, con escasa
evacuación al estómago y
ausencia de peristalsis.
En estadios avanzados
Megaesófago
Retención de alimentos
Extremo distal en pico de
ave
Enfermedad evolucionada
Aumento de longitud
Esófago sigmoideo
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ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•Cuerpo esofágico dilatado con restos de alimentos.•EEI cerrado que no se abre con la insuflación máxima, pero que puede ser atravesado con presión mínima.•Detecta divertículos epifrénicos y hernias hiatales
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• Aperistalsis del cuerpo esofágico
• Relajación incompleta o ausente del EEI durante la deglución
• Presión del EEI en reposo normal o aumentada
• Presión basal del cuerpo esofágico o >gástrica
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
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MÉDICO QUIRÚRGICO
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EFECTOS SECUNDARIOS
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Músculo EEI
Liberación acetilcolina
Efecto de inervación inhibidora
Inervación excitatoria
Vía endoscópica 80
– 100U
Unión gastroesofágica
INYECCIÓN DE TOXINA BOTULÍNICA
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DILATACIÓN FORZADA DEL CARDIAS
Rigiflex
Edad
Presión EEI
< 100mmHg
Factores para predecir su eficacia
200mmHg durante 1min
3dilatacionesde 300mmHg durante 3 min
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complicaciones
CONTRAINDICACIONES
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Miotomía de Heller
Vía laparoscópica
Toracotomía RGE severo
EEI
Pilares diafragmáticos
Lig. frenoesofágico
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Se usan 5 trocares; el 1ro instalado luego
de alcanzar la presión intraabdominal
preestablecida y los otros puestos bajo
visión directa
El neumoperitoneo se obtuvo con aguja de
Ve ress, insuflando con CO2 hasta
alcanzar una presión intraabdominal de 15
mmHg.
Figura 1. Disposición de trocares en una
miotomía de Heller laparoscópica.Luego de identificar la membrana
frenoesofágica, ésta se abrió con
coagulador, liberando la cara anterior del
esófago mediante disección roma,
extendiéndose unos centímetros en el
mediastino inferior.Se identifica el nervio vago anterior, el cual
se respeta. Con el gancho coagulador
mono-polar se abre una brecha en la
musculatura longitudinal del esófago, lo
que permite una buena visualización de las
fibras circulares
Figura 2. Zona de sección
esofagogástrica
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Figura 3. Sección de capa muscular y exposición
de la mucosa.
MIOTOMIA ENDOSCÓPICA
Estas se enganchan y seccionan con el
coagulador, alejándose de la mucosa con
el fin de evitar perforaciones de ésta,
secundarias a daño térmico. La miotomía
se extendió 5 a 6 cm por la cara anterior
del esófago distal y 1-2 cm en el estómago
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Opinión paciente
Terapéuticas disponibles
Síntomas
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
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ALGORITMO DEL TRATAMIENTO
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Es el movimiento retrógrado a través del esfínter esofágico inferior del contenido gástrico y/o duodenal hacia el esófago, ocasionando daño a la mucosa, puede ser fisiológica.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
FisiopatologíaFunción EEI → Prevención del reflujo del estómago hacia el
esófago.
EEI → Zona de alta presión → Sistema muscular.Fibras oblicuas del
cardias. Diafragma.Presión cavidad abdominal.
REFLUJO GASTROESOFÀGICO → Zona de alta presión es baja
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REFLUJO GASTROESOFÀGICOFISIOPATOLOGÌA
Desbalance → Factores
defensivos y agresivos.
Factores defensivos
EEI
Aclaramiento esofágico.
Resistencia de la mucosa esofágico.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
FISIOPATOLOGÌAAclaramiento esofágico → Capacidad del esófago de vaciar en forma rápida el contenido gástrico refluido.
Saliva. Gravedad. Actividad motora de esófago.
Resistencia de la mucosa del esófago Factores pre epiteliales. Epiteliales. Postepiteliales.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Factores agresivos Acción del ácido clorhídrico.
Pepsina
Ácidos biliares.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
ETIOLOGÌA Factor desencadenante Mecanismo
• Ascitis
Ejercicio físico extremo de los
músculos abdominales
Embarazo avanzado
Obesidad
Ropa apretada
Tumores intraabdominales
gigantes.
Aumento de la presión
intraabdominal
• Esclerodermia
Presbiesófago
Síndrome de CREST
Trastorno motor inespecífico
Aclaramiento esofágico ineficaz
Efecto de medicamentos
Síndrome de Sjögren
Hiposecreción salival
Esclerodermia
Hernia hiatal
Pérdida de los mecanismos
antireflujo
Medicamentos
Hormonas
Toxinas
Comidas y Bebidas
Incompetencia del E.E.I.
Page 54
• FISIOPATOLOGIA:
- Hernia por deslizamiento:
- Hernia paraesofagica:
- Hernia Mixta:
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REFLUJO GASTRESOFÀGICO
MANIFESTACIONES CLÌNICASSíntomas claves → Pirosis y Regurgitación.
Pirosis → Epigástrica y retroesternal.
Dolor toràcico.
Eructo.
Regurgitación del alimento.
Náuseas y vómitos.
odinofagia.
Disfagia.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
• Diagnóstico
Historia Clínica Completa. Rayos "X" → Esofagograma. Manometria Esofágica → Presiòn EEI, Fuerza y tonomuscular del esófago. Medición del PH esofágico 24 hrs → Ph metrìa.
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
Endoscopia→ Valorar el calibre, longitud, nivel de unión
gastroesofàgica , clasificar grado de esofagitis.
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Page 59
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento medico:Antiácidos
Inhibidores de la bomba de protones
Procinéticos
Antagonistas de los receptores H2
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REFLUJO GASTROESOFÀGICO
TRATAMIENTO Modificaciones del estilo de vida Bajar de peso → obesidad. Evitar el uso de ropa ajustada. No acostarse después de las comidas.
Cambios dietéticas Agentes irritantes. Evitar alimentos disminuyen la presiòn EEI. Evitar todo alimento → molestia.
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REFLUJO GASTRESOFÀGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLÒGICO
3 GRUPOS DE FÀRMACOS.
Protector de mucosa Procinéticos B.H2 I.B.P.
Ácido algínico Metoclopramida
Cimetidina
Omeprazol
Hidróxido de Al Domperidona Ranitidina
Lansoprazol
Hidróxido de Mg Cisaprida Famotidina
Pantoprazol
Combinado Al y Mg Nizatidina Rabeprazol
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ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• TRATAMIENTO:
- Tratamiento quirúrgico:
Fundoplicatura de 360 grados (abordaje de pilar
diafragmático izq.)
Fundoplicatura parcial (anterior y posterior)
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ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
- Fundoplicatura de 360 grados:
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ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
- Fundoplicatura
parcial:
Page 65
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
- Tratamiento
endoscopico:
Page 66
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFAGICO
• RESULTADO:Alivio de los síntomas
La mejora de la exposición al acido
Complicaciones: Posquirúrgicas
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REFLUJO GASTRESOFÀGICO
COMPLICACIONES
Inflamación de esófago.
Estenosis.
Úlcera esofágica.
Esófago de Barret.
Ronquera, broncoespasmo.
Enfermedad pulmonar crónica.
Page 68
BIBLIOGRAFÍA
• Acalasia disponible en:
http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias
/SegundaCatedraCirugia/Muniz/ESOFAG
O,%20DIVERTICULO%20Y%20ACALASI
A.pdf
• Enfermedades del esófago disponible en:
http://www.cmp.org.pe/documentos/librosL
ibres/tsmi/Cap9_Enfermedades_del_esofa
go.pdf