Patologia Anorectal Dra. Susana G. Umaña Moreno Medico Interno.
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Patologia Anorectal
Dra. Susana G. Umaña MorenoMedico Interno
ANATOMÍA
• Esfínter Externo (3 capas musc. estriada, voluntario)
• Continuación musc. puborectal.
• Esfínter Interno (musc. liso e involuntario)
• Continuación de musc. circular del recto.
Valoración diagnostica
Interrogatorio cuidadoso Antecedentes
Sintomas importantes Modificacion de los habitos de
defecacion Enfermedades relacionadas Tipo de hemorragia Estreñimiento: si o no.
Exploración física minuciosa
Decúbito lateral izquierdo
Decúbito ventral con posición en
navaja de bolsillo
Inspección Examen digital: abultamiento,
induración o estenosis. Valorar: tono en reposo y fuerza de presión de contracción.
Métodos diagnósticos
Proctosigmoidoscopia Anoscopio Manometría Defecografia Electromiografía
Patologíasanorectales
Trastornos del piso pélvico Trastornos frecuentes del
conducto anal Trastornos benignos del ano
menos comunes Trastornos neoplásicos
Trastornos del piso pélvico
Incontinencia Incapacidad Multifactorial
Defectos en el esfínter Dilatación forzada del conducto anal Lesión por empalamiento Lesiones obstétricas
Diagnostico diferencial Hemorroides prolapsadas Pólipo velloso secretor de gran tamaño Incontinencia o rebosamiento a casusa
de retención fecal
Exploración física Tono en reposo Presión de compresión: débil Ano permeable Existencia de cicatrices, defectos
deformidades, o anomalías en ojo de cerradura.
D/C presencia de prolapso, hemorroides u otros.
Métodos diagnósticos Endoscopia Manometría anal Ultrasonido
endoanal
Tratamiento medico Medicamentos: disminución del
transito o aumentar la consistencia de las heces.
Dieta y ejercicios Biorretroalimentacion( éxito 70-
90%) Maximizar la regularidad en las
evacuaciones
Tratamiento quirúrgico Esfinteroplastia o cerclaje anal
Prolapso rectal
Raro Origen desconocido Se caracteriza por la eversion de
todo el espesor de la pared rectal atraves del ano
Predomina en mujeres, individuos que pujan fcte, px con trastornos mentales cronicos
Causa: invaginacion o plegamiento del recto o del rectosigmoideo.
APP: estreñimiento y esfuerzo excesivo para defecar.
Sxs: malestar o una sensacion de evacuacion incompleta durante la defecacion.
Prolapso oculto:sensacion de presion y evacuacion incompleta.
Dx: historia+ex. Fisico+endoscopia.
Tx:Procedimientos perineales
De DelormeDe Altemeier
Procedimientos abdominalesReseccion intestinalRectopexia con o sin malla
Hemorroides Es la patología
rectal más frecuente.
Presente en el 4.4% de la población en EEUU (10 millones)
Igual en ambos sexos.
Aumenta con la edad (45-65 años).
Son venas en el canal anal que pueden dilatarse o estrecharse. Tal
como las vena varicosas de miembros pélvicos, las
hemorroides con frecuencia no causan problemas.
Plexo hemorroidal
interno→ drena al sist
portal
Plexo hemorroidal
externo→ drena a vena cava inferior.
Hemorroides
Los hemorroides no son varices!
Sangrado directamente del hemorroide (tej arteriolar) o de várices rectales (comunicaciones vasculares entre venas H. superiores e inferiores)
Otros síntomas: Prurito, dolor, masas, descarga
mucosa, edema.
Hemorroides• Embarazo (compresión directa v.hemorroidales) y
constipación crónica son predisponentes.
• Hipertensión portal no aumenta la frecuencia de
hemorroides, pero si de várices anorrectales en el
recto medio.
Hemorroides
INTERNOS Suprapectíneos Plexo
submucoso Drenaje venoso
portal Inervación
escasa
Hemorroides Internos
Se clasifican en 4 según el grado de prolapso.
H. Internos no son palpables!, a no ser que estén prolapsados.
Si hay descarga mucosa sanguinolenta →sospechar prolapso.
GRADO CARACTERÍSTICAS Grado I Hemorroides sobresalen en la
luz del canal anal, no prolapsan, pueden producir sangrado
Grado II Hemorroides con sangrado que se proyectan hacia fuera durante una evacuación, pero se reducen espontáneamente
Grado III Hemorroides con sangrado, que protruyen espontáneamente en la evacuación y requieren reducción manual
Grado IV Hemorroides con sangrado, que se prolapsan permanentemente y son irreductibles manualmente
Hemorroides Internos Manejo
Poco dolor, reductible: Baños asiento breves,
ablandadores, fibra, higiene anal y esteroides tópicos.
Reducción manual.
Sangrado: manejo no quirúrgico Responden a lubricante de
deposiciones y ablandadores, reducción de alimento poco digerible en la dieta (nueces)
Hemorroides InternosManejo Endoscópico
Manejo Endoscópico Ligadura con bandas elásticas.
• Escleroterapia: inyección de una solución química dentro de la hemorroide causando su fibrosis.
• Fotocoagulación infrarroja: destruye las hemorroides internas.
• Ablación con láser.• Hemorroidectomia. Remoción
quirúrgica de las hemorroides.• Crioterapia.
Hemorroides InternosManejo Quirúrgico
Hemorroidectomía:a) Falla manejo médico y endoscópico.b) Otra patología benigna rectal
concomitante (fístula, fisura).c) Preferencia del paciente.d) Hemorroides grado 3 o 4 con
sintomatología severa.
Hemorroides
EXTERNOS Infrapectíneos Plexo subcutáneo Drenaje venoso a la cava Ricamente inervado
Hemorroides Externos
Manejo médico Baños asiento (calor relaja el esfínter), o
toalla húmeda en decúbito lateral. Analgésicos. Ablandador deposiciones.
Dolor sólo si están trombosados
Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal
Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.
Inicio brusco, y dolor intenso permanente.
Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
No hay relación con la defecación.
Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal
No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la intensidad del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.
Existe relación con la ingesta de aliños, condimentos y alcohol.
La inspección anal confirma el diagnóstico.
Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la presión.
Puede existir, edema severo ocultando el coágulo.
Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal
Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado.
Trombosis acompañadas de edema.
Reposo Calor local húmedo (baños de asiento) Analgésicos Ablandador las deposiciones
Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
El uso del ácido bórico en el baño de asiento, ungüentos y supositorios no han demostrado tener ningún efecto favorable.
Evitar estadía prolongada en el baño.“lavatory is not the library”
Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 a 7 días.
La tumefacción disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).
Nunca hemorroidectomía quirúrgica en agudo.
Trombosis hemorroidal Tratamiento Médico
El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir una necrosis → evacuación espontánea del coágulo →alivio inmediato.
La evacuación espontánea es usualmente incompleta.
Hemorroides ExternosTrombosis hemorroidal
Trombosis HemorroidalManejo.
Paciente poco sintomático: Manejo no quirúrgico. Educar al paciente, dieta, suspender
deportes. Se resolverá en 2 semanas aprox.
Drenaje espóntaneo: Puede sangrar por 2 días, sangre oscura,
escasa. Paciente muy sintomático:
Dolor intenso u obstrucción anal. Drenaje, que puede ser hecho en el
Servicio de Urgencia por un Emergenciólogo.
Trombo doloroso y visible.
Infiltrar la base del hemorroide con lidocaina (puede usarse adrenalina y bicarbonato).
Elevar la piel y realizar incisión elíptica alrededor del coágulo sin sobrepasar la lámina cutánea o el margen anal.
Presionar el hemorroide para sacar el trombo.
Remover la piel que rodea el coágulo Presión local por 30 minutos a 1 hora. Aseo local al obrar por 4 a 5 días.
Trombosis hemorroidal Drenaje
Fisura Anal
Definición: Es una ulcera elíptica en el canal
anal desde línea dentada al margen anal.
Incidencia II – III década, desconocida, = ambos sexos, Hombres 95% Mujeres 80% Posterior: angulación aguda entre el canal anal y el recto.
El esfínter interno presenta una contracción permanente de sus fibras (espasmo).
ETIOLOGIA Y CLASIFICACIÓN
Idiopaticas o primarias. Evento traumaticodiarrea intensa.Contraccura por tensión Ner.
Secundarias.Enfermedad de Crohn, T.B. Sifilis, SIDA.
Clasificación:Primarias y Secundarias. Agudas o Crónicas.
Cuadro Clínico
Sintoma cardinal dolor ardoroso lacerante, miedo evacuar.
Rectorragia crónicas colgajo cutaneao
Papila anal. Fibras circular.
Diagnóstico por historia, Expl. Física, evita tacto y anoscopia.
Diagnóstico diferencial crónica secundaria lateral enfermedad hemorroidal fistulas abscesos.
Tratamiento Fisura anal aguda. Finalidad.
a) Reblandecer las heces.b) Aliviar el dolor e inflamación local.c) Disminuir hipertonia de esfinter,
alimentos en fibra, agua formadores bolo fecal sediluvios unguentos.
d) Dinitrato de isosorbide (esfinto), toxina botulinica ( botox)
Fisura crónica. Esfinterotomia lateral interna.
Fistulas y Abscesos
Se consideran parte de enfermedad Absceso: colección de pus en
espacios anorectales.
Fistula: comunicación anormal entre recto/ano y la piel.
Etiología: teoria cripto glandular. Enf. De Crohn, TB., Cancer, actinomicosis, radiación linfogranuloma venereo.
Abscesos
Superficiales > dolor inspección signos característicos de ambular sentido.
Profundo sepsis sistémica < dolor tacto rectal palpa absceso.
Complicaciones puede extenderse a espacios anatómicos.
Tratamiento, incisión, drenaje. Pronósitco Recidiva.
Clasificación
Abcesos. Perianales. Superficial/profundo. Isquirectales. Interresfinterianos. Supraelevadores.
Fistulas (Parks y Gordon) Interesfisteriana Transesfinteriana. Supraesfinteriana Extraesfinterias.
Diagnóstico
Examen digital gancho curvo. Anoscopia, fistulograma, colon
por enema, U.S. Transrectal. Diagnóstico diferencial:
hidroadenitis supurativa, enfermedad pilonidal fistulas, TB., granulomatosas, bartolinitis.
Tratamiento debe localizarse apertura primaria: extirparlo.
Trastornos menos frecuentes
Enfermedad de Crohn: Carácter doloroso y riesgo que
plantean para la continencia del paciente(Se presenta en casi 20% de los individuos)
Pueden presentarse fisuras, abscesos y fistulas.
Sxs y Sg.: dolor, edema, hemorragia, manchado, o incontinencia franca y fiebre.
Acrocordones purpúreos edematosos.
Trastornos neoplásicos
Tumores del margen anal Enfermedad de Bowen Enfermedad de Paget Carcinoma de cels. Basales y
carcinoma de cels. Escamosas del margen anal
Carcinoma verrugoso Tumores del conducto anal
Cáncer epidermoide( 2% Ca. De IG) Adenocarcinoma Melanoma
Carcinoma Epidermoide
Representa 30% de todos lo Ca. anales.
Sxs: abultamiento, a veces hemorragia y prurito
Dx: una cuarta parte de estos son superficiales o in situ, la mitad tiene -3cm de tamaño, 75% penetracion tumoral profunda, 25% positivo para ganglios y 6% metastasis a distancia.
Tx: Ablacion local(indice de
supervivencia 61-87% y 100% lesion -2cm): T1 favorable
Radioterapia de haz externo + 5-fluorouracilo + mitomicina
Reseccion abdominoperineal: incontinencia, fracaso del tx local o recidiva despues de quimiorradiacion combinada
Modalidad triple: lesiones T3 y T4 voluminosas.
Carcinoma de Cels. Basales
``ulcera corrosiva del borde anal’’
Raro Tumor del margen anal Bordes perlados, depresion
central Dx diferencial:carcinoma
cloacogeno con origen en la zona de transicion y uno de las cels. Basales que se origina en la piel anal.
Tx: ablacion local amplia
Enfermedad de Paget extramamaria
Adenocarcinoma intraepitelial raro.
+ común: edad avanzada Se asocia a un carcinoma
subyacente(50-86%) Pronostico desfavorable. Aspecto tipico: placa
eccematoide bien delimitada con ulceraciones grises blanquecinas o lesiones papilares.
Dx diferencial: hiperqueratosis, eccema o liquen escleroso y atrofico.
Confirma el dx: presencia de cels. De paget positivas para el acido peryodico de Schiff.
Tx: delimitacion exacta de la lesion, ablacion local amplia con reparacion mediante colgajo, D/C Ca.
Subyacente, APR y quimiorradiacion: adenocarcinoma invasor
Melanoma maligno
Rara, afecta conducto anal Sgs y Sxs: masa, dolor o
hemorragia. No raras veces es amelanotico Pronostico desfavorable Supervivencia a 5 a es
10%,mejor casos 17% Tx: APR: si es potencialmente
curable, ablación local: metástasis establecidas