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PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA
Santiago Fresno Alba
Ginecólogo HSPA
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PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA
1. PATOLOGIA OVARICA.
1.a: Diagnóstico inespecifico o general.
- Criterios IOTA ( consenso internacional).
- Clasificación GI-RADS.
2.b:Diagnóstico Patología específica.
2. PATOLOGIA TUBARICA.
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Hallazgo de masa pélvica por imagen:
• 1)Diagnostico positivo: descripción morfológica del tumor ovárico.
• 2)Diagnostico de organicidad: descartar quistes funcionales.
• 3)Diagnostico del tipo de tumor: D/D masa ovárica vs masa extraovárica.
• 4)Diagnostico de malignidad: busqueda de cualquier signo de malignidad.
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Generalidades Morfología Ecográfica
• Ausencia componentes sólidos e irregularidad sugiere Benignidad.
• Sugieren malignidad:
- Tumores sólidos.
- Irregularidad.
- Hiperecogenidad.
- elementos del tumor: tabiques gruesos, áreas sólidas, proyecciones papilares, Señal Dopplerdentro del tumor…
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PATOLOGIA ANEXIAL BENIGNA
“ Los Tumores más frecuentes durante la edad reproductiva son los funcionales “
1. ciclos anovulatorios: Quiste FolícularPersistente y Folículo luteinazado no roto ( LUF).
2. ciclos ovulatorios: Cuerpo lúteo hemorrágico.
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1. a: FORMACIONES FOLICULARES PERSISTENTES:
- > incidencia años posteriores a menarquia y en perimenopausia.
- Ausencia pico LH y Ovulación quiste unilocular que crece sin romperse y sin originar signos de Luteinización.
- Pueden llegar a superar los 30 mm.
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1. a: FORMACIONES FOLICULARES PERSISTENTES:
- D/D principalmente Quiste de paraovario:
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1.b: FOLICULO LUTEINIZADO NO ROTO ( LUF)
• Ausencia Ruptura folicular falten signos de Ovulación como líquido libre y la persistneciadel folículo dominante.
• Posteriormente aparecen signos de luteinización: engrosamiento irregular de la pared y aparición de ecos en su interior debido a los tractos de fibrina -> aspecto HOJALDRADO TIPICO.
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1.b: FOLICULO LUTEINIZADO NO ROTO Ecos difusos y trabeculaciones finas en
su interior y pared gruesa.
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1.c: CUERPO LUTEO HEMORRAGICO.
• Imagen típica: telaraña.
• Los Coágulos pueden dar imágenes raras.
• Estudio Doppler útil para diferenciar coágulos (-) de componentes sólidos (+).
• Ante la dudaSeguimiento ecográfico.
• Suelen resolverse espontámente en 8-12 sem.
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1.c: CUERPO LUTEO HEMORRAGICO.
• Patrón ecográfico puede variar según el tiempo de evolución.
• Generalmente: masa ecorrefrigente y una imagen en “Corona periférica o Corona de fuego” al estudio Doppler color.
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2.Teratomas Quísticos maduros ( Quistes Dermoides)
• Tumores germinales más frecuentes.
• Hallazgo causal en mujeres en edad fértil.
• Sólo el 2 % degenera.
• Las posibles complicaciones pueden justificar su extirpación: crecimiento, torsión y rotura con peritonitis química.
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2.Teratomas Quísticos maduros ( Quistes Dermoides)
• Contienen elementos maduros de las 3 capas embrionarias: neuroectodermo, mesodermo y endodermo.
• Patrón ecográfico variable: núcleo fuertemente refrigente con sobra acústica posterior ( papila de Rockitnaski), cono de sombra ( sebo sólido), niveles grasa-líquido y ecos lineales.
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3. ENDOMETRIOSIS:
• 3 Hallazgos ecográficos:
1. Quiste ovárico o Endometrioma ( + frec).
2. Placa o nódulo endometriosico ( > 5-10 mm).
3. Sindrome adherencial ( secundario a los implantes endometriales superficiales).
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3.1. Endometriomas:
• Imagen tipica: “vidrio delustrado”
• Uni o bilaterales ( 40%).
• Unico o Múltiples.
• Calcificaciones pared.
• Doppler color (-).
• Ausencia de Papilas.
• Refuerzo acústico post
( aumentar Ganancia).
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3.1. Endometriomas:
• Truco: aumentar ganacia para ver Refuerzo acústico posterior ( sólo endometriomastípicos 70 %):
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3.1. Endometriomas:
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
“Sobre todo Endometriomas atípicos o complejos “.
• Teratomas
• Fibrotecomas.
• Cistoadenomas.
• Ca Ovario.
• Abseco tuboovarico.
• Quiste hemorrágico.
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3.2. Nódulos endometriosicos:
• Morfología: nódulo redeondeado de bordes irregulares o placa sólida mal delimitada.
• Cuando son pequeños < 5 mm : implantes ( serosa peritoneal).
• Su morfologia puede variar segúl localización: 1. Ligamentos uterosacros ( nódulo irregular entre ellos ).2. Entre útero y Recto ( “ reloj de arena”).3. Tabique Recto vaginal: Gran nódulo, orginado en Douglas o Recto que se extiende caudalmente.4. Intestinal ( sobre todo Recto-Sigma): nódulo
hipoecoico fijo detrás del cérvix.5. Vesical ( 2%): nódulo hipo o iso ecoico en pared.
…
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3.3. Adherencias :
- Signos Ecográficos sugestivos de adherencias y endometriosis superficial:
• Ovarios alejados de su sitio habitual y con dolor a la movilización.
• Ovarios adheridos al útero o entre ellos ( “kissing” ) o al Douglas ( “bloqueado”).
• Desaparición interfase entre órganos vecinos.
• Retroversion fija y dolorosa.
• Hidro o Hematosálpinx asociado.
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4. Fibromas, Tecomas y Fibrotecomas:
• Tumores sólidos benignos, redondeados u ovalados, de contorno liso y ecogenicidadsimilar el miometrio.
• Patrón ecográfico del Fibroma es similar al mioma pediculado.
• Tecomas y Fibrotecomas presentan contorno más lobulado y ecogenicidad más irregular.
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5.Cistoadenomas serosos y mucinosos:
1. C. Seroso: Formación Quística más frec.Ovario
Benignos ( 20%), Borderline( 30%) y Malignos (50%).
Más frec. Postmenopáusicas.
2. C.Mucinoso: la mayoría T. Gigantes de ovario. Benignos(75%), Borderline ( 15%) y Malignos ( 10%).
Más frec. 30-60 años.
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5.Cistoadenomas serosos y mucinosos:
• Carácterísticas similares ( algunos autores).
• Otros ( Fleischer y Buy) describen diferencias:
- C.Seroso: masa quística, de ecogenicidadHomogénea, pared fina y regular, uni o bilocular.
- C. Mucinoso: quiste MULTILOCULAR que continelíquido de DIFERENTE ecogenicidad.
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6.Quistes Paraováricos:
• Origen: Mesotelial ( Mesotelio Lig. Ancho) o Restos Mullerianos ( paramesonéfricos) como la Hidátide de Morgagni.
• Localización entre Trompa y Ovario.
• Pden Malignizar: s.t si miden más 5 cm y proyecciones papilares ( + T. Borderline).
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7.Pseudoquistes Peritoneales:
• Colecciones líquidas entre adherencias, producidas tras procesos inflamatorios de la cavidad peritoneal o intervenciones.
• Imagen típica: complejos multiloculares septados.
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8. TORSION ANEXIAL:
• Ovario, Trompas o ambos -> Dolor variable.
• Produce varios grados de oclusión arterial, venosa y linfática Congestión y edema -> infartos hemorrágicos.
• Anejo Normal ( Ovario Redondeado y de > tamaño) o Patológico ( Pliegues o septos dentro del Quiste o Hidrosalpinx).
• Hallazgos Doppler según grados torsión.
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ANATOMIA ECOGRAFICA DE LA TROMPA
• Longitud media 8-10 cm y diámetro 5-8 mm cuya luz no es mesurable.
• 4 segmentos: 1. Corto: intersticial, 2. Istmico, 3. Ampular y 4. Distal Infundibular o Fímbrico.
• LA TROMPA NORMAL NO SUELE VERSE, salvo la porción intersticial gracias a que puede verse endometrio ecogénico invaginando dentro de la región cornual del útero. SI SE VISUALIZA EN CIRCUSTANCIAS FISIOLOGICAS O PATOLOGICAS QUE CURSAN CON LIQUIDO LIBRE.
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9. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA:
• Concepto: infección polimicrobianaascendente, muy inespecífica: endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tuboovárico y pelvi-peritonitis.
• Diagnóstico y tratamiento precoz muy importante para evitar complicaciones: infertilidad, embarazos ectópicos, dolor pélvico cronico…
• Sintomatología muy variada….
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9. EPI- 3 FASES:
• 1. Hiperemia o salpingitis leve/incial: FNs US por no visualización tubárica. Es frec líquido libre Douglas y Ovarios grandes con patronfolicular prominente.
• 2. Salpingitis franca: piosalpinx por obstrucción tubárica distal ( traducción ecográfica característica).
• 3. Absceso tuboovárico: conglomerado característico.
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9. SALPINGITIS FRANCA: • Rasgos ecográficos mas característicos:
-1. Estructura quística alargada llena de líquido.
-2. Presencia de Septos incompletos.
-3. Pliegues endotubáricos engrosados ( corte axial: “ Collar de Cuentas o Rueda de carro”).
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9. ABSCESO TUBO-OVARICO: • 20 % carecen Signos de Infección aguda.• Fisiolopatología: acumulación continua de material
purulento a nivel tubárico acaba afectando las estructuras vecinas
• Imagen típica: Conglomerado denso de trompa dilatada y tortuosa que abraza al ovario, de bordes irregulares, que puede presentar niveles de líquido o gas ( signo muy específico- sólo 22-38 % casos).
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9. HIDROSALPINX: • Concepto: Secuela del Piosalpinx, una a vez resuelto el
proceso agudo, la trompa continua dilatada y tortuosa, pero el líquido que distiende la luz es seroroso, libre de gérmenes.- También: Complicación esterilización quirúrgica.
• Imagen típica: imagen tubular, anecoica, con pliegues de flexion y signo del collar de perlas…pero puede tener la PARED delgada o GRUESA ( mejor pronóstico para conseguir embarazo tras microcirugía, aunque actualmente la presencia de hidrosalpinx es indicación de Salpinguectomía laparoscópica).
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9. RENTABILIDAD ECOGRAFICA :
• La Sensiblidad Datos ecográficos es muy variable y sólo será alta en casos de EPI con clínica florida: 1. Trompa engrosada ( VPP) rellena o no.
2. Absceso tuboovárico ( VPP).
3. Líquido libre.
4. Ovarios de aspecto poliquístico.
• Ante una sospecha clínica razonable, aunque sea pequeña, de EPI se debe inciar tratamiento si la ecografía es positiva para estas imágenes.
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Conclusión :
• Ante el hallazgo de una masa anexial: una buena exploración ecográfica, asociada a la historia clínica de la paciente, nos permite excluir malignidad con un elevado VPN y así evitar intervenciones quirúrgicas innecesarias en la gran mayoría de los casos.