Patologia Chirurgical-â a Colonului Si Rectului
Transcript of Patologia Chirurgical-â a Colonului Si Rectului
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
1/237
Patologia chirurgical a
colonului i rectuluiProf. Dr. Dorel Firescu
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
2/237
Elemente de anatom ie a colonu lui
colonul este penultimul segment altubului digestiv;
se ntinde de la valvula ileocecalpnlajonciuneacu rectul (vertebra S3);
lungimea e de 1,5m;diametrul de 8 cm la nivelul cecului se
micsoreaza catre jonctiunea recto-sigmoidiana (4-5cm);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
3/237
are urmtoarele poriuni:
cecul;colonul ascendent;colonul transvers;
colonul descendent;sigmoid;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
4/237
Impartirea colonului - se poate face din maimulte puncte de vedere:
Embriologic
Colonul poate fi impartit in 2 segmente:
colonu l dreptreprezentat de:
cec cu apendice vermiform;colon ascendent;jumatatea dreapta din cel transvers;
colonu l stangcuprins intre unghiul splenic pana ladiafragmul pelvin;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
5/237
Anatomotopografic -colonul poate fidivizat in urmatoarele segmente:
colonul ascendent;flexura colica dreapta;colonul transvers;flexura colica stanga;colonul descendent;
colonul iliac;colonul pelvin;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
6/237
Fiziologic si radiologic- se admite
existenta sfincterului lui Cannon, careimparte colonul in:
colon drept -pentru digestie si absorbtie;
colonu l stang - de pasaj;colonu l pelv in - de staza;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
7/237
In functie de fixitatea sau imobilitatealui,cadrul colic e impartit in:
segmente mob i le:
colonul transvers;
colonul sigmoid;segmente f ixe:colonul ascendent;
descendent;flexura hepatica(colica dreapta);flexura splenica(colica stanga);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
8/237
Cecul
este prima poriune a colonului;este aezat n fosa iliac dreapt;
cu dimensiuni cuprinse ntre 6 i 7 cmn ambele sensuri;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
9/237
cecului i se descriu:valvula ileocecalsau a lui Bauhin:
- face delimitarea ntre ileon i cec;- permite trecerea coninutului intestinal
ntr-un singur sens, dinspre ileon ctre cec;
- este alctuit din dou labii i doucomisuri;
apend icele verm iform
- organ vestigial - va fi prezentat cuprilejul patologiei apendiculare;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
10/237
cecul poate s fie:
n poziie nalt sau joas;poate fi mobil sau fix;
dup unii autori cecul este entitateseparat, dincolo de el ncepndcolonul;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
11/237
Colonu l ascendent
este prima poriune a colonului;are o lungime de cca 12-15 cm;
se ntinde de la jonciunea cu ceculflexura colic dreapt = hepatic;este brzdat de trei tenii = fibrele
musculare longitudinale condensate;
prezint nite anuri trensversale ntrecare se delimiteaz aa zisele haustre alecolonului;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
12/237
ocup tot flancul drept pornind din fosa
iliacdreaptpnn hipocondrul drept;ntre el iperetele abdominal se realizeaza
un spaiu numit spaiul (anul) parieto-
colic drept; ntre baza mezenterului i colonulascendent se formeaz anul
mezentericocolic drept;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
13/237
Colonu l t ranvers
lung de cca 45-50 cm;este dipus ntre cele dou flexuri, colic
dreapt sau hepatic i colic stngsau splenic;are o direcie oblic de la dreapta la
stnga i de jos n sus;este un organ intraperitoneal;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
14/237
este legat de peretele posterior alcavitii abdominale prin mezocolonul
transvers, care urmeaz traiectulcolonului;
n traiectul su prin rdcina sa,
traverseaz:duodenul;cefalopancreasul;
ajungnd pn la rinichiul stng isplin;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
15/237
cele trei tenii se continu i la nivelul
colonului transvers;tenia liber anterioar reprezentndlocul de inserie al marelui epiplon;
de pe suprafaa colonului transverspornesc nite prelungiri grsoase = senumesc apendici epiploici;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
16/237
Colonu l descendent
este lung de cca 25 cm;se ntinde de la flexura splenic pn n
fosa iliac stng;se continu cu colonul sigmoid;este organ retroperitoneal, deci organ
fix;ocup flancul stng;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
17/237
Colonu l s igmoid
continu colonul descendent pe olungime de cca 40 cm;
de la strmtoarea superioar apelvisului pn la nivelul rectului;corespunde vertebrei a treia sacrate
(S3);este organ intraperitoneal;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
18/237
este legat de peretele posterior prinmezosigmoid;
acesta i confer mare mobilitate,cele trei tenii se condenseaz aici n
dou:
anterioar;posterioar;
haustrele sunt mult mai terse fa derestul colonului;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
19/237
FIZIOLOGIA COLONULUI
Functia de digestie
se executa asupra produsilorneabsorbiti la nivelul intestinuluisubtire;
functia este asigurata de florabacteriana, bogata la acest nivel;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
20/237
digestia colica e diferentiata:
in colonul dreptpentru:- glucide;
- gliceride;
- celuloza;
- se continua resorbtia apei si aelectrolitilor;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
21/237
in co lonul stangpentru:
- proteine din care prinputerfacie rezulta:indol;
scatol;amoniacul(NH3);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
22/237
Motilitatea colica:
asigura progresiunea materiilor fecale
spre sigmoid;volumul fecal zilnic de 100-150 ml;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
23/237
Miscarile colonului
Con tract i i segmentare
con tract i i le segmentare +schimbarileextrinseci de tonus amestecacontinutul intestinal;
sunt regulate;
la intervale mici (2-3/minut);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
24/237
Undele peristalt ice
propulseaza spre rect materiile fecale
acumulate in colon;apar postprandial;sunt mai lente noaptea;Undele an t iperistal t ice
mping continutul colic contracircuitului normal;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
25/237
Controlul nervos al motilitatii colice
parasimpat iculare efect stimulator alperistaltismului colic;
simpat icul produce o inhibitie,inervat ia intr in secaa fost identificatain plexurile Meissner si Auerbach.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
26/237
Secretia colonului
colonul secreta un lichid:
mucos:- vascos;
- ph alcalin (ph=8,4);
secretia mucipara e stimulata de:contactul direct intre continutul
intestinal si celulele glandulare;
de iritatia mucoasei colice;de stimuli adrenergici;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
27/237
rolul secretiei:
de protectie a mucoasei colice deiritatii mecanice si chimice,
de a facilita trecerea materiilor fecale.
NB. In colon nu se secreta enzimedigestive.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
28/237
Absorbtia colonului
mucoasa intestinului absoarbe:
apa;electrolitii;
vitamine;amoniu;saruri biliare;
uree;medicamente (hidrocortizon, morfina);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
29/237
Vascularizaia colonului
artera mezenteric superioar- ram dinaort vascularizeaz:
colonul drept (cec, colon ascendent);jumtatea dreapt a colonului tranvers;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
30/237
artera mezenteric inferioar i arterelesigmoidiene(superioar, medie iinferioar);
vasculasrizeazrestul colonului;venele nsoesc arterele omonime;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
31/237
limfaticele colecteaz:
ntr-un plex subseros;
n ganglionii:- epicolici;
- paracolici;- mezocolici;
- intermediari;
- mezenterici superiori sau inferiori;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
32/237
Diverticuloza colonic
afectiune localizata cel mai frecvent lanivelul colonului sigmoid;
poate afecta si alte segmente colice;caracterizata prin hernierea mucoasei
si submucoasei colonului printre fibrele
musculaturii circulare;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
33/237
diverticulii pot fi:
de pulsiune;falsi;
dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm;numarul - intre civa si cteva sute;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
34/237
afecteaza peste 1/3 din populatia de peste60 de ani;
in 95% din cazuri localizarea este pecolonul sigmoid;
se complica cu:
diverticulita in 10-15% din cazuri;hemoragie digestiva inferioara in 20-30% din cazuri:
- este cea mai frecventa cauza de HDIla varstnici;- in 5% poate fi severa;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
35/237
Patogenie:
degenerescenta tesutului conjunctiv lanivelul fantelor intermusculare aleperetelui colic;
contractia excesiva a musculaturiicirculare a colonului;
cresterea excesiva a presiuniiintraluminale;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
36/237
Simptomatologie
asimptomatici in marea majoritate acazurilor;n 50% din cazuri prezinta:
dureri intermitente in hemiabdomenulinferior;distensie abdominala;constipatie;sau diaree alternand cu constipatie;senzatia de discomfort abdominal cedeazapractic complet dupa defecatie;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
37/237
Obiectiv
durere la palpare in fosa iliaca si flanculstang;
rar se palpeaza colonul sigmoid destinsde materii fecale;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
38/237
Explorari paracliniceExamenul radiologic
irigografia confirma de regula prezentadiverticulilor;Examenul endoscopic
necesar la cea mai mica suspiciune decancer colic;sau cand nu se deceleaza sursahemoragiei digestive inferioare;
Angiografia selectivaeste singura examinare care certificadiverticolul ca sursa a hemoragiei;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
39/237
Complicatii
Hemoragia digest iva infer ioara:este de obicei severa;
apare in afara altor acuze semnificative;majoritatea pacientilor sunt varstnici, cuhipertensiune arteriala;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
40/237
Divert icul i ta
se datoreste stazei fecale si afectarii
sistemului limfatic parietal;simptomele constante sunt durerea sifebra;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
41/237
clinic seamana cu o apendicita pestangacu:
durere intensa in fosa iliacastanga;febra;
frisoane;accentuarea constipatiei;distensie abdominala;
greturi;uneori simptome urinare;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
42/237
obiectivla palpare in fosa iliaca stanga:
durere;semne de iritatie peritoneala;
impastare;chiar contractura locala;tuseul rectal:
-durerea la palpare a fundului de sacDouglas.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
43/237
Complicatiile diverticulitei
fistula colica:colo-vezicala;
colo-vaginala;colo-enterala;
ocluzia intestinala;
peritonita generalizatabcesele intraabdominale;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
44/237
Tratament
se incepe cu tratamentul medical:
repaus digestiv;
antibiotice;analgetice;
se intervine chirurgical - dupa
linistirea fenomenelor inflamatorii.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
45/237
Indicatiile tratamentului chirurgical:
1. diverticuloza in forma hiperalgica;
se practica rezectia sigmoidianasegmentara;
2. hemoragia digestiva inferioara;chiar daca se opreste prin tratamentulmedical, hemoragia va recidiva in 50% dincazuri;
se practica rezectia segmentara azonei afectate;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
46/237
daca evolutia este severa interventiachirurgicala se va face seriat:
colostomie proximal de zona afectata;tratarea complicatiilor septiceintraabdominale - drenajul abceselor saual peritonitei;in al doilea timp se va practica rezectiacolica;
TUMORILE COLONULUI
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
47/237
TUMORILE COLONULUI
Polipoza colic
polipii reprezint tumorin generalbenigne ale intestinului gros;
se adreseaz oricrei tumori careproemin n lumenul intestinului;pot s fie:
sesili;pediculai;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
48/237
Anatomopatologic
cel mai frecvent sunt reprezentai deadenoamecare pot fi:
tubulare:
- de dimensiuni mici;
- de culoare mai nchis;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
49/237
vi loase:- au baz larg de implantare,- de consisten moale,- cu suprafa neregulat.
majoritatea adenoamelor suntlocalizate pe:- colonul sigmoid;
- rect;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
50/237
polipoza afecteaz mai des vrstelenaintate;
intereseaz mai mult brbaii;riscul de transformare malign al unei
astfel de tumori crete cu creterea n
dimensiuni a acestui polip;cei mai expui transformrii maligne
sunt adenoamele vi loase;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
51/237
Clinic
simptomatologia este absent sautears att timp ct:
dimensiunile lor sunt mici;
nu s-au complicat;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
52/237
cnd s-au ndeplinit cel puin una dincele dou condiii de mai sus apar:
diareea;pierderile de mucus (mai ales ntumorile viloase);
colicile abdominale - cnd tumorilesunt mari i ngusteaz lumenulintestinal;
hemoragia macroscopic sau ocult,cu sau fr anemie secundar;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
53/237
adenomul vilos jos situat poatedetermina:
diaree mucoas severcare poate sduc uneori chiar pn la tulburrielectrolitice serioase;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
54/237
Diagnosticul paraclinic
Examenu l radio log iccu substan decontrast i dublu contrast (irigografia)are un procent considerabil de rezultate
fals pozitive.Rectos igmoidoscopia
vizualizeaz polipii de pe rect i ultima
poriune a sigmoidului;fr s poat vizualiza restul colonului;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
55/237
Colonoscopia
este superioar celorlalte dou metode;are avantajul c reprezint i mijloculprin care se pot preleva unul sau maimuli polipi att n scop terapeutic ct i
n scopul determinrii unei eventuale
virri maligne;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
56/237
Tratamentul
polipii fr semne evidente de
transformare malign:extirparea lor pe cale colonoscopic;
polipii:
cu baz larg de implantare;cu semne evidente de degeneraremalign;ca i cei complicai, fie cu sngerare, fiecu invaginare necesit interveniechirurgical cu colectomie segmentar;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
57/237
Alte tipuri de polipi se mai descriu
polipi care au n coninut:
lipomul;leiomiomul;
fibromul;neurofibromul;limfangionul, e.t.c.;
M i t d i i d li
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
58/237
Mai sunt descrise sindroame polipoasecum ar fi:
polipoza adenomatoas familial=sind romul Gardner= asocirea de:chisturi cutanate + osteoame +
polipoz colonic;
- transmis autosomal dominant,polipoza juvenil=sind romul Peutz-Jeghers,care este reprezentat de:
-polipoz gastrointestinal +hiperpigmentaie perioral, e.t.c.;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
59/237
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA
recunoscuta si sub alte denumiri:colita ulceroasa;
rectocolita ulcero-hemoragica;rectocolita ulceroasa grava;
Definit ie:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
60/237
-este o boala inflamatorie nespecifica,
-are caracter ulcerativ-purulent,
-este localizata de preferinta n regiunea
recto-sigmoidiana,-poate sa cuprinda colonul in intregime.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
61/237
apare cel mai frecvent intre 24 - 45 deani;
poate surveni si inainte de 20 sau peste50 de ani;
afecteaza in aceeasi masura ambelesexe;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
62/237
Etiopatogenie
este inca necunoscuta;
s-au presupus mai multe etiologii darau ramas neconfirmate:
bacteriana;alergica;
imunitara;enzimatica;
in instalarea si dezvoltarea bolii se admit
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
63/237
in instalarea si dezvoltareabolii se admitunii factori ca:
genetic- sustinuta de de incidentafamiliala crescuta;in fect ios- element important in intretinereasi dezvoltarea leziunilor;
enzimatic-rol prin indepartarea saudigerarea mucusului protector;psihosomat ic- justificat de existenta unor
stari conflictuale in etapa premergatoareprimului puseu;imuno log ic- in mod deosebit mecanismeautoimune;
intalnita c precadere pop latia tarilor
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
64/237
intalnita cu precadere populatia tarilordezvoltate economic:
Anglia;America;Tarile Scandinave;
in tara noastra:frecventa este in crestere;formele cu evolutie severa sunt maireduse;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
65/237
este considerata o stare precanceroasa,pentru cancerul recto-smoidian;
riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
66/237
Anatom ie patolog ica
macroscopic se constata:initialmucoasa:
hiperemiata;edematiata;cu hemoragii punctiforme;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
67/237
ulteriorulceratii:
de forme si dimensiuni variate;cu fund hemoragic;apoi purulent;mucoasa foarte friabila;mai tarziu se ivesc procese
reparatoare de scleroza;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
68/237
Simptomatologie:
cunoaste trei forme clinice:
benigna- localizare este numai recto-
sigmoidiana;medie-cea mai frecventa;grava- in care localizarea este
intinsa.
Simptome:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
69/237
psindromul recto-s igmoid ian:
scaune sanghinolente;cu mucus si puroi;
cu tenesme;diaree;scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuniimperioase;dureri la si dupa defecatie;
jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura sau deusturime;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
70/237
fenom ene generale:
subfebrilitate febra septica uneori
(febra si pulsul crescut arataseveritatea bolii);
astenie;
deprimare;anemie;emaciere;uneori edeme;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
71/237
debutu lpoate fi:
acut;subacut (cel mai frecvent);insidios;
perioada de stare
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
72/237
perioada de staresimptomele evolueaza cu un aspect de
periodicitate;primul puseu dureaza 2 - 3 saptamanipana la 2 - 3 luni;intervine apoi o perioada de linisterelativa, doar mici tulburari;puseul urmator are o durata mai lungasi o simptomatologie mai grava;
perioada de liniste se scurteaza;acalmiile sunt tot mai rare si pe unrastimp mai scurt;
d i i f
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
73/237
Clinico-evolut iv se descriu trei forme:
forma acuta fulminanta(5 - 15%);cu debut febril dizenteriform;dureri abdominale difuze;alterare rapida a starii generale;tulburari hidro-electrolitice;
denutritie;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
74/237
forma cronica continua(5 - 15%),persista simptomele din faza acutadar intr-o forma atenuata;
forma cronica intermitenta:evolueaza cu recaderi si remisiunivariabile in timp:este tipul cel mai obisnuit;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
75/237
examenu l ob iect ivse constata:
limba saburala;abdomen excavat si sensibil la palpare;ficatul poate fi marit si sensibil;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
76/237
Explo rar i paracl in ice:
Rectosigmoidoscopia:
este examenul de baza;
se face pana la 30 cm;
arata:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
77/237
arata:- scurgeri de mucus, sange si puroi;
- o mucoasa deosebit de fragila(mucoasa plange cu sange");- prezenta ulceratiilor;
- aspectul unui tub dilatat;- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene;- abcese;- zone de necroza;
Irigografia
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
78/237
Irigografia
deceleaza leziunile situate mai sus de
30 cm;poate evidentia:
- abcese;
- ulceratii mari;- scurtari;
- retractii;
- stenoze;
Bi i t i idi
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
79/237
Biopsia rectosigmoidiananecesita multa prudenta;
se face doar cand exista o suspiciune decancer;
Coproculturile
se fac sistematic si repetat;stau la baza antibioterapiei;
Bi l i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
80/237
Biologic
viteza de sedimentare crescuta;
leucocitoza;anemie hipocroma;in formele prelungitehipoproteinemie;pierdere de sodiu si potasiu;alterari ale testelor functionale hepatice;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
81/237
Evolut ia
este grava;cu perioade din ce in ce mai lungi simai accentuate;
cu casexie si exitus;Compl icat i i lepot fi:
la nivelul intestinului sauextraintestinale, acute sau cronice:
Complicatiile intestinale acute
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
82/237
Complicatiile intestinale acute
apar mai ales in formele grave:
1. co lectazia acu ta
- este o dilatatie enorma si brutala aintestinului;
- necesita o interventie chirurgicalaimediata;
2 f ti l l i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
83/237
2. perforatia co lonulu i
- poate fi spontana sau dupa
corticoterapie;- impune un tratament chirurgical de
urgentat;
3. hemorag i i le
- pot fi: mari, brutale;
- dicteaza interventia chirurgului siterapia intensiva;
Complicatiile intestinale cronice
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
84/237
Complicatiile intestinale cronice
mai ales in formele de lunga durata:
1. abcesele si f istulele- sunt foarte frecvente;
2. stenoza
- apare aproape in toate cazurile;3. cancerizarea
- semnalata in 4 - 6% din cazuri;
Complicatiile extraintestinalesunt si
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
85/237
pele numeroase:hepatice;
articulare;cutanate;mucoase;
oculare;renale;rar cardiovasculare;
amiloidoza;stari septice;avitaminoze;
Diagnos t icul di ferent ial se face cu:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
86/237
Diagnos t icul di ferent ialse face cu:
dizenteria (examen bacteriologic);
enterocolitele acute si cronice;colopatia muco-membranoasa;limfogranulomatoza Nicolas-Favre;
cancerul rectal si sigmoidian (varstamai inaintata, rectosigmoidoscopia,biopsia, irigografia);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
87/237
Diagnos t icul pozi t ivse bazeaza pe:
aspectul scaunelor,alterarea starii generale,caracterul periodic progresiv,
examenele paraclinice, in specialrectosigmoidoscopia.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
88/237
Dificultati de diagnostic diferential
exista si cu:hemoroizii interni;fisuri anale;
boala Crohn;
Tratamentul
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
89/237
Tratamentul
este de foarte lunga durata (ani de zile);
necesita ingrijire spitaliceasca siambulatorie;
Tratamentul igieno-dieteticconsta in:
in cursul perioadelor evolutive - repaus lapat si spitalizare;
in restul timpului - repaus psihic si fizic.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
90/237
va inlatura toate alimentele iritante:-laptele,
-glutenul,-legumele,-fructele bogate
in celuloza.
Tratamentul medicamentos.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
91/237
Tratamentul s imptom at ic vaconsta in:
reechilibrare hidro-electrolitica,transfuzii cu sange si plasma,
perfuzii cu proteolizate,
polivitamine;
impotriva durerilor:
tinctura de opiu (3 - 4 picaturide trei ori/zi);anticolinergice (Lizadon,
Bergonal Pro-Banthine)
Tratamentu l ant i infect ios
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
92/237
se bazeaza pe coproculturi repetate, cu
antibiograma.se prefera la inceput sulfamidele:
salazopirina-cu doze de atac
de 6 - 8 g/24 de ore,-se scade treptat pana la o doza
de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp
indelungat (6 luni pana la 2 ani).
-se mai incearca;sulfaguanidina,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
93/237
sulfaguanidina,ftalilsulfatiazol.
-la bolnavii la care nu se obtin rezultatela sulfamide se prescriu antibioticedupa antibiograma:
aminoglucozide,
cloramfenicol,tetracicline etc.
Corticoterapia a dat rezultate
satisfacatoare, cu tot riscul deperforatie.-se recomanda 20 mg
prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 -
2 luni
Cancerul de co lon
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
94/237
Cancerul de co lon
este a doua cauz de deces dup celpulmonar;mai des ntlnit n Europa de vest i
America de Nord;mai puin ntlnit n Asia, Africa iAmerica de Sud;afecteaz decada de vrst 60-70 deani;intereseaz mai mult sexul feminin;
Etiologie
ca n orice patologie canceroas etiologia nu
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
95/237
ca n orice patologie canceroas etiologia nueste cunoscut. ;
sunt luate n discuie urmtoarele elemente:-ncrctura genetic-prin afectiuni agregate
ereditar: colita ulceroasa,
polipii colici,
polipoza colica multipla
,sindromul Gardner;
-factorii de mediu pui n eviden prin apariiacancerului la persoane care au migrat nzone cu frecven crescut a acestei leziuni;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
96/237
factorii de diet:
factori favorizani grsimile animalefactori de protecie fibrelecelulozice(fixatori de toxine);
rolul acizilor biliari n apariia cancerului;
Starile precanceroase.- Pol ip i i adenomatosi
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
97/237
- Pol ip i i adenomatosi
-potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul
histologic.-tumorile viloase au un risc crescut demalignizare
Leziun i le inf lamatori iprecanceroase:
-rectocolita hemoragica,
-colita ulceroasa
Anatomopatologicmacroscopic:
C
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
98/237
1.Cancer vegetant-tumora se dezvolta endolumenal,
-e voluminoasa-cu zone de ramolire/ hemoragieintratumorala.-evolueza spre obstructia colonului.
2.Cancerul ulcerovegetant-prin necroza ischemica a tumorii =>>eliminarea de sfaceluri si realizarea unuicrater sngernd.-evolutie a formei vegetante.-localizate frecvent pe colonul drept sitransvers
3.Cancerul schiros (in virola)
-infiltratia tumorala retracta circular
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
99/237
infiltratia tumorala retracta circularperetele colic
-da stenoza lumenului.-peretele colic-indurat,rigid.
-au ca sediu sigmoidul si descendentul.
4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora:-voluminoasa,
-moale,
-gelatinoasa,
-hemoragica
-adesea infectata.
5.Adenocarcinomul papilar.--apare prin malignizarea unei tumori viloase
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
100/237
-apareprin malignizarea unei tumori viloase-e moale,
-cu franjuri friabili,-cu o baza larga de implantare,-uneori cu invazie circumferentiala.6.Cancerul infiltrativ difuz.
-tip rar de carcinom colic,-asemanator cu linita plastica.-marginile tumorii sunt slab delimitate,-suprafata granulata,cu multiple exulcerari.
Microscopic-marea majoritate a cancerelor colice sunt
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
101/237
jadenocarcinoame=tumori cu punct de plecare dinepiteliul cilindric glandular
-tumorile cu punct de plecare in structuri coliceneepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10%
-mai intalnim:
.carcinom simplu(epiteliom malpighian).carcinom coloid (mucipar)
.schirul-pot avea grade diferite de diferentiere:
.forme bine diferentiate
.forme slab diferentiat
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
102/237
Modalitati de diseminare a cancerului de
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
103/237
colon.
Extens ia d irecta
este progresiv;n profunzimea si in suprafata
peretelui colic;circumferential si longitudinal;invazia si eventual fistulizarea-in orice
organ peritoneal;
Diseminarea l im fat ica
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
104/237
Diseminarea l im fat ica
in reteaua intraparietala;n ganglionii epicolici, paracolici,
intermediari si regionali;
invazia ggl depinde de gradul demalignitate;
formele anaplazicedisemineaza mairapid;
statiilenu sunt parcurse mereusuccesiv;
Disem inarea hematogena
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
105/237
g
este datorata:
penetratiei tumorale in venele colice;antrenarii celulelor neoplazice insangele venos;
prin teritoriul venos portal=>diseminarile la nivelul ficatului;
pe calea venelor lombare si vertebrale =>
la nivelul plamanului;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
106/237
Diseminarea perinervoasa
se produce de-a lungul nervilor, prininvazia spatiilor perineurale;
Diseminarea intralumenala
cu grefare oriunde pe suprafatamucoasei;
Metastazele peritoneale
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
107/237
p
apar dupa depasirea seroasei de catre
tumoare;celulele neoplazice se detaseaza si
migreaza gravitational in cavitatea
peritoneala;se grefeaza pe:
-peritoneu, la nivelul fundului de sac
Douglas
l di l i l
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
108/237
un alt sediu e marele epiploon;
la femei e caracteristica insamantareanoplazica a ovarelor = tumorileKrukenberg;
migrarea peritoneala duce la:carcinomatoza peritoneala;epiploita neoplazica;
ascita carcinomatoasa;
Clasificare-stadializare
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
109/237
din punct de vedere microscopic Dukes
i Grinel propun patru grade dedifereniere histologic a acestortumori.
Tipu ri le de clasi f icar i in talni te sun t:- c lasif icarea DUKES;
aceste clasificari preteaza la confuzii;
de aceea se aplica clasificarea TNM;
Clasificarea Dukes-facuta initial pentru cancerul rectal,di 1939 f t d t t i t l d i t ti
http://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.php -
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
110/237
-din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestingros.
-a suferit mai multe modificari,-in final arata astfel (Dukes-Coller):- Stadiul A 1: tumoarea nu depaseste muscularamucoasei si nu da metastaze in noduliilimfatici.
- Stadiu l- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nuda metastaze ganglionare;
-B2. tumoarea depaseste musculara propriedar nu da metastaze in limfonoduli;
- Stadiu l- C1: B1 cu metastaze limfoganglionareregionale;- C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta.
- Stadiu l D: caracterizeaza cazurile cu metastazeviscerale la distanta.
La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificareatumorilor este sistemul TNM propus de UICC.T = tumoare;
http://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/ginecologie/ulcerele-si-nodulii-vulvari.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/ginecologie/ulcerele-si-nodulii-vulvari.phphttp://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.php -
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
111/237
;N = nodul limfatic;M = metastaza la distanta
T = tumoareprimara
-To = tumoare primara neevidentiabila;
-Tis = carcinom in situ;-T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;-T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;-T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau
organele invecinate fara fistula;
-T4 = tumoare cu fistula manifesta;-T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi
dincolo de structurile imediat vecine;-Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.
N - noduli limfaticiNo = nu se evidentiaza metastaze
http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tumoarea.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tumoarea.php -
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
112/237
No = nu se evidentiaza metastazeganglionare;
N1= prezenta metastazelor in limfonoduli;Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.
M = metastaza la distanta
Mo = fara metastaze la distanta;M1 = metastaze la distanta.
Stadiile cancerului colic dupa TNM;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
113/237
Stadiile cancerului colic dupa TNM;
Cancer neinvaziv
stadiul 0- cancer in situ, evidentiat prin ex.histopatologic
Cancer invaziv
Stadiu l I- T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=Atumora limitata la mucoasa/ submucoasa;fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;
Stadiu l II- T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
114/237
tumora invadeaza musculara mucoasei sau odepaseste, poate invada alte organe;
fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau ladistanta;
Stad iu l III- orice T/N1/M0=C
orice invazie tumorala a peretelui intestinal;cu metastaze in ggl. limfatici regionali;fara metastaze evidente la distanta;
Stadiu l IVor iceT/N cu M1=D
Clasificarea cancerelor colice dupa
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
115/237
gradul de diferentiere histopatologica
(G1-G4) Broders.exista 4 tipuri de cancere colice:G1 - grad crescut de diferentiere;
G2 -grad mediu de diferentiere;G3 - grad scazut sau lipsa de
diferentiere;
G4 - grad de diferentiere imposibil deevaluat;
Varietati de cancer colic
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
116/237
Cancerul s incron
reprezinta dezvoltarea concomi tentaa 2sau mai multe cancere;Cancerul metacron
cancerul metacrom = dezvoltareaulterioara a unei tumori pe colon dupace a fost evidentiata/extirpata o tumoracolica;
poate apareprin insamantare(sangvina, luminala);
apare la 9-11 ani dupa prima
interventie;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
117/237
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
118/237
Simptomatologie
tulburrile de tranzit :
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
119/237
tulburrile de tranzit:
constipaia-progresiv instalat;-rebel la tratamentul cu laxative;
- alternnd cu debahluri diareice;-n localizrile joase scaunele aucaracter dizenteriform putnddezechilibra rapid bolnavul;
durerea
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
120/237
- are caracter colicativ,
- este difuz n abdomenul inferior,-ncepe i se termin de regul n acelai
loc;
gargu imentele abdom inale(zgomotele)-nsoesc de regul durerea realiznd
mpreun sindromul Kning;
Sangerarile:-hemoragi i le ocul te=> anemie
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
121/237
-tumorile de cec si colon
ascendent,hemoragia e abundenta =>melena.-tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-
sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sangerosu ,proaspat, in cantitate mica:
-rectoragi i= sange rosu amestecat cu fecalesau izolat la inceputul scaunului
-hematochezi i =emisia de sange partialdigerat
semnele cl in ice generale:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
122/237
semnele cl in ice generale:
- astenie fizic i intelectual;- scderea apetitului;- scdere ponderal;
- subfebrilitate sau chiar febr;Ob iect ivputem palpa tumora sau numai o zon
de mpstare.
Semne particulare in functie de topografiatumoriiC l d l d t
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
123/237
Cancerul de colon drept:
-colonul drept are un lumen larg, peretesubtire, usor distensibil,-continutul este fluid.-tumorile localizate aici sunt voluminoase,vegetante, de consistenta moale, uneorifriabile si cu zone necrotico-ulcerate=sangerari= anemia secundara
- rareori determina modificari ale tranzituluiintestinal.- putem intalni constipatie progresiva sau
alternanta constipatie diaree
Cancerul de colon transrs --cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
124/237
,vegetanta, usor palpabila.
-clinic, frecnt prezinta o simptomatologie deimprumut datorita raporturilor intime customacul, pancreasul si colecistul.
-tulburari dispeptice ce pot fi confundate cuo gastroduodenita, dischinezie biliara saucolita,
-complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: detip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte sipersistente) si infectios, fistule gastro-
colonice sau jejuno colonice Cancerul de colon stanglocalizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
125/237
colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana.
localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon,75% avand sediul pe sigmoid.
Tumorile localizate pe acest segment sunt deobicei: mici de volum, infiltrative,
circumferentiale si stenozante,
manifestarile clinice sunt dominate de tulburari aletranzitului intestinal.
materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.
in localizarile joase apar scaune in forma de creion.
Diagnos t icul paracl in ic
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
126/237
Analizele hematologice
anemie hipocrom;hipoproteinemie;VSH mare;leucocitoza;
Irigografia
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
127/237
d rezultate corecte n 90% din cazuri;
arta:- lacun;- stenoz;
- aspectul de cotor de mr sau pantalonde golf;
- stop complet n formele ocluzive;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
128/237
Rectocolonoscop ia:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
129/237
p
rectoscopia poate vizualiza tumorile depe sigmoidul distal;
colonoscopia poate evidenia tumorilepe ntreg cadrul colic;
permite concomitent recoltarea defragmente pentru examenhistopatologic;
Ecografia abdominal :
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
130/237
Ecografia abdominal:
poate evidenia:- tumora;- metastazele peritoneale i hepatice;
- prezena ascitei;-nu poate preciza cu exactitate
apartenena la organ;
Tomografia computerizat ca irezonana
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
131/237
magneticsunt superioare ecografiei
permind un diagnostic mai de finee.Dozarea ant igenu lui carcinoembrionar
nu are specificitate nici de boal, nici de
organ;este important doar pentru urmrirea
postoperatorie a bolnavilor;
Urografia, radiografia pulmonar,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
132/237
Urografia, radiografia pulmonar,
radiografia de schelet ca i scintigrafia
osoas
au rol n stabilirea bilanuluipreoperator al unui astfel de bolnav.
Evoluie i complicaii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
133/237
fr tratament afeciunea evolueazrapid spre complicaii;
viteza de instalare a complicaiilor este
mai mare cu ct lumenul segmentuluide intestin este mai mic;
cele mai frecvente complicaii sunt:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
134/237
ocluzia;
hemoragia;perforaia cu peritonit generalizat;
carcinomatoza peritoneal cu ascit;
fenomene de compresiune a organelorvecine;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
135/237
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
136/237
Tratamentul
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
137/237
este n principal chirurgical;
tipul operaiilor practicate fiind nfuncie de:
tipul de intervenie:-n regim de urgen;- intervenie programat
gradul de extensie local a leziunii;prezena metastazelor;vrsta i starea general a bolnavului,
e t c ;
in cazul interveniilor chirurgicaleprogramate se impune o pregtire
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
138/237
programate se impune o pregtirepreoperatorie riguroas a acestorbolnavi;general - combaterea:
anemiei;
a hipoproteinemiei;a dezechilibrelor hidroelectrolitice;
tratamentul bolilor asociate;
local:ti i l l i i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
139/237
pregtirea mecanic a colonului prin:
- diet;- laxative:
soluii saline,
soluie de manitol,Fortrans;
tratament antimicrobian n scopulreducerii florei microbiene colonice;
operaiile pot fi: paleative:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
140/237
paleative:
- colectomie segmentar limitat;- derivaie intern de tipul:
ileo-coloanastomoz;
colo-coloanastomoz;- stomie de tipul:
cecostomie;
anus iliac;
operaiile cu viz oncologic:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
141/237
- duc la:
ndeprtarea leziunii n limite desiguran oncologic;
mpreun cu vasele i staiile
ganglionare;au ca exemple:- hemicolectomia dreapt;
- hemicolectomia stng;- colectomia de transvers;
Patologia chirurgical ano-rectalElemente de anatomie
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
142/237
Elemente de anatomie
Rectul reprezint:- ultima poriune a tubului digestiv;- lung de cca 15-25 cm;
- se ntinde de la a treia vertebrsacrat (S3) la linia ano-cutanat..
i d l d i i l b i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
143/237
- in drumul su descrie mai multe curburi,
att n plan frontal ct i n plan sagital;- pornete de la jonciunea
rectosigmoidian, care reprezint
poriunea peritoneal a rectului, secontinu cu ampula rectal, urmeaz apoijonciunea recto-anal i n final canalul
anal;
Poriuneaperitoneal
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
144/237
- lungde 2 pnla 7 cm;
- este acoperit de peritoneu, doar pefaa anterioar i feele laterale,posterior ncepnd mezorectul n care
se bifurc artera hemoroidalsuperioar, ram terminal almezentericei inferioare;
Ampula rectal
- se ntinde pn la jonciunea ano-t l l i d 12 15
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
145/237
rectalpe o lungime de cca 12-15 cm;
- este poriunea cea mai dilatat arectului
- prin faa sa anterioar acoperit de
peritoneul parietal pelvin particip laformarea fundului de sac Douglas.
- la brbat are raporturi anterioare prin
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
146/237
p pfascia recto-vezical Denonvilliers, cuvezica urinar, cu veziculele seminale,canalele deferente iprostat;Venele i nervii rectului formeaz
pediculul rectal mijlociu sau aripioarelelaterale ale rectului.
Jonciunea recto-anal
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
147/237
- este locul in care rectul ampular trecela cel perineal;- marcat pe interior de 8-10 pliuriverticale, nalte de 1-1,5 cm, formate de
mucoas i care poart denumirea decoloanele Morgagni;
Rectu l perineal sau canalul anal- nalt de cca 3 cm;
este poriunea terminal a tubului
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
148/237
- este poriunea terminal a tubului
digestiv n care mucoasa devine iniialcuboid apoi pavimentoas, cu caractercutanat.Canalului anal i se descriu sinusurileMorgagni:- sunt nite pliuri de mucoas ca nitecuiburi de rndunic;
- dispuse ntre coloanele Morgagnimpreun cu care realizeaz pectenul, olinie dinat, sub care se palpeaz liniaalb intersfincterian Hilton.
Anusul are un sfincter :
intern ae at pro imal i n
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
149/237
intern aezat proximal i un
sfincter extern dispus distal.La alctuirea complexului sfincteriananal contribuie i muchii ridictori
anali, care realizeaz cea mai mareparte a diafragmului pelvin.
Vascularizaia arterialeste realizat de:a. hemoroidal superioar ram
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
150/237
a. hemoroidal superioar ram
terminal al mezentericii inferioare;a. hemoroidale mijlociiram din arterahipogastric;
a. hemoroidale inferioareram dinruinoasele interne;a. sacrat mijlocie ram din peretele
posterior al aortei.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
151/237
Veneleformeaz trei reele plexiformehemeoroidale: superior, mijlociu iinferior, realiznd legtura dintre
sistemul port i cel cav.
Hemoroizii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
152/237
Definiie - reprezint dilataii varicoaseale uneia sau mai multor vene ceaparin plexului hemoroidal.Pot s fie:
hemoroizi interni, interesnd plexulhemoroidal intern i fiind dispui ninteriorul canalului anal;
h i i t i d lt i l l
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
153/237
hemoroizi externi dezvoltai n plexul
hemoroidal extern i evideni sub liniacutaneo-mucoas, n afara canaluluianal;
hemoroizi mixti, care asocieaz primeledou variante;
Etiopatogenie.Sunt mai frecvent tl ii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
154/237
ntlnii:
la brbai; n jurul vrstei de 40 de ani;Cel mai frecvent:
se asocieaz cu boala general decolagen, fapt care i unete ca asocierecu varicele hidrostatice, piciorul plat,
varicocelul i hernia;
Ca factor predispozant - poziia bipedcare duce la creterea presiuniihidrostatice n sistemul venos cav
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
155/237
hidrostatice n sistemul venos cav
inferior.Tot la factori predispozani sunt citatetoate cauzele de hipertensiune asistemului cav inferior:
ortostatismul prelungit; constipaia cronic; HTP; bronita cronic; insuficiena cardiac; tumorile pelvine, e.t.c.;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
156/237
Nu pot fi omise nici: elementele ereditare; sedentarismul prelungit;
Anatomopato log ic
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
157/237
- dilataii varicoase ce intereseazplexul venos submucos care prezint olaxitate anormal a esutului conjunctivsubmucos;
- dilataii favorizate de absenavalvulelor la nivelul venelorhemoroidale i consecutiv
hipertensiunea din sistemul port serepercut descendent la acest nivel;
Se descriu patru grade ale acestorhemoroizi i anume:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
158/237
gradul I
burelei hemoroidali la nivelulliniei pectineale;
gradul IIhemoroizi prezeni n canalulanal n timpul actului de defecaie;
gradul IIIhemoroizii prolabeaz laexterior n timpul defecaiei;
gradul IVprolaps hemoroidal completi prezent n afara actului de defecaie
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
159/237
i prezent n afara actului de defecaie.
La acest grad se asocieaz cel maifrecvent tromboflebit hemoroidal cuulceraia mucoasei.
Inflamaiile repetate pot s duc lascleroza varicelui respectiv realizndaa numita marisc hemoroidal
.
Studiul clinicSimptomato log ieiniial frust,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
160/237
reprezentat doar de: prurit anal, urmat mai trziu de: rectoragii care mbrac bolul fecal (este
secundar scaunului i sngele esteproaspt);
scurgeri gleroase;
dureri sub form de usturimi care apardup defecaie; uneori anemie constituit n urma unor
hemoragii repetate;
Obiect ivapar modificri doar n cazulhemoroizilor externi sau mixti cnd
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
161/237
hemoroizilor externi sau mixti cnd
orificiul anal este marcat de tumefaciialbstrui.Examenul obiectiv trebuie obligatoriucompletat cu tueu rectal, care vaevidenia mase moi dispuse ninteriorul canalului anal, anoscopia,rectoscopia, dar i irigografia pentru a
exclude hemoroizii secundari uneileziuni neoplazice supraiacente.
Evoluie fr tratament.
Cele mai frecvente complicaii sunt:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
162/237
Cele mai frecvente complicaii sunt:
fisurile anale;criptitele, hemoragiile;tromboflebitele hemoroidale;prolapsul hemoroidal, care poate s
mearg pn la ulceraia mucoasei cuhemoragie i infectarea ei i
malignizarea;
Tratamentul
A Profilactic
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
163/237
A.Profilactic
evitarea sedentarismului,
a condimentelor;
a constipaiei,igien local riguroas;
B. Curativ
medical const n laxative uoare,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
164/237
medical const n laxative uoare,
pomezi i supozitoare decongestive iantiinflamatorii, ca i analgezice de tipulhemorzon, hemorsal, proctolog,troxevazin, etc.
chirurgicalse adreseaz hemoroizilorcomplicai, dup o prealabil pregtire acolonului care const n regim alimentarhidroelectrolitic timp de trei-patru zile,laxative i clism n seara operaiei.
Tromboflebitele hemoroidale setrateaz iniial medicamentos prin:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
165/237
antialgice;antibiotice;anticoagulante;
sedative i regim hidrolactozaharat;urmnd a se efectua tratament
chirurgical dup 4-6 sptmni de la
procesul acut;
Ca tehnici chirurgicale se pot practica
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
166/237
g p p
electrorezecia, injeciile sclerozante,ligatura transfixiant la baza pachetelorhemoroidale, operaii de rezecie detipul:
Milligan-Morgan ioperaia Whithed-Vercescu.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
167/237
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
168/237
Fisura anal
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
169/237
Definiie
- reprezint o complicaie a varicelorhemoroidale;
- const ntr-o ulceraie superficial,triunghiular sau ovalar, care sedezvolt pe peretele unei vene
hemoroidale;
Etiopatogenieapare cel mai frecventntre 40 i 60 de ani, n desfurarea
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
170/237
urmtoare:inflamaie a mucoasei anale careaduce dup sine;
spasm sfincterian care agraveaz stazavenoas din hemoroid, ceea cedetermin:
ischemia mucoasei cu eliminareasfacelului,apariia ulceraiei;
Rmne astfel ca fundul fisurii s fiereprezentat de endoteliul venos.Persistena procesului inflamator determin
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
171/237
Persistena procesului inflamator determin
meninerea i accentuarea spasmuluisfincterian care particip n felul acesta lacronicizarea fenomenului ulcerativ local.
Un alt mecanism de producere al fisuriianale este reprezentat agresiunea mecanica unui scaun de constipaie exploziv, careprin violena lui produce ruptura mucoasei
cu durere consecutiv i instalarea cerculuivicios.
Anatomopato log icfisura anal este:- o exulceraie ovalar sau
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
172/237
- triunghiular care asocieaz adeseaun hemoroid santinel;Clinic
- durerea este simptomul principal,
uneori este violent sub forma uneiarsuri, nsoit sau nu de:rectoragii i
agitaie psihomotorie;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
173/237
Obiect ivuneori apare hemoroidulsentinel iar tueul rectal este
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
174/237
sentinel, iar tueul rectal este
imposibil datorit hipertonieisfincterului anal.
Investigaiileconstnd n tueu rectal,
anoscopie, rectoscopie, nu se potefectua dect dup infiltrareasfincterului anal cu novocain.
Tratamentn fisurile recentetratamentul medical const n:
antialgice
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
175/237
antialgice,
antiinflamatorii,laxative,unguente sau supozitoare cu aciune
antiiflamatorie local.n fisurile cronice, tratamentul estechirurgical i const n dilataie anal,
cu excizia fisurii i sfincterotomieintern minim sub anestezie rahidian.
Supuraiile ano-rectale
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
176/237
Sunt acute sau cronice.Supuraiile acutepot s fie:abces submucos;
abces intermuscular;abces subcutanat;
flegmon ischiorectal;
flegmon pelvirectal (deasupramuchilor ridictori anali) = supuraiepelvisubperitoneal;
Simptomato log ie
durerile perianale:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
177/237
- sunt comune tuturor acestor infecii;- ele determin reflex constipaie +retenie acut de urin.
De cele mai multe ori asocieazsemnele generale ale infeciei: febr;
frisoane cu: alterarea strii generale.
Pot s evolueze:- spre o fistulizare intraanal sau perianalcare estompeaz semnificativ
i l i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
178/237
simptomatologia;- concomitent cu evacuarea de puroispontan, fie intraanal, fie perianal.Flegmoanele ischiorectale (dezvoltate in
spaiul cuprins dintre ridictorii anali, anusi rect i grsimea subcutanat):- pot s evolueze n potcoav, adic s
intereseze i spaiul ischiorectalcontrolateral, prin ruperea barierelorfibroase care le separ sau- pot fistuliza.
Obiect ivn abcesele superficiale apar:
- tumefacii fluctuente n submucoasa
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
179/237
- tumefacii fluctuente n submucoasa
ano-rectal, sau subcutanat, de micidimensiuni, relativ bine delimitate, intensdureroase spontan i la palpare.
De regul tueul rectal este imposibil,orice tentativ fiind extraordinar dedureroas.
n cazul flegmonului ischiorectalbombarea i roeaa tegumentului estemult mai extins, interesnd tot spaiul
di t i t b it t i hi ti
Fr tratament aceste colecii purulentese pot complica cu:- septicemie;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
180/237
p ;
- septicopioemie;- sau fistulizare;
Tratament
- este chirurgical;- ct mai precoce aplicat;
- const n incizii largi centrate pe zonade maxim fluctuen, cu exciziaesuturilor sfacelate i drenaj;
De regul se caut o comunicare ntreprocesul supurativ perianal i regiunea
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
181/237
g
ano-rectal, comunicare care estedeterminat iniial de o papilit, cuinstituirea unei fistule oarbe, careconstituie sursa de infecie a spaiuluiperianal. n situaia n care aceastcomunicare a fost depistat se impunedesfiinarea ei, uneori cu preul unei
sfincterotomii.
T t t l l tibi ti i d
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
182/237
Tratamentul general cu antibiotice i decretere a rezistenei antiinfecioaseprin vaccinare nespecific se face doar
n scopul prevenirii unor diseminri a
procesului infecios sau a cronicizriiacestuia.
Supuraiile croniceSunt n general urmarea cronicizrii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
183/237
Sunt n general urmarea cronicizrii
unor supuraii acute ca urmare a lipseide tratament sau tratamentnecorespunztor a acestora.
Cele mai des ntlnite supuraii cronicesunt f istu lele perianale. Acesteareprezint traiecte fibroase dispuse
ntre cavitatea ano-rectal i tegument,
cu lumen ce permite evacuareasecreiilor.
Etiopatogenie
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
184/237
cele mai frecvente cauze suntsupuraiile acute evacuate spontan sauchirurgical i transformate cronic,
- mai rar, TBC, actinomicoz.Uneori, ele pot s fie ca primmanifestare a unei boli Crohn sau aunei colite ulceroase.
Anatomopato log icpot s fie cu douorificii = fistule complete sau cu unsingur orificiu = fistule oarbe. Dup
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
185/237
g p
traiectul i structurile anatomice pecare le strbat deosebim:fistule subcutanate;
fistule submucoase, care pot s fiesubsfincteriene, transsfincteriene sauextrasfincteriene;fistule ischiorectale care leag rectul cu
tegumentul dup ce strbat fosaischiorectal;
Clinicde cele mai multe ori dup un
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
186/237
interval de timp de la apariia uneisupuraii perianale, evacuat spontansau incomplet chirurgical, bolnavulconstat prezena unor scurgeripurulente perianale, de cele mai multeori intermitente.
Obiect iv- perianal se constat un orificiu
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
187/237
p
fistulos unic sau multiplu prin care latueul rectal, prin comprimare, seevacueaz o secreie purulent.Explorarea se poate face, instrumental,printr-un stilet butonat, prin injectarede albastru de metil sau cel mai bineradiologic prin fistulografie cu
substan de contrast de tipullipiodolului.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
188/237
Fr tratament aceast afeciune nu aretendin de vindecare avnd uncaracter trenant, invalidant pentru
bolnav.
Tratamentprofilactictratamentul corect alinfeciilor ano-cutanate;
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
189/237
curativn cazul instituirii fistulei, estechirurgical i const:- fie n excizia traiectului fistulos
- fie n deschiderea i punerea sa aplat, cu sau fr secionareasfincterului intern, uneori chiar i a
sfincterului superficial extern, dar ntr-un singur loc pentru a nu determinaapariia incontinenei anale.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
190/237
n fistulele complexe tratamentul estedificil, impunnd intervenii repetate,uneori cu rezultate ndoielnice.
Prolapsul rectalreprezint o form de invaginaieintestinal rectorectal, rectul superior
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
191/237
, p
descinznd circumferenial prin anus.Prolapsul rectal poate fi :propr iuz is, atunci cnd canalul anal
rmne pe loc, prin el telescopndu-serectul superior;pro lapsul rectal mucos, n care aa
dup cum arat i numele cea care i
prsete domiciliul este doar mucoasarectal;
Etiopatogenieeste necunoscut, suntincriminai:
- factori biologici (vrsta naintat);
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
192/237
factori biologici (vrsta naintat);
- factori anatomici (o mobilitate excesiva rectului ca i o laxitate deosebit aesuturilor adiacente);
- factori mecanici, care incrimineazelemente ce determin cretereapresiunii intraabdominale (constipaiecronic, bronit, prestatori de servicii
cu eforturi fizice mari).
Clinic
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
193/237
subiect i
v
,bolnavul declar c n timpulactului de defecaie a constatatexteriorizarea anusului, de regul frdureri sau alt simptomatologiealarmant.
- obiect iv:
examenul acestor bolnavi se poate
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
194/237
p
face n decubit lateral sau n poziiegenupectoralcnd bolnavul este rugat s fac un
efort de pres abdominal (s sescream)i cnd se constat, prolabarea ano-
rectaln doi sau trei cilindri.
Tueul rectal, anuscopia,rectosigmoidoscopia pot evidenia leziuni
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
195/237
rectosigmoidoscopia, pot evidenia leziuniasociate care declaneaz apariiaprolapsului (tumori maligne, polipozrectocolonic sau polipi secundari).
Evoluie fr tratamentse face ctreulcerarea mucoasei ano-rectale cu infeciaei, care poate s mearg pn la sfacelare.
Tratamentul:
- la copii este conservator;- la aduli tratamentul este chirurgical i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
196/237
la aduli tratamentul este chirurgical i
poate utiliza dou tipuri de intervenii:rezeciile anorectale sau ntrirea
perineului.
cea mai simpl metod, dar carese adreseaz bolnavilor btrni, cutare asociate este procedeulThiersch, care const ntr-un
serclaj al anusului, iniial cu fir deargint, astzi cu un fir de naylon 5.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
197/237
Interveniile pe cale abdominalpresupun rectopecsiile, directe sauindirecte, practicate astzi frecvent pe
cale celioscopic.
CANCERUL DE RECT
exist diferene ntre cancerul rectal i
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
198/237
exist diferene ntre cancerul rectal icel colonic privind:
incidena pe sexe,
distribuia geografic,sanciunea terapeutic.actualmente cancerul de rect =
entitate separat fa de cancerulcolonic.
Epidemiologie.este distribuit uniform geografic,
-n Frana primul loc
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
199/237
-n Romniaprimul dintre cancereledigestive-Frecvent n Europa i SUA, mai puin n
America de Sud i Africa.
cu vrf de inciden n decada apteade viat (60-69 ani),cu o frecven mai mare la brbaidect la femei (3/2).
Etiologie.nu se cunoate cu exactitate,factori favorizani care intervin n
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
200/237
carcinogeneza rectal. Acetia pot figrupai astfel:1.facto r i de med iu:
cu efect favorizant incarcinogenez:
proteinele din carnea roie,
grsimile saturate,alcoolul,tutunul.
cu efect protectiv :
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
201/237
proteinele din carnea alb depete,
fibrele alimentare,
consumul de fructe i legumeproaspete,
vitaminele A, C, E.
2.facto r i local i se intlnesc la bolnavii :
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
202/237
colecistectomizai, datorit creteriiconsecutive a acizilor biliari,
boli inflamatorii de tip:
recto-colit ulcero-hemoragic,
boal Crohn.
3.Factori genetici :
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
203/237
polipoza familial adenomatoasdin care se dezvolt mai trziu cancerulde rect polipozic ereditar,
n cadrul sindromului Lynch 2 dincare se dezvolt cancer non-polipozicereditar.
Anatomopatologie.cancerele de rect sunt de obiceicancere bine circumscrise,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
204/237
rareori sunt prezente dincolo delimitele macroscopice.Macroscopic, se pot clasifica n :
Tumori protuberante, exofitice saupolipoide
Tumori ulcerante
Tumori infiltrative
Microscopic, carcinoamele rectului se
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
205/237
clasific n: Adenocarcinom mucinos
Carcinom cu celule scoamoase
Carcinom adeno-scoamos Carcinom cu celule mici
Carcinom nedifereniat
Gradingul histo log iceste util ca :factor de prognostic,n determinarea conduitei
terapeutice
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
206/237
terapeutice.funcie de gradingul
histologic tumorile maligne ale rectuluise impart n trei grade, astfel :
Gradul I sau G 1tumori difereniate;Gradul II sau G 2tumori moderat sauslab difereniate;
Gradul III sau G 3tumorinedifereniate.
Stadializare.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
207/237
n trecut au fost descrise o serie destadializri ca :
Dukes,
Astler-Coler,clasificri care se folosescactualmente din ce n ce mai puin.
CLASIFICAREA DUKES:
Stadiul A:tumor localizat la mucoas
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
208/237
Stadiul B1:tumor ce ajunge la musculara proprie
Stadiul B2:tumora invadeaz ntreg peretele
colonului (fr afectare ganglionar)
Stadiul C:tumor cu prinderea ganglionilorlocoregionali.
Stadiul D:metastaze n organe la distan.
Clasificarea TNM:Ttumor primarTxtumora nu poate fi evaluat
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
209/237
T0nu exist dovad pentru tumor primarTiscarcinom in situT1tumora invadeaz submucoasaT2tumora invadeaz musculara proprieT3tumora invadeaz subseroasaT4tumora perforeaz peritoneul visceralsau invadeaz direct alte organe sau
structuri
Nlimfonoduli regionaliNxlimfonodulii regionali nu pot fievaluai
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
210/237
N0nici un limfonodul regionalmetastazatN1metastaze n 1-3 limfonoduli
pericolonici sau perirectaliN2 - metastaze n 4 sau mai mulilimfonoduli pericolonici sau perirectali
N3metastaze n oricare limfonodulide-a lungul unui trunchi vascular
Mmetastaze la distan
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
211/237
Mxprezena metastazelor la distannu poate fi evaluatM0nu exist metastaze la distanM1metastaz la distan.
Stadiul TNM
0-I TisT1-T2 No Mo
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
212/237
II T3 N0 M0T4 N0 M0
III T2 N1-3 M0
N>3 M0T3-T4 N1-3 M0
N>3 M0
IV Tn Nn M1
Clasificarea Dukes corelat cu TNM
Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)T2, N0, M0 (stadiu I)
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
213/237
Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)T4, N0, M0 (stadiu II)
Dukes C T (orice)N1, M0T (orice)N2, M0 (stadiu III)
Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)
Manifestri clinice.cancerul rectal mult vreme evolueazasimptomatic,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
214/237
primele manifestri sunt:modificri ale ritmului defecaiei(alternarea constipaiei cu diaree),
apariia unor sngerri exprimate odatcu evacuarea bolului fecal.n fazele naintate bolnavul acuz:
tenesme,
dureri,manifestri clinice ale anemiei datorit
pierderilor sanguinolente.
bolnavul se poate prezenta n urgencu manifestri ocluzive;semnele generale care modific
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
215/237
gstatusul bolnavului sunt:Scderea ponderalAnemia severAnorexia
Icteruleste prezent la bolnavii cumetastaze hepatice.
Semne fizice.examinarea rectal se face prin tactrectal,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
216/237
tactul rectal permite numaiexaminarea jumtii inferioare arectului,
jumtatae superioar poate fiexaminat concomitent cu palpareaabdominal,
ne poate da informaii numai n cadrulunor formaiuni tumorale mari.
prin examinare digital se poate
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
217/237
p g pstabili:
limita inferioar a formaiunii,n unele cazuri i limita superioar,
stabilindu-se astfel ntinderea axial cti extinderea n sens circumferenial.
Investigaii paraclinice.
scopul acestora este:confirmarea existenei tumorii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
218/237
primitive,
s stabileasc sediul ei,s evalueze extinderea local,
existena unor cancere primaresincrone,
asocierea cu alte formaiuni
maligne.Investigaiile paraclinice care se facsunt:
Investigaii radiologice: Radiografia abdominal simpl:
este util numai n cazul bolnavilor prezentai nurgen pentru ocluzie sau perforaie;
Clisma baritat
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
219/237
const n examinarea cu bariu a intestinuluigros,
tehnica cea mai sensibil fiind cea cu dublucontrast, prin insuflarea de aer dup ce mucoasa
rectal a fost acoperit cu bariu; Compu ter tomografu l
se folosese mai mult pentru:-determinrile metastatice,
-gradul de extensie local,-are un grad mic de sensibilitate ndiagnosticul tumorii primare
Investigaii endoscopice: Rectoscopiaexaminarea cu rectoscopul rigid,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
220/237
permite evaluarea direct a rectuluicu prelevarea de probe biologice Coloscopia cu fibr optic
ne permite:
vizualizarea n totalitate a cadruluicolonic,stabilirea eventualelor formaiuni
sincrone rectale cu cele colonice
Endosonografia- este indicata in cancerul rectal fara stenoza.La femei, chiar in caz de tumora rectalastenozanta se poate utiliza endosonografiatransvaginala.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
221/237
- evidentiaza cu acuratete extensia parietalaa tumorii, invazia organelor vecine siadenopatia metastatica- este esentiala pentru elaborarea stadializariipreterapeutice
Hidrosonografia- este indicata in cancerele colo-rectalestenozante cu irigografie sau endoscopieneconcludente- examinarea ecografica se face dupa ce s-a
introdus apa in cadrul colic - ar putea fiutilizata ca metoda de screening fiindneinvaziva si ieftina
Ecografice: Ecograf ia intra-rectal
ne permite stabilirea extinderii
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
222/237
invaziei locale prin examinareadetaliat a peretelui rectal i aesuturilor nconjurtoare
Ecografia abdominaleste folosit mai mult pentru
diagnosticarea eventualelor
metastaze.
Markeri tumorali:se folosesc n special n monitorizareapost-operatorie la un bolnav dovedit cu
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
223/237
cancer de rect,reprezint modalitatea cea mai precis ndepistarea recidivelor,
valoare acestor markeri putnd crete cu
cteva luni naintea instalriisimptomatologiei.
pentru tubul digestiv cei mai folosii
markeri sunt:antigenul carcinoembrionar (CAE),antigenul carbohidrat CA-19-9.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Boala hemoroidal i fisura anal
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
224/237
Boala Crohn
Rectocolita ulcerohemoragic
Diverticuloza colonic
Colita ischemic i colita radic
Angiodisplazia colonic
Colonul iritabil
Tratamentul cancerului de rect:se realizeaz prin mai multe metodeterapeutice
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
225/237
pot fi aplicate singure sau n asociere,sunt reprezentate de:
tratamentul chirurgical,
radioterapeutic,chimioterapeutic.
Tratamentul ch irurg ical
reprezint principala metod de tratamentpentru cancerul de rect.
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
226/237
interveniile chirurgicale se pot efectua:att programat,ct i n urgen.
tratamentul chirurgical programat se poateface:cu viz radical n cadrul chirurgiei cu
viz de radicalitate,
paleativ-intervenia chirurgical nu areca scop viza oncologic
interveniile curative (cu rol deradicalitate) i propun:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
227/237
ablaia rectului tumoral,a mezorectului,a limfonodulilor regionali.
aceste operaii se pot aplica numai ncazul depistrii precoce, adic nprimele dou stadii.
funcie de sediul tumorii operaiilecare se pot efectua sunt:Amputaia rectului pe cale abdomino-
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
228/237
perineal se practic n special lacancerele rectale joase;Rezecia anterioar nalt folosit nspecial pentru tumorile situate la
jonciunea recto-sigmoidian, operaiecunoscut sub denumirea deprocedeul Dixon;
Rezecie abdomino-transfincterian ;Rezecie transanal .
oricare din procedeele enunate trebuies ndeplineasc urmtoarele cheianatomice:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
229/237
ndeprtarea mezorectului,dilacerarea lamelor constitutive alefasciei Denonvilliers,
seciunea ligamentelor laterale i aarterelor rectale medii,respectarea plexurilor nervoase
pelviene.
n stadii avansate (>2), interveniilechirurgicale:
nu-i mai propun intenii curative,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
230/237
se transform n interveniichirurgicale de tip paliativ,au ca scop prevenirea eventualelor
complicaii i creterea confortuluibolnavului;
excizia rectului tumoral trebuientotdeauna ncercat pentru c n
acest fel se previne obstruciaintestinal i este diminuat suferinapacientului.
interveniile chirurgicale locale(procedee efectuate per anum):
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
231/237
se realizeaz n cazul pacienilornepotrivii pentru chirurgia major,n cazul celor care refuz intervenia
chirurgical radical.
se realizeaz numai n anumite condiiii anume:-tumori joase,
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
232/237
-leziune mobil cu aspectexofitic,-de dimensiuni pn la aprox. 3
cm, -fr invazia peretelui rectal(mobil pe planurile profunde)
-cu caracter histologic binedifereniat.
tehnicile locale cuprind:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
233/237
electrocoagularea tumorii,crioterapia,iradierea de contact,
excizia local,laserterapia.
Radioterapiapoate fi aplicat caradioterapie:
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
234/237
radicalse folosete cnd tumora este de
mici dimensiuni (sub 5 cm n diametru)
se poate obine o sterilizarecomplet n aprox. 50% din cazuri;
paliativ
se folosete cnd cancere rectalesunt n stadii avansate
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
235/237
are ca scop:diminuarea simptomatologiei
bolnavului n sensul diminurii
sngerrii, durerii, a conversiei tumorale putnd
transforma o formaiune inextirpabil
ntr-o formaiune extirpabil;
adjuvantse folosete pentru sterilizarea
materialului tumoral restant n urma
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
236/237
tratamentului chirurgical.datorit interveniei chirurgicale caremodific vascularizaia esuturiloracestea devin radiorezistente i dinacest motiv protocolul n cadrultratamentului cancerului rectal prevedeca radioterapia s se efectueze naintea
interveniei chirurgicale.
Chimioterapia.rspunsul tractului digestiv lachiomioterapie este dezamgitor,singurul agent antitumoral care si-a dovedit
-
8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului
237/237
o oarecare eficien este 5-FU (5fluorouracil).ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au
nregistrat:
stomatita,diareea,toxicitatea hematologic.