Patología pediátrica tropical en Atención...
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Patología pediátrica tropical
en Atención Primaria
Guillermo Álvarez Calatayud/ Mar Santos
Departamento de Pediatría
Hospital General Univ. Gregorio Marañón
I Curso de Medicina Tropical y del
viajero en Atención Primaria
Madrid, 7 de abril de 2010
Introducción
Desde el año 1995 se ha producido un incremento progresivo
de la población inmigrante en España.
Estrategias básicas de abordaje de las enfermedades infecciosas en inmigrantes, viajeros e inmigrantes
viajeros. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social.
Introducción Aumento de las adopciones internacionales (España, 2º país
del mundo tras USA)
Situación de desprotección: escasa vacunación, sistemas
sanitarios precarios,marginalidad
El periodo inmediatamente posterior a la
llegada es el de mayor probabilidad de
enfermedades importadas
No son un riesgo para la población
autóctona
En 6-12 meses podrían ser considerados
como el resto de la población infantil
Procedencia
Grupo heterogéneo (procedencia, condiciones previas)
No se puede generalizar (abordaje individualizado)
Latino-América y Norte de África: altas tasas de vacunación y
aceptables políticas de salud pública
África subsahariana: alta prevalencia de portadores VIH y
VHB, vacunación escasa, sistemas sanitarios precarios
Sudeste asiático: sistemas de salud muy precarios
Sistemas sanitarios precarios: secuelas o fases avanzadas
de enfermedades conocidas
Entornos con poco respeto a los derechos de los niños:
maltrato, abuso, negligencia, institucionalizaciones
prolongadas.
Factores asociados
Horarios laborales paternos extremos (menores solos en casa,
propensión a los accidentes)
Madres primíparas sin apoyo: “errores” en el cuidado de los hijos
Culturas diferentes. Barreras idiomáticas
Medicina tradicional
Cambio frecuente de domicilio.
Abuso de sistema sanitario/evitación de los mismos
Utilización de servicios de urgencia/programas preventivos
Condiciones socioeconómicas deficientes: hacinamiento
Sentimientos de tristeza, depresión o ansiedad en el niño y su
familia
Dificultades de adaptación: trastornos de comportamiento
Legislación
Ley de Extranjería
Ley de Adopción Internacional
Ley Orgánica de Protección al menor (Art 10.3)
“Derecho a atención sanitaria completa de los niños
inmigrantes hasta que cumplan 18 años”.
Tipo de pacientes
Inmigrantes: países subdesarrollados y
desarrollados
Adopción internacional
Inmigrantes que viajan a sus países de origen
(Visiting Friends and Relatives)
Refugiados
Adopción internacional
Principales países de origen:
Rusia
China
Rumania
India
Alto grado de desprotección y carencias
Patologías importadas severas:
Parasitosis intestinales
Paludismo
Malnutrición
Anemia
TBC
Hepatitis virales
Epidemiología Procedencia muy variada
Los países de origen más frecuentes en los últimos dos
años: Rumania y Marruecos
Estrategias básicas de abordaje de las enfermedades infecciosas en inmigrantes, viajeros e inmigrantes
viajeros. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social.
Epidemiología
El 15% de los inmigrantes tiene menos de 15 años
Estrategias básicas de abordaje de las enfermedades infecciosas en inmigrantes, viajeros e inmigrantes
viajeros. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social.
Patologías prevalentes según zona de
procedencia
A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial
referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003
Patologías prevalentes según zona de
procedencia
A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial
referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003
Patologías prevalentes según zona de
procedencia
A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial
referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003
Patologías prevalentes según zona de
procedencia
A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial
referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003
Patologías prevalentes según zona de
procedencia
A. Hernández Merino. Niños de familias inmigrantes y procedentes de adopción internacional (con especial
referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). 2003
Historia clínica Antecedentes personales:
País y zona de origen: área rural o urbana
Ruta migratoria. Condiciones del viaje
Fecha de entrada en España
Viajes recientes
Estado vacunal
Antecedentes de transfusiones de hemoderivados
Tratamiento farmacológico/practicas tradicionales
Condiciones actuales de vida: animales, convivientes,
alimentación, vivienda
Antecedentes familiares: consanguinidad, hemoglobinopatías,
déficit enzimáticos
Sintomatología actual
Exploración física
Estado nutricional. Somatometría (gráficas adaptadas,
velocidad de crecimiento)
Dentición
Tensión arterial
Audición, visión
Piel y mucosas:
Cicatriz BCG
Ulceras y nódulos cutáneos
Color: manchas, ictericia y palidez
Tumefacción de extremidades o cara, linfangitis
Exantemas cutáneos, signos de prurito o rascado
Exploración física
Adenopatías: linfomas, TBC, SIDA, filarias, leishmanias
Exploración cardiorrespiratoria
Exploración abdominal: visceromegalias
Desarrollo psicomotor y cognitivo: a la llegada y 6 meses
después
Fontanela. Exploración neurológica
Genitales (mutilaciones genitales femeninas entre 4 y 8 años,
circuncisión)
Pruebas complementarias
No es necesario realizarlas por protocolo en inmigrantes
asintomáticos. Individualizada.
Orientadas en función:
Anamnesis
Exploración física
País de procedencia
Vacunación
Ruta de viaje
Condiciones de vida
Tiempo de residencia
Entorno familiar
Hábitos de vida
HEMOGRAMA
BIOQUÍMICA
SEDIMENTO DE ORINA
MANTOUX
TEST METABOLOPATÍAS (EN
< 6 MESES)
HORMONAS TIROIDEAS(EN > 6 MESES)
SEROLOGÍA HEPATIS B
HUEVOS Y PARÁSITOS EN
HECES
Analítica
Hemograma:
Anemia
Hemoglobinopatías
Malaria
Linfopenia: VIH o malnutrición
Eosinofilia: infección por parásitos
Bioquímica:
Función renal y hepática
Fosfato y calcio: raquitismo carencial (adolescentes asiáticos)
Albúmina, parámetros nutricionales
Metabolismo del hierro
Sedimento de orina: hematuria (esquistosomas) y proteinuria
Tuberculosis No está indicada la realización de PPD sistemático
En niños con factores de riesgo:
Inmigrantes, en España < de 5 años procedentes de zonas de
alta incidencia:
Latinoamérica: Perú, Bolivia, Ecuador, Rep Dominicana
África
Asia: China y Filipinas
Europa: Rumania y Rusia
Contactos con TBC confirmada o sospechosa
Estancia en instituciones u orfanatos en países con alta o
moderada prevalencia
Contacto con personas que hayan estado en instituciones
penitenciarias en los últimos 5 años
Hacinamiento
Infectados o convivientes con pacientes VIH
Tuberculosis Valorar repetirlo a los 6 meses: pacientes malnutridos o con
posible exposición previa al viaje
Induración: ≥ 10 mm positivo
5-9 mm positivo:
Exposición conocida
Inmunosupresión
Radiografía de tórax alterada
Clínica sugestiva
BCG: Escara de 2-4 mm en deltoide izquierdo
No influye en la interpretación del PPD
Tratamiento inicial con 4 fármacos
Parásitos e infecciones intestinales Estudio en niños con síntomas gastrointestinales
Parásitos y huevos en heces: 3 muestras
El parásito más frecuente: Giardia intestinalis (19%).
Frecuentes: Hymenolepsis, Ascaris lumbricoides y Trichura trichuris
Menos frecuentes: Entamoeba histolytica, Uncinarias, Schistosoma
La prevalencia de la mayoría de las parasitosis disminuye con el
tiempo de estancia en nuestro entorno (excepciones: Taenia solium
y Schistosoma)
Investigar Strongyloides estercolaris en niños inmunodeprimidos o
que vayan recibir tratamiento inmunosupresor (larvas en heces y
serología)
Coprocultivo: diarrea con restos de sangre o fiebre alta
Hepatitis virales
Hepatitis B:
Despistaje rutinario
Si HBsAg positivo: repetir a los 6 meses
Vacunación a la semana de vida, no gammaglobulina
Hepatitis C: No estudio rutinario. Indicado en:
Niños procedentes de China, Rusia, África subsahariana, Este
de Europa y Sureste de Asia
Niños con antecedente de recepción de hemoderivados, madre
adicta a drogas o países o instituciones con alta prevalencia
Adoptados con antecedentes desconocidos
Despistaje serología, confirmación PCR
Otras serologías
Serología VIH. Indicada en niños que provienen
África subsahariana
Sudeste asiático
Europa del Este
Adopción internacional
Serología LUES:
Sureste asiático
África subsahariana
Europa del Este
Pruebas recomendadas en niños
procedentes de adopción internacional
PPD
Serología:
VHB
HIV
Sífilis
Considerar VHC
Huevos y parásitos en heces
Analítica sanguínea
Sospecha diagnóstica según signos o
síntomas
Fiebre
Paludismo, enfermedades
exantemáticas, ricketsiosis,
amebiosis, Denge
Esplenomegalia y anemiaPaludismo, leishmaniosis, fiebre
tifoidea, brucelosis
Eosinofilia severa, con
edemas y pruritoFilaria
Eosinofilia y eritema
migratorio
Estrongiloides, anquilostoma (larva
migrans)
Hematuria Esquistosomiasis, tuberculosis
Convulsiones tardías Neurocisticercosis
CardiopatíaFiebre Q, tripanosomiasis
americana
Fiebre, hepatomegalia y
diarreaPaludismo, esquitosomiasis
Prurito, dolor abdominal,
eosinofilia y diarreaNematodos intestinales
Asma atípica, infiltrados
cambiantes en Rx de tórax
Sd de Löeffler (Ascaris
lumbricoides, Toxocare canis,
Strongiloides estercolaris y
uncinarias), filarias
Neuropatia periférica Lepra
Sospecha diagnóstica según signos o
síntomas
Fiebre e ictericia
Hepatitis virales, leptospirosis,
paludismo, leishmaniosis, Fasciola,
Clonochis, Opistorchis
Tos y hemoptisis TBC, paragonimiasis
Fiebre y diarrea con
sangre
Paludismo, esquistosomiasis,
shigeiloisis, salmonelosis, rotavirus,
E. coli enteroinvasiva, amebiasis,
trichurosis
Fiebre y diarrea sin sangreLinfogranuloma venéreo,
triquinelosis, ciclosporidiosis, SIDA
Sospecha diagnóstica según signos o
síntomas
Prurito cutáneo
generalizado
Nematodos intestinales,
oncocercosis, filariosis, escabiosis.
Exantemas
Dengue, fiebre tifoidea, tifus,
brucelosis, rickesiosis, sarampión,
rubeola
Nódulos cutáneos en
cresta iliaca o meseta tibialOncocercosis
Diarrea recurrente Giardia, Helmintos
Diarrea agudaRotavirus, Giardia, amebas,
Crystosporidium
Sospecha diagnóstica según signos o
síntomas
Vacunación
Baja cobertura vacunal (< 50% en algunas regiones
africanas)
Conservación y preparación no adecuada
Cobertura vacunal:
Latinoamérica mejor que en le Sudeste Asiático o Europa
del Este
Peor en las regiones rurales
Registros vacunales:
Fiables registros latinoamericanos e hindúes
No tan válidos: Europa del Este, Rusia y China
Vacunación
Revisar vacunas administradas en su país de origen
Fecha (adoptados: fecha anterior al nacimiento del niño)
Número de dosis
Intervalo
Edad del niño en el momento de administración
Considerar válidas todas aquellas dosis administradas
(intervalos mínimo entre dosis de 1 mes)
“Vacuna puesta, vacuna válida”
Nombres comerciales vacunas extranjeras:
www.vacunas.net/guia2002/anexo7.htm
Vacunación
Calendario vacunal del país de procedencia: variados y limitados
www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/CountryProfileSelect.cfm
Vacunación
BCG
Vacuna de sarampión, no triple vírica: < 12 meses
Vacuna VHB en hijos de madres portadoras a la semana de
vida, no se administra gammaglobulina
No suelen haber recibido: vacunación frente a Meningoco C,
Haemophilus influenzae. Una dosis en todos los niños
No vacuna heptavalente frente a neumococo
Vacunaciones
Administrar máximo número de dosis, en el menor número de
visitas posibles
Aprovechar cualquier consulta
Priorizar para conseguir el número mínimo de dosis para
considerar a un niño suficientemente vacunado
Vacunación
En caso de no disponer de documentación del estado
vacunal: administrar todas las vacunas recomendadas
Vacunación Calendario vacunal acelerado
Hepatitis B0-7-21 días o 0-15-30 días
0-1-2-12 meses. Ideal
Rotavirus Entre 6-26 sem. 4 sem entre dosis
DTPa < 6 años 3 dosis, intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 meses
dT > 6 años2-3 dosis, intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 m.
Segunda dosis y siguientes dTpa
VPI 2-3 dosis intervalo ≥ 30 d, refuerzo ≥ 6 meses
Triple vírica 2 dosis ≥ 30 d
Varicela 2 dosis intervalo ≥ 30 d
Hepatitis A 1 dosis, refuerzo > 6 semanas
Meningococo C≤ 1 a: 2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo > 12 meses.
> 1 a: una dosis.
Hib≤ 1 a: 3-2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo 12 meses
1-5 a: 1 dosis
Neumococo≤ 1 a: 3-2 dosis, intervalo 1 mes, refuerzo 12 mese
2 a: 2 dosis, intervalo 2 meses.
3-5 años: 1 dosis
Vacunación
< 7 años > 7 años
PRIMERA VISITADTPa/VPI/HVB/TV/MenC
Hib < 5 adTpa/VPI/HVB/TV/MenC
1 MES después DTPa/VPI/HVB dTpa/VPI/HVB/TV
2 MESES después DTPa/VPI
6-12 MESES después DTPa/VPI/HVB dTpa/VPI/HVB
3-6 años de edad DTPa/VPI/HVB
637 niños procedentes de adopción internacional. 466 registros de
vacunación válidos, 86 no válidos, 85 sin ellos
Tasa de seroprotección mayor en niños con cartillas de vacunación,
que en los niños sin ellas
No diferencias entre los niños con cartillas válidas según los
criterios de la AAP y los que no cumplían dichos criterios
No diferencias según el estado nutricional
El factor independiente más relacionado con la seroproteción: país
de procedencia: Europa del Este, India, Latino-América, China,
Nepal, África y Haití
Alta tasa de seroproteción: 89% polio, 92% tétanos, 76% difteria,
79% sarampión, 76% hepatitis B
Controles posteriores
Reevaluación a los 6-12 meses
Comprobar integración escolar, adaptación social,
recuperación y mejora
Velocidad de crecimiento (“crecimiento recuperador” si no se
produce ampliar estudio)
Repetir exploración del desarrollo psicomotor:
Más representativa: adaptación al nuevo ambiente
Retraso más de un año, remitir a Centro de Atención temprana
Movilidad geográfica: proporcionar documentos, que sirvan
de base para la atención en otros lugares: estudios
complementarios, vacunación y tratamientos
Inmigrantes viajeros (VFR)
No están preparados para defenderse de patógenos raros o
no existentes en España
No son conscientes del riesgo: consumo de alimentos
frescos, agua no embotellada
Informar a los padres: “necesidad de consejo al niño viajero”:
Vacunas
Quimioprofilaxis
Paludismo, fiebre tifoidea, hepatitis A, diarrea del viajero
El niño viajero
Viajes internacionales: fenómeno creciente
Viajes de estudios, cambios laborales
Probabilidad de enfermar en relación con medidas
preventivas (vía entérica, picaduras y otras (rabia, ETS y
meningitis meningocócica)
Accidentes infantiles:
tráfico, acuáticos
Internet como fuente
fundamental de información
Diarrea del viajero
Enfermedad más frecuente (riesgo de deshidratación)
Consumo de agua y alimentos contaminados
E. coli, Campylobacter, Shigella, Salmonella y Criptosporidium
Lavarse las manos y utensilios del niño
Lactancia materna
Agua embotellada (beber, dientes, cocinar, cubitos)
Evitar alimentos crudos o poco cocinados. Lavar y pelar las frutas
Soluciones de rehidratación oral
Antidiarreicos: racecadotrilo. No loperamida. Probióticos
Antibióticos:
- < 12 años. Azitromicina (10 mg/kg/día) v.o., 3-5 dias
- >12 años. Ciprofloxacino (500 mg/12 h.) v.o., 3 días
Otras enfermedades por vía entérica
HEPATITIS A
- Vacunar a los > 12 meses
- 2 semanas antes con dosis única
(repetir a los 6 meses)
- Vacuna inactivada (ID), simultánea
FIEBRE TIFOIDEA
- Extremar precauciones
(agua y alimentos)
- Vacunas (2 semanas previas):
- oral (> 3 meses, 3 dosis, revacunar)
- IM (> 2 años, 1 dosis, revacunar)
Prevención de picaduras de insectos y
artrópodos
Mosquitos, garrapatas y chinches como vectores de
trasmisión de enfermedades
Conocer horas y lugar de mayor actividad de insectos
Ropa adecuada (mangas, calcetines, sombreros)
revisarla, impregnarla con permetrina
Mosquiteras, habitaciones con AA, permetrina
Insecticidas (DEET, picaridina, PMD, IR3535)
Seguir recomendación del fabricante
Después de la crema de protección solar
Enfermedades producidas por picaduras
Fiebre amarilla
- Engañoso silencio epidemiológico
- Centros de vacunación internacional del Ministerio de Sanidad
Encefalitis por garrapata
- Zonas rurales y boscosas centroeuropeas
- Vacuna como medicamento extranjero
Encefalitis japonesa
- Vacuna a partir de los 18 años
Dengue
- No vacuna. Evitar viajar a zonas endémicas
PALUDISMO
- No hay protección 100% eficaz
- Individualizar la prevención
Consultar datos online
Web del Ministerio de Sanidad y Política Social
Salud Pública-Sanidad Exterior
“La salud también viaja”
Web de la Asociación Española de Vacunología
AEV (profesional)
todosvacunados.org (divulgación)
Web de los Centers for Disease Control and Prevention
(USA). wwwnc.cdc.gov/travel/
Travelers´Health
Yellow Book