Patologia respiratòria pediàtricagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8135_FORM_7129.pdf · Patologia...
Transcript of Patologia respiratòria pediàtricagestor.camfic.cat/Uploads/ITEM_8135_FORM_7129.pdf · Patologia...
Patologia respiratòria pediàtrica d’urgències
Tractament de diverses patologies respiratòries
Montse Gispert-Saüch i Puigdevall Pediatre. Hospital Josep Trueta Girona
1
Una ajuda on line... Protocols AEPAP
http://aepap.org/grupos/grupo-de-vias-respiratorias/protocolos-del-gvr 2
Patologia respiratòria pediàtrica d’urgències
3
• Bronquitis aguda moderada-greu
• Laringitis aguda
ATENCIÓ AL NEN AMB CRISI D’ASMA GREU
4
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Repàs de la fisiopatologia de la crisi asmàtica.
Proporcionar eines per a la categorització objectiva dels pacients i l’anticipació a les complicacions.
Proposar un algoritme esglaonat de tractament d’acord amb l’evidència científica.
OBJECTIUS
5
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Malaltia crònica més freqüent a la infantesa
(prevalença: 5-12%) Més freqüent a països desenvolupats Incidència en augment Una de les principals causes d’ingrés a les
UCIPs Mortalitat: Baixa un cop reben atenció mèdica Significativament més alta en pacients ventilats Causes de mort: fracàs respiratori
prehospitalari, pneumotòrax, shock cardiogènic, sèpsia
EPIDEMIOLOGIA
6
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Història prèvia d’exacerbació potencialment fatal amb ingrés a UCI o intubació.
Convulsions o síncope durant l’exacerbació Reaguditzacions ocasionades per la ingesta
alimentària Asma mal controlada Negació o mala percepció de la gravetat de la
malaltia Malalties de base greus associades Atenció inicial incorrecta: infraestimació de la
gravetat, retard en la derivació hospitalària i/o tractament inicial inadequat
FACTORS DE RISC DE GRAVETAT
7
ESTA
T A
SMÀ
TIC
FISIOPATOLOGIA
INFLAMACIÓ (edema + secrecions)
BRONCOESPASME
AUGMENT RESISTÈNCIES
COL·LAPSE ESPIRATORI VIES AÈRIES ATRAPAMENT AERI
DISMINUCIÓ PERFUSIÓ: ESPAI MORT
HIPERCÀPNIA (tardana)
PRECÀRREGA VD POSTCÀRREGA VD I VE
CABAL CARDÍAC
ESPIRACIÓ ACTIVA
TREBALL RESPIRATORI
VENTILACIÓ HETEROGÈNIA
ALTERACIÓ V/Q
HIPOXÈMIA
HIPERINSUFLACIÓ ALVEOLAR
VOLUTRAUMA
8
ESTA
T A
SMÀ
TIC
FISIOPATOLOGIA. Hiperinsuflació dinàmica
OBSTRUCCIÓ FLUXE AERI
TAQUIPNEA
BUIDAMENT ALVEOLAR
INCOMPLET
HIPERINSUFLACIÓ DINÀMICA
+
•Augment treball respiratori elàstic
•Augmenta l’espai mort
•Compromet el retorn venós
PEEP INTRÍNSECA (auto-PEEP) 9
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AUGMENT TREBALL INSPIRATORI
PEEP INTRÍNSECA
VENTILACIÓ A VOLUMS PULMONARS ALTS
AUGMENT TREBALL ESPIRATORI
ESPIRACIÓ ACTIVA
FISIOPATOLOGIA
FATIGA MUSCULAR
FRACÀS RESPIRATORI HIPERCÀPNIC
10
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVALUACIÓ INICIAL RÀPIDA TRIANGLE D’AVALUACIÓ PEDIÀTRICA SISTEMÀTICA ABCD ANAMNESI BREU ESCALA DE GRAVETAT (PEAK-FLOW)
AVALUACIÓ
COMPLETAR EXPLORACIÓ COMPLETAR ANAMNESI EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES
INICIAR TRACTAMENT
11
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVALUACIÓ. Triangle d’avaluació pediàtrica
TREBALL
RESPIRATORI ASPECTE
GENERAL
CIRCULACIÓ CUTÀNIA
INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA
TO INTERACTIVITAT CONSOLABILITAT MIRADA PARLA/PLOR ACTIVITAT
FR ESFORÇ RESP SOROLLS RESP POSICIÓ
12
A
P
A
R
E
N
Ç
A
13
A
P
A
R
E
N
Ç
A
14
TEP: Aparença
• “TICKLES” (TICLS-anglès)
- To
- Interacció
- Consol
- Mirada
- Plor o llenguatge
15
TEP: Aparença
• Estat d’alerta permanent
• Curiositat il·limitada
• Afany explorador, de recerca i descoberta
• Belluguets, autèntiques màquines de moviment perpetu en miniatura
Sempre que conservin la seva Homeostasi
16
Homeostasi correcta. Què vol dir?
• Oxigen
• Equilibri Hidroelectrolític
• Substrats necessaris com glucosa
• Pressió de perfusió cerebral suficient
• Absència de toxines i infeccions
17
R
E
S
P
I
R
A
C
I
Ó
18
R
E
S
P
I
R
A
C
I
Ó
19
• Freqüència Respiratòria
• Esforç respiratori
• Sorolls respiratoris
• Posició adoptada
TEP: Respiració
20
C
I
R
C
U
L
A
C
I
Ó
21
C
I
R
C
U
L
A
C
I
Ó
22
TEP: Circulació
• Color de la pell
• Aspecte de la pell
23
TEP
• CRÍTIC: L’Aturada Cardiorespiratòria pot ser imminent. 3 Costats triangle
• INESTABLE: amb compromís neurològic, respiratori, circulatori o mixt. 1-2 Costats
• ESTABLE: no necessita actuació immediata. Cap Costat
• POTENCIALMENT INESTABLE: pel mecanisme de lesió podem preveure un futur compromís. Intoxicacions o trauma.
25
2.- Impressió general
• 7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:
– Pacient estable
– Disfunció SNC
– Dificultat respiratòria
– Fallo respiratori
– Xoc compensat
– Xoc descompensat
– Fallo cardiopulmonar 26
2.- Impressió general
Apariencia Respiració Circulació ESTAT
N N N Estable
A N N Disfunció SNC
N A N Dificultat respiratòria
A A N Fallo respiratori
N N A Xoc compensat
A N A Xoc descompensat
A A A Fallo cardio-pulmonar
27
2.- Impressió general
Apariencia Respiració Circulació ESTAT
N N N Estable
A N N Disfunció SNC
N A N Dificultat
respiratòria
A A N Fallo respiratori
N N A Xoc compensat
A N A Xoc descompensat
A A A Fallo cardio-pulmonar
Asma
Bronquiolitis
Laringitis
Pneumònia
Broncoaspiració
28
2.- Impressió general
Apariencia Respiració Circulació ESTAT
N N N Estable
A N N Disfunció SNC
N A N Dificultat respiratòria
A A N Fallo
respiratori
N N A Xoc compensat
A N A Xoc descompensat
A A A Fallo cardio-pulmonar
Asma greu
Bronquiolitis greu
Traumatisme
Pulmonar
Ferida toràcica
29
ESTA
T A
SMÀ
TIC
A: VIA AÈRIA
B: RESPIRACIÓ Temperatura
Freqüència respiratòria
Dificultat respiratòria
Auscultació
Pulsioximetria
C: CIRCULACIÓ Freqüència cardíaca
Perfusió perifèrica
D: NEUROLÒGIC Glasgow
Glicèmia (sobretot en nens petits)
AVALUACIÓ. Sistemàtica ABCD
30
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Moment d’inici de l’exacerbació
Tractament previ
Exposició a agents desencadenants
Factors de risc de crisi greu: història de visites a Urgències, hospitalitzacions, ingrès a UCI o intubació
Medicacions habituals i al·lèrgies
Utilització habitual de peak-flow
AVALUACIÓ. Anamnesi breu
31
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Mesura objectiva de la funció pulmonar però difícil en nens malalts
CONDICIONS PER INTERTAR-HO Edat > de 6 anys
Utilització habitual del Peak-flow
Crisi lleu o moderada
INTERPRETACIÓ: respecte al valor previst per a l’edat o a la seva millor marca personal: 40-70% = CRISI MODERADA
< 40% = CRISI GREU
AVALUACIÓ. Peak-Flow
32
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Quantificació objectiva de la gravetat de la crisi
UTILITAT
Determinació del tipus i nivell d’atenció
Monitoratge de l’evolució i la resposta al tractament
Comunicació entre el personal sanitari
Cap s’ha demostrat superior a les altres
AVALUACIÓ. Escales de gravetat
33
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVALUACIÓ. Escales de gravetat
LLEU: 0-5 MODERADA: 6-10 GREU: 11 -16
<2 anys: ESCALA SANT JOAN DE DÉU
34
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVALUACIÓ. Escales de gravetat
>2 anys: ESCALA WOOD-DOWNES MODIFICADA PER FERRÉS
LLEU: 1-3 MODERADA: 4-7 GREU: 8-14
0 1 2 3
CIANOSI No Sí Sí Sí
VENTILACIÓ Bona, simètrica Regular, simètrica
Molt disminuïda Tòrax silent
FC (bpm) < 120 > 120 > 120 > 120
FR (rpm) < 30 31 - 45 46 - 60 > 60
TIRATGE No Subcostal, intercostal
Supraclavicular, aleteig nasal
Supraesternal
SIBILANTS No Final inspiració Tota la inspiració
Inspiratoris i espiratoris
35
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVALUACIÓ. Escales de gravetat
36
ESTA
T A
SMÀ
TIC
ALTRES INDICADORS DE CRISI GREU
Incapacitat per tolerar el decúbit
Pols paradoxal
Alteració de l’estat mental: ansietat, obnubilació
Suoració
Parla entretallada
AVALUACIÓ
37
ESTA
T A
SMÀ
TIC
GASOMETRIA (arterial)
SI HIPERCÀPNIA: ALERTA!!! No ha de substituir la valoració clínica
RADIOGRAFIA DE TÒRAX Dubtes diagnòstics Troballes localitzades a l’exploració Sospita de complicacions (FUGA AÈRIA, PNEUMÒNIA,
ATELÈCTASIS)
ANALÍTICA DE SANG (hemograma, PCR, hemocultiu, ionograma, funció renal) Signes de shock Sospita de sobreinfecció bacteriana Nens petits amb risc de deshidratació
AVALUACIÓ. Exploracions complementàries
INNECESSÀRIES SI CRISI LLEU-MODERADA AMB RESPOSTA ADEQUADA AL TRACTAMENT
CAP PROVA NO HA DE RETARDAR L’INICI DEL TRACTAMENT
38
ESTA
T A
SMÀ
TIC
PRECOÇ I AGRESSIU
ESGLAONAT
ANTICIPACIÓ (derivació a un hospital amb UCIP)
OBJECTIUS MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS
DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI
EVITAR LA PROGRESSIÓ
PREVENIR COMPLICACIONS (intentar evitar la intubació)
TRACTAMENT. Principis
39
ESTA
T A
SMÀ
TIC
POSICIÓ SEMIINCORPORADA
EVITAR L’ANSIETAT I EL DOLOR
Evitar maniobres doloroses o assegurar analgèsia
Presència dels pares
NORMOTÈRMIA
TRACTAMENT. Mesures generals
40
ESTA
T A
SMÀ
TIC
HIDRATACIÓ ADEQUADA BOLUS DE FLUIDS
Freqüent la hipovolèmia relativa
Sobretot en pacients ventilats
SUEROTERÀPIA DE MANTENIMENT Crisis greus, moderades refractàries, intolerància
oral o ingesta oral insuficient
Deshidratació freqüent però risc de SIADH
100% de les necessitats basals
Evitar la hiperhidratació amb líquids hipotònics
Afegir potassi (2-3 mEq/Kg/dia) si diüresi present
TRACTAMENT. Mesures generals
41
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT. Opcions
PRIMERA LÍNIA
SEGONA LÍNIA
RESCAT
ALTERNATIUS
OXIGEN
SALBUTAMOL INH
IPRATROPI
CORTICOIDS SISTÈMICS
SULFAT DE MAGNESI
SALBUTAMOL INTRAVENÓS
VENTILACIÓ NO INVASIVA
TEOFILINA
VENTILACIÓ INVASIVA
KETAMINA
HELIOX
DESESPERATS GASOS ANESTÈSICS
BRONCOSCÒPIA
ECMO 42
ESTA
T A
SMÀ
TIC
INDICACIÓ: HIPOXÈMIA Més freqüent a nens que a adults
Moderada i amb bona resposta a l’O2
Empitjorament amb l’inici del tractament broncodilatador
ADMINISTRACIÓ: Humidificat
Amb mascareta Venturi
Concentració necessària per SatO2 >92%
INDICADOR DE NECESSITAT D’INGRÉS
TRACTAMENT. Oxigen
43
ESTA
T A
SMÀ
TIC
INDICACIÓ TOTES LES CRISIS
ACCIÓ AGONISTA RECEPTORS BETA-2
EFECTE •RELAXACIÓ DEL MÚSCUL BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ •IMMEDIAT I ACUMULATIU
ADMINISTRACIÓ •NEBULITZAT AMB OXIGEN (7-10 lpm) •MDI AMB CAMBRA
DOSI •NEBULITZAT •DISCONTINU: 0.15 mg/Kg (mín: 2,5mg / màx: 5mg) •CONTINU: 0.25-0.5 mg/Kg/h (màx: 20 mg/h)
•MDI: 4-10 puffs
EFECTES ADVERSOS
TAQUICÀRDIA, HIPERTENSIÓ, DOLOR TORÀCIC HIPERACTIVITAT, AGITACIÓ, TREMOLOR HIPOPOTASSÈMIA, ACIDOSI METABÒLICA NÀUSEES, VÒMITS EMPITJORAMENT DE LA V/Q
TRACTAMENT. Salbutamol inhalat
44
ESTA
T A
SMÀ
TIC
NEBULITZACIÓ vs MDI NEBULITZACIÓ
Permet l’administració concomitant d’oxigen Més fàcil d’administrar en pacients agitats Penetració depenent del tamany de les partícules:
fluxe òptim 7-10 lpm
MDI: Administració més ràpida Penetració del fàrmac menys variable
Crisis lleus i moderades: MDI tant o més efectiu que la nebulització
Crisis greus i en moderades refractàries es recomana nebulització amb oxigen
TRACTAMENT. Salbutamol inhalat
45
ESTA
T A
SMÀ
TIC
NEBULITZACIÓ CONTÍNUA vs INTERMITENT
Estudis amb resultats contradictoris:
Possible millor dipòsit perifèric del fàrmac
Possible millor cost/efectivitat en crisis greus
Major comfort del pacient si precisa dosis molt freqüents
Efectes adversos similars
Recomanacions molt heterogènies: Indicada generalment en crisis greus i en moderades refractàries a l’administració intermitent
TRACTAMENT. Salbutamol inhalat
46
ESTA
T A
SMÀ
TIC
PREPARACIÓ DE LA BOMBA DE NEBULITZACIÓ CONTÍNUA
Dosi: 0.25 – 0.5 mg/Kg/h
Completar fins a 50 ml amb SSF
Velocitat de la bomba: 12 ml/h
Fluxe de nebulització: 7 lpm
TRACTAMENT. Salbutamol inhalat
DOSI x PES (Kg) x 50
mg de salbutamol en xeringa de 50 ml =
12 (ml/h)
47
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Efecte broncodilatador menor i més lent que el
salbutamol però administrat conjuntament produeix broncodilatació addicional
COM A TRACTAMENT INICIAL A URGÈNCIES: Disminueix la taxa d’hospitalització Millora la funció pulmonar, la puntuació en les escales de
gravetat i l’oxigenació Disminueix el risc de nàusees i tremolors associats al
salbutamol Falta per estudiar: dosi, freqüència i durada òptimes i
beneficis en funció de l’edat
Més efectiu a crisis moderades i greus o amb mala resposta a beta2
No útil el tractament continuat en pacients hospitalitzats (excepte UCI?)
TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi
Cochrane 2013
48
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi
INDICACIÓ CRISIS MODERADES I GREUS (TRACTAMENT INICIAL)
ACCIÓ ANTICOLINÈRGIC
EFECTE RELAXACIÓ DE LA MUSCULATURA BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ
ADMINISTRACIÓ CONJUNTAMENT AMB SALBUTAMOL •NEBULITZAT AMB OXIGEN (fluxe 7-10 lpm) •MDI + CAMBRA
DOSI •NEBULITZAT: Pes < 20Kg: 250 mcg Pes > 20Kg: 500 mcg
•MDI: 4-8 puffs
EFECTES ADVERSOS
RARS (escassa absorció): •Taquicàrdia, arítmies •Agitació, insomni •Restrenyiment, nàusees •Disúria, retenció urinària •Midriasi
49
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT. Corticoids sistèmics
INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU CRISI LLEU QUE NO RESPON A 3 DOSIS DE SALBUTAMOL SOBRETOT SI: crisis prèvies recents amb necessitat de corticoids sistèmics
ACCIÓ ANTIINFLAMATORI
EFECTE DISMINUCIÓ DE L’EDEMA I LA PRODUCCIÓ DE MOC
ADMINISTRACIÓ •ORAL: PREDNISONA O PREDNISOLONA •IV: METILPREDNISOLONA (crisis greus)
DOSI 2 mg/Kg/dia (4 mg/Kg/dia en crisis greus) Màx: 60 mg
EFECTES ADVERSOS
•HIPERGLICÈMIA •HIPERTENSIÓ •CANVIS DE COMPORTAMENT •NEUROMIOPATIA EN PACIENTS QUE REBEN PARALITZANTS MUSCULARS
50
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Útil en crisis moderades i greus afegit a la teràpia convencional
• Disminueix la taxa d’hospitalització
• Millora la funció pulmonar i la clínica
• Disminueix la necessitat de ventilació mecànica
• Disminueix l’estada a UCI i a l’hospital
Administració precoç (primera hora)
TRACTAMENT. Sulfat de magnesi iv
ArchDisChild 2005;90:74-7
Metaanàlisi 51
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT. Sulfat de magnesi
INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU QUE NO RESPON SUFICIENTMENT A LA TERÀPIA DE PRIMERA LÍNIA Pacients > 5 anys?
ACCIÓ ANTAGONISTA DEL CALCI I ANTICOLINÈRGIC INHIBEIX LA DEGRANULACIÓ DELS MASTOCITS
EFECTE BRONCODILATADOR I ANTIINFLAMATORI INICI: 1-2h
ADMINISTRACIÓ iv BOLUS INFUSIÓ IV CONTÍNUA: NO EVIDÈNCIA SUFICIENT
DOSI BOLUS: 25-50 mg/Kg iv en 20-30 min (dosi màxima: 2g; concentració màxima: 200 mg/ml) BIC: 25 mg/Kg/h (<30Kg); 20 mg/Kg/h (>30Kg); màx 2g/h
EFECTES ADVERSOS
DEBILITAT MUSCULAR DEPRESSIÓ RESPIRATÒRIA ARÍTMIES HIPOTENSIÓ
52
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT
GINA NAEPP BTS
TEOFILINA Considerar a UCI Després dels beta2 iv
No recomanada
Considerar a UCI si no resposta a dosis màx de broncodilatadors + corticoides
KETAMINA No contemplada No recomanada No contemplada
HELIOX Considerar com a rescat
Considerar en greus refractaris a la primera hora de tractament convencional i en crítics
No recomanat
53
ESTA
T A
SMÀ
TIC
Ús anecdòtic en episodis de gravetat extrema i refractaris a la resta de tractaments
GASOS ANESTÈSICS: Halotà, Isoflurorà, Sevofluorà
BRONCOSCÒPIA
ECMO: última alternativa
TRACTAMENT. Anecdòtics
54
ESTA
T A
SMÀ
TIC
AVANTATGES DESAVANTATGES
MENOR NECESSITAT DE SEDACIÓ RISC DE BRONCOASPIRACIÓ
MENOR INCIDÈNCIA D’INFECCIONS NOSOCOMIALS
MAJOR COMPLEXITAT TÈCNICA
DISMINUCIÓ DE L’ESTADA A UCIP MAJOR CÀRREGA DE TREBALL D’INFERMERIA
MENOR BARO-VOLUTRAUMA COL·LABORACIÓ DEL PACIENT
VENTILACIÓ NO INVASIVA
OBJECTIU: DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI I MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS PREVENINT LA INTUBACIÓ I LA VENTILACIÓ MECÀNICA CONVENCIONAL
RESPECTE A LA VM CONVENCIONAL:
55
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT
56
CRISIS LLEU
-Beta-2 agonistes (MDI o nebulitzat). Ventolín: pes % entre 3 si es fa amb MDI (s’aconsella no sobrepassar els 10 puffs). Si nebulitzat pes x 0’15 seran els cc o mg que cal administrar (en cas de salbulair en que 2’5 mg=2’5 cc). -Els corticoids orals s’iniciaran si necessita més d’una dosis o bé porta més de 24 hores amb tractament inhalat domiciliari 4 cops al dia sense milloria. Administrar a 1-2 mg/kg/dia (dosis màxima 60 mg). Estilsona: pes x 0’15 equival a la dosis en cc d’1 mg/kg/dia.
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT
57
Moderada
-Beta-2 agonistes (MDI/nebulitzada). Pautar 3 dosis en una hora. -Bromur d’ ipratropi (MDI/nebulitzat): 2-3 dosis inicials. Dosis de 250 mcg (si < 20 kg) i 500 mcg (si > 20 kg). -Corticoids orals: 1-2 mg/kg/dia (estilsona gotes: pes x 0’15 equival a la dosis d’1 mg/kg/dia). -Oxigen si Sat O2 < 92% -Tractament de base a l’alta.
ESTA
T A
SMÀ
TIC
TRACTAMENT
58
CRISIS GREU
-El mateix tractament que la crisis moderada: B2-agonistes i bromur d’ipratropi nebulitzats cada 20 minuts. -Pautar corticoids ev a 4 mg/kg/dosis (metilprednisolona ev) -Oxigenoteràpia amb mascareta venturi -Beta-2 en nebulizació continuada. -Sulfat de magnesi ev (25-50 mg/kg ev dosis màxima 2 gr). -Plantejar Teofilina, ketamina….
ESTA
T A
SMÀ
TIC
En el maneig de la crisi asmàtica són fonamentals la rapidesa en l’inici del tractament i l’anticipació.
El tractament ha de ser esglaonat i adequat a la severitat de la crisi.
Els tractaments amb alta evidència són: el salbutamol (inicialment amb ipratropi) i corticoids com a primera línia i el sulfat de magnesi com a segona línia en les crisis moderades-greus
La ventilació mecànica convencional s’associa a complicacions greus i s’ha d’intentar evitar. En aquest sentit ens pot ajudar la utilització precoç de VNI.
CONCLUSIONS
59
• Laringitis aguda. Actualitzacions.
• Bronquiolitis aguda. Actualitzacions.
• Rehidratació oral ràpida.
• Novetats en intoxicacions.
• Novetats en analgèsia.
60
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Definició:
la laringitis aguda o “crup” és una síndrome caracteritzada per
diferents graus de: tos metàl·lica, disfonia i estridor (triada clàssica)
secundària a inflamació i edema supraglòtic que causa compromís
de la via aèria per obstrucció.
• Trobem dues entitats clíniques:
– La laringotraqueïtis aguda (LTA)
– El crup espasmòdic (CE)
– LTA : origen viral (parainfluenzae 1 (75%), 2 i 3, VRS, influenza A
i B, adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus i enterovirus)
– CE: causa desconeguda, relacionat amb hiperreactivitat via
aèria.
No diferència en el maneig
61
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Diagnòstic:
el diagnòstic és clínic (D).
– LTA :
Generalment precedida de refredat (24-72 hores) amb evolució
a la tríada clàssica que empitjora per la nit, en decúbit, amb
l’agitació i amb el plor. Dificultat respiratòria variable.
L’evolució és fluctuant i recurrent en les nits següents. Durada 2-
3 dies.
– CE:
Pot o no associar-se a símptomes de refredat. Es presenta
sobtadament a la nit i és excepcional l’aparició de dificultat
respiratòria. Recurrència dels episodis. 62
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Signes vitals:
– FC, FR i l’estat de consciència són paràmetres clínics útils (C).
– La pulsioximetria està indicada en l’avaluació inicial i el
seguiment de laringitis moderada/greu (C) però no substitueix
l’avaluació clínica.
• Avaluació de la gravetat:
– És important determinar grau d’obstrucció per categoritzar la
gravetat i adequar el tractament.
– Existeixen diferents escales clíniques. No hi ha evidència que el
seu ús millori el resultat clínic i de maneig (D). La més usada
l’escala de Westley.
63
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
ESCALA WESTLEY (0-17)
Lleu ≤ 3 Moderada = 4-5 Severa ≥ 6 o > 7
Westley Cr et al. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132:
484-487. Escala Westley modificada incorpora la SatHb.
64
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
– Es proposa avaluar la gravetat en base a dades clíniques (D).
GRAU SEVERITAT CARACTERÍSTIQUES
Lleu Tos metàl·lica ocasional, estridor inspiratori durant plor/agitació, sense
retraccions esternals.
Moderada Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs, retraccions esternals,
sense agitació.
Severa Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs i ocasionalment
espiratori, retraccions esternals marcades, amb agitació.
Insuficiència
respiratòria
imminent
Tos metàl·lica sovint escasa, estridor inspiratori en repòs de vegades
difícilment audible, retraccions esternals que poden no ser marcades,
amb letàrgia o disminució del nivell de consciència, cianosi.
CLASSIFICACIÓ DE LA GRAVETAT DE LA LARINGITIS
Alberta Medical Association.
Correspondència Escala Westley: lleu (0-2 punts), moderat (3-5 punts), severa (6-11 punts),
insuficiència respiratòria immminent (12-17 punts). 65
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Exploracions complementàries:
– Rx lateral de parts toves cervicals: no ha demostrat utilitat (C).
– AS: l’hemograma no ha demostrat utilitat (C).
66
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Tractament:
– Dexametasona
– Budesonida nebulitzada
– Fluticasona i budesonida inhalada
– Prednisolona vo
– Adrenalina nebulitzada
67
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Dexametasona:
– La dexametasona és efectiva en el maneig de les laringitis (A)
– Mecanisme d’acció: glucocorticoid (potència 25-40) sense efecte
mineralocorticoid (potència < 0’01).
– Acció: inici 1-2 hores (vo), 8 hores (IM). Màxim 6 hores. Durada
36-72 hores.
– Preparació: Vial Fortecortin 4mg/ml, 40mg/5 ml. Comprimits
fortecortin (1 mg, 4mg, 8 mg). Suspenció oral (fòrmula magistral)
1mg/ml.
– Dosi: 0’6 mg/kg (màx 10 mg).
68
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Dexametasona:
– Via: la via oral és d’elecció.
– Avantatges: alta efectivitat, baix cost, fàcil administració, bona
tolerància i pocs efectes adversos.
– Efectes adversos: (minimitzats per dosi única) risc infecció viral
progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i
varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de
corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.
69
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Dexametasona:
La dexametasona en dosi única via oral és el corticoide d’elecció, per la seva
eficàcia, seguretat, facilitat d’administració i durada d’acció més llarga,
juntament amb el seu costefectivitat (A).
Existeix controvèrsia sobre la dosi òptima, i a falta de proves addicionals, es
proposa una dosi única de dexametasona 0,6 mg/kg via oral.
La dexametasona per via oral s’absorbeix ràpidament, essent tant efectiva com la
IM i menys traumàtica per al nen.
La dexametasona IM pot ser preferible en nens amb vòmits (D).
70
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Budesonida:
– Mecanisme d’acció: glucocorticoid (potència 50) sense efecte
mineralocorticoid.
– Acció: inici 2-4 hores. Durada 24 hores.
– Preparació: budesonida susp 2ml (0’25 mg/ml, 0’5 mg/ml).
– Dosi: dosi única de 2 mg sense diluir.
– Via: nebulitzada a fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).
71
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Budesonida:
– Avantatges: via alternativa en intolerància oral o en dificultat
respiratòria severa. No efectes adversos sistèmics.
– Inconvenients: la nebulització pot causa i/o perllongar agitació
del nen. Més temps (10-15 minuts). Més car (100 vegades).
– Efectes adversos: (minimitzats per dosi única) risc infecció viral
progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i
varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de
corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.
72
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Budesonida nebulitzada:
La budesonida nebulitzada podria considerar-se una alternativa per nens amb
vòmits o dificultat respiratòria greu (utilitzar simultàniament amb l’adrenalina).
No hi ha evidència que dosis repetides de corticoides proporcionin un benefici
major que una dosi única.
La combinació de dexametasona oral i budesonida nebulitzada no ha demostrat
proporcionar un benefici addicional i no es recomana.
73
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Fluticasona i budesonida inhalades:
– Menys efectives que budesonida nebulitzada. No es recomanen.
• Prednisolona vo:
– Efecte mineralocorticoid (potència 0’8-1)
– Per equiparar l’activitat glucocorticoide de la dexametasona
calen dosis més elevades (prednisolona 5mg=dexametasona
0’75mg).
– Durada d’acció més curta (12-36 hores) amb requeriments de
dosis repetides.
74
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Adrenalina nebulitzada:
– Mecanisme d’acció: vasoconstricció arterioles precapil·lars.
– Acció: inici als 10 minuts. Màxim 30 minuts. Durada 2 hores.
– Preparació: L-adrenalina 1: 1000
– Dosi: 0’5 mg/kg (màx 5 mg) diluïda fins a 10 ml de SSF.
– Via: nebulitzada amb fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).
– Efectes adversos: rars. Només taquicàrdia.
– Contraindicacions: cardiopaties amb obstrucció del tracte de
sortida ventricular.
75
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Adrenalina nebulitzada:
L’adrenalina nebulitzada és un tractament eficaç adjuvant a curt termini per la
dificultat respiratòria associada a laringitis moderada i greu (A).
Redueix la dificultat respiratòria i la necessitat d’intubació però NO l’estada
hospitalària ni el curs de la malaltia.
Ha d’administrar-se amb corticoids (efecte transitori però proporciona finestra
d’oportunitat a l’acció d’aquests).
L’adrenalina no obliga a ingrés hospitalari (D). Es poden altar després de
monitorització durant 2-3 hores si els símptomes no recorreixen (C ).
76
Laringitis aguda.
Actualitzacions.
• Altres fàrmacs:
– Antibiòtics: no es recomana els seu ús (A).
– Descongestius i antitussígens: no es recomana el seu ús (C).
– Espasmolítics (sulfat de magnesi, papaverina, propifenazona,
atropina): no es recomanen.
– Sedació: contraindicada.
77
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Altres tractaments i procediments:
– Posició corporal: s’aconsella que el nen adopti la posició més
còmode (D).
– Procediments invasius: s’aconsella evitar-los (D).
– Fisioteràpia respiratòria: no es recomana de forma rutinària (C).
– Exposició a aire fred: no prou evidència científica. No es recomana
(D).
– Aire humidificat o nebulitzat: no prou evidència que recolzi el seu
ús (A).
78
Laringitis aguda.
Actualitzacions. • Altres tractaments i procediments:
•
– Oxigen: poca evidència; consens en nens amb dificultat respiratòria
severa, insuficiència respiratòria imminent i/o hipoxèmia (Sat d’Hb <
93%) (D). S’aconsella utilitzar el sistema millor tolerat (d’elecció
mascareta tipus Venturi).
– Heliox: no evidència suficient pel seu ús rutinari. Es pot utilitzar en
laringitis refractària amb insuficiència respiratòria, associat a corticoids
(C).
79
Tractament farmacològic i maneig de la laringitis
segons gravetat
80 Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
Severitat Tractament Maneig
Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(1)
Urgències. Alta amb
signes d’alarma i
recomanacions
Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(2)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
Observació a urgències
2 h. Alta si millora amb
recomanacions.
Hospitalització si no
millora.
Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)
Urgències.
Hospitalització.
Insuficiència
respiratòria
imminent
1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm) (4)
3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)
4-Considerar intubació endotraqueal.
Urgències. UCIP.
(1) Si vòmits: budesonida nebulitzada o dexametasona im
80
81 Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
Severitat Tractament Maneig
Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(1)
Urgències. Alta amb
signes d’alarma i
recomanacions
Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(2)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
Observació a urgències
2 h. Alta si millora amb
recomanacions.
Hospitalització si no
millora.
Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)
Urgències.
Hospitalització.
Insuficiència
respiratòria
imminent
1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm) (4)
3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)
4-Considerar intubació endotraqueal.
Urgències. UCIP.
(2) Si vòmits: budesonida nebulitzada amb adrenalina (2 mg) sense diluir o
dexametasona im
Tractament farmacològic i maneig de la laringitis
segons gravetat
81
82 Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
Severitat Tractament Maneig
Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(1)
Urgències. Alta amb
signes d’alarma i
recomanacions
Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(2)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
Observació a urgències
2 h. Alta si millora amb
recomanacions.
Hospitalització si no
millora.
Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)
Urgències.
Hospitalització.
Insuficiència
respiratòria
imminent
1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm) (4)
3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)
4-Considerar intubació endotraqueal.
Urgències. UCIP.
(3) Si vòmits o dificultat respiratòria important: budesonida nebulitzada
amb adrenalina (2 mg) sense diluir o dexametasona im
Tractament farmacològic i maneig de la laringitis
segons gravetat
82
83 Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)
Severitat Tractament Maneig
Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(1)
Urgències. Alta amb
signes d’alarma i
recomanacions
Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(2)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
Observació a urgències
2 h. Alta si millora amb
recomanacions.
Hospitalització si no
millora.
Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm)
3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)
Urgències.
Hospitalització.
Insuficiència
respiratòria
imminent
1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única
(3)
2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a
10 cc SSF (4-6 lpm) (4)
3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)
4-Considerar intubació endotraqueal.
Urgències. UCIP.
(4) En pacient hospitalitzat :
-dosis de dexametasona cada 12-24 hores
-Monitoritge EKG, pulsioximetria contínua, signes vitals
-en nens asmàtics amb broncospasme associat afegir salbutamol nebulitzat
Tractament farmacològic i maneig de la laringitis
segons gravetat
83
«L’essencial es diu amb senzillesa» Miquel Martí i Pol